SMU - 41 pages... :( Flashcards
1
Q
Biopsie rénale : Utilité, avantages et inconvénients
A
- La biopsie rénale est un examen de grande valeur, très utile sinon indispensable pour préciser le diagnostic de plusieurs atteintes rénales, mais ce n’est pas un examen simple et il ne permet pas d’évaluer quantitativement la fonction rénale
2
Q
Marqueurs classiques de la fonction rénale? Leur signification? Leur utilité en clinique? Comment faire?
A
- L’urée et la créatinine sériques sont les marqueurs classiques de la fonction rénale.
- Ils témoignent de la fonction d’épuration du rein.
- Ils sont fiables dans le suivi clinique régulier d’un malade.
- Le sérum est facile à prélever et le dosage de l’urée et de la créatinine peut se faire dans tous les laboratoires.
3
Q
SMU: Utilité
A
- L’examen sommaire et microscopique des urines: même s’il s’agit d’un prélèvement simple, l’examen des urines ne renseigne pas bien sur la fonction rénale.
- Il est cependant fort utile pour dépister plusieurs maladies du tractus urinaire et pour orienter le clinicien dans sa démarche diagnostique.
4
Q
Patient en uro: Pertinence de l’examen physique
A
- L’examen clinique du malade: vous ne verrez probablement pas souvent des malades à un stade avancé d’insuffisance rénale présentant un tableau urémique tel que décrit dans les ouvrages de référence: teint jaune paille, yeux bouffis, jambes enflées, etc.
- Il peut y avoir insuffisance rénale à différents degrés sans que cela soit physiquement apparent.
- Ceci n’implique pas toutefois que l’on doive se passer de l’examen physique du malade …
5
Q
Pourquoi faire un examen sommaire et microscopique des urines et quelle est la valeur de cet examen ?
A
-
1. Il s’agit d’un examen simple:
- spécimen biologique toujours disponible,
- prélèvement non traumatisant pour le malade,
- méthode d’examen simple,
- méthode d’examen non coûteuse.
-
2. Il s’agit d’un examen sensible:
- permet de détecter ou de suspecter un grand nombre de maladies uronéphrologiques, pour ne pas dire la plupart.
6
Q
SMU: sensibilité et spécificité
A
- Il s’agit d’un examen sensible:
- permet de détecter ou de suspecter un grand nombre de maladies uronéphrologiques, pour ne pas dire la plupart.
- Spécificité?
- parfois, plutôt rarement cependant.
7
Q
SMU: pertinence / utilité en clinique
A
- C’est donc l’examen de dépistage par excellence des maladies uronéphrologiques.
- Parfois, c’est un bon examen pour le «suivi» de certaines maladies, une fois qu’elles ont été diagnostiquées.
8
Q
SMU: Composantes de l’examen
A
- Il y a trois composantes à l’examen sommaire et microscopique des urines:
- l’examen visuel,
- l’examen biochimique général,
- l’examen microscopique.
- À ces trois composantes, on pourrait ajouter l’examen olfactif.
- L’odeur des urines peut aider dans certains cas, par exemple l’odeur ammoniacale dans certaines infections urinaires. On vous dispense du toucher ou du goûter.
9
Q
Différenciez analyse d’urine vs sédiment urinaire
A
- Le terme «analyse d’urine» fait référence à l’examen sommaire et microscopique des urines.
- Le terme «sédiment urinaire» est souvent utilisé pour l’examen microscopique des urines seul, et c’est effectivement la même chose.
10
Q
SMU: Qualités d’un bon échantillon
A
- Il suffit d’une aliquote de 10 cc.
- L’urine doit être prélevée le matin si possible, ou en période de déshydratation relative.
- L’urine doit être fraîche, c’est-à-dire examinée dans l’heure qui suit le prélèvement à cause de la prolifération bactérienne.
* Celle-ci a_ugmente le pH, entraîne une sécrétion de peroxydases d’où des faux positifs pour l’hémoglobine, donne de fausses protéinuries et entraîne une lyse des cylindres et des éléments figurés._
- L’urine doit être fraîche, c’est-à-dire examinée dans l’heure qui suit le prélèvement à cause de la prolifération bactérienne.
- Elle doit être prélevée aseptiquement et dans un contenant stérile, sans antiseptique.
- L’examen doit être fait à la température de la pièce et non sur une urine réfrigérée, car certaines réactions au bâtonnet sont inhibées au froid.
- Si l’échantillon a eu le temps de sédimenter, il faut l’agiter pour le rendre homogène pour effectuer le test au bâtonnet.
- Elle n’est pas centrifugée pour l’examen à l’œil nu et biochimique alors qu’elle est centrifugée pour l’examen microscopique.
11
Q
SMU: Objectifs
A
- Décrire l’aspect normal des urines et ses principales modifications pathologiques.
- Faire la liste des paramètres et substances urinaires actuellement détectés et/ou mesurés par des bâtonnets réactifs.
- Pour chaque paramètre ou substance mesuré à l’aide de bâtonnets, distinguer le normal de l’anormal et interpréter la signification des principales anomalies:
- Nommer les différents éléments observés au microscope dans le sédiment urinaire:
- Pour chaque élément du sédiment urinaire, indiquer en quelle quantité sa présence est anormale, et nommer un ou deux causes d’anomalies
12
Q
SMU: Examen visuel des urines - Anormal vs normal
A
- L’urine normale est habituellement limpide et de couleur jaune pâle à jaune foncé.
- Voici un échantillon d’urine dont l’aspect est normal. Dans ce cas-ci, elle est jaune très pâle, car peu concentrée, et limpide.
- Dans ce cas-là, elle est jaune plus foncé, car plus concentrée; elle est également limpide.
13
Q
Quels descriptifs (en lien avec son urine) par utilisés un patient doit nous inquiéter?
A
- Lorsqu’un de vos malades vous mentionnera que son urine est soit rouge ou brune comme du coke ou du café, soit trouble ou laiteuse ou spumeuse, il faudra vous inquiéter.
14
Q
Causes d’urine rouge
A
- Hématurie (pas nécessairement abondante)
- Colorants alimentaire naturels ou artificiels (bons, betteraves)
- Médicaments (phénopyridine, rifampicine)
- Porphyrie (Merck: Les porphyries sont un groupe de troubles provoqués par la carence en enzymes impliquées dans la synthèse de l’hème.)
- Pyridium (antiseptique urinaire) - ORANGE
15
Q
Qu’est-ce qui rend les urines oranges?
A
Pyridium (antiseptique urinaire)
16
Q
Hématurie: Quantité de sang nécessaire dans l’urine
A
Quant à l’hématurie, sachez qu’il n’est pas nécessaire qu’elle soit abondante pour donner des urines rouges; inversement une hématurie microscopique est possible alors même que l’aspect des urines est normal.
17
Q
Causes d’urine brune
A
- Une urine brune comme du coke ou du café indique habituellement une hématurie.
- Il s’agit plus souvent d’une hématurie glomérulaire, où les globules rouges ont séjourné longtemps dans l’urine.
- Certains médicaments ou désordres métaboliques peuvent donner une urine brune; ces conditions sont rares
18
Q
Urine trouble: définir, causes / pathos associées
A
- Urine trouble = urine alcaline où il y a présence de cristaux de phosphates
- Une urine trouble n’est pas nécessairement anormale s’il s’agit d’un phénomène intermittent.
- Cela survient alors sur une miction post-prandiale avec urine alcaline, dans laquelle on retrouve beaucoup de cristaux de phosphates amorphes qui donnent cet aspect trouble.
- Cette turbidité disparaît complètement si on acidifie l’urine.
- Toutefois, une infection urinaire peut donner des urines troubles.
19
Q
Urine spumeuse: Définir, causes
A
- Une urine spumeuse est une urine qui mousse beaucoup.
- Ex. le syndrome néphrotique: présence albumine +++
- La tension de surface est diminuée à cause de la présence d’albumine dans l’urine.
- Pensez au blanc d’œuf que l’on fouette …
- Cette anomalie est rarement notée par les patients d’autant que l’urine normale mousse un peu.
20
Q
Examen biochimique des urines: dans quelles conditions se fait-il? comment? étapes? Comment se fait la lecture?
A
- Il se fait sur l’urine non centrifugée, à l’aide de bâtonnets réactifs qui permettent de faire plusieurs identifications.
- Le bâtonnet plastifié comporte différentes zones de réactifs chimiques permettant la détection qualitative et jusqu’à un certain point, quantitative de divers composants de l’urine ainsi que la mesure de certains paramètres.
- Son mode d’utilisation est standardisé et se fait en trois temps:
- Effectuer un trempage instantané dans l’urine,
- Exposer horizontalement le bâtonnet à l’air ambiant 30 secondes,
- Effectuer la l_ecture 30 à 60 secondes après le trempage._
- La lecture est faite par comparaison avec l’échelle colorimétrique figurant sur le contenant.
- En effet, des réactions chimiques produisent des colorations spécifiques, fonction de la présence et de la concentration de chaque substance recherchée.
21
Q
Examen biochimique des urines: Paramètres et composantes étudiées à l’aide des bâtonnets réactifs
A
- Densité urinaire
- Protéines
- Sang
- pH
- Glucose
- Corps cétoniques
- Nitrites
- Leucocytes
- Acide ascorbique
22
Q
Examen biochimique des urines: Densité urinaire - Instruments / appareils, précision, ce qui est mesurée, utilité
A
- Elle peut être déterminée de façon précise par un densitomètre et de façon moins précise à l’aide d’un bâtonnet réactif.
- La concordance entre les deux est satisfaisante.
- Elle mesure les «solutés» urinaires, c’est-à-dire les substances dissoutes dans l’urine.
- C’est l’équivalent de l’osmolalité avec cette légère différence que l’osmolalité ne mesure que le nombre de particules dissoutes alors que la densité tient aussi compte de leur poids.
- Utilisez maintenant votre esprit de déduction afin de trouver l’utilité de la densité urinaire.
23
Q
Examen biochimique des urines: Densité urinaire - Facteurs d’erreur
A
-
Au densitomètre, la densité est augmentée par la présence:
- de protéines;
- de glucose;
- de substances de contraste radiologique;
- de dextran ou de mannitol.
-
Au bâtonnet réactif, la densité est augmentée
- quand le pH est > 6,5;
- par la présence de protéines.
24
Q
Examen biochimique des urines: Les protéines - Que faire si elle est +?
A
- La détection de protéines dans l’urine est l’une des anomalies qui donnera le plus souvent lieu à des examens de contrôle et à une investigation supplémentaire.
25
Examen biochimique des urines: Les protéines - Sensibilité et spécificité - Ce qui est détecté, faux positifs, faux négatifs
* **_Sensibilité du test_**
* Elle est **bonne**.
* Le test détecte **200 à 300 mg/l de protéines.**
* Il détecte _surtout l'albumine, plutôt plus que les globulines_. Le **seuil de détection de l'albumine est élevé, plus haut que la valeur normale d'excrétion urinaire d'albumine.**
* Les **faux négatifs**:
* quand la protéinurie est faite de _globulines_,
* quand la protéinurie est faite de _chaînes légères._
* **_Spécificité du test_**
* Elle n'est **pas très bonne.**
* Les **faux positifs sont nombreux:**
* _urine très alcaline_ (pH plus grand ou égal 8),
* _infection urinaire,_
* _désinfectants_ (Hibitane),
* _antiseptiques urinaires_ (Pyridium),
* _sang_.
26
Examen biochimique des urines: Les protéines - Précision, résultats possibles au batônnet
* Le **bâtonnet réactif** n'est **pas un instrument précis**, car le résultat **est fonction non seulement de la concentration des protéines dans les urines mais aussi de la densité et du volume urinaire.**
* **Les colorations sont graduées sur le bâtonnet selon cinq ou six niveaux:**
* _nil (aucune protéine)_
* _trace_
* _+_
* _++_
* _+++_
* _++++_ (ce dernier niveau n'est pas toujours indiqué)
27
Examen biochimique des urines: Les protéines - Ce qui est considéré normal vs anormal, Quand pousser l'investigation plus loin?
* _Théoriquement_, il n'y a _pas de protéine dans les urines_.
* _En pratique_, quand les **urines sont concentrées, on peut observer des traces ou une croix (+) de protéines.**
* _Par contre_ **++, +++ et ++++ doivent toujours être contrôlées.**
28
Examen biochimique des urines: Les protéines - Protéinurie sur 24h
* **L'examen au bâtonnet ne peut prédire la protéinurie des 24 heures.**
* **En effet, lorsqu'on l'observe:**
* _++, la protéinurie/24 h peut varier de 300 mg à 2 g,_
* _+++, elle peut varier de 1 g à 20 g._
29
Examen biochimique des urines: Les protéines - Quand investiguer davantage? Quoi faire?
* **Si l'on craint un faux négatif,**
* **Si l'on a +, ++, +++ en l'absence d'explication de faux positif** :
* Mesurer la protéinurie sur une **collecte des urines de 24 h** et procéder par **mesures de précipitation**.
* Ces mesures sont _plus sensibles et plus précises_.
* _Plus sensibles_: le seuil d'observation est à **50-100 mg/l;** elles détectent les **globulines et les chaînes légères.**
* _Plus précises_: elles permettent de **quantifier la protéinurie.**
* **_Une protéinurie de plus de 150 mg/jour est toujours anormale._**
* **Les principales causes sont les maladies glomérulaires**. (Cf. cours «Le patient avec des anomalies du sédiment urinaire».)
* Les **mesures de précipitation** sont toutefois **faussées par les substances de contrastes radiologiques.**
30
Protéinurie sur 24h: Sensibilité, précision et explication, valeur anormale
* Ces mesures sont _plus sensibles et plus précises_.
* _Plus sensibles_: le seuil d'observation est à **50-100 mg/l;** elles détectent les **globulines et les chaînes légères.**
* _Plus précises_: elles permettent de **quantifier la protéinurie.**
* **_Une protéinurie de plus de 150 mg/jour est toujours anormale._**
* **Les principales causes sont les maladies glomérulaires**. (Cf. cours «Le patient avec des anomalies du sédiment urinaire».)
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Protéinurie: Mesure de précipitation - Par quoi est-elle fausée?
* Les mesures de précipitation sont toutefois faussées par les **substances de contrastes radiologiques.**
32
Examen biochimique des urines: Les protéines - La mesure de la micro-albuminurie, à partir de quelle valeur c'est détecté?, comment la quantifier?, patho la plus fréquente associée
* Il existe des **bâtonnets particuliers** destinés à identifier dans l'urine la présence d'une **quantité d'albumine plus faible** que celle détectée au bâtonnet régulier, **mais quand même anormale**.
* On parle alors de **_micro-albuminurie_**.
* Ce n'est p_as l'albumine qui est plus petite, c'est sa quantité dans l'urine qui est moindre._
* Le bâtonnet pour la micro-albuminurie donne un **résultat positif au-dessus de 20 mg/l.**
* On parle de _micro-albuminurie_ lorsque l'excrétion urinaire d'albumine est **entre 30 et 300 mg/jour.**
* Pour **quantifier** cette micro-albuminurie, il faut faire un autre **examen au laboratoire, soit sur une collecte, soit sur un échantillon urinaire**.
* La micro-albuminurie est l'**une des premières manifestations de la néphropathie diabétique.**
33
Examen biochimique des urines: Le sang - 2 formes de présentation de la présence de sang dans les urines
* La présence de sang dans l'urine se manifeste sous deux formes, soit des **globules rouges intacts**, soit des **produits de dégradation dont l'hémoglobine libre.**
34
Examen biochimique des urines: Le sang - Différenciez Hb libre vs hématies
* L'oxygène de l'hémoglobine produit une coloration de l'indicateur habituellement _tachetée_ lorsqu'il s'agit _d'hématies_ et **diffuse** lorsqu'il s'agit **d'hémoglobine libre.**
* **En pratique**, la **distinction est difficile et s'il y a beaucoup de sang, on aura une coloration diffuse.**
35
Examen biochimique des urines: Le sang - Sensibilité et spécificité du test
* **_Sensibilité du test_**
* Elle est **très bonne**.
* Il y a **peu de faux négatifs**:
* _vitamine C à bonne dose,_
* _nitrites en grande quantité._
* **_Spécificité_**
* Elle est **moins bonne.**
* **Plusieurs faux positifs:**
* _myoglobinurie,_
* _hémoglobinurie,_
* _bactéries avec peroxydase,_
* _antiseptiques._
* La **myoglobinurie et l'hémoglobinurie** donnent un **faux positif** par rapport à l'hématurie, mais leur **présence n'en est pas moins anormale.**
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Examen biochimique des urines: Le sang - Mesure quantitative
* Le bâtonnet peut être gradué de deux façons:
* soit à _5 niveaux,_ à savoir **nil, trace, +, ++, +++,**
* soit à _4 niveaux_, à savoir **négative, légère, modérée, importante.**
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Examen biochimique des urines: Le sang - Est-il acceptable dans certaines conditions d'observer un peu de sang dans l'urine, par exemple «trace» ou «réaction légère»?
* La réponse à cette question est NON, un **NON sans équivoque.**
* L'**urine normale** ne contient **pas assez de sang pour que le bâtonnet le détecte.**
* Une réaction à (**+**) signifie de **5 à 15 hématies ou l'équivalent en hémoglobine, ce qui est anormal.**
38
Examen biochimique des urines: le pH - ce qui l'influence, comment on le mesure?, quand utiliser le pH-mètre?
* L_e pH urinaire varie sous l'influence du régime alimentaire, des médicaments, de l'état du rein (pouvoir d'acidification), de la condition respiratoire et de la présence d'une infection urinaire._
* On le mesure d'après la **couleur** **des indicateurs du bâtonnet.**
* La _mesure au pH-mètre_ est **réservée à des investigations plus poussées; elle est très précise mais rarement nécessaire en clinique quotidienne.**
39
Examen biochimique des urines: le pH - Valeurs normales, faux résultats
* **varient de 4,5 à 8,0**
* se situent habituellement **autour de 5-6.**
* Le pH est _faussement alcalin quand l'urine a été conservée trop longtemps_
40
Examen biochimique des urines: le glucose
* La recherche de glucose dans l'urine a longtemps été utilisée pour la **surveillance du traitement des diabétiques.**
* Actuellement, elle est _remplacée par la mesure de la glycémie sur le sang capillaire._
41
Examen biochimique des urines: Le glucose - Sensibilité et spécificité du test
* **_Sensibilité du test_**
* Le bâtonnet **détecte 6 mmol/l (100 mg/dl).**
* On observe des **faux négatifs quand la quantité de glucose n'est pas très grande et qu'il y a en même temps dans l'urine présence de**
* _vitamine C,_
* _aspirine à haute dose,_
* _corps cétoniques,_
* _bactéries utilisatrices_
* **_Spécificité du test_**
* L'indicateur est **spécifique au glucose et exclut les autres sucres.**
* Les _faux positifs sont rares_, ils sont dus à la présence de **peroxyde**.
42
Examen biochimique des urines: le glucose - Mesure quantitative
La graduation du bâtonnet va de nil à +++.
43
Examen biochimique des urines: le glucose - Valeur normale
* Il ne doit pas y avoir de glucose dans l'urine.
* Toutefois, pendant la grossesse, à cause de l'augmentation de la filtration glomérulaire, il peut y avoir une glycosurie, non pathologique dans ce cas.
44
Examen biochimique des urines: le glucose - Quelle est la signification pathologique d'une glycosurie? Expliquez votre ou vos réponses sous l'angle physiopathologique.
* On observe du glucose dans l'urine lorsque la **capacité de réabsorption du tubule est dépassée.**
* _Le plus souvent,_ c'est parce que la **quantité filtrée est trop grande (hyperglycémie ou hyperfiltration de la grossesse).**
* _Plus rarement_, la glycosurie est due à un **abaissement du seuil d'excrétion rénale relié à diverses tubulopathies.**
45
Examen biochimique des urines: les corps cétoniques - que sont-ils? d'où proviennent-ils? pathos aossicées?
* Les corps cétoniques correspondent à **deux produits finaux du métabolisme des graisses:**
* _l'acide acéto-acétique_
* et _l'acide b-hydroxy-butyrique._
* Le **premier** est une **forme oxydée**, le **second** une **forme réduite**.
* On les retrouve dans l'urine des malades en cas de **perturbations métaboliques où il y a utilisation excessive des graisses comme substrat calorique.**
* **Le principal dérèglement est le diabète décompensé**.
* Les autres sont les **états de dénutrition**, les **nausées et vomissements avec incapacité de s'alimenter ou jeûne forcé**, les **états fébriles ou après une anesthésie générale**.
* _Pendant le jeûne_, _durant la grossesse et après un exercice soutenu_, il est **normal d'avoir des corps cétoniques dans l'urine**
46
Examen biochimique des urines: les corps cétoniques - Bâtonnets spécifique à quoi? Quand peut-on avoir un faux positif?
* **Le bâtonnet est spécifique pour l'acide acéto-acétique.**
* _Il ne détecte pas l'acide b-hydroxybutyrique._
* On peut avoir un _faux positif en présence de L-dopa._
47
Examen biochimique des urines: Les nitrites - Normalement? Dans quelle condition?
* Normalement, il n'y a **pas de nitrites dans les urines.**
* Or, on observe des nitrites (toujours à l'aide du bâtonnet réactif) dans l'urine de **40 à 80% des sujets ayant une infection urinaire.**
48
Examen biochimique des urines: Les nitrites - Dans quelle condition? Pourquoi?
* Or, on observe des nitrites (toujours à l'aide du bâtonnet réactif) dans l'urine de **40 à 80% des sujets ayant une infection urinaire**.
* Certaines _bactéries Gram -_, **responsables d'infection urinaires, transforment les nitrates (métabolites de source alimentaire) en nitrites à l'aide d'une enzyme (une réductase).**
49
Examen biochimique des urines: Les nitrites - Faux négatifs et faux positifs - fréquence, causes
* Nous avons vu plus haut que le test est positif dans **40 à 80% des cas d'infection urinaire**; ceci est dû à l'existence de **nombreux faux négatifs:**
* **certains germes ne produisent pas de réductase**: la plupart des _bactéries Gram + et les levures;_
* lorsque **l'urine n'a pas séjourné environ 4 heures dans la vessie, à 37 degrés Celsius** : il est donc préférable de faire le _test sur l'urine du matin_;
* lorsqu'il y a **beaucoup de vitamine C dans l'urine**;
* lorsqu'il y a **peu de nitrates alimentaires, ce qui est rare**.
* Il y a aussi des **faux positifs**:
* lorsque le _prélèvement est contaminé_,
* en présence de _phénazopyridine_ (_Pyridium_)
50
Examen biochimique des urines: Les leucocytes - Détecatables par quels tests?
* Pourtant longtemps détectables seulement par l'examen microscopique, la présence de globules blancs dans l'urine est **maintenant détectable par une réaction chimique sur bâtonnet.**
* Le test permet d'identifier la **présence d'un nombre significatif de globules blancs intacts et de globules blancs décomposés ou lysés**.
51
Examen biochimique des urines: Les leucocytes - Comment sont-ils détectés? (mécanisme)
* Le **_principe du réactif_** emploie la **réaction enzymatique d'une estérase retrouvée dans les leucocytes de la lignée granulocytaire.**
* Cette _estérase_ est **présente dans les polynucléaires et n'est présente ni dans le sérum ni dans l'urine ni dans les tissus rénaux**
52
Examen biochimique des urines: Les leucocytes - Utilité du test
Pour diagnostiquer une infection urinaire, principale cause de leucocyturie.
53
Examen biochimique des urines: Les leucocytes - Faux positifs et faux négatifs
* Il sera aussi positif dans les **leucocyturies abactériennes**:
* _néphrites interstitielles, certaines glomérulonéphrites,_
* _contaminations vaginales,_
* _infections causées par des germes ne poussant pas sur les milieux de culture usuels_ (mycoplasmes, gonocoques, trichomonas, virus, champignons, bacilles tuberculeux).
* Il y a des **faux négatifs**:
* en cas de _glycosurie importante_,
* en cas de _protéinurie importante,_
* en présence de _tétracyclines_
54
Examen biochimique des urines: L'acide ascorbique - Comment est-il détecté? utile dans quelles situations?
* Il n'est **pas détecté par la plupart des bâtonnets.**
* Il est parfois utile de _détecter la présence d'acide ascorbique dans l'urine, car il peut perturber d'autres tests_ (par ex.: **donner de faux négatifs pour le sang et pour les nitrites**).
55
Examen microscopique des urines: Synonyme
Sédiment urinaire
56
Examen microscopique des urines: Décrire / définir
* Comme son nom l'indique, cet examen est l'**observation au microscope** du **culot de sédimentation ou de centrifugation de l'urine**.
57
Examen microscopique des urines: Étapes de la préparation du spécimen
1. **Centrifugation** d'environ 10 ml d'urine dans un tube à fond conique ou éprouvette, à 3000 tours/min pendant 5 minutes.
2. **Décantation** du surnageant.
3. **Remise en suspension du culot urinaire** dans les quelques gouttes d'urine adhérant à l'éprouvette après la décantation, soit environ 0,5 ml.
4. **Prélèvement d'une goutte, étalement sur une lame et recouvrement par une lamelle.**
58
Examen microscopique des urines: Quel grossissement?
* L'examen au microscope est pratiqué à _deux grossissements_: **100 fois et 400 fois.**
* On utilise un **oculaire de** **10 X et des objectifs de 10 X et 40 X**.
* En fait, le champ multiplié par 10 (LPF pour «low power field») est plus grand, mais le grossissement est moindre et ne permet pas d'identifier les détails cellulaires.
59
Examen microscopique des urines: Unité
* Les observations sont exprimées en **décompte moyen par grand champ (40 fois).**
* En anglais, _HPF pour «high power field»_.
* En fait, le champ multiplié par 10 (LPF pour «low power field») est plus grand, mais le grossissement est moindre et ne permet pas d'identifier les détails cellulaires.
60
Examen microscopique des urines: Où regarder sur une lame?
Il est important de regarder à plusieurs endroits sur la lame, en particulier dans les coins et sur les bords de la lamelle.
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Examen microscopique des urines: Qu'est-ce que l'on cherche? Qu'est-ce qu'on peut observer?
* Par l'examen du sédiment urinaire, on recherche des **indices de maladies du rein et des voies urinaires.**
* On observe 5 types d'éléments:
* _les cellules,_
* _les cylindres,_
* _les lipides,_
* _les bactéries,_
* _les cristaux_
62
Examen microscopique des urines: Les hématies - À quoi elles ressemblent?
Les hématies sont des cellules rondes, d'environ 6 à 8 microns de diamètre, anucléées, transparentes, biconcaves.
63
Examen microscopique des urines: Les hématies - 2 formes de GR possibles
* Lorsqu'elles sont d'_origine glomérulo-tubulaire_, elles sont souvent **plus petites, plus frêles, plus pâles comme vidées de leur hémoglobine, et de taille irrégulière.**
* Dans les _hématuries «urologiques»_, elles ont davantage **l'aspect des** **hématies du frottis sanguin, car elles sont moins déformées.**
64
Examen microscopique des urines: Les hématies - Quantité normale vs anormale
* _Normalement_, on observe **0 à 3 hématies/grand champ**.
* **La présence d'hématies dans à peu près tous les champs est anormale.**
* Quand le décompte des hématies montre **_plus de 3 hématies/grand_** champ, tel qu'illustré ici, on parle d'une **hématurie**; les causes en sont multiples.
65
Examen microscopique des urines: Les leucocytes - Forme, grosseur
* Les leucocytes sont des cellules dont la **surface est environ le double de celle d'une hématie, à cytoplasme granulaire, à noyau polylobé, pas toujours bien visible.**
66
Examen microscopique des urines: Les leucocytes - Quantité normale vs anormale
* _Normalement_, on observe **1 à 4 leucocytes/grand champ**.
* Un décompte leucocytaire plus élevé témoigne d'une **inflammation** qui peut se situer à **tous les niveaux de l'arbre urinaire**.
67
Examen microscopique des urines: Les leucocytes - Causes
* Un décompte leucocytaire plus élevé témoigne d'une **inflammation qui peut se situer à tous les niveaux de l'arbre urinaire:**
* _glomérulonéphrites,_
* _néphrites tubulo-interstitielles,_
* _nécrose tubulaire aiguë,_
* _pyélonéphrites,_
* _cystites,_
* _prostatites,_
* _urétrites._
68
Examen microscopique des urines: Les cellules épithéliales - Sortes
* On reconnaît 3 sortes de cellules épithéliales:
* les cellules **épithéliales pavimenteuses**,
* les cellules **urothéliales**,
* les cellules **rénales tubulaires**.
69
Examen microscopique des urines: Les cellules épithéliales **pavimenteuses** - Forme, provenance, signification pathologie
* Les cellules épithéliales pavimenteuses sont des cellules **plates, à bords irréguliers, pas toujours nets.**
* Leur **noyau n'est pas toujours visible**; leur **cytoplasme peut être translucide ou granuleux.**
* Elles sont généralement en **amas**.
* Elles **proviennent de l'épithélium pavimenteux qui tapisse le vagin, les petites lèvres d'une part et le tiers distal de l'urètre chez l'homme comme chez la femme d'autre part**.
* On les appelle souvent plus simplement **cellules épithéliales.**
* La présence de cellules épithéliales pavimenteuses n'a **pas de signification pathologique.**
* _Lorsqu'elles se retrouvent en grand nombre, chez la femme_ (on parle alors de **_contamination vaginale_**), elles peuvent **masquer les autres éléments et rendre difficile l'interprétation du sédiment.**
70
Examen microscopique des urines: Les cellules épithéliales **urothéliales** - Forme, provenance, signification pathologique
* Les cellules urothéliales sont des **cellules arrondies, à bords nets et à noyau central.**
* Elles sont **nettement plus grandes que les leucocytes** et **un peu plus petites que les cellules épithéliales.**
* Elles proviennent de l'_épithélium transitionnel_ qui tapisse la majeure partie des voies urinaires: **urètre proximal, vessie, uretère, bassinet, calices.**
* Les cellules urothéliales peuvent être **absentes ou présentes en petit nombre dans l'urine normale.**
* Lorsqu'elles sont **abondantes**, on cherche une _irritation des voies urinaires: infection, calcul, instrumentation récente, néoplasie_, etc
71
Examen microscopique des urines: Les cellules épithéliales **rénales tubulaires** - Forme, provenance, signification pathologique
* Les cellules rénales tubulaires sont des cellules à **contours géométriques dont le noyau, de la taille d'un leucocyte** (vous en voyez un juste à côté des 3 cellules rénales tubulaires), **occupe la majeure partie du volume de la cellule.**
* Elles proviennent de **l'épithélium qui forme les tubules rénaux**.
* Les cellules rénales tubulaires sont _rarement observées._
* Leur présence plus qu'occasionnelle sur la lame indique un **état d'inflammation du parenchyme rénal dont les causes sont multiples.**
72
Examen microscopique des urines: Les cylindres - Définir, décrire, forme
* Les cylindres sont des **éléments figurés formés dans les tubules rénaux par coagulation protéique** (_mucoprotéines et protéines filtrées_).
* Ils **moulent les tubules**, c'est pourquoi ils ont la **forme de cylindres.**
* On les nomme «**_casts_**» en anglais, ce qui signifie _moules_.
73
Examen microscopique des urines: Les cylindres - Ils nous renseignent sur quoi? spécificité
* Une fois formés dans les tubules, les **cylindres passent dans les voies urinaires qui sont plus grosses.**
* Ils nous renseignent sur une **multitude d'atteintes rénales parenchymateuses.**
* Cependant, ils sont **rarement spécifiques d'une maladie précise.**
74
Examen microscopique des urines: Les cylindres - Types
* On observe 7 types de cylindres:
* hyalins,
* granuleux,
* cireux,
* graisseux,
* hématiques,
* leucocytaires,
* épithéliaux.
75
Examen microscopique des urines: Les cylindres **hyalins** - Formes, pathos associées
* Les cylindres hyalins sont **transparents, incolores, tortueux ou droits, peu réfringents, en somme difficiles à voir.**
* Ils sont composés d'une **matrice protéique.**
* Ils peuvent être présents dans l'_urine normale et aussi dans les néphropathies de tous types._
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Examen microscopique des urines: Les cylindres **granuleux** - Formes, pathos associées
* Les cylindres granuleux ont une **texture non-homogène, faite de granules fins, dans ce cas-ci, ou plus grossiers; ils sont généralement rectilignes.**
* Ils représentent le plus souvent un **stade de dégénérescence de cylindres cellulaires.**
* _Dans l'urine normale_, on les observe **occasionnellement et en petit nombre.**
* On en retrouve dans les **néphropathies de tous les types**, mais dans la **nécrose tubulaire aiguë, ils sont présents en grand nombre et habituellement pigmentés.**
77
Examen microscopique des urines: Les cylindres **cireux** - Formes, pathos associées
* Les cylindres cireux ont une **apparence plus épaisse; ils sont réfringents (faciles à voir), à bords craquelés et possèdent souvent des extrémités cassées.**
* Ils sont **incolores ou teintés et souvent larges.**
* _Ils correspondent généralement à des cylindres granuleux ou cellulaires transformés par un séjour prolongé dans le tubule._
* On les observe dans les **néphropathies parenchymateuses, chroniques le plus souvent.**
78
Examen microscopique des urines: Les cylindres **graisseux** - Formes, pathos associées
* Les cylindres graisseux **contiennent des gouttelettes lipidiques dans une matrice hyaline.**
* Celles-ci sont **biréfringentes en lumière polarisée (en bas).**
* **En plus de** **quelques gouttelettes indépendantes, on voit 3 gros amas de gouttelettes confluentes.**
* On les observe dans les _protéinuries importantes, habituellement néphrotiques (glomérulonéphrites de plusieurs types)._
79
Examen microscopique des urines: Les cylindres **hématique** - Formes, pathos associées
* Les cylindres hématiques ont une **matrice hyaline contenant des hématies; celles-ci sont souvent accolées les unes aux autres, empilées, parfois déformées; leur présence peut donner une pigmentation «rouille» au cylindre.**
* _La présence d'un seul cylindre hématique est pathologique; il signe une glomérulonéphrite ou, plus rarement, une néphrite tubulo-interstielle._
80
Examen microscopique des urines: Les cylindres **leucocytaires** - Formes, pathos associées
* Les cylindres leucocytaires sont constitués d'une **matrice hyaline contenant des leucocytes.**
* On les retrouve dans les _états inflammatoires du rein, le plus souvent la pyélonéphrite aiguë et la néphrite tubulo-interstielle_
81
Examen microscopique des urines: Les cylindres **épithéliaux** - Formes, pathos associées
* Les cylindres épithéliaux sont constitués d'une **matrice protéique contenant des cellules rénales tubulaires.**
* **On en voit une dizaine dans ce cylindre.**
* On les observe dans toutes les _atteintes rénales où il y a perte de l'intégrité des tubules, par exemple: les néphropathies toxiques, certaines atteintes infectieuses (cytomégalovirus, hépatites) et les glomérulonéphrites._
82
Examen microscopique des urines: Les cylindres **mixtes**
* Les cylindres peuvent être mixtes tels que **hyalino-granuleux ou granulo-épithéliaux.**
* Dans ce cylindre, en plus de la matrice hyaline, on voit du matériel granuleux aux 2 extrémités du cylindre et une dizaine de cellules tubulaires.
83
Examen microscopique des urines: Les cylindres **larges**
* Les **cylindres de _tous_ types peuvent, en plus, être larges, 2 à 3 fois** plus larges que les cylindres habituels.
* Celui-ci est 5 à 6 fois plus large que le leucocyte que vous voyez juste au-dessus de lui.
* Les cylindres larges _indiquent que les tubules sont dilatés, ce qui s'observe dans les néphropathies chroniques._
84
Examen microscopique des urines: Les cylindres **colorés**
* Enfin les **cylindres de _tous_ types** peuvent être colorés par des _pigments comme l'hémoglobine ou la bilirubine._
85
Examen microscopique des urines: Les cylindres **observés dans l'urine normale**
On retrouve dans le sédiment urinaire normal des **cylindres hyalins** et des **cylindres granuleux.**
86
Examen microscopique des urines: Les lipides - Cause / source
* Ce sont des **esters de cholestérol** qui sont **éliminés dans l'urine dans les _états de protéinurie importante_, habituellement la protéinurie du syndrome néphrotique.**
87
Examen microscopique des urines: Les lipides - Formes
1. Gouttelettes lipidiques
2. Corps gras ovalaires
3. Cylindres gaisseux
88
Examen microscopique des urines: Les lipides - Forme **gouttelette lipidique**
* Les gouttelettes lipidiques: **libres, rondes, très réfringentes en lumière ordinaire.**
* On voit ici une **très grosse gouttelette au centre et plusieurs petites gouttelettes dispersées dans tout le champ.**
* Elles sont _biréfringentes en lumière polarisée, donnant l'aspect de Croix de Malte_ (non illustré ici).
89
Examen microscopique des urines: Les lipides - Forme **corps gras ovalaires**
* Les corps gras ovalaires sont des **cellules rénales tubulaires bourrées de gouttelettes lipidiques.**
* Ils sont _également biréfringents en lumière polarisée (comme les gouttelettes lipidiques)._
90
Examen microscopique des urines: Les lipides - Ce que les cylindres graisseux contiennent
* Les cylindres graisseux sont des cylindres qui **contiennent des gouttelettes lipidiques.**
* Ils ont les **mêmes caractéristiques de réfringence.**
91
Examen microscopique des urines: Les bactéries - Présence dans l'urine vésicale?
Non. L'urine normale dans la vessie est tout à fait stérile
92
Examen microscopique des urines: Les bactéries - Présence sur une lame d'un sédiment urinaire normal?
* Oui.
* **L'urine normale ne contient pas de bactérie**, _mais il peut y en avoir sur l'épithélium du méat urinaire et sur la vulve._
* **Même avec la technique du mi-jet, avec désinfection**, on ne **considère pas l'urine réellement «stérile».**
* De plus, le **matériel utilisé, ici la lame, n'est pas stérile non plus.**
* On pourra donc **retrouver des bactéries en petit nombre sur la lame.**
93
Examen microscopique des urines: Les bactéries - Présence sur une lame d'un sédiment urinaire de contamination vaginale?
* Oui. Rappelez-vous que le vagin est un milieu possédant une riche flore bactérienne.
* De cette façon, cette flore variée sera visualisée sur la lame du sédiment urinaire.
94
Examen microscopique des urines: Les bactéries - Présence sur une lame d'un sédiment urinaire infecté?
* Oui.
* C'est évidemment dans la véritable infection urinaire que l'on retrouve des bactéries en grand nombre sur la lame d'un sédiment urinaire infecté.
95
Examen microscopique des urines: Les bactéries - Urine **normale**, quand peut-il y avoir des bactéries?
* **L'urine normale ne contient pas de bactéries.**
* Cependant, il peut y **en avoir sur l'épithélium du méat urinaire et il y en a sur la vulve.**
* _Même lorsqu'elle est prélevée par mi-jet, avec désinfection, l'urine acheminée pour analyse microscopique ne l'est pas de façon réellement «stérile»._
* _Le matériel utilisé pour la technique du sédiment (bâtonnets, pipettes, lames et lamelles) n'est pas stérile non plus._
* Il n'est donc pas rare de voir des **bactéries en petit nombre sur une lame de sédiment urinaire, à plus forte raison si l'urine est contaminée par des sécrétions vaginales.**
* On retrouve alors des _bactéries de divers types (cocci, bâtonnets)._
96
Examen microscopique des urines: Les bactéries - Nombre de bactéries dans infection urinaire?
* C'est dans la véritable infection urinaire que l'on trouve des bactéries en grand nombre.
* On ne les dénombre pas à l'examen du sédiment; c'est la culture qui s'en charge.
97
Examen microscopique des urines: Les bactéries - Que se passe-t-il si l'urine séjourne trop longtemps à T pièce?
* Attention: si l'urine séjourne quelques heures à la température de la pièce avant d'être analysée, les quelques bactéries de contamination qui auraient pu être présentes au moment du prélèvement pourraient s'être multipliées et donner une fausse impression d'infection urinaire.
* Cependant, les autres caractéristiques du sédiment ne seront pas en faveur d'une infection.
98
Examen microscopique des urines: Les bactéries - Formes, grosseur
* Les bactéries sont _soit des cocci, soit des bâtonnets._
* Les **cocci**, illustrés ici, mesurent **approximativement 1 à 2 microns.**
* Ce sont les **nombreuses petites taches noires dispersées à travers les leucocytes.**
* **Les bâtonnets, non présents sur l’image, sont plus ou moins allongés, souvent mobiles sur la lame.**
99
Examen microscopique des urines: Levure - Différence avec bactéries
* On peut aussi observer des levures.
* Elles sont **plus grosses que les bactéries et plus petites que les globules rouges.**
* Elles ne sont pas nécessairement accolées comme c'est le cas ici.
100
Examen microscopique des urines: Identification des bactéries
À moins de faire des colorations particulières, on ne procède pas à l'identification précise des bactéries au sédiment.
101
Examen microscopique des urines: Les cristaux - Normal?
* **On trouve dans l'urine normale plusieurs types de cristaux.**
* Bien que les rapports d'analyse d'urine les signalent généralement, _leur présence n'a pas, sauf exception, de signification particulière ni de valeur prédictive._
102
Examen microscopique des urines: Les cristaux - Principaux types rencontrés dans l'urine
* **d'acide urique** (pH acide),
* **d'oxalate de calcium** (pH acide, neutre ou légèrement alcalin),
* **de phosphates amorphes** (pH alcalin).
103
Principaux types rencontrés dans l'urine: Les cristaux - Types rencontrés le moins souvent
* **d'urate de sodium,**
* **de phosphate de calcium,**
* **de carbonate de calcium,**
* **de phosphate ammoniaco-magnésien** (triple phosphate).
104
Les cristaux: Cystine
* Les cristaux de cystine sont **toujours anormaux.**
* Ils **signent une cystinurie liée à un désordre d'excrétion de la cystine et de 3 autres acides aminés conduisant à la formation de calculs de cystine.**
105
Les cristaux d'oxalate de calcium
* Des cristaux d'oxalate de calcium particuliers se retrouvent dans **l'intoxication à l'éthylène-glycol.**
106
Les cristaux ammoniaco-magnésiens
* Les cristaux de phosphate ammoniaco-magnésiens **abondants et persistants témoignent d'infections urinaires à bactéries productrices d'uréase.**
107
Les cristaux: Description des différents types
* Hahahahahh BLAGUE
* Il ne serait pas approprié dans ce module de faire une description des différents cristaux ni d'approfondir davantage le sujet.
