Protection de l'enfance Flashcards
Épidemio et pourcentage agression sexuelle
13% F 6% G, contact physique sexuel
20% population non-autochtone
25-50% autochtones
-Parent et beaux-parents 40% cas
-Proche 25%
-Coach, relation confiance (25%)
-Étranger (10%)
Souvent changements de comportements ou
comportements sexualisés
ex chez préscolaire et scolaire:
-Masturbation compulsive
-Mime actes sexuels
-Demander adulte de faire des actes sexuels
-Abus autre enfants
-Retrait, echec scolaire, fugue
-Régression
-Enuresie et encoprésie
EP:
-anatomie génitale « anormale » ou à des lésions, des écoulements, des douleurs ou des saignements génitaux inexpliqués
-Attention N dans 95% cas ***
Si agression récente (moins de 72h)
-anamnèse ciblée et à un examen physique et ano-génital
-répondre aux inquiétudes psychosociales.
-dépister des infections transmises sexuellement (ITS),
-de prélever des échantillons pour recueillir des preuves médicolégales
-administrer une prophylaxie postexposition (VIH)
-DPJ
Plus de 72h
-Approche avec DPJ
Trousse médicaux légales
Majorité decelés dans le qere 24h mais possible de prélever ad 72h chez les prépubaires
*Ad 5 jours pour les post pubaires
ITSS en cas agression sexuelle
-3% seulement
-Dépistage dépend de la situation de chaque cas
-Culture a privilégier pour besoins médicaux légaux mais TAAN possible aussi, si positif 2e prélevement à faire
-Pas de traitement empirique, eviter de masquer une infection
-Suivi 1-2 sem plus tard
- La prophylaxie postexposition VIH est recommandée chez les enfants prépubères en présence des facteurs à haut risque suivants :
*agresseur présumé est positif au virus de l’immunodéficience humaine,
*exposition a été importante (pénétration orale, anale ou vaginale sans condom ou sans que l’utilisation du condom soit confirmée) - discuter avec un infectiologue si c’est dans les 72h précédent, donner le plus vite possible (avant 72h)
-Vérifier état vaccinal enfant, immunoglobuline hepatite B PRN
-Serologie syphilis, hepatite B et C
Tests de suivi:
-VIH : 6, 12 et 24 semaines après une exposition importante,
-Hépatite C : 12 et 24 semaines après une telle exposition
Facteur bon pronostic post agression sexuelle
liées à la réponse et au soutien des personnes qui l’ont à leur charge
Eval de base psycho pour tous, TCC axée sur le traumatisme est reconnue comme la modalité de traitement optimale auprès des enfants agressés sexuellement qui ont besoin d’une intervention
% fracture chez enfants ou abus suspecté
De 11 % à 30 % des nourrissons et des enfants évalués en raison d’une possibilité de maltraitance physique souffrent de fractures
Dans l’ensemble, de 25 % à 56 % de toutes les fractures dont sont victimes les nourrissons de moins d’un an sont attribuables à la maltraitance (fx rares avant 18 mois)
La maltraitance est l’étiologie sous-jacente chez près de 70 % des enfants de moins de 36 mois et chez 85 % des nourrissons hospitalisés qui sont victimes de trois factures ou plus
Hx et signes cliniques faisant penser à une fracture non accidentelle
-Aucune histoire de trauma ou lésion qui s’est produite sans témoins
-Histoire incompatible avec l’âge et l’étape de développement OU avec la lésion
-Histoire qui change à répétition
-Délai avant de faire appel à des services de santé
Signes cliniques:
-Nourrisson de moins d’un an
-Fractures à haut risque
-Fracture de côtes
-Fracture métaphysaire
-Fracture de l’humérus chez un enfant de moins de 18 mois
-Fracture du fémur chez un enfant qui ne se déplace pas encore seul
-Fractures multiples
-Présence d’autres fractures d’âges différents
-Présence d’autres lésions d’origine traumatique
Quel type de fx est le plus associé aux lésions non accidentel
Cotes, multiples, unilat ou bilat
(possible également avec hx accident de voiture ou de maladie osseuse sinon)
Fx humerus
-Rare chez les moins de 18 mois
-Accidentelles: généralement causées par une chute, se situent souvent dans la région supracondylienne
-non accidentelle: spiroïde ou oblique et d’être situées dans la région diaphysaire ou proximale
Fx femur
-Si marcheur peuvent découler d’une chute de faible hauteur (habituellement de moins de 1,5 m), d’un faux pas ou d’une culbute
Accidentelle:
-n’importe quel type, spiroïdes ou obliques, transversales ou en torus.
-Une chute des bras d’un adulte est une cause accidentelle possible de ce type de fracture
Non accidentelle:
-Surtout jeunes nourrissons qui ne se déplacent pas encore seuls
Fx métaphysaires
fractures métaphysaires classiques près de l’extrémité des os longs en développement sont habituellement limitées à la population de nourrissons et présentent un haut degré de spécificité pour la maltraitance
Lésion sentinelle + lésions squelettique, on en pense quoi?
Lorsqu’un autre type de lésion importante accompagne une lésion squelettique, l’histoire doit clairement démontrer la présence d’un violent choc traumatique!!
Fq des troubles osseux métabo
Les auteurs ont recensé des troubles métaboliques ou osseux sous-jacents chez moins de 1 % des enfants.
Éléments importants à histoire si suspicion abus
-Consanguinité
-Mx osseuse famille
-Anomalie métabo fam
-déficiences auditives fam,
-Affections du tissu conjonctif fam
-Hypoplasie dentaire fam
-Nutrition
-Allaitement
-Rx dont vitamine D
-Croissance
-Étapes du developpement
Jusqu’à quel age sclere bleue peut être N
1 an
Quand demander ophtalmo
Clinicien doit demander qu’un ophtalmologiste effectue un examen ophtalmologique indirect chez tous les enfants atteints d’un traumatisme crânien laissant croire à une lésion non accidentelle.
Labos à demander en cas de fx suspecte
-Hémogramme
-Épreuves de fonction rénale et hépatique
-Calcémie, phosphatémie et phosphatase alcaline sérique
-Analyse des urines
Si la situation clinique le justifie :
-Parathormone,
-25-hydroxy-vitamine D
-Cuivre sérique,
-céruloplasmine
Quand faire serie squelettique et une scintigraphie osseuse ?
-La SS est recommandée pour tout enfant de moins de deux ans chez qui on soupçonne une maltraitance physique
-Fratrie de moins de 2 ans d’un cas d’abus
-Deux à cinq ans lorsque la probabilité de lésion occulte non accidentelle est élevée (moins souvent positif)
-Si négative ou équivoque et que la maltraitance demeure possible, il faut procéder à une SS de suivi environ deux semaines plus tard
-Si positive, une deuxième peut montrer de nouvelles lésions donc refaire aussi!
-Lors de la 2e on peut omettre : les images du crâne, du bassin et de l’aspect latéral du rachis
*Cal osseux prend 7-10 jours
Scintigraphie:
-Faible sensibilité pour les fractures métaphysaires, épiphysaires et crâniennes, elle ne doit pas servir à elle seule à poser un diagnostic
Quand faire une neuro imagerie
-Sx neuro inexpliqués
-Enfant moins de 1 an asx, blessure non accidentelle suspectée
Quelles sont les principales manifestations de maltraitance
Les blessures cutanées sont les principales manifestations de blessures corporelles dans les cas de maltraitance
Ecchymose accidentelle vs non accidentelle
Accidentelle:
-front, les genoux ou les tibias (proéminence osseuse)
-petites, de forme ovale ou arrondie, mais sans bordure distincte
-pas de forme ou de tracé reconnaissable
-Possible selon les aptitude de développement de l’enfant et l’histoire
Non-accidentelle:
-Ecchymoses chez un bébé qui ne se déplace pas encore (moins 1% des bébés de moins de neuf mois en présentent, par rapport à 40 % à 90 % des enfants de neuf mois et plus.)
-Ecchymoses sur les oreilles, le cou, les pieds, les fesses ou le torse (ce qui inclut la poitrine, le dos, le ventre et les organes génitaux)
-Ecchymoses situées ailleurs que sur le devant du corps ou une proéminence osseuse
-Ecchymoses dont la dimension ou le nombre est inhabituel
-Ecchymoses groupées ou ayant une forme définie (ce qui peut inclure l’empreinte d’une main, les marques d’une boucle ou d’une ceinture, les marques de morsure)
-Ecchymoses qui ne correspondent pas au mécanisme causal décrit
Causes hémato:
-PTI
-vwb
-Déficit facteur 8 et 9 (hémophilie)
-Tr fonction plaquettaire
-Leucemie
-Neuroblastome
-CIVD
(questionner ATCD ecchymose, type, saignement chirurgicaux, etc)
Autres:
-Méningococcémie
-Tr tissus conjonctifs (Enhler Danlos, ostéogénese imporfaite)
-Mx auto-immun et inflammatoire (PTI, Henoch-Shonlen, Gardner-Diamond Syndrome ou Psychogenic purpura)
-Carence nutritionnelle (vitamine C et k)
Dermato`:
-vergetures,
-les taches mongoloïdes ou nævus pigmentaires grisâtres
-les hémangiomes,
les nævus d’Ito,
-l’érythème multiforme,
-l’eczéma,
-l’incontinentia pigmenti
Tests de labos en première ligne en cas ecchymose
-Hémogramme (y compris les plaquettes)
-Frottis de sang périphérique
-Temps de prothrombine (TP)/rapport international normalisé INR
-Temps de thromboblastine partiel activé (TTPa)
-Fibrinogène
-Études de von Willebrand (qt et activité)
-Groupe sanguin (pour interpréter les taux de von Willebrand)
-Taux de facteur VIII et
facteur IX
-Tests de fonction hépatique (pour établir une dysfonction plaquettaire secondaire)
-Tests de fonction rénale (pour établir une dysfonction plaquettaire secondaire)
Ajouter PRN
-Serie sequelettique (tous moins de 2 ans avec blessures non accidentelle présumée)
-Examen ophtalmo et IRM (surtout groupe moins de 2 ans)
-Consult hemato (ex ATCD fam + et examen normaux ou anormaux)
-Dermato
Types d’abus
1.Physique (nourriture, eau abris, danger, insalubrité logement)
2. Sexuelle
3. Psychologie / Emotionnelle
4. Négligence = type abus le plus rapporté!!! (50%)
Moins rapportée = abus émotionnel
Types négligence
-Médicale
-Supervision
-Education
-Physique (faim, manque stimulation, vetements etc)
Consentement relation sexuelle
-Pas chez moins de 12 ans
-12- 13 ans = 2 ans
-14-15 ans = 5 ans
-16 ans = tout age mais jamais qqun en position autorité
-18 ans= exploitation sexuelle volontaire = ex. prostitution, photo etc.
Trauma crânien en cas de maltraitance des enfants (SCP nouveau)
-Dans contexte de sx neuro, diminution l’aimentation, léthargie etc
-Parfois retard dx vu subtilité sx
-Bcp mortalité et morbidité
-Il faut également envisager la possibilité de traumatisme crânien chez les nourrissons qui font partie d’une fratrie présentant des blessures soulevant des soupçons de maltraitance.
-Aucune lésion particulière n’est pathognomonique de la maltraitance d’enfant, mais certaines observations sont plus corrélées avec le TC-ME qu’avec d’autres causes de traumatismes crâniens.
Signes évocateurs
A. Histoire:
-Absence d’événement traumatique antérieur
-Mécanisme déclaré incompatible avec la lésion
-Événement responsable de la lésion incompatible avec le développement de l’enfant
-Délai inexpliqué ou déraisonnable avant de consulter
-Symptômes inexpliqués et répétés évocateurs d’un traumatisme crânien
B.Sx cliniques:
-Traumatisme crânien accompagné d’apnée
-Lésion intracrânienne et convulsions
-Lésion intracrânienne et hémorragies rétiniennes
C. Imageries
-Hémorragies sous-durales (intracrâniennes, rachidiennes)
-Ischémie cérébrale, souvent multifocale
-Œdème cérébral
-Fractures des côtes
-Fractures métaphysaires classiques (fracture en coin ou lésion en anse de seau chez les nourrissons)
-Absence d’histoire de trauma ou histoire incompatible avec le trauma et :
Fracture du crâne accompagnée d’une lésion intracrânienne
Fracture(s) des os longs accompagnée(s) d’une lésion intracrânienne
HSD:
-Le trauma, qui est la principale cause d’hémorragie sous-durale, peut se produire à l’accouchement ou découler d’un impact ou de forces d’inertie (décélération subite ou forces d’accélération-décélération).
-Pas hx trauma clair = TC-ME cause no 1
-Envisager tr coagulation, mx métabo (acidurie glutarique de type 1, mx métabolisme des AA, sx neurologique) et anomalie anatomiques (l’espace subarachnoïdien élargi, les malformations vasculaires = peu fq)
Questionner:
-Dernier état N
-Evenement précédents les sx neuro
-Qui était présent
-Hauteur, surface, trajectoire, position corps
-Prise en charge après la blessure
-Hx complete développement
-Sx neo, lésions sentinelles
-Mx congénitale et consanguinité
Examiner:
-Peut etre N
-Croissance PC
-Tete cuir chevelu, fontanelle
-Bouche frein
-Neuro (convulsions electrique)
-MSK
-Peau complete
-Fond oeil si hémorragie Intra cranienne (faire dans les 72h post lésion car se résorbe vite)
Labos:
-FSC
-Frottis
-Coag
-Facteur VIII-IX-XIII, antigène du facteur von Willebrand, activité du facteur von Willebrand lié aux plaquettes
-Groupe sanguin
-Acides organiques dans les urines et profil des acylcarnitines
-Urée creat
-AST-ALT
-Lipase
Quand faire imagerie cérébrale:
-Sx neuro, macrocéphalie, augmentation du PC
-Signes de trauma cranien (lésions sentinelles)
-Hx inquiétante (secousse etc)
-Fx chez non mobiles, hémorragie rétinienne
-TDM en aigue
-Echo peu de sensibilité pour détecter les hemorragies et lésions du parenchyme
-IRM du rachis si imagerie cérébrale anormale, fx vertébrale, fx cotes multiples
-Serie squelettique si moins de 2 ans et suspicion maltraitance
Refaire dans 14 jours pour voir les lésions non vues en aigue (Cal osseux)
-TDM abdo est recommandée chez les enfants dont l’examen abdominal est anormal, qui présentent des ecchymoses abdominales ou dont les taux de transaminase, de lipase ou d’amylase sont élevés
DDx TCME:
-Trauma naissance ou accidentel
-Coagulopathie
-Anevrisme, AVC
-Neo
-Infectieux
-Gentique métabo (menkes, acidurie glutarique type 1)
-Élargissement bénin des espaces sous duraux
Exposition violence conjugale (SCP)
-7,9% enfants avant 16 ans
-Effets négatifs similaires à la violence physique, psychologique et sexuelle
-Pas de screening universel
-Demander des questions lorsque c’est sécuritaire de le faire
-Pas devant enfant de plus de 18 mois, questionner environnement familial, discuter des ressources et référer avec accord, suivi
-Répondre avec support et empathie est tres important
-Éviter mots abuseur, victime
Facteur risque no 1 matraitance
Violence conjugale
Brulures typique abus
-Bien délimitées
-Gants et chaussette
-Symétrique
-Fesse et periné
-Forme suggestive objet
Prise sang si fracture
Cai
Mg
P
PA
Vitamine D
± cuivre et cerulopalasmine
Bilans si TCME
-Tous bilans comme ecchymose
-Ajouter facteur 13
-AA, AO
-Cuivre et ceruloplasmine
Quand faire imagerie abdo
-Si ALT plus de 80
-ecchymose abdo
-Sx abdo suggestifs
On trouve parfois hematome
-Foie
-Rate
-Rein
-Duodenum
-Rupture estomac
FR négligence
-Pauvreté
-Absence pere
-Mere ado
-Mauvais compréhension
FR abus
-Violence conjugale no 1
-Bas niveau socio-econo
-Plusieurs enfants jeunes
-Isolement social
-Stress aigu
-Parents: abus substance, prob santé mentale, abus dans enfance
Enfants:
-Moins 3 ans
-Préma
-Mx chronique
-TDAH
-Jumeaux
-Retard dev
Munchausen par procuration
-Enfants préverbal surtout
-Ado possible
-Attention, différent d’un parent anxieux
FR parents:
-Souvent tres éduqués
-Contact avec milieu médical
Red flags
-Connaissance terme médicaux (pas en lien avec metier)
-Shpooing medical
-Sx vu tjs par meme parent
-Tx pas efficace et test negatifs
-Parents jamais rassuré
-Insistant
Examen physique abus sexuel (signes inquitants)
Trauma ou contact sexuel:
-Trauma OGE: laceration, ecchymose penis, vulve, perianal periné
-Lacération perianales pou fourchette post
-Cicatrices perianales, OGE en guerison ou guerit (rare et difficle dx)
-ITSS et grossesse
-Ecchymose, petechie hymen
-Transection hymen 4-8h (posterieur, transection complete)
-Laceration vaginale
-Sperme
Pas concensus clair:
-Dilatation du sphincter anal externe et interne (pas constipation)
-Transection hymen 3-9h incomplete
-Condylomes de novo plus de 5 ans
-Herpes 1-2 sans autre mnifestation abus
Kit abus timing
Des que possible
Ad 72h pour prépubaire
Ad 5 jours post pubaire (pourrait ad 7) variation selon province
Quand depister ITSS chez prépubaires et post pubaires
-Si pénétration
-Abuseur étranger
-Abuseur ITSS + ou haut risque
-ATCD ITSS
Bilans possibles:
-FSC
-Hépatique
-BHCG si ménarche
-VIH
-Syphilis
-Hépatite B et C
-Herpes
-Gono-chlam
-Trichomonas
ppx:
-Si non vacciné hépatite B
-HIV dans les 72h si haut risque
-Contraception urgence dans 120h (pas besoin BHCG ni examen avant de prescrire)
-Stérilet cuivre ad 7 jours post
-pas ppx ITSS chez prépubaire, faire un suivi dans 1-2 sem
-Vaccination VPH ? (pas encore adopté au canada)
Suivi:
-VIH: 6-12-24 mois
-Hepatite C 12-24 mois
-TCC axée sur le trauma
Comportement sexuels anormaux et rarement N
Anormal:
-Demander aux gens de faire geste sexuels
-Insertion objets dans OGE
-Imiter relation sex
-Touche partie intime animal
-Comportement sexuel dommageable pour autres
-Résiste aux avertissements par parents
Rarement N:
- Plus de 4 ans d’age de difference entre les enfants lors de contact sexuel
- Comportement sexuels résultent en détresse psy et dlr physique
-Associé a des comportement agressifs
-Coercition
-Devient fâché si distrait ou interompu
Si dlr ou saignement vaginal que faire?
Examen complet stat
Verrues génitales
Petit bébé:
-Transmission parents si verrues sur main possible
-Transmission verticale possible ad plusieurs années 4-5 et meme 8 ans
Enfants moins 8 ans:
-Autoinoculation possible
maladie de Menkes
-Fx multiples
-ATP7A
-Déficit en métabolisme cuivre
-Dosage cuivre et ceruloplasmine
Sequelles TCME
-tier asx
-tier mortalité
-tier sequelles
DDx hemorragie rétiniennes
-Naissance
-Trauma
-HTIC
-Mx systémique (coagulopathie, acidurie glutarique, endocardite, coagulopathie, méningite)
-RCR et convulsion = rare
-Terson et Purstcher
Fusion petites levres
Creme prémarine
