Gynekologisk cancer Flashcards
Viktigaste riskfaktor för att drabbas av cancer?
Ålder
Corpuscancer
- Allmän information
o Vanligast av de gynekologiska tumörsjukdomarna
o 6:e vanligaste cancerformen hos kvinnan
o Medelålder för insjuknande 69 år
o 10 % yngre än 50 år
o 1 % yngre än 40 år
Vem är det som typiskt drabbas?
Peri/ postmenopausal kvinna (80 %)
Corpuscancer
- Riskfaktorer
o Hormonsubstitution (utan gestagen), ålder, hereditet
o Kvinnor med bröst (Tamoxifenbeh, agonstiska effekter i endometriet) och ovarialcancer (colonca)
o Tidigare strålbehandling mot lilla bäckenet (analcancer etc)
o Endometriehyperplasi med atypi (förtjockad slemhinna)
o Lynch syndrom (orsakar 3 % av all corpuscancer).
Men vilka är de två viktigaste riskfaktorerna?
o Tidig menarche, sen menopaus, infertilitet, nulliparitet, anovulation (PCO, anorexi), långt mellan menstruationer som kan ge tillväxt av endometriet (senare atypi etc)
o Obesitas (androstendion –> östrogen (för mkt i förhållande till gestagen, cellförändring –> cancer), diabetes, hypertoni
Vad halverar risken för corpuscancer?
- P-piller (halverad risk)
o Störst effekt hos nullipara
o Orsakar 3 % av all corpuscancer
o Livstidsrisk 40-60 %
o Lika för endometriecancer 40-60 %
o 9-12 % för ovarialcancer
o Medianålder 49 år
o Årliga gynkontroller från 35 års ålder
o Profylaktisk hysterektomui och SOEB vid 40 års ålder
o Remiss onkogenetisk utredning (endometriebiopsi visar med infärgning)
o Orsakas a 4 varianter av MMR-gener (MLH1, MSH2, PMS2, MSH6)
Vilket syndrom handlar ovan om?
- Lynch syndrom
Corpuscancer
o Ändrat blödningsmönster
o Trycksymtom (urinblåsa/tarm)
o Trötthet, aptitlöshet, anemi, viktnedgång (avancerad sjukdom)
o Ev symtom av metastas (buk, lungor, skelett, CNS)
o Vid diagnos: 72 % stad I, 13% stad II, 12 % stad III 3 %, stad IV
Men vilket är det viktigaste symtomet?
o Postmenopausal blödning (kvinnor vet detta och söker), ”spottings”, avvikande flytning
Corpuscancer
Diagnostik?
o Anamnes: menarche, fertilitet, menopaus, blödningsmönster, HRT, andra sjukdomar, hereditet
o Allmän status: buk, mammae, ytliga lymfknutor
o Gynekologiskt status: vaginal ultraljudsundersökning
o Endometriebiopsi (corpus) förstahand eller fraktionerad abrasio (skrapning av cervix och corpus, om svårt komma åt eller väldigt trångt)
- När diagnosen är ställd
o CT buk/bäcken/thorax
o Ev palpation i narkos
o Ev finnålsbiopsi av suspekta metastaser
o I framtiden kommer troligen genetisk analys göras och bli vägledande för behandling
Corpuscancer
- Kirurgisk stadieindelning enligt FIGO 2009
o Stadium I. Tumören är begränsad till corpus uteri
o Stadium II. Tumören invaderar stromat i cervix, det finns ingen spridning utanför uterus
o Stadium III. Lokal och/eller regional utbredning av tumören
o Stadium IV Tumören invaderar blås- och/eller tarmmukosa, och/eller distansmetastaser
I vilket stadium hittas de flesta?
Tidigt
Histologisk klassifikation corpuscancer
- Carcinom (> 90 % )
o Övriga (skivepitel, adenoskvamös) - Sarcom ( 5 % )
o Leiomyosarcom
o Blandtumörer: Adenosarcom. Carcinosarcom (betraktas som en epitelial tumör
o Endometriestromcellssarcom (östrogenkänslig)
Vilka tre varianter av carcinom är vanligast avseende corpuscancer?
o Endometroid adenocarcinom ( ca 80 %): Högt differentierade (FIGO grad I), Medelhögt differentierade (FIGO grad II). Lågt differentierade (FIGO grad III)
o Seröst adenocarcinom ( ca 10%)
o Klarcellscancer ( <10 %)
Corpuscancer behandling riskgruppsbedömning
- Histo-patologisk typ
o Typ 1:Lågradig endometrioid FIGO grad 1-2
o Typ 2: Höggradig endometrioid FIGO grad 3 eller non-endometrioid (ej östrogen beroende) - Myometrieinfiltrationsdjup
- Stadium
Vad är typ 1 beroende av?
Östrogen
Låg-hög risk typer corpuscancer
- Låg risk: Typ 1, MI ≤ 50%; FIGO stadium I (bara i corpus)
- Hög risk: Typ 2, eller typ 1 m MI>50%, eller > FIGO stadium 1
Vad påverkar ovan i fortsättningen?
Val av behandling
Corpuscancer behandling?
- Kirurgi – primär behandling
o Hysterektomi (livmoder och äggstockar) portvaktskörteldiagnostik (Sentinelnode) med ultrastaging. Omentresektion om typ 2 höggradig cancer. (ev. pelvin och paraaortal lymfadenektomi) - Strålbehandling – primär eller adjuvant behandling
o Intracavitär brachyterapi (suboptimal behandling, till de som inte fixar kirurgi)
o Extern strålbehandling mot bäckenfält - Cytostatika – adjuvant behandling
- Hormonbehandling –adjuvant eller palliativbehandling
Corpuscancer recidiv
- 15 - 20 % av alla patienter
- Av dem som får recidiv:
o 35 % inom 1 år
o 75 % inom 3 år
o 90 % inom 5 år
Var ses detta oftast (lokalisation)?
o Lokalt i bäckenet 50 %
o Fjärrmetastaser 30 %
o Lokalt + fjärrmetastasering 20 %
Behandling kurativ eller palliativ vid recidiv av corpuscancer
Ge några exempel på behandling
o Kirurgisk
o Radiologisk
o Cytostatika (karboplatin) ev kombinerad med målriktad behandling (angiogeneshämmare)
o Hormonell
Ovarialcancer - allmän information
- Ej med bland de 10 vanligaste cancerformer hos kvinnan (<2,5 % )
- Utgör drygt 20 -25 % av all gynekologisk cancer
- Drygt 600 nya fall per år, högst dödlighet bland gyncancer
- Medianålder för insjuknande 63 år
o Livstidsrisk 2 %
o 80 % äldre än 50 år - 5-10 % har ärftlighet
Ovanlig hos?
o Yngre (då icke epitelial)
Riskfaktorer ovarialcancer
- Infertilitet
- Tidig menarche, sen menopaus
- Familjär förekomst: BRCA 1/BRCA 2 (något mildare och insjuknar lite senare)
o 15-20 % av alla ovarialcancer, 50-80 % risk för bröstcancer
o Även Lynch ger ökad risk - Talk (asbest)
- Joniserande strålning
- Carcinogener från industrin
- Dietfaktorer (animaliskt fett)
- Östrogenbehandling > 10 år (?)
- Tidigare bröstca, endometrieca eller colonca
- Endometrios
Varför ger nullipara ökad risk? Nämn två genetiska tillstånd som ger ökad risk
- Eftersom det sker liten skada varje gång ägget lossnar, ju fler ägglossningar desto större risk typ
- Familjär förekomst: BRCA 1/BRCA 2 (något mildare och insjuknar lite senare)
o 15-20 % av alla ovarialcancer, 50-80 % risk för bröstcancer
o Även Lynch ger ökad risk
Skyddande faktorer mot ovarialcancer (2)?
- P-piller
- Multiparitet
Symptom ovarialcancer
- Vanligen mycket diffusa och smygande
- ”Bukbesvär” (magkatarr, UVI, obstipation, colon irritabile, inkontinens, tyngdkänsla)
- Ökat bukomfång (ascites), ”viktuppgång”
- Akut buk
- Allmän trötthet, aptitlöshet, illamående, viktnedgång
o Kakeksi nästan - 5 % gynekologiska symtom
Så när brukar de flesta hittas?
SENT!
Vid diagnos: cirka 75% i stadium III – IV!
Diagnostik ovarialcancer?
- Anamnes
o Hereditet! - Allmän kroppsundersökning
o Lymfknutstationer
o Bröstpalpation
o Bukpalpation - Gyn undersökning (alltid PR undersökning!)
o Vaginal / abdominell ultraljud
o PR kommer längre in, känner bättre ut mot bäckenväggar, fossa Douglassi -
CA-125 (standard, typisk för ovarialcancer, stiger i avancerat stadium, stiger inte alltid i tidigt stadium, stiger också vid endometrios eller infektion), HE-4(lovande för sensitivtet i tidigt stadium men egentligen lika bra som CA-125), CEA (för att diffa mot coloncancer då denna ökar), CA-19-9 (mucinösa = GI)
o Icke epiteliala cancrar beta-hCG, alfa-foetoprotein, AMH, Inhibin-B - Kalkyl av ”Risk of Malignancy Index”, RMI, eller ”Risk of Malignancy Algorithm”
o Hjälper oss hitta och diagnosticera - CT thorax / buk / bäcken
- Ev. laparocentes med cytologi
- Ev. pleuracentes med cytologi
- Ev. finnål/mellannålsspunktion (ej i solitär utan tecken på spridning, spridningsrisk)
- Ev. diagnostisk laparoskopi
- Explorativ laparotomi (full öppning av buken)
o Diagnos säkerställas ofta först vid expl. laparotomi, men misstanken är oftast stor innan
Jacob´s index (Risk of Malignancy Index) RMI = M x U x ? Detta beräknar alltså risk för ovarialcancer
- M : Menopausscore:
o 1 p om premenopausal (hysterektomi < 50 år)
o 2 p om postmenopausal ≥ 1 år (hysterektomi ≥50år) - U: Ultraljudsscore
o 1 p för vardera av: multilokulär cysta, solida områden, bilaterala cystor, ascites, tecken till intraperitoneala metastaser
o Summa 0- 1 poäng ger U=1
o Summa 2-5 poäng ger U=3 - RI ≥ 200 innebär stor risk för malignitet (85% sensitivitet, 97% specificitet)
Fyll i
CA-125
Stadieindelning enl. FIGO ovarialcancer
- St I Tumören begränsad till ovarierna
- St II Tumörväxt i ett eller bägge ovarierna med utbredning i bäckenet (fram till hit, helt okej prognos)
- St III Tumörväxt i ovarier med peritoneala implantat utanför bäckenet eller pos. Retroperitoneala lymfknutor eller inguinala lymfknutor
- St IV Förekomst av fjärrmetastaser. Positiv pleuravätska cytologi, parenchymatös levermetastas, bukväggsmetastas.
När hittas de flesta?
Sent! Stadie 3 och 4
Ovarialcancer histopatologisk klassifikation
* Epiteliala (90 %)
o Mucinös cancer 10-15 % (ej CA-125), oklart om det är ovarielcancer eftersom det inte finns någon mucinös vävnad här)
o Klarcellscancer 5-10 %
o Odifferentierad cancer 8-10 %
o Blandad epitelial 3-5 %
o Malign Brenner 1-2 % (hård benign tumör)
* Germinalcellsursprung
* Stromacellsursprung
* Metastaser (Krukenberg = från ventrikelcancer)
o Från ventrikelcancer
Vilka är de vanligaste varianterna av epitelial ovariel cancer? Vilken markör täcker in den mucinösa varianten?
o Serös cancer (high grade/low grade (borderline)) 40-55 %
o Endometrioid cancer 15-20 %
CA-19-9
Ovarialcancer sett vid laparoskopi
* Utgår från tuban (serös)
* Till höger ses ? överfullt med cancer, kan faktiskt nå makroskopisk resektion då tarmen inte är drabbad ännu
Fyll i
Peritoneum
Behandling ovarialcancer?
- Kirurgi – primär eller fördröjd primär (om man hittat först och inte kan ta bort direkt)
o Syfte: att avlägsna all makroskopisk cancer!
o SOEB, TAH, omentresektion, pelvin och paraaortal lymfadenektomi, appendectomi (tar man alltid), peritoneal resektion (peritoneiectomi) div. organresektion vb.
o Multikompetens/team
o Viktigt för överlevnad – makroskopisk radikalitet viktigt - Cytostatika – neoadjuvant eller adjuvant
o Platinumbaserad i kombination med paclitaxel (efter kirurgi) + ev. angiogeneshämmare
o Target designed treatment (PARP hämmare, BRCA)
Recidiv ovarielcancer, de flesta (80 % inom 2 år)
Vilket läkemedel kan du använda vid BRCA-mutation och varför?
- BRCA-mutation innebär defekt homolog recombinant reparation) = dubbel strand breaks
- Parp-hämmare mekanism
o Hämmar kroppens reparationsmekanism av single-strand break, ger därför dubbelstand-break och apoptos hos BRCA
Recidivbehandling ovarialcancer
- Kirurgi
- Kemoterapi
o Tid från förre behandling viktig för val av cytostatikaregim
o Målriktad terapi (PARP-hämmare)
o Immunterapi - Hormonell behandling
Vad kan man mer göra?
- Strålbehandling
Gynekologisk cancer
- Kontroller i 5 år – varför?
Recidivrisk!
o Behandlingsuppföljning (morbiditet, mortalitet)
o Psykologiskt
Vad gör man vid efterkontrollerna gynekologisk cancer?
- Anamnes
o Allmänna välbefinnandet
o Specifika symptom för recidiv
o Specifika symptom från behandling - Undersökning
o Yttre lymfknutor
o Bukpalpation
o Gynekologisk undersökning (alltid PR!!)
o Ev. vaginal ultraljud
o Ev. rtg. lungor eller CT
Spridning/metastasering
- Direkt växt (per kontinuitatum)
- Hematogen spridning
- Lymfogen spridning
- Implantation
Varför får vissa patologisk lymfkörtel på vänster sida vid ovarialcaner?
Spridning från ductus thoracicus till Vena subclavia sinister
Nämn sammantaget fem skillnader mellan corpuscancer och ovarialcancer gällande symtom, diagnostik, upptäckt, behandling och prognos
- Corpuscancer
o Distinkt symptom
o Snabb och enkel diagnostik
o Upptäcks i tidigt stadium
o Kirurgi enbart ofta botande
o Prognosen relativt bra - Ovarialcancer
o Vaga, diffusa symptom
o Patients/doctors delay
o Upptäcks i sent stadium
o Kirurgi i kombination med cytostatika
o Prognosen relativt dålig. Dock samma prognos stadium för stadium jämfört corpus!
