Soins intensifs et urgence

Question 1

Moyen pour diminuer la dlr lors des interventions en ped

Answer 1

-Position assise
-Allaitement
-Sucrose (préma et NN terme, 0,5-2 ml (5g sucre dans 10 ml eau)
-Technique kangourou
-Emaillotage
-Regrouper PV, eviter chaque jour d’emblée
-Ponction talon plus dlr que veineux
-Distraction
-Respiration profonde (bulles)
-Hypnose (formation spécialisée)
-Musique
-Creme topiques anesthésiante (pas pour talon), lidocaine, maxilene

Question 2

Definition status epilepticus

Answer 2

activité convulsive tonicoclonique généralisée et continue, accompagnée d’une perte de conscience de plus de 30 minutes, ou au moins deux crises convulsives successives entre lesquelles il n’y a pas de retour à l’état de conscience de départ

La mortalité se situe entre 2,7 % et 8 %, et la morbidité globale entre 10 % et 20 % (tr comportement, deficit neurofocaux et atteinte conginitve)

Question 3

Nommes causes de status épilepticus

Answer 3

-Intox
-Lésion anoxique
-Trauma
-Méningite
-Perturbation métabolique (hypoglycémie, hyperglycémie, hyponatrémie, hypocalcémie)
-Convulsions fébriles prolongées
-EHI
-Tr neurodénératifs
-Lésion cérébrale antérieure
-Idiopathique

Question 4

PEC status convulsif

Answer 4

-Airway
-Aspiration sécrétions
-O2 100%
-Saturo moniteur cardiaque
- Augmentation Fc et TA = normal, inverse et mauvaise perfusion = mauvais pronostic = hypoxie
-VPP ou intubation dans ce cas
-2 voies IV
-Gluco chevet (ne dépasse pas 2,6 mmol/= bolus de 0,5 g/kg de dextrose, soit 2 mL/kg de solution aqueuse de dextrose à 25 % par cathéter central ou 5 mL/kg de solution aqueuse de dextrose à 10 % par voie intraveineuse périphérique
-Revérifier gluco 3-5 min plus tard
-Viser normothermie (tylenol PRN)
-Evisager sepsis ou HTIC si persiste
-Rx si plus de 5 min
1ere ligne si pas acces veineux= midazolam IM ou IN 0,2 mg par kg ou lorazepam PO 0,1 mg-kg ou diazepam IR 0,5 mg-kg
-Si acces veineux: midaz ou lorazepam 0,1 mg-kg ou diazepam 0,3 mg-kg
DONNER ad 2 dose à 5 min intervalle
-2 intention:
Pheny- dilantin 20 mg-kg
Pheno 20 mg-kg
Levatiracetam- Keppra 60 mg-kg
Fosphénytoïne si pas acces IV, peut être donner IM
Acide valproique
-Si persiste 5 min plus tard, donner rx de 2e intention différent
-Donner vitamine B6: 100 mg IV si plus de 18 mois
-Si persiste = réfractaire , intubation, consult SIP, perfusion à venir
ex. Perfusion continue de midazolam, du pentobarbital, une forte dose de phénobarbital ou du propofol.

Question 5

Effets secondaires phenytoine

Answer 5

-arythmies cardiaques, la bradycardie et l’hypotension, si bien qu’il est recommandé d’assurer une surveillance continue de la tension artérielle et de l’électrocardiogramme (ECG) pendant la perfusion
-Moins de dépression respi
-Eviter en cas intox et sevrage (interaction avec théophylline ou d’antidépresseurs tricycliques)

Question 6

Effets secondaires pheno

Answer 6

-Plus de dépression respi
-HypoTA
-Sédation
-Mécanisme similaire aux benzo donc moins efficace

Bon pour
-Moins de 6 mois
-Convulsions fébriles prolongées
-ingestion toxique ou le sevrage de médicaments

Question 7

Effets secondaires keppra

Answer 7

-Bien toléré, moins effet respi et cardiaque
-Plus de psychose

Bon pour
-Enfants avec atteinte respi et cardiaque
-Peu interaction (bon si polypharmacie rx)

Question 8

Effets secondaires acide valpro

Answer 8

-Moins dépression respi
-Ne pas donner si atteinte hépatique ou maladie mitochondriale!! ex RGD non dx

Question 9

Bilans en status

Answer 9

-Electrolytes
-Gluco
-FSC
-Culture
-Gaz
-Dosage anticonvulsivant
-Dépistage toxico
-calcium sérique, l’urée sanguine, le magnésium, les enzymes hépatiques, le lactate et l’ammoniaque dans des cas particuliers
-PL lorsque état stabilisé et convulsions cessées
-TDM avant si signes focaux, HTIC, etc.
-EEG si etat N non rétabli et consult neuro

Question 10

Principale cause de déces enfants canadiens de moins de 19 ans

Answer 10

Trauma non intentionnel

Ensuite
-Suicide
-Mort subit
-Maltraitance
-Suicide
-Tr congénitaux et médicaux

Question 11

Risque de lésion cérébrale fatale ou non fatale en TCC

Answer 11

Fatale : 0,5
Non fatale : 5,2
Sur 1000 enfants

Plus de léison axonale et oedeme cérébral que les adultes

Question 12

Principales causes TCC

Answer 12

-Chutes (pire si plus de 91 cm ou 2 fois la hauteur)
-Lésions liées à un sport
-Coup sur la tête, par un objet ou une collision avec un obstacle (plus grave si haute vélocité)
-Blessures impliquant l’utilisation d’un vélo
-Blessures impliquant un véhicule automobile, notamment à titre de piéton (plus grave)

Question 13

Sx TCC

Answer 13

-Céphalée
-Amnésie
-Altération du niveau de conscience, désorientation ou confusion
-Vomissements
-Perte de connaissance
-Embrouillement de la vision
-Convulsions
-Léthargie ou irritabilité

Peu prédicteur fiable de lésion IC mais…. pire si…
-Perte de connaissance prolongée ou altération du niveau de conscience
-Désorientation ou confusion;
-amnésie
-Accentuation des céphalées
-Vomissements répétés ou persistants

Question 14

Niveau sévérité TCC

Answer 14

Selon glasgow
ÉG de 14 à 15 : Traumatisme crânien mineur
ÉG de 9 à 13 : Traumatisme crânien modéré
ÉG de 8 ou moins : Traumatisme crânien grave

Question 15

Quoi questionner si TCC

Answer 15

-le mécanisme du traumatisme crânien, qu’il ait eu lieu devant témoin ou non;
l’état dans lequel le patient a été trouvé, y compris la perte de connaissance ou les convulsions;
-les symptômes à la présentation, notamment une altération du niveau de conscience, la désorientation ou la confusion, l’amnésie, l’accentuation des céphalées ou les vomissements répétés;
-les antécédents médicaux de la lésion cérébrale, des troubles neurologiques, de l’utilisation de médicaments et de la diathèse hémorragique.

Question 16

Imagerie TCC

Answer 16

A. TDM:
-TCC modéré ou grave, persistance AEC,
-CATCH pour les cas TCCL, faire TDM si un des éléments suivants…

Risque élevé (besoin d’intervention neurologique):
-Échelle de Glasgow inférieure à 15, deux heures après un traumatisme
-Présomption de fracture ouverte ou enfoncée du crâne
-Antécédents d’accentuation des céphalées
-Irritabilité à l’examen

Risque moyen (lésion cérébrale à la tomodensitométrie)
-Tout signe de fracture de la base du crâne (p. ex., hémotympan, yeux au beurre noir, otorrhée ou rhinorrhée de liquide céphalorachidien, signe de Battle)
-Gros hématome œdémateux du cuir chevelu (au moins 2 ans, plus jeune = rx avant)
-Mécanisme de blessure dangereux (p. ex., collision de véhicule automobile, chute d’une hauteur d’au moins 91 cm [trois pieds] de cinq marches ou d’un vélo sans casque)

Ou si a examen:
Absolu:
-Déficit neurofocaux
-Fx ouverte, enfoncée, déplacée, elargie

Relatif:
-Détérioration, sx persistant plus de 18 24h
-Mécanisme grave
-Signes fx base crane
-Convulsion
-Tr coag
-Gros hématome

** Plus prudence chez les moins de 2 ans, plus d’observation

B. Rx crane: 3 mois ou moins, bosse pariétale ou occipital, suspicion d’abus
-élargie ou diastatique (de plus de 4 mm) accroît le risque de kyste leptoméningé

Question 17

TCCL définition

Answer 17

La lésion cérébrale mineure se définit comme une blessure subie dans les 24 heures précédentes, associée à une perte de connaissance dont quelqu’un a été témoin, à une amnésie définie, à une désorientation dont quelqu’un a été témoin, à des vomissements persistants (plus d’une fois) ou à une irritabilité persistante (chez un enfant de moins de deux ans) chez un patient dont le résultat à l’échelle de Glasgow se situe entre 13 et 15

Question 18

Convulsions post TCC

Answer 18

-Souvent dans le premières 24h, rarement plus de 7 jours
-Jeunes
-TCC grave (glasgow moins de 8)
-Oedeme cérébral
-Hématome sous dural
-Fx ouvertes ou enfoncées

-5 à 6 % en général, 30 % TCC graves

-Peut donner lésions secondaires (sauf les convulsion tout de suite apres evenement)

-Phénytoine en prévention ?? pas démontré mais bcp utilsé

Question 19

FR moins bon pronostic evolution TCC

Answer 19

-Présence et la gravité des blessures à d’autres foyer du corps (Atteinte cervicale, tr oculaire)
-ATCD de tr santé mentale
-ATCD TDAH avant
-Situation socioéconomique
-F
-Moins de 18 ans (13-17 surtout)

**Penser à d’autres dx si sx persistent plus de 3 mois car 70-80% résolution complete en moins de 4 mois
** Éviter le repos prolongé 24-48h max 72h début exercices léger
** École tjs école avant sport

Question 20

Effets secondaires du zofran

Answer 20

Rares
-somnolence,
-les réactions extrapyramidales,
-les hallucinations,
-les convulsions
-le syndrome malin des neuroleptiques
-Diarrhée si utilisé pour no en cas de GE
-Arythmies ? Rien faire si pas de FR connu, Pas ECG d’emblée, pas electrolytes

Monodose est efficace pour diminuer hospit et améliorer l’hydratation (6 mois et plus, si deshydrat, 0,15 mg-kg)
Multidose pas avantage…

Plus de 6 mois

Question 21

Tx 1ere ligne de la laryngite virale

Answer 21

Pierre angulaire du tx des enfants qui se présente à urgence:
La dexaméthasone, administrée par voie orale en dose unique de 0,6 mg/kg, est hautement efficace pour traiter les symptômes du croup.
-Dexa serait mieux ou équivalente à la pred
-Po ou IM est supérieur ou égale à nébulisation (Po favorisé puis IM si impossible)
-Diminue la durée hospit, risque de reconsultation, moins adré en nébul
-Pas effet indésirable avec une dose

Min de 3% consultation à urgence
seulement 6 % besoin hospit

Autre tx:
-Air humidifié ? Pas recommandation
-Pas tente à 02 (plus de champignons)
-Antipyrétiques
-Adrénaline en nébul (modéré à grave si stridor) effet dure environ 2h (observation de 4h post tx)
-Héliox (grave, peut diminuer détresse respi, densité air plus faible et moins de turbulance dans les voies aeriennes) pas systématiquement
-Consultation ORL si plusieurs épisode, age non classique ou réfractaire

Question 22

Recommandations jeunes pré sedation

Answer 22

-Période de jeûne minimale d’une heure pour ce qui est des liquides clairs
-de quatre heures pour ce qui est du lait humain
- de six heures pour ce qui est des préparations lactées pour nourrissons, du lait non humain et des repas légers

Pas evidences claires que plus de complications si pas de jeune…

Question 23

Sx classiques en cas de sepsis

Answer 23

-La tachycardie,
-la tachypnée
-l’hyperthermie en sont des manifestations classiques
-L’absence de fièvre chez un nourrisson de moins de 60 jours de vie n’élimine pas la possibilité de sepsis

Choc septique= dysfonction cardiovasculaire (y compris l’hypotension, la nécessité d’un traitement par un médicament vasoactif ou une perturbation de la perfusion et taux de lactate sérique élevé malgré la réanimation volémique appropriée

Tx:
HC
Cefriaxone, ajout vanco si SARM possible
Cloxa clinda si toxines staph ou SGA possibles

Question 24

Rx vasoactif selon cause

Answer 24

1. Apres 60 ml-kg de cristaloide, tachycardie, mauvais perfusion et TA basse : adrénaline 0,05 mcg-kg-min
2. Si dysfonction myocarde et faible débit cardiaque, tachycardie, vasodilatation, pouls bondisants, TA basse (choc chaud): Noradrénaline 0,05 mcg-kg-min
3. Si on veut augmenter les résistances periphérique vasculaires, tachycardie, mauvaise perfusion, TA N: adrénaline 0,03 mcg-kg-min et ajout dobu ou miltri parfois

Question 25

Sepsis avec insuffisance surrénalienne (FR, labos)

Answer 25

FR: -Purpura fulminans -Syndrome de Waterhouse-Friderichsen, -Corticothérapie pour soigner une maladie chronique - Présentent des anomalies pituitaires ou surrénaliennes Labos: La biochimie sérique peut révéler une hyponatrémie relative, une hyperkaliémie et une hypoglycémie Tx: doses de stress d’hydrocortisone (50 mg/m2; puis 100 mg/m2 par jour divisés en trois ou quatre doses) au début de l’évolution de la maladie et avant l’apparition du choc septique Y penser si réanimation liquidienne appropriée et un traitement vasopresseur ne rétablissent pas la stabilité hémodynamique

Question 26

RCR fq compression ventilation

Answer 26

En cas d’arrêt cardiaque à l’hôpital, des dispensateurs de soins (DDS) peuvent jouer conjointement ce rôle, mais s’attacher à amorcer immédiatement les compressions thoraciques, pendant qu’un autre sauveteur dégage les voies aériennes et assure la ventilation. rythme de 100 à 120 compressions/min), sans prendre de pause pour les insufflations (de huit insufflations/min à dix insufflations/min). 30 compressions pour deux insufflations si un seul sauveteur administre la RCR, et à 15 compressions pour deux insufflations si deux sauveteurs l’administrent Compression tier thorax donc 4-5 cm Quand 2 avec airway et massage 20-30 FR 100-120 FC

Question 27

Adénosine en rea ?

Answer 27

QRS supérieur à 0,09 seconde. Puisque ce rythme à complexes larges peut être d’origine ventriculaire ou supraventriculaire, on peut utiliser de l’adénosine chez les patients stables afin de distinguer cette origine. Il faut l’utiliser seulement en cas de rythmes QRS réguliers et monomorphes, et l’éviter si on sait que le patient ayant un syndrome connu de Wolff-Parkinson-White s’accompagne d’une tachycardie à complexes larges.

Question 28

Atropine avant intubation

Answer 28

Oui cest résonable selon SCP

Question 29

Etomidate avant intubation lors de séquence rapide ?

Answer 29

sédatif aux effets hémodynamiques négatifs minimes pas l’utiliser de manière systématique auprès des patients pédiatriques chez qui on craint un choc septique, car suppression surrénalienne possible

Question 30

Calcul tube intubation

Answer 30

3,0 mm pour intuber un nourrisson de moins d’un an, et une sonde au DI de 3,5 mm pour les patients de un à deux ans (avec ballonet) DI de la sonde trachéale à ballonnet (mm) = 3,5 + (âge/4) Si on veut pas de ballonet, 0,5 mm de plus à la largeur

Question 31

Bénéfices canule nasale haut débit

Answer 31

-Diminution travail respi -Meilleure ventilation minute et potentiellement diminution Co2 secondaire 2L-kg max 50-60 L adulte

Question 32

Fievre sans foyer (SCP)

Answer 32

-10-13% = infection bactérienne grave (UTI' bactériémie, méningite) -80% ce ceux-ci infection urinaire! -Procalcitonine = biomarqueur plus sensible et spécifique -T plus de 38 degré* -Chez enfant qui a l'air bien, les autres sont exclu de l'algorithme Exclusion et etre plus prudent: -Moche -Préma moins de 37 sem -Ancienne hospit ou hospit prolongée après la naissance -Mx chronique ou chromosomique -Tr immun suspecté -ATB récent -Infection bactérienne focale (Cellulite, omphalite etc) PECARN faible risque si tout respecté: -SMU negatif (pas nitrites, leuco moins de 5) -Neutro absolu moins de 4090 -Procalcitonine moins de 1,71 Par paliers: si tout respecté -BEG -22-90 jours de vie -SMU négatif -Procalcitonine moins de 0,5 -PCR moins de 20 ET neutro absolu moins de 10 000 Aronson (faible si 1 ou moins) si pas PCT dispo -Moins de 21 jours (1) -Température plus élevée mesurée urgence de 38 à 38,4 (1), 38,5 et plus (2) -Neutro moins de 5185 -SMU positif (nitrites, leuco plus de 5) (3 points)

Question 33

Définition PL positive

Answer 33

-La numération cellulaire du LCR est plus précise que la protéinorachie et la glycorachie pour prédire une méningite bactérienne. Les nourrissons ayant une pléiocytose du LCR, définie par plus de ... -15 cellules/mm3 chez ceux de 28 jours ou moins -9 cellules/mm3 chez ceux de plus de 28 jours, doivent recevoir un traitement empirique contre une méningite présumée Ratio: enlever 1 leucocyte par 870 globules rouges dans les échantillons de LCR en cas de PL traumatique, mais a éviter si plus de 100 000 globules

Question 34

% bactériemie et méningite dans fievre sans foyer selon age et investigation et options de prise en charge possible (cf algorithme SCP)

Answer 34

A. 0-28 jours: 3% bactériemie 1% méningite Toutes les PV habituelles Si faible risque -Option 1: pas PL pas ATB, observe -Option 2: PL, observe et plus ou moins ATB Si haut risque : -PL et ATB et observation. -Peut cesser ATB si virus autre que rhinovirus si pt faible risque, sinon continuer au moins 36h B. 29 à 60 jours: 1,6% bactériémie 0,4% méningite Toutes les PV habituelles Faible risque IBI: -Pas PL -Pas considéré haut risque invasif meme si SMU positif et tx empirique (pas plus de méningite bactérienne) Option 1: congé et suivi dans 24-48h Option 2: hospit et observation (si infection urinaire tx hopital début) Haut risque: -PL -ATB empirique x 36h -Hospit C. 61 à 90 jours de vie Bactériémie moins de 1,5 % méningite moins de 0,25% Labos min = SMU DCA Faible risque : idem que B Si infection urinaire, pas hospit d'emblée, suivi 24-48h

Question 35

ATB empirique fievre sans foyer

Answer 35

0-7 jours: - ampi (75 q 6) + genta (4 q 24) ou tobra - acyclovir PRN 8-28 jours: - ampi (75) + genta (5) ou tobra, - si ménigite suspectée, ampi et CEFO (50 q 6) ou ampi et cefo et tobra ou genta -Acyclovir PRN 29-60 jours -Cefriaxone (100 mg-kg-dose q 24h) -Si présomption méningite, ajout vanco (15 q 6) -Acyclovir PRN -Si infection urinaire +, faible risque présumée de méningite si BEG, on peut traiter seulement l'infection en attendant reste cultures: cefixime 8mg-kg-dose q 24h 61-90 jours: -Ceftiaxone (100 q 24) -Si présomption méningite, ajout vanco (15 q 6) -Si infection urinaire faible risque présumée, cefixime (8 q 24h)

Question 36

Score de risque de herpes

Answer 36

Age médian de 14 jours de vie prévalence de 0,42% Moins de 3 points = faible risque -Moins de 14 jours (3) -14-28 jours (2) -Plus 28 (0) -Convulsions (2) -Moche (2) -T plus de 38 ou moins de 36,4 (1) -Eruption vesiculaire (4) -Thrombopénie moins de 15 000 (2) -Pleiocytose LCR plus de 15 ou 9 selon age (2) -Prématurité (1)

Question 37

Risque IBG si virus trouvé dans fievre sans foyer

Answer 37

-Moins mais.. Bactériémie 0,8 % Méningite 0,4% Pire avec le rhinovirus ! car excrétion prolongée et souvent plutot asx

Question 38

Fievre post vacciale et fievre sans foyer

Answer 38

-Faible risque si moins de 24h 0,6%, mais augmente à plus 24h 8,6% -Faire au moins SMU DCA si fievre persiste plus de 24h post vaccination -Marqueurs inflammatoire moins fiables

Question 39

BRUE

Answer 39

-Cyanose centrale paleur -Irrégularité ou absence respi -hypotonie-hypertonie -AEC -Durée moins de 1 min -Pas cause apres examen et questionnaire complet Critères de faible risque (doivent tous etre remplis): -Pus de 60 jours de vie -Né plus de 32 sem et age post conception de plus de 45 sem -1er episode -Courte durée (moins 1 min) -Pas RCR par professionnel médical Que faire avec faible risque -Enseignement RCR -Investigation légère (ECG, saturo et observe courte durée) selon les parents, mais suivi 12-24h essentiel -Éviter PV, PL, test urine, imagerie, monitoring cardiaque Si pas les critères de faible risque: -FSC, gaz, lactate, rx poumon -Bilan infectieux: SMU, DCA, VR9, hemoc -EEG -Gorgée barytée si récidives multiples ou neurodev anormal -Dépistage drogue urinaire -Bilan cardiaque, ECG et echo PRN -Bilan métabo complet -Observation à l'hopital -Motoring cardiaque Évolution: -ALTE avait 10-255 récidive Surtout si jeune, préma, épisodes multiples, infections virales -Risque mort subite 1 % (majorité déces n'ont pas eu de BRUE avant, surtout le matin, plus vieux un peu)

Question 40

Mort subite nourrisson

Answer 40

-Mort subite d'un enfant de moins de 1 an -Non-expliquée apres examen patho -1ere cause déces de 1 mois à 1 an -Plus de G, garderie, black et autochtone -moyenne à 11 sem de vie (majorité entre 2-4 mois 90%) -Tot le matin -Majorité des cas on un FR FR SIDS: -RCIU, PAG, prema, anémie, ITSS ou infection durant grossesse, grossesses rapprochées, manque suivi prénatal, prévia, RPPM, etc. -Position sommeil, surface trop molle, jouet dans lit, chaleur, cododo, dodo dans endroit pas appropriés ex auto -Mx virale GE récente -Fraterie atteinte, surtout jumeaux -Tabagisme maison -Usage drogue -Monoparental -Statut socioenoco (education, age moins de 20 ans mère) PAS FR -Apnée préma -IVRS récente -Vaccin récent -ATCD ALTE Protecteur: -Allaitement -dodo dos -Fan durant dodo -Vaccination -Suce -Partage chambre ad 1 an Causes SIDS: -Immaturité -Cause génétique -Stade developpement -Infections -position ventrale -cause cardiaque (10% cas) -multifactoriel envrionnemental

Question 41

Les H et les T (cause reversible) en rea

Answer 41

-Hypoxie -Hypovolémie -Hypoglycemie -Hypothermie -Hydrogene (acidose) -Hypo-hyperkaliémie -Toxine -Thrombose -Temponade -Tension pneumonothorax -Trauma

Question 42

Examen 1ere ligne pour trauma abdo avec suspicion atteinte rate

Answer 42

TDM abdo avec contraste Décision d'aller au bloc selon etat hemodynamique du patient (hemorragie plus massive souvent dans le 1er 24h) Si splenectomie -Moins de 5 ans, ATB DIE -Plus de 5 ans, x 1-2 ans post chx **c'est l'organe le plus souvent atteint, (le plus dangereux = foie)

Question 43

Trauma foie et pancreas

Answer 43

Foie= plus fatal TDM abdo avec contraste Pancreas souvent du poignée de vélo ou ceinture de voiture Plus rare Complications par pseudokyste possible Triade (rarement complete) -Dlr épigastrique -Masse epigastrique -Amylase élévée Dx par TDM abdo avec contraste aussi

Question 44

Trauma abdo, atteinte visceres creux

Answer 44

-Ceinture voiture, accident pieton-auto -Peritonite, T, evolution sur plusieurs heures post trauma -Rx abdo, pneumopéritoine seulement visible dans 50% cas -TDM abdo manque souvent les perforations dans les heures suivantes -Laparoscopie si peritonite

Question 45

Trauma urinaire et renal

Answer 45

Rein -Dlr flanc -Masse -Ecchhymose -Hematurie (pas tjs présente) -Instabilité hemodynamique possible -Liquide au FAST echo (50% cas) -Analyse urinaire rapide à demander -TDM renal avec contraste -Grade 1 à 5 (1 congé et test urinaire à maison, 2-3 observation, 4-5 chx)

Question 46

Shock spinal

Answer 46

-HypoTA -Bradycardie -Instabilité température -Vasodilat periphérique Une atteinte ligamentaire et moelle peut être présente meme avec des raidographie lat et odontoide N -On garde collier si, mecanisme haut risque, dlr nuque, dlr palpation ou au mvt, deficit neuro, autre blessure distractrice. Methylprednisone

Question 47

TCC

Answer 47

-Cause no 1 de deces et morbidité en ped -Perfusion cerébrale = pression arterielle moyenne - pression intracranienne Hématome épidural: -Impact directe crane -PC, periode conscience N puis crash -Vo, cephalée, lethargie -lésion biconvexe proche de os au TDM -Consult neurochx et evacuation sang Hematome sous-dural: -Mvt acceleration, deceleration -Dechirure des veines espace sous dural -AEC, vo, convulsions, avec ou sans PC initiale -Croissant au TDM -Chx selon la sévérité Hemorragie sous arachnoidienne: -Dechirure des microvaisseaux de la pie-mere -Acceleration-decel ou trauma directe -Rarement augmentation pression intra-cranienne -Vasospame, hypoxie et oedeme cérébral Lésion axonale diffuse et oedeme cérébral: -Accel-decel -Pic de oedeme est à 24-48h Tx: -Chx selon type -Eviter hypoTA, normo tout -Garder pression perfusion cérébrale en haut de 40 -Sat plus de 92% -Bien sédationé -Mannitol 20% 1g-kg-dose, en 10 min -Salin 3% 5ml-kg en 2-3 min (1ere ligne) -Attention aux colliers cervicales trop serrés -Hyperventilation seulement si sx herniation imminante * (CO2-20-30)

Question 48

Fracture du crane

Answer 48

-Moins de 1 an surtout -Os pariétal surtout -Fx base crane: raccoon eye, battle signe (mastoide), hemotympan -Dépression de la fx associé lésion traumatique cerveau Imagerie si fx palpable, AEC, fx base crane, glasgow 14 ou moins ?, vomissements persistant, cephalée severe, mecanisme grave

Question 49

Indication serie osseuse pour suspicion trauma non-accidentel

Answer 49

Moins de 2 ans -Abus clair -Blessure suspecte (ecchymose, atteinte orale) enfants non ambulant -Blessure intracranienne non exliquée -Fratrie enfant victime abus

Question 50

Morsures chien

Answer 50

-80-90% cas de morsure -Pasteurella multocida staph, strepto, anaerobes -Cou, tete et extrémités -Ponctiforme plus risque infection -Habituellement dans le 1er 24h infection -Culture -Radio PRN, eliminer atteinte articulaire ou corps etranger -Fermeture de plaie ok dans les plaies propres au visage et cou (12h-24h) si risque esthétique, pas les extrémité et les ponctiformes -Vaccin tetanos si inadéquat -Clavulin -Rage, si statut vaccinal animal inadéquat ou inconnu (4 vaccins jours 0-3-7-14 et Immunoglobuline au site de la morsure)

Question 51

Morsure humaine

Answer 51

-3e type plus fq -Strepto, Staph, fusobacterium,etc. -morsure accidentelle ou non, trauma lors coup de point (risque elevé infection) -Amox ou clavulin

Question 52

Snake bite truc memotechnique sur dangerosité

Answer 52

Red and yellow kill a fellow Red on black venom they lack donner antivenim rapidement (moins de 6h surotut si sx respi)

Question 53

Black widow bite

Answer 53

-Morsure centre pale et erytheme au pourtout -sx sytémique possibles -dlr musculaire, rigidité, faiblesse, diaphorese -Vaccin tetanos PRN -Nettoyer pas debrider -Pas antivenin sauf si confirmé et petit enfant de moins de 40 kg et reaction mod a severe brown recluse : peut etre necrotique ** et debridement

Question 54

Tétanos

Answer 54

Quand donner un booster: -Statut vaccinal inconnu ou incomplet -Plus de 10 ans depuis booster (immunisation complete réalisée dans passé) et plaie propre -Plus de 5 ans depuis booster (immunisation complete réalisée dans passé) dans plaie pas propre ou plus complexe IVIG: -Plaie pas propre complexe avec statut inconnu ou incomplet (moins de 3 doses)

Question 55

Coup de chaleur

Answer 55

-T plus de 40,6, dysfonction SNC -Tachycardie, hypoTA, hyperventilation vasodilatation, spasmes muscu, deshydratation, rhabdomyolise ad MODS -hypoca, hypona, hypok, hypocl, alkalose respi et acidose metabo, transaminite, coaguopathie, myoglobinurie, ck augmentés Tx: -Coucher -Diminuer trempérature -Hydratation avec electrolytes -Cool water spraying -Oxygene -Boire 16 oz avant un exercice et 4-8 oz tout les 15-20 min (boissons pour sportif = mieux que eau)

Question 56

Noyade

Answer 56

-2e cause mortalité accidentelle -Moins de 5 ans et 15-25 ans -Non-caucasien plus à risque -Manque suppervision -Si soudain, rechercher cause cardiaque (QT long ou TV catheco polymorphique, hypothermie) -Ne pas arreter les manoeuvre avant que la T corporelle ne soit 32-34 au moins -Cause principale déces = EHI 2nd (dans quasi noyade 20% pt ont des sequelles neuro), le glasgow a arrivé est déterminant du pronostic et moins de 5 min de submersion est mieux, qualité du RCR aussi (plus de 11 min sous eau, rea 30 min ou température moins de 34 = moins bon) Si asx pas test Si sx respi: rx poumon Tres malade: bilan complet organique ECG, EEG, dépistage de drogues a considéter Penser immobiliser colonne si trauma facial ou mécanisme dangereux (plonger) Tx: -retirer vetements -corriger hypoglycémie -si coagulopathie : plasma frais -fluides réchauffés 43 -air chaud humidifié -eviter RCR si T en bas de 28 (pas epi et choc x3 max en bas de 30) -O2 -Pression positive PRN -Pas ATB empiriques -Fluide et vasopresseurs PRN pas arret rea en bas de 34

Question 57

Hypothermie sévérité

Answer 57

A. Léger (32-35) -réchauffement externe B.Modéré (28-32) -rechauffement externe -brady, hypoTA, FA C.Severe (moins 28) -rechauffement interne -pas pouls ni TA, FV, coma, ECG anormal -hypoglycémie-ca-k, acidose, pancreatite Tjs réchauffer tronc en premier viser 34 (environ 1 degré par heure) Si moins de 30 (meme 32-24), peut pas déclarer mort et eviter -Epi -Max 3 defib si TV-FV Moins de 32 pas de frissons

Question 58

% brulure du corps

Answer 58

1 Bras = 9 % (complet) Tete = 18 % (complet) Tronc = 18 % avant et 18% arriere Jambes= 14 % * seulement les degrés 2 profond et 3e compris bilans: FSC, Ck, lactate, gaz et rx poumon PRN, carboxyhemoglobine Réplétion liquide formule de Parkland: = 4 ml-kg par % de brulure plus le BE normaux La moitié donnée en 8 et les reste en 16h Cristalloide isotonique Degré : -1: superficiel, epiperme -2 sup: superficiel epaisseure partielle: epiderme et derme: dlr, ampoule, blanchie -2 Profond: epaisseure pratielle: epiderme et derme, pas de dlr, pas de blanchissement 3: toute épaisseure, pas dlr Indication transfert centre pour les brulés: -plus 10% surface corps 2 profond -toute épaisseur à n'importe quel endroit -visage, mains, OGE, perinée, joints -Chimique ou electrique -Inhalation -ATCD médicaux ped complexes -Support emotionnel grand -Non accidentel

Question 59

E2 midaz

Answer 59

amnésie

Question 60

E2 Perfusion propofol

Answer 60

Syndrome infusion propofol Tr métabolique Urine verte Acidose Convulsion Mort Bénéfice: diminue HTIC donc bon si pt avec TCC

Question 61

On intube a glasgow moins de cb

Answer 61

8

Question 62

Glasgow

Answer 62

Ouverture des yeux (1-4 points) : 4 : Ouverture spontanée 3 : Ouverture à la demande verbale 2 : Ouverture à la douleur 1 : Aucune ouverture Réponse verbale (1-5 points) 5 : Orienté et capable de répondre correctement 4 : Confus, mais capable de répondre 3 : Mots inappropriés 2 : Sons incompréhensibles 1 : Aucune réponse verbale Réponse motrice (1-6 points) : 6 : Réponse appropriée à la demande 5 : Localise la douleur 4 : Réaction de retrait à la douleur 3 : Flexion anormale (posture de décérébration) 2 : Extension anormale 1 : Aucune réponse motrice Total Le score total varie de 3 à 15 points : 3-8 points : Coma profond 9-13 points : État modéré 14-15 points : État léger à normal (Selon SCP)

Question 63

Déficit eau

Answer 63

10 x poids x % deshydratation Tx PO si... Léger: 50 ml-kg sur 4h Mod: 100 ml-kg sur 4h Tx IV si... Severe : bolus de 20 ml-kg Hyperna Hyperglycemie Hypoca

Question 64

Fracture de chance

Answer 64

-Accident auto -Ecchymose trauma abdo -Fracture T12-L2 -Tr vidange

Question 65

Cocaine toxidrome

Answer 65

Toxidrome sympathicomimetique -Tachycardie -HTA -T -Psychose

Question 66

Traitement dystonie, sx extrapyramidaux (ex. 2nd metoclopramide)

Answer 66

-Benadryl IV -Benztropine (anticholinergique)

Question 67

Tx tachycardie ventriculaire ou fibrilation ventriculaire sans pouls

Answer 67

Asynchrone Choc 2J-kg Ensuite 4J-Kg (max 10J-kg) Apres 2 choc: epi 0,1 mg-kg Iv de 1:10 000

Question 68

Rx Choc chaud Choc froid

Answer 68

Apres 40-60 ml-kg de bolus Chaud (hypoTA et vasodilatation): levo-norépi 0,1-2 mcg-kg-min Froid (hypoTA ou N et vasoconstriction): epi 0,1-1 mcg-kg-min

Question 69

Intox tylenol

Answer 69

-Obtenir un dosage à 4h -Charbon seulement en moins de 4h si a pris plus de 150 mg-kg ou 7,5g (dose toxique), best si moins de 1h -Augmentation AST-ALT-bili-INR vers 24-72h -Pic destruction hépatique = 3-5 jours Tx: -NAC moins de 8h -x min de 24h

Question 70

Que faire si desat avec tracheo

Answer 70

Changer tracheo

Question 71

Dose épi anaphylaxie

Answer 71

1:1000 IM donc 0,01 mg-kg de 1mg-ml

Question 72

Intox TCA -Antidépresseurs tricycliques

Answer 72

anticholinergique ...ptyline ..pramine -Convulsions -Arythmies cardiaques (tachy QRS large) -Coma -Hot as desert -Mad as hatter (confusion) -Dry as bone (retention urinaire, bouche seche) -Mydriase -Red as beat : flushed skin -Blind as a bat -Pas digestion -Tachycardie et hypoTA** -Convulsions Tx: -Pas de physostigmine * pas antidote -Si QRS large plus de 100: donner NaHCo3, si arythmie ventriculaire ou hypoTA -Charbon activé en moins de 2h Peut -alcaliniser urine -phenytoine arythmie -norepi pour hypoTA PAS HEMODIALYSE

Question 73

Toxidrome anticholinergique

Answer 73

Ressemble à sympathicomimétique (* = différences) -Hot as desert -Mad as hatter (confusion)* -Dry as bone (retention urinaire, bouche seche)* -Mydriase -Red as beat : flushed skin -Blind as a bat -Pas digestion -Tachycardie et HTA -Myoclonies Ex médicaments: -TCA -Antihistaminiques (benadryl-diphenhydramine) -Gravol-dimenhydrinate -Antipsychotiques -Jimson weed -Scopolamine -Antiparkinson Tx: -Support -Physostigmine si toxicité ou agitation (pas avec TCA)* -Eviter phenytoine * -Charbon activé possible si moins de qq heures -Benzo si convulsions

Question 74

Jimson Weed (datura stramonium) ou deadly nightshade (atropa belladona)

Answer 74

Anticholinergique toxidrome -Hot as desert -Mad as hatter (confusion) -Dry as bone (retention urinaire, bouche seche) -Mydriase -Red as beat : flushed skin -Blind as a bat -Pas digestion Tx: -Physostigmine

Question 75

Intox fer

Answer 75

-Indigestion -Souvent pas sx dans 1er 6h -Admission pour observation -Hematémese -Diarrhée avec sang -Urine brunes ou foncées Tx: -Chelation avec deferoxamine ad urines claires -Whole bowel irrigation si on voit pilule sur radio

Question 76

Criteres pour cesser CPR

Answer 76

-Lethal injuries -K plus de 12 -Retour circulation N -T plus de 34-35 (hamilton)

Question 77

Facteurs de mauvais pronostic noyade

Answer 77

-Moins de 3 ans -Température de plus de 10 -Dans eau plus de 10 min -Retard debut RCR de plus de 10 min** RCR tot = le best pour bon pronostic -RCR de plus de 25 min Si retour état N dans 6h: 100% chance pas de sequelle Si en moins de 48h: 95%

Question 78

Est-ce que la sat est fiable chez un enfant exposé à un feu?

Answer 78

Non Ne différencie pas carboxyhemoglobine et oxyhemoglobine Si poils ne nez calciné ou atteinte voies respi = indication intubation STAT Acidose lactique possible

Question 79

Inhalation hydrocarbone

Answer 79

ex -Gaz -Kerosene -Lampe huile -Camphre -Remover vernis ongle -Liquide lighter -Disolvant peinture Pneumonie initialement Pneumonite Pneumatoceles (inhibe surfactant) Tx: -observation -o2 -bronchodilat

Question 80

Nommer les hydroxy carbones

Answer 80

CHAMP c= camphre H = halogene (ethane-ethylene) A= aromatic (benzene-tulene) M= metal (arsenic et mercure) P= pesticides organophosphates

Question 81

Cause no1 de trauma 2nd apres un TCC

Answer 81

Hypotension

Question 82

Intox aspirine ASA

Answer 82

-T -No-vo -Vertiges -Alcalose respi initialement puis acidose métabolique avec deshydratation -hypoK -Acidurie paradoxale -Acouphenes ** spécifique -Hypoglycémie -Tr coag -Atteinte hépatique Léthale si plus de 150 mg-kg Rechercher coingestion tylenol Tx: -Pas antidote -NAHCO3 (alcalinisation des urine pour excrétion ASA) -Charbon activé ad 6h post -Bolus glucose si sx SNC, hydratation

Question 83

Sx intoxication à eau

Answer 83

-Convulsion -Hypothermie -Hypona Jeune enfant qui avale trop eau de piscine

Question 84

Intoxication methanol et ethylene glycol

Answer 84

-Augmentation gap osmolaire et anion gap -Acidose -Sédation -État ebriété -Hypoglycémie -Hycpo ca calcules oxalate rein (ethylene glycol) Tx: -Fomepizole (prevenir cecite) souvent trop tard si déja en acidose -ETOH si tx PO -Répléter ca (ethylene)

Question 85

Mort cérébrale

Answer 85

-Apnée malgré une hypercapnie (PCO2 60 et plus ET plus de 20 par rapport a avant ET ph 7,28 et mois ET apnée) -Pas réflexes TC (Pas réflexe succion en neo) -Pas de cause réversible et cause irréversible connue (pas mvt spontanés, pas réponse dlr, decérébration ou decortication, convulsions) -Examen complet par 2 MD (pas intervalle précis sauf moins de 1 an ou néonat = 2 examen 24h intervalle a plus de 48h de vie) -Pas de tests supplémentaires necessaires (EEG, neuro, etc) Réflexe TC -Pupillaire (2-3) -Oculocépahlique = dolls eyes (yeux bougent avec la tete) (3-6-8) -Corneen (3-5-7) -Oculovestibulaire (3-4-6-8) (eau froide dans oreille ne provoque pas mvt yeux= anormal) -Gag (10-9)

Question 86

Rx qui augmente et diminue résistance vasculaire pulmonaire

Answer 86

Augmente: épi HD Diminue: dobutamine

Question 87

Regles NPO avant chx

Answer 87

-Solide: plus de 8h -Lait mat: 4h -Préparation: 6h -Liquide clair: 2h

Question 88

HyperK ECG

Answer 88

-Ondes T pointues -QT court -PR long -Perte des ondes P -QRS large -TV et FV Tx: -Gluconate ca (cardioprotection) -Ventolin et insuline et glucose et bicarbonate (shift K vers intracell) -Lasix et Kayakalate (flush K)

Question 89

Conduite pour dent arachée

Answer 89

-Rincer -Remettre dans trou ou dans lait -Consult dentiste urgente -Pas pour les dents primaires *tout déplacement de la dent dans la gencive (interieur, extérieur, latéral) = urgence *dent mobile ++ = urgence *cassure dent ou on voit la pulpe rouge au centre = urgence, ATB, dlr +

Question 90

CI don organe

Answer 90

-Cancer actif -CMV, hépatite B-C -TB active disséminée -Virus nile ou rage -Zika -Creutzfeldt-Jacob -Encephalite virale -Sepsis non traité -MOF -Bébé avec anencephalie -Déficit immun

Question 91

Tx intox monoxyde de carbone

Answer 91

-COHb plus de 3% -Hypoxemie avec sat N -Pas odeur, pas gout -Céphalée -Confusion -Convulsion -Dysrythmie Tx: si COHb plus de 10% -O2 100% -Chambre hyperbarre

Question 92

Parkland

Answer 92

brulure 4 cc X poids X % brulure

Question 93

Hydralazine E2

Answer 93

Lupus induit

Question 94

Labetalol E2

Answer 94

Hypoglycemie

Question 95

Nifedipine E2

Answer 95

Obstruction intestinale

Question 96

Glyburide intox (antidiabétique)

Answer 96

-Hypoglycémies persistantes Tx: -Bolus D10% 5 mg-kg -Ocreotide Gaz q 10 min

Question 97

Contre indications à Ketamine

Answer 97

-ATCD reaction hypersensibilité -Moins de 3 mois -Schizo -Blessure ouverte oeil -Eviter avec TCC peut augmenter trop pression intracranienne

Question 98

Sevrage cannabis

Answer 98

-Changement appétit -Lenteur psy -Irritabilité -Anxiété dépression -Tr sommeil (persiste plus longtemps) -Dlr abdo -Tremblement -Céphalée -Frisson, diaphorese

Question 99

Intox cannabis

Answer 99

-Faim -Conjonctives rouges -HTA -Tachycardie -Hallucination -Gynecomastie LT

Question 100

À quoi penser si steroides et épi ne foncitonnent pas et patient toxique et fievreux

Answer 100

Tracheite bactérienne Appeler ORL

Question 101

Trismus Torticolli Quoi penser

Answer 101

trismus: abces periamygdalien torticolli: plus jeunes et abces retropharingé

Question 102

Calcul pour estimer poids N selon age

Answer 102

(Age x2) +8

Question 103

Intox PCP (phenycyclidine)

Answer 103

Toxidrome sympathicomimétique typique: -Nystagmus** -Rigidité (myoclonic jerks, dystonie) -Agressivité** -miosis** Tx: -Benzo si convulsions

Question 104

Toxidrome sympaticomimétique

Answer 104

Ressemble à anticholinergique (* = différences) -Tachycardie, HTA** -Agitation et paranoia* -Hot and wet ** -Mydriase -Rigidités * -HyperROT -Rhabdomyolyse* Ex médicaments: -Cocaine -LSD (hallucination prédomine) -Amphétamines -NMDA (ecstasy) -Décongestionnant (ephedrine) -Caféine -Theophylline -PCP (violence, nystagmus et MIOSIS**, dystonie, myoclonic jerks) Tx: -Pas antidote général -Tx support -Benzo si convulsion -Charbon activé dans premières heures -Éviter les béta-bloqueurs

Question 105

Indication de drain throracique avant transport

Answer 105

-Recurrent -PTX 2nd -Sous tension -Plus de 5% d'écrasement poumon

Question 106

Tx Intox benzo

Answer 106

Tx: -Flumazenil

Question 107

Intox opioides

Answer 107

Tx: -Naloxone -Jamais chez bébés

Question 108

Toxidrome cholinergique

Answer 108

DDUMBBELS D - Diaphorese D - Diarrhée U - Urination (mictions) M - Miosis B - Bronchorrhée, bronchospame (sécrétion excessive de mucus dans les voies respiratoires) B - Bradycardie E - Emesis L - Lacrimation S - Salivation Ex médicaments: -Pesticides et organophosphates (tx =Pralidoxine) -Physostigmine (glaucome) -Champignons -Donepezil (alzheimer) Tx: -Atropine -Pralidoxime pour pesticides et organophosphates -Éviter charbon activé -Benzo si convulsion

Question 109

A quelle température (hypothermie) on arrête de frissonner

Answer 109

Moins de 32

Question 110

Choc électrique

Answer 110

-La tétanie prévient le relachement du cable -FV et arret cardiaque -IRA et rhabdomyolyse +

Question 111

Antidote intox cyanide

Answer 111

Hydroxocobalamin

Question 112

Toxidrome sédatifs et hypnotiques

Answer 112

-Brady -HypoTA -Miosis pin point -Diminution transit GI -Diminution FR -HypoROT -Coma Ex médicaments: -B bloc (tx glucagon vu risque hypoglycémies) -BCC (tx insuline vu risque hyperglycémie) -Digoxine -Clonidine -Opioides (tx naloxone) -Benzo (flumazenil) -Barbituriques -Ethanol Tx: -Charbon activé dans premieres heures

Question 113

Charbon activé cause echec

Answer 113

PHAILS P: pesticides H: Hydrocarbones, Heavy metal A: acide, alkali, alcool I: iron L: lithium S: solvants

Question 114

Syndrome neuroleptique malin vs serotoninergique

Answer 114

NM: -Yeux N -Rigidité -Stupeux -post 3-4 jours Tx: -Cesser rx cause SS: -Mydiase -Hypertonique, hyperROT -Agitation** -No-vo -Diaphorese, hyperthermie -Moins de 12h post changement rx* Tx: -Cesser rx en cause -Cyproheptadine

Question 115

E2 metformine

Answer 115

-Acidose lactique

Question 116

Effets rx hypoTA

Answer 116

A. Dopa -Augmente contractilité -Arythmie fortes doses -A1 et B1 B. Épi -Augmente FC -Augmente contractilité -Vasoconstriction -Diminution perfusion rénale, arythmie possible fortes doses -A1 et B1 C. Norépi -Vasocontriction -A1 D. Dobutamine -Augmente contractilité -Vasodilatation -B1 E. Phenylepi -Vascocontriction -Muscles lisses -A1

Question 117

Est-ce que les convulsions tout de suite avec un TCC sont un signe de mauvais pronostic ?

Answer 117

Non, si examen N ensuite pas necessairement Si plus tard dans 1er 24h avec FR, plus grave -Moins de 1 an -Severe -Oedeme cerebral -Hematome sous dural -Fx ouverte ou depressed -Pression IC élevée pas ppx anticonvulsivante post TCC indiquée

Question 118

Antidote amitriptiline (TCA)

Answer 118

NaHCO3

Question 119

Antidote anticholinergique

Answer 119

Physostigmine

Question 120

Antidote benzo

Answer 120

Flumazenil

Question 121

Antidote B bloc

Answer 121

Glucagon

Question 122

Antidote BCC

Answer 122

Insuline

Question 123

Antidote intox fer

Answer 123

Deferoxamine

Question 124

Antidote methanol

Answer 124

Fomepizole

Question 125

Antidote methemoglobinemie

Answer 125

Bleu de methylene 1% contenu dans -Solvents -antifreeze -metoclopramide -rasburicase -quinolones -sulfa -chloroquine sx si niveau plus de1% tachycardie fatigue dyspnée

Question 126

Antidote opioides

Answer 126

naloxone, narcan

Question 127

Antidote organophosphates

Answer 127

Atropine (1er) Pralidoxime (si severe)

Question 128

Antidote salicylates et TCA

Answer 128

NaHCO3

Question 129

Antidote sulfanylurés

Answer 129

Ocreotide

Question 130

Effet 2nd no être frappé par la foudre

Answer 130

insuffisance cardiaque

Question 131

E2 no 1 post TCC

Answer 131

-Tr comportement ensuite apprentissage

Question 132

Syndrome de choc hémorragique et encéphalite (HSES).

Answer 132

-septicémie, -défaillance multiviscérale et peut inclure des symptômes neurologiques -tr coag, CIVD, anémie -pupille lentes -coma -convulsions -choc

Question 133

Rx de sédation qui créer un relargage histamine

Answer 133

Morphine

Question 134

Ratio RCR

Answer 134

Seul = 30:2 2 = 15:2 Bébé moins de 28 jours: 3:1

Question 135

Joules

Answer 135

Cardioversion synchorne 0,5 à 1 J - kg Asynchorone: 2 puis 4 J par Kg

Question 136

Meilleur indicateur de réponse aux fluides

Answer 136

Diurese

Question 137

E2 sulfate mg

Answer 137

HypoTA