Quiz 7 Flashcards
Endocardite bactérienne: Examens complémentaires sur lesquels reposent le diagnostic
- échographie cardiaque
- hémocultures
critères de Duke
Analysez la radiographie abdo:
Radiographie normale (mis à part une rétention stercorale).
Endocardite: Dire les symptômes
- FRÉQUENTS
- Fièvre, frissons, sudations
- Souffle cardiaque
*Fréquent = plus de 80%
Endocardite: Dire les symptômes
- OCCASIONNELS
- Symptômes constitutionnels (anorexie, perte de poids, malaise) – Occasionnel (fréquent dans un contexte subaigu)
- Myalgies, arthralgies
- Embolies artérielles avec infarctus et /ou abcès (cérébral, cardiaque, pulmonaire, rénal…)
- Splénomégalie
- pétéchies
Endocardite: Dire les symptômes
- RARES
hémorragies sous-unguéales en flammèches
* taches de Roth : hémorragies rétiniennes à centre clair
* lésions de Janeway : hémorragies maculaires non douloureuses dans les paumes de mains et la plante des pieds (infectieux)
* nodules d’Osler : nodules érythémateux douloureux aux doigts ou orteils (immun)
Quelles sont les parties du corps affectées classiquement par l’épisode INITIAL de RAA?
- Atteinte articulaire
- Atteinte cardiaque
- Atteinte cutanée
- Atteinte neurologique
- Atteinte pharyngée
RAA: Quelle est la physiopatho?
- À la suite de l’Infection initiale, une végétation stérile (nodules d’Aschoff) se crée sur la valve cardiaque.
- La végétation est formée lorsque les cellules endothéliales lésées libèrent des facteurs tissulaires.
- Elle contient entre autres, des plaquettes et de la fibrine.
- Ce “nid” est un site particulièrement propice aux infections ultérieures (ex.lors de bactériémie) = endocardite bactérienne.
RAA: Présentation aiguë vs chronique
Dans le rhumatisme articulaire aigu, les manifestations cardiaques les plus fréquentes sont les suivantes
- Insuffisance mitrale
- Péricardite
- Parfois, l’insuffisance aortique
Dans la maladie cardiaque rhumatismale chronique, les manifestations cardiaques les plus fréquentes sont
- Rétrécissement mitral
- Insuffisance aortique (souvent avec un certain degré de sténose)
- Peut-être insuffisance tricuspidienne (souvent associée à une sténose mitrale)
RAA et pays développés
Heureusement, l’incidence du RAA est faible dans les pays développés grâce au traitement antibiotique chez les populations à risque (3 à 15 ans).
Expliquez l’hyponatrémie
- Insuffisance cardiaque
- La patiente présente une hyponatrémie hypoosmolaire.
- Elle est également en hypervolémie (oedème pulmonaire et périphérique). Le sodium urinaire bas et l’osmolalité urinaire supérieure à l’osmolalité plasmatique suggèrent que le rein perçoit malgré tout un manque de volémie (hypoperfusion relative). Le diagnostic compatible avec ces trouvailles est celui d’insuffisance cardiaque.
Insuffisance cardiaque: Sodium + état volémique + explication
- HYPOnatrémie HYPERvolémique
- La patiente est également en hypervolémie (oedème pulmonaire et périphérique). Le sodium urinaire bas et l’osmolalité urinaire supérieure à l’osmolalité plasmatique suggèrent que le rein perçoit malgré tout un manque de volémie (hypoperfusion relative). Le diagnostic compatible avec ces trouvailles est celui d’insuffisance cardiaque.
Insuffisance rénale chronique: Sodium + état volémique + explication
- HYPOnatrémie HYPERvolémique
- L’insuffisance rénale chronique peut causer une hyponatrémie hypervolémique, mais le sodium urinaire n’est pas diminué et l’osmolalité urinaire est semblable à l’osmolalité plasmatique.
Quelles sont les causes d’hyponatrémie isovolémique?
- Potomanie
- SIADH
Diurétiques: Effet sur le sodium SANGUIN + URINAIRE
- Les diurétiques peuvent conduire à une hyponatrémie hypovolémique (ou euvolémique), mais le sodium urinaire sera plutôt augmenté (effet direct du diurétique).
Pour la condition suivante, dire s’il est nécessaire ou non de faire des hémocultures:
Fièvre + diarrhée liquide + bon état général
NON
Pour la condition suivante, dire s’il est nécessaire ou non de faire des hémocultures: Fièvre + douleur articulaire localisée
OUI
Pour la condition suivante, dire s’il est nécessaire ou non de faire des hémocultures: Fièvre + hypotension artérielle
OUI
Pour la condition suivante, dire s’il est nécessaire ou non de faire des hémocultures: Fièvre + neutropénie
Oui
Pour la condition suivante, dire s’il est nécessaire ou non de faire des hémocultures:
Fièvre + otalgie + bon état général
NON
Pour la condition suivante, dire s’il est nécessaire ou non de faire des hémocultures: Fièvre + raideur de nuque
OUI
Pour la condition suivante, dire s’il est nécessaire ou non de faire des hémocultures: Fièvre + rhinorrhée claire + bon état général
NON
Pour la condition suivante, dire s’il est nécessaire ou non de faire des hémocultures: Fièvre + souffle cardiaque
OUI
Pour la condition suivante, dire s’il est nécessaire ou non de faire des hémocultures: Fièvre > 39,4℃
OUI
Hémocultures: Désavantages
- Les hémocultures sont des examens de laboratoires “couteux” pour la société, car elles sont très rarement positives (environ 10%).
- De plus, il y a malheureusement un très haut taux de contamination lors de la technique au chevet du patient.
- Il est donc pertinent de les demander uniquement lorsque le risque de bactériémie est élevé.
Hémocultures: Quand les demander ? (indications)
Hémocultures: Comment les faire?
- Chaque paire d’hémoculture doit être obtenue à partir de sites de ponction veineuse différents et nouveaux (c’est-à-dire, non pas à partir de cathéters vasculaires existants).
- Les hémocultures ne doivent pas nécessairement être effectuées au cours de la fièvre ou de frissons, parce que la plupart des patients présentent une bactériémie permanente.
Hémocultures: Avant ou après les ATB?
- Il faut se rappeler que tout patient présentant un état septique (fièvre + atteinte de l’état général) doit avoir des prélèvements d’hémocultures AVANT de débuter les antibiotiques, tant que cela ne retarde pas le début du traitement antimicrobien.
Hémocultures: Spécificité de l’endocardite
Si une endocardite est suspectée, 3 paires d’hémocultures doivent être obtenues dans les 24 h (si la présentation évoque une endocardite bactérienne aigüe, 2 hémocultures dans les 1 ou 2 premières heures).
En fonction du résultat de la ponction d’ascite suivant, quel est le dx le plus probable: Polynucléaires dans l’ascite ( > 250 cellules/μL
Péritonite bactérienne spontanée
En fonction du résultat de la ponction d’ascite suivant, quel est le dx le plus probable:
Liquide d’ascite sanguinolent
Ascite par tumeur (cancer
En fonction du résultat de la ponction d’ascite suivant, quel est le dx le plus probable: Liquide d’ascite clair, jaune paille
Ascite par hypertension portale
En fonction du résultat de la ponction d’ascite suivant, quel est le dx le plus probable: Liquide d’acide à aspect laiteux
Ascite par lymphome ou d’occlusion du canal lymphatique
En fonction du résultat de la ponction d’ascite suivant, quel est le dx le plus probable:
Gradient élevé de concentration de l’albumine sérique-ascite (≥ 11 g/L)
Ascite par hypertension portale
En fonction du résultat de la ponction d’ascite suivant, quel est le dx le plus probable:
Faible concentration de protéines dans l’ascite (< 25 g/L)
Ascite par hypertension portale
Critères diagnostiques péritonite bactérienne spontanée
Ponction ascite: Nombre de polymorphonucléaires > 250 cellules/μL = péritonite bactérienne spontanée (PBS)
Critères diagnostiques des transsudats
Protéines BASSES dans le liquide d’ascite soit < 25 g/L = transsudats (moins spécifique)
Critères diagnostiques de l’HTP (analyse de la ponction d’ascite)
Gradient albumine-sérum HAUT soit ≥ 11 g/L = une hypertension portale (relativement spécifique)
Ponction d’ascite: Gradient albumine sérique - albumine dans ascite - Analyse + exemples de causes
- Le gradient albumine sérique-albumine dans l’ascite est plus discriminant et on considère que lorsque ce gradient est > 11 g/L, il s’agit dans la majorité des cas d’une ascite secondaire à une hypertension portale et plus rarement à une dénutrition protéique sévère.
- À l’inverse lorsque ce gradient est < 11 g/L une hypertension portale est peu probable et il s’agit dans la majorité des cas d’une tuberculose, d’une carcinose ou d’une autre cause.
Ascite TRANSSUDATS: Causes
- Préhépatique (ex. splénomégalie)
- Hépatique (ex. cirrhose, fibrose hépatique)
- Posthépatique (ex. résistance au remplissage du cœur droit (péricardite constrictive, insuffisance cardiaque congestive), obstruction veine cave inférieure)
- Dénutrition protéique sévère (plus rarement)
(ou hypertension portale)
protéines dans l’ascite BASSES
gradient albumine-sérum/ascite HAUT
Ascite EXSUDATS: Causes
- Infectieuse (ex. tuberculose, PBS)
- Néoplasique (ex. carcinomatose péritonéale)
- Pancréatique (ex. insuffisance pancréatique, pancréatite aigüe)
protéines dans l’ascite ÉLEVÉES
gradient albumine-sérum/ascite BAS
H, 54 ans, fumeur
DRS serrative irradiant au bras G
Apparue au repose
Hypertension
B4 à l’auscultation
Investigation initiale?
- Ck-troponines
- ECG
- Radiographie pulmonaire
Questions “Prise de décisions cliniques”: Trucs et astuces
- Résoudre la situation clinique. Ex : syndrome coronarien aigu chez un patient fumeur et possiblement hypertendu
- Lire la question attentivement. Ex : investigation INITIALE
- Cocher autant de choix qu’il est permis. Ex : 4 choix
- Le must et meilleurs choix
- Killers: donner immédiatement 0 point
