Benign och malign barnhematologi Flashcards
Var sker blodbildning innan födelse?
Gulesäcken, lever och mjälte (lymfnoder och benmärg)
Fysiologisk anemi hos den nyfödde, förklara detta
Börjar på en hög nivå och sjunker på ett par veckor
- Hb lägst vid 6-9 (-12) v ålder
o **Låg erytropoes; minskar dramatiskt efter partus (postpartal saturationsökning) **
o Kortare livslängd av fetala erytrocyter; ca 60-70 d hos fullgångna barn, ca 35-50 drg hos prematura barn
o Ökade plasmavolym (snabb tillväxt) – utspädningseffekt på Hb/Hk
o Anemin ev mer uttalat hos prematura (lägst vid ca 5
Vad är viktigt att göra (ha i åtanke) gällande labbvärden hos barnet
Åldersanpassa labbvärden (tänk alltid utifrån barnets ålder)
- Hb/Hk kan variera även beroende på etnicitet (dock små skillnader)
- MCV högre hos nyfödda jfr med äldre barn även högre hos prematura (t ex ca 119 fL i gravvecka 25 jfr med 106 fL hos fullgångna)
Hur tänka kring anemins orsaker om barnet är mellan 0-3 månader?
- Vanligtvis ”fysiologisk anemi”
- Iatrogen (1,8-3,6 ml/kg/d vid vård på neoIVA!!)
- Ev patologiskt om
o Anemi före 4-5 veckor ålder, lägre än vid ”fysiologisk anemi” (riktvärde < 100)
o Symtomgivande: hemolys (kraftig/långdragen ikterus, mörk urin). Irritabel, matningssvårigheter
o Exempel: blödning, Rh/ABO-immunisering, infektion, kongenitala hemoly8ska anemier (sfärocytos,G6PD-brist*)
Hur tänka kring anemins orsaker om barnet är 4-6 månader?
- Vanligtvis medfödd, t ex hemoglobinopati (talassemi) eller membrandefekt (sfärocytos)
- Järnbrist ovanligare
Hur tänka kring anemins orsaker om barnet är >6 månader?
- Vanligtvis förvärvad
- Järnbrist mycket vanlig
- Kolla näringsintag!
Anemi – kön
Ge exempel på två för könen olika orsaker
- X-bundna anemier (G6PD-brist, X-linked sideroblastanemi) vanligare hos pojkar
- Mensblödningar hos tonårstjejer
Anemi – härkomst
* Hemoglobino-/enzymopatier
o Talassamier
o G6PD
o Sfärocytos
o Sickelcellsanemi
Vilka områden kommer ovan ofta ifrån?
o Talassamier (medelhavsområdet, Sydostasien)
o G6PD (Grekland, Sardinien, Kurdistan, Filippinerna…)
o Sfärocytos (kaukasisk befolkning)
o Sickelcellsanemi (malariaendemiska områden)
Anemi hos barnet – anamnes
Vad kan vara viktigt att fråga om
o Mörk urin (hemolys) – blod i avföringen/kräkningar (blödning), kraftiga näsblödningar/mensblödningar (blödningsrubbning), infektionssymtom (infektionsanemi), tarmsymtom (järn/B12/folat-brist)
o Hereditet ikterus, gallstenar, splenomegali/-ektomi (hereditär hemolytisk anemi?)
o Nutrition järnfattig diet, stort mjölkintag (>300–500 ml/d), favabönor (G6PD-brist)
o Tdg skjd tdg anemi (ärftlighet), tdg normal blodstatus (förvärvad anemi), ikterus som nyfödd (hemolys?) kroniska skjd njurskjd, malignitet, inflammation, autoimmunitet
o Läkemedel vissa läkemedel kan leda till akut hemolytisk anemi vid G6PD-brist
o Utlandsvistelse uppehåll i länder där vissa infektioner är endemiska som TB, hepatit, malaria, HIV mm.
Anemi hos barnet – vad tittar du efter vid undersökning
- Bekhet – konjunktiva, handflator, nagelbädden, läppar – men kan vara svårbedömt
- Ikterus – hud, sklerer – hemolys, hepatit
- Tachykardi
- Irritabilitet kan vara huvudsymtom hos nyfödda
- Ganska opåverkad kronisk anemi – adaption
- Blåmärke, petekier – autoimmun hemolytisk anemi med trombocytopeni, malignitet
- Splenomegali hereditär/kongenital hemolytisk anemi, leukemi/lymfom, infektion
- ”Munsår” kan vara tecken på järnbrist
Anemi hos barnet- labprover
- Blodstatus (vi kommer långt på detta)
o Hb/hematokrit åldersanpassade värden
o MCV mikrocytär – normocytär – makrocytär (MCV kan vara ökad vid kraftig retikulocytos då retikulocyter har högre MCV än mogna erytrocyter)
o LPK leukocytos (infektion, akut leukemi) – leukopeni (benmärgssvikt)
o TPK trombocytos (järnbrist, infektion/inflammation) – trombocytopeni (benmärgssvikt)
Om MCV är lågt vilket prov kan avgöra om det beror på järnbrist eller Talassemi? Vad tyder hög MCV på vid anemi?
Retikulocyter
Folat-, B12-brist eller leversjukdom ex
Anemi hos barnet- labprover
- Blodstatus (vi kommer långt på detta)
o Hb/hematokrit åldersanpassade värden
o MCV mikrocytär – normocytär – makrocytär (MCV kan vara ökad vid kraftig retikulocytos då retikulocyter har högre MCV än mogna erytrocyter)
o LPK leukocytos (infektion, akut leukemi) – leukopeni (benmärgssvikt)
o TPK trombocytos (järnbrist, infektion/inflammation) – trombocytopeni (benmärgssvikt)
Anemi och MCV normalt, vilket prov tar du nu? Om det är högt/normalt vilka två prov kan vara lämpliga och vad tyder svaren på?
Retikulocyter
Bilirubin
- Normal = blödning
- Hög = hemolys
DAT
- Pos = ex Rh-inkompabilitet
- Neg = Ex membrandefekter (sfärocytos)
Anemi hos barnet- labprover
- Blodstatus (vi kommer långt på detta)
o Hb/hematokrit åldersanpassade värden
o MCV mikrocytär – normocytär – makrocytär (MCV kan vara ökad vid kraftig retikulocytos då retikulocyter har högre MCV än mogna erytrocyter)
o LPK leukocytos (infektion, akut leukemi) – leukopeni (benmärgssvikt)
o TPK trombocytos (järnbrist, infektion/inflammation) – trombocytopeni (benmärgssvikt) - Retikulocyter förhöjd (hemolys, blödning?) – låg-normal (benmärgssvikt)? Finns dock en del överlappning, t ex låga retikulocyter vid infektion som leder till hemolys eller beror på ”tajmingen” resp sjukdomsförlopp som t ex vid TEC
o Löser detta mesta - Bilirubin (haptoglobin, LD) hemolys
Vad kan du också behöva göra för att komma sfärocytoser, sickleceller och talassemi på spåren?
- Erytrocytmorfologi
- Defekt hemoglobin molekyl (HbS) mutation i betaglobingenen HBB på kromosom 11 (11p15.4)
- Friska barn >90% HbA1 (från 6 mån ålder)
- Homozygot (SS) för sicklecellgenen = 85-90% HbS
o Heterozygota = 35-40% HbS (vanligtvis besvärsfria) - Förekommer i endemiska malariaområden (Afrika, Mellanöstern, Indien, Medelhavsregion)
- Symptomvariation med ålder
o Spädbarn/småbarn: infektioner (funktionell aspleni), blodsekvestrering i mjälten, daktylit = hypoxiskt utlösta, smärtsamma (lite över allt ofta i kroppen) inflammationer i fingrar och tår
o >1 år = smärtattacker från rörbenen, luftvägsobstr, stroke
o >4 år = akut bröst syndrom (vasooklusion av lungcirkulation), oftast infektionsutlöst (feber, hosta, infiltrat, hypoxi) med hög mortalitet
o Priapism, nattlig enures (njurinsuff)
o Vuxen = gen organinsuff (hjärta, lungor, lever, njure)
Vad beskrivs? Vad händer i blodet? Behandling?
Sicklecellanemi (SCA)
- Sickling = bindningar mellan Hb-molekylerna
o Triggas av: syrebrist, vätskebrist, infektioner, idiopatiskt
o Ger blodkroppsaggregation, kärlpåverkan och ischemi/infarkt - Behandling
o Hydroxyurea (ökar andelen HbF)
o Antibiotikaprofylax < 5år (PcV)
o Pneumokock-, influensavaccination
o Anemibehandling v b (vid aplastisk kris)
o Smärtbehandling (ibuprofen + paracetamol el kombination med kodein alt. annat morfinpreparat)
o Undvik dehydrering
o Undvik nedkylning (som t ex vid simning i kallt vatten)
o OBS hög höjd, anestesi (hypoxi!!)
o Undvik fysisk utmattning
o HSCT (stamcelltransplanation) som enda botande behandling (företrädesvis allogen, men nu allt oftare haplo (en av föräldrarna) HSCT –> enklare att hitta donator)
- Medfödd erytrocytmembrandefekt
- Vanligaste hemolytiska anemi bland central-/nordeuropéer (incidens 1/2000 – 1/5000)
- Varierande klinisk svårighetsgrad (90-95% mild –moderat)
- Huvudsakligen autosom-dom (ca 25% nymutationer)
- Varierande klinik (blek, skleral ikterus, splenomegali) – ev asymtomatisk, ofta infektionsutlöst
o Anemi, (lågt-) normalt MCV
o Sfärocyter i utstryk
o Neg DAT (inga erytrocyt-ak)
o Hemolys (högt bilirubin + retikulocytos)
o Hereditet (oftast en fld med KS)
o Ev i smb med aplastisk kris (HPV B19)
o Neonatalt svårvärderat (ikterus, anemi kan vara ”normalt”, men extra känsligt för KS barn, sfärocyter)
o Osmotisk resistens (hög spec, låg sens) – kan var falskt neg (järnbrist, läkning efter aplastisk kris)
o Analys av membranproteiner (Ankyrin, Spektrin, Band-3-protein)
Vad beskrivs? Behandling?
Kongenital sfärocytos (KS)
- Behandling
o Rgb kliniska kontroller (mild = 1x/år)
o Följ ev splenomegali + anemigrad + bilirubin
o Trötthetssymtom? Ökad sömnbehov?
o Ev folatsubstitution under uppväxten (enbart allvarliga former), järn ibland
o Ulj gallblåsa (stenar) - pankreatitrisk, mjälte
o Informera om aplastisk kris (HPV B19) + ev behandling
o Ev splenektomi (OBS risk infektioner ffa pneumokocker, vaccination), Hb brukar gå upp efter, mår bättre
o Blodtransfusion v b
o Neonatalt: prolongerad ikterus, ev transfusion
o Ev antibiotikaprofylax (obligatoriskt efter splenektomi)
- Förvärvad normocytär, normokrom småbarnsanemi
- Övergående erytropoeshämning (benmärgshämning av en cellinje) av oklar genes
- 4-5/100 000; ca 15-20 barn/år i Sverige
- Diagnos
o Blekt barn, (trö6het, apitlöshet sällsynt men förekommer)
o Tachykardi, ev systoliskt blåsljud, men bra AT
o > 6 mån ålder till 3(-4) åå
o Initialt retikulocytopeni (senare –cytos)
o Nl – ökad antal trombocyter
o Nl MCV
o Normal diff (inga blaster)
Vad beskrivs? Vad visar labbprover? Behandling?
Transient Erythroblastopenia of Childhood (TEC) – övergående reduction av erytrocyter
o Lågt Hb, i övrigt normala prover
- Behandling, expektans
o Spontanläkning ((ev steroider))
o Oftast normaliserad inom 1-2 mån
- Infektioner
o Parvovirus B19 (”femte sjuka”, erytema infectiosum); feber, ÖLI symtom, huvudvärk, hudutslag. ”slapped cheek sydnrome”. Oftast milt förlopp
o Ev aplastisk kris vid underliggande hemolytisk anemi - Symtom
o Luftvägssymtom, huvudvärk men framför allt utslagen (och örfilen)
o Men mår bra (jämfört med sfärocytos som varit sjukt)
Vad beskrivs?
Förvärvade ”pure red cell” aplasier
- Lågt antal trombocyter (< 100), ibland omätbara
- Antikroppsklädda trombocyter förstörs av RES i ffa mjälten - ökad produktion av trombocytbundna antikroppar som binder in till antigen i trombocytväggen
- Ca 5-6 barn (0-15 år)/100 000/år
- Ca 70 barn/år i Sverige
- Diagnos
o Normalt status (förutom blödningssymtom)
o Isolerad trombocytopeni (blodstatus, ev diff)
o Anamnes: blödningsanamnes (typ, svårighetsgrad, duration). Föregående infektion, vaccination, medicinering (heparin, ASA, kinin, sulfonaminer). Livsstil, aktivitetsgrad, fritidsaktiviteter (viktigt för bedömning av blödningsrisken) - Blödningsrisk
o Endast ca 3% drabbas av allvarligare blödningar (näsblödning, GI), CNS-blödning mycket sällsynt (0.1-0.5%)
o Beroende på åldern + aktivitetsgrad och/eller sjukdomsvariant?
o TPK är dock ingen god indikator för blödningsrisken
Vad beskrivs? Behandling?
Immunmedierad trombocytopeni (ITP)
- Behandling: oftast ”watch and wait/see”
o Ffa vid milda blödningar (⅔ normaliseras TPK inom 3 månader)
o Upprepade blodprover (för att se ökningen och utesluta tillkomst av tecken på dysplasi/aplasi eller svikt av övriga cellinjer)
o Begränsa barnets aktivitet så lite som möjligt men inga aktiviteter med ökad traumarisk (ffa vid TPK < 50 x 109/L)
o Undvik NSAID/ASA
o Olika ”aktiva behandlingar” (kortikosteroider, i.v. Immunglobulin, trombocytinfusion vid blödning, tranexamsyra, desmopressin, monoklonal anti-CD20-antikropp, TPO-analoger, ev splenektomi)
Pancytopeni: akut barnleukemi grov indelning
Vanligaste typer av leukemier och vilken specifik leukemi är vanligast hos barn?
- ALL (akut lymfatisk leukemi) 80-90 %
o Pojkar, lite äldre barn
o B-ALL (80-85 %) och dess undergrupp Pre-B ALL är vanligast (räcker veta!) - AML (akut myeloisk leukemi) 10-20 %
Pancytopeni: akut barnleukemi
- Leukemi
o Vanligaste cancerform hos barn
o Ca 90-100 nya fall/år i Sverige
o Ca ⅓ av alla cancerformer hos barn - ”Peak-ålder” mellan 2-4 år, manligt kön (ffa T-ALL)
- AML snarare 1-2 år och fler flickor än pojkar
- Leukemier – riskfaktorer
o Okänd för majoriteten av patienter
o Genetik: trisomi 21 (10-15% av barnen med AML har Mb Down*), LiFraumeni, Neurofibramtos typ 1 mfl
o Miljö: hög radioaktiv strålning (Hiroshima), kemoterapi, kemikalier, pesticider
Symtom
o Oftast ospecifika och svåra att skilja från vanligt förekommande, ej signifikanta symtom hos barn
o Feber
o Blekhet
o Palpabel lever och/eller mjälte
o Blåmärke
o Ibland inga symtom alls, ses inte ens på blodstatus alltid
o Dålig ork (ska liksom inte sitta still för länge på dagis)
o Trötthet
o Upprepade feber-episoder, oklara infektioner
o Blödningar (blåmärke, petekier, slemhinneblödningar)
o Leukemiska hudinfiltrat
o Testikelförstoring
Nämn två viktiga symptom till
o Skelettsmärta (vill ej gå/bli buren)
o Förstorade lymfkörtlar
Pancytopeni: akut barnleukemi
- Fynd vid undersökning
o LYMFKÖRTELFÖRSTORING: förstorade lymfkörtlar (> 1-2 cm), ca 50% av barnen vid diagnos, oömma, fasta/hårda, ej förskjutbara, ev adherenta mot hud/omliggande vävnad (konglomerat?)
Basal utredning?
o Blodstatus, diff (normal utesluter inte!), men låga LPK, TPK kan tyda på benmärgssvikt och malignitet
o Urat↑, SR↑ (alltid), (CRP ↑), LD↑
o Lung-rtg – förstorad mediastinum
o Buk ultraljud – (hepato)spleonmegali
o Benmärgsunderökning (drar ut material, utstryk, ser vilken typ av leukemi)
Pancytopeni: akut barnleukemi
- Leukemiöverlevnad 1968-2005 har förbättrats drastiskt
o 5-årsöverlevnad > 90 % (cytostatika hjälten)
o Åldern spelar roll, barnen klarar sig bättre! De kan behandlas mer aggressivt - Differentialdiagnoser till leukemi
o JRA (juvenil rematoid artrit), EBV, osteommyelit, aplastisk anemi, lymfom, annan malignitet med BM-engagemang
Behandling generellt?
o 1. Kortison (ALL)
o 2. systemisk/per oral kemoterapi
o 3. CNS-terapi
o 4. ev SCT (sticker in nål och ger intratekalt metotrexat, cytosar, kortison)
