Cirrhose hépatique Flashcards
Cirrhose hépatique: Définition
- La cirrhose est une étape tardive de la fibrose hépatique qui a entraîné une distorsion diffuse de l’architecture hépatique.
- La cirrhose est caractérisée par des nodules de régénération entourés par un tissu fibreux dense.
Cirrhose hépatique: Principales causes
- Alcoolisme chronique
- Hépatite C chronique
- Hépatite B chronique
- Stéato-hépatite non-alcoolique
Cirrhose hépatique: Étiologie cryptogénique
* Définir
* Fréquence
La cirrhose d’étiologie inconnue (cirrhose cryptogénique) est moins fréquente, car de nombreuses causes spécifiques (p.ex. hépatite C chronique, stéatose hépatique) sont, à présent, identifiées.
Cirrhose hépatique: Causée par une atteinte des voies biliaires
Les atteintes des voies biliaires peuvent également entraîner une cirrhose qui peut survenir en cas d’obstruction des voies biliaires, de cholangite biliaire primitive et de cholangite sclérosante primitive.
Cirrhose hépatique: Liste de causes
Cirrhose hépatique: Continuum de l’évolution de la maladie hépatique ALCOOLIQUE
L’évolution de la maladie hépatique alcoolique est un continuum : stéatose – hépatite alcoolique aiguë – cirrhose – carcinome hépatocellulaire
Cirrhose hépatique: Maladie hépatique ALCOOLIQUE - FDR
Le développement de lésions hépatiques dépend de plusieurs facteurs :
- Quantité d’alcool consommée
- Durée de la consommation
- Sexe (femmes + à risque)
- Variations individuelles d’origine génétique et métabolique
- Cofacteurs (syndrome métabolique, virus hépatite C)
Cirrhose hépatique: Maladie hépatique ALCOOLIQUE - PHYSIOPATHO
Il y a 2 systèmes enzymatiques impliqués dans le métabolisme de l’alcool :
- Alcool déshydrogénase
- CYP450 2E1
Ces 2 systèmes métabolisent l’alcool de la façon suivante : alcool éthylique –acétaldéhyde (toxique pour le foie) – acétate
Le métabolisme de l’alcool entraîne l’altération du métabolisme lipidique de la cellule et mène à la stéatose. Le profil histologique de la stéato-hépatite non alcoolique est le même que la stéato-hépatite alcoolique, ce qui explique pourquoi on peut les confondre histologiquement.
Cirrhose hépatique: Maladie hépatique ALCOOLIQUE - Continuum - Stéatose
* Conditions d’apparition
* Physiopatho
* Sx
* Réversible?
- Lésion initiale
- Apparaît quasi systématiquement après une consommation d’alcool de 60 g/jour sur une longue période de temps ou lors d’épisodes de consommation massive.
- Accumulation de triglycérides dans les hépatocytes
- Asymptomatique
- Réversible à l’arrêt de l’alcool
Cirrhose hépatique: Maladie hépatique ALCOOLIQUE - Continuum - Hépatite alcoolique aoguë
* Cause
* Symptômes
* Autres conditions associées
* Risques associés
- Secondaire à la consommation importante et répétée d’alcool
- Symptômes non spécifiques : ictère, sensibilité à l’hypocondre droit, fièvre, diminution de l’état général
- 50% de cirrhose sous-jacente
- 30% présentent de l’ascite
- Insuffisance hépatique assez fréquente
- Susceptibilité à l’infection
- Risque de décès si sévère
Cirrhose hépatique: Classification de Child - Le pronostic peut être déterminé de quelle manière?
Le pronostic de la cirrhose est lié au degré d’insuffisance hépatique.
Cirrhose hépatique: Classification de Child - À quoi sert cette classificiation?
Le score de Child permet d’établir un pronostic à 1 an et de classer les patients en 3 classes selon leur pronostic (A,B,C).
Cirrhose hépatique: Classification de Child - Quels sont les éléments évalués?
- Bilirubine totale
- Albumine sérique
- INR
- Ascite
- Encéphalopathie
Cirrhose hépatique: Classification de Child - Classification elle-même
Cirrhose hépatique: Présentation clinique - Cirrhose NON compliquée
Cirrhose non compliquée : découverte fortuite d’anomalies cliniques, biochimiques, à l’imagerie ou lors d’un examen endoscopique (p.ex. varices œsophagiennes)
Cirrhose hépatique: Présentation clinique - Cirrhose compliquée
- Hypertension portale
- Ascite
- Syndrome hépato-rénal
- Encéphalopathie hépatique
- Carcinome hépatocellulaire
Cirrhose hépatique: Stigmates de la cirrhose
Cirrhose hépatique: Résultats aux examens de labo
- Bilan hépatique : transaminases (ALT + AST) et phosphatase alcaline élevées
- Fonction hépatique : albumine abaissée, INR augmenté, bilirubine totale et conjuguée augmentées
- FSC : thrombopénie
Cirrhose hépatique: Investigation nécessaire - Examens de labo
- FSC
- Bilan hépatique
- Hémocultures
- Tests de la coagulation
- Sérologie virale
*Ne demandez pas un taux d’ammoniaque sérique pour le diagnostic ou la prise en charge de l’encéphalopathie hépatique (EH).
Les taux élevés d’ammoniaque sanguin seuls n’ajoutent rien au diagnostic, à la stadification ni au pronostic en présence d’EH chez des patients qui ont une maladie hépatique chronique connue.
Cirrhose hépatique: Investigation nécessaire - Rôle de l’ammoniaque sérique
- Ne demandez pas un taux d’ammoniaque sérique pour le diagnostic ou la prise en charge de l’encéphalopathie hépatique (EH).
- Les taux élevés d’ammoniaque sanguin seuls n’ajoutent rien au diagnostic, à la stadification ni au pronostic en présence d’EH chez des patients qui ont une maladie hépatique chronique connue.
Cirrhose hépatique: Investigation nécessaire - Qu’est-ce que l’on peut voir à l’imagerie?
- Foie dysmorphique, atrophique ou hypertrophique
- Signes d’hypertension portale : splénomégalie, ascite, circulation collatérale
Cirrhose hépatique: Investigation nécessaire - Endoscopie
- Varices œsophagiennes
- Varices gastriques
- Gastropathie d’hypertension portale : aspect de la muqueuse en écailles de poisson
- GAVE (Gastric Antral Vascular Ectasia) : hyperhémie en stries de l’antre
Cirrhose hépatique: Investigation nécessaire - Biopsie
Parfois, une biopsie (p. ex., lorsque les examens cliniques et non invasifs ne sont pas concluants ou lorsque les résultats des biopsies peuvent modifier la prise en charge) est nécessaire
Cirrhose hépatique: Investigation nécessaire - Comment déterminer la cause?
L’identification de la cause repose sur la clinique, des tests systématiques à la recherche de causes fréquentes et des tests sélectifs à la recherche des causes moins fréquentes.
Cirrhose hépatique: Traitement
- Le traitement est généralement un traitement de support et comprend la suppression des médicaments dangereux, une supplémentation nutritionnelle (dont une supplémentation vitaminique) et le traitement des causes sous-jacentes et des
complications. - La posologie des médicaments métabolisés par le foie doit être réduite.
- L’alcool et tous les produits hépatotoxiques doivent être évités.
- Des symptômes de sevrage lors de l’hospitalisation doivent être anticipés chez les patients qui ont une cirrhose et ont continu l’abus d’alcool.
- Les patients doivent être vaccinés contre l’hépatite virale A et B, sauf s’ils sont déjà immunisés
Cirrhose hépatique: Traitement - Transplantation
La transplantation hépatique est indiquée au stade terminal de l’insuffisance hépatique ou en cas de carcinome hépatocellulaire.
* Cirrhose alcoolique : le candidat doit être abstinent d’alcool pendant au moins 6 mois avant d’être listé
Cirrhose hépatique: Traitement - Transplantation - Particularité de la cirrhose alcoolique
Cirrhose alcoolique : le candidat doit être abstinent d’alcool pendant au moins 6 mois avant d’être listé
Cirrhose hépatique: Principales complications - Les nommer
- HTP
- Ascite
- Syndrome hépatorénal
- Encéphalopathie hépatique
Cirrhose hépatique: Principales complications - HTP - Définir, physiopatho
- L’hypertension portale représente une pression au niveau de la veine porte de plus de 5 mmHg au-delà de la pression de la veine cave.
- Elle résulte d’une obstruction au passage du sang de la veine porte vers les veines sus-hépatiques et la veine cave.
Cirrhose hépatique: Principales complications - HTP - Physiopatho dans le cas de la cirrhose
- La fibrose hépatique fait obstacle au flux portal qui se dirige vers l’espace porte, puis vers la veine centrolobulaire, les veines sus-hépatiques et la circulation systémique.
- Cet obstacles entraîne de l’hypertension portale ainsi que la formation de veines collatérales pour dévier le flux portal vers la circulation systémique.
- Il peut y avoir formation de varices œsophagiennes, de varices rectales ou hémorroïdaires et de varices abdominales via la veine ombilicale.
Cirrhose hépatique: Principales complications - HTP - Expression la plus dangeureuse
Les varices œsophagiennes et gastriques sont l’expression la plus dangereuse de l’hypertension portale. En effet, le patient est à risque d’hémorragie par rupture varicielle
Cirrhose hépatique: Principales complications - HTP - Traitement (prophylaxie PRIMAIRE)
Il existe différentes lignes directrices quant à la prévention et au traitement des hémorragies digestives hautes varicelles.
- Prophylaxie primaire :
—- Bêtabloqueurs
—- Ligature de varices per-endoscopique
Cirrhose hépatique: Principales complications - HTP - Traitement si HDH par rupture de varices
- Pharmacologique : octréotide
- Endoscopique : ligature de varices œsophagiennes ou sclérose de varices gastriques
- Autres : sonde Blakemore (sonde hémostatique à ballon), TIPS (dérivation portale non chirurgicale créant un shunt porto-cave)
Cirrhose hépatique: Principales complications - HTP - Traitement (prophylaxie SECONDAIRE)
(pour prévenir les récidives après un premier épisode)
* Bêtabloqueurs
* Ligature ou sclérose de varices per-endoscopique
* TIPS
* Greffe hépatique
Cirrhose hépatique: Principales complications - Ascite - Traitement si NON COMPLIQUÉE
- Diète hyposodée
- Restriction hydrique
- Diurétiques : combinaison de spironolactone + furosémide
Cirrhose hépatique: Principales complications - Ascite - Traitement si RÉFRACTAIRE
- Ponctions évacuatrices
- TIPS
- Transplantation hépatique
Cirrhose hépatique: Principales complications - Ascite - Traitement si PÉRITONITE BACTÉRIENNE SPONTANNÉE
- Tx de l’épisode aigu : antibiotique
- Tx de l’épisode prophylactique : antibiotique (la péritonite bactérienne spontanée a tendance à récidiver, donc un traitement prophylactique est de mise après un premier épisode)
Cirrhose hépatique: Principales complications - Syndrome hépatorénal - Définition
Le syndrome hépatorénal est défini par une augmentation de la créatinine avec :
- Sodium urinaire effondré
- Osmolarité urinaire augmentée
- Absence d’hypovolémie
- Absence de maladie rénale organique
Cirrhose hépatique: Principales complications - Syndrome hépatorénal - Physiopatho
- La vasodilatation splanchnique entraîne la séquestration de sang dans la région splanchnique. Il en résulte une hypovolémie systémique.
- Il y a alors augmentation compensatoire des systèmes vasoconstricteurs (SRAA).
- Puis, la vasoconstriction rénale amène une rétention hydrosodée, ce qui favorise la formation d’ascite.
- Le syndrome hépatorénal se manifeste lorsqu’il y a des modifications hémodynamiques rénales importantes.
Cirrhose hépatique: Principales complications - Syndrome hépatorénal - Traitement
- TIPS
- Administration de vasoconstricteurs et d’albumine
- Transplantation hépatique
Cirrhose hépatique: Principales complications - Encéphalopathie hépatique - Définir
L’encéphalopathie hépatique résulte d’une neurotoxicité par l’accumulation d’une ou de plusieurs substances (dont l’ammoniac) non éliminées par le foie.
Cirrhose hépatique: Principales complications - Encéphalopathie hépatique - Physiopatho
L’encéphalopathie hépatique résulte d’une neurotoxicité par l’accumulation d’une ou de plusieurs substances (dont l’ammoniac) non éliminées par le foie.
Ces substances ne sont pas éliminées, car il y a :
* Insuffisance hépatocellulaire
* Hémodétournement (shunt) du foie par des collatérales veineuses du territoire
splanchnique vers la circulation systémique.
Cirrhose hépatique: Principales complications - Encéphalopathie hépatique - Différents stades
Cirrhose hépatique: Principales complications - Encéphalopathie hépatique - Investigation
Les éléments suivants sont souvent présents :
- Indices d’atteinte hépatique sévère :
— Augmentation de la bilirubine totale
— Diminution de l’albumine
— INR augmenté
- Altération variable de la fonction rénale
- Augmentation de l’ammoniémie
— L’ammoniémie peut être élevée en absence d’encéphalopathie hépatique. Ce n’est donc pas un critère diagnostique.
Cirrhose hépatique: Principales complications - Encéphalopathie hépatique - Traitement
Il vise à traiter le facteur déclenchant et à diminuer les neurotoxines impliquées dans la physiopathologie de l’encéphalopathie hépatique.
Les traitements suivants visent à réduire l’ammoniémie :
- Lactulose : acidifie les selles en transformant l’ammoniac en ammonium non absorbable, ce qui a pour effet de diminuer l’ammoniémie
- Antibiotiques : élimine la flore colique anaérobie, qui est une source importante de l’ammoniogenèse
- Benzoate de sodium ou de potassium : élimine l’ammoniac dans les urines sous forme d’acide hippurique
