Endocardite infectieuse

Question 1

Endocardite: Définir / décrire

Answer 1

• L’endocardite infectieuse est une infection de l’endocarde, habituellement due à des bactéries.
• Elle peut entraîner de la fièvre, des souffles cardiaques, des pétéchies, une anémie, des accidents emboliques et des végétations endocardiques.
• Les végétations peuvent conduire à une insuffisance ou une obstruction valvulaire, un abcès myocardique ou un anévrisme mycotique.

Question 2

Endocardite: Risques associés

Answer 2

• Les végétations peuvent conduire à une insuffisance ou une obstruction valvulaire, un abcès myocardique ou un anévrisme mycotique.

Question 3

Endocardite: Facteurs nécessaires

Answer 3

Le cœur normal est relativement résistant à l’infection. Les bactéries et les champignons n’adhèrent pas facilement à l’endocarde, et le flux sanguin permet d’éviter la formation de colonies sur l’endocarde. Ainsi, 2 facteurs sont généralement nécessaires pour l’endocardite :
* Une anomalie prédisposante de l’endocarde
* Des microorganismes dans le sang (bactériémie)

Question 4

Endocardite: Fcateurs prédisposant

Answer 4

Les principaux facteurs prédisposants sont :
- Les malformations cardiaques congénitales
- Les valvulopathies rhumatismales
- La bicuspidie aortique ou la calcification de la valve aortique
- Le prolapsus valvulaire mitral
- La cardiomyopathie hypertrophique
- Un antécédent d’endocardite

Question 5

Endocardite: Quelle partie du coeur atteint-elle?

Answer 5

L’endocardite atteint habituellement les valvules cardiaques.

Question 6

Endocardite: Prothèses valvulaires

Answer 6

Les prothèses valvulaires et d’autres dispositifs intracardiaques sont particulièrement à risque. Parfois, des thrombus muraux, des communications interventriculaires et un canal artériel persistant peuvent s’infecter

Question 7

Endocardite: De quoi est formé le nid de l’infection?

Answer 7

Le nid pour l’infection est habituellement une végétation stérile de plaquettes et de fibrine formée lorsque les cellules endothéliales lésées libèrent des facteurs tissulaires.

Question 8

Endocardite: Coeur gauche ou droit?

Answer 8

• L’endocardite infectieuse se produit le plus souvent dans le cœur gauche (p.ex. valvule mitrale ou aortique).
• Environ 10 à 20% des cas sont localisés à droite (valvule tricuspide ou pulmonaire).
  Les toxicomanes IV ont une incidence beaucoup plus importante d’endocardite du cœur droit (environ 30 à 70%).

Question 9

Endocardite: D’où proviennent les micro-organismes? À quels endroits peuvent-ils s’étendre?

Answer 9

• Les micro-organismes qui infectent l’endocarde peuvent provenir de sites infectés éloignés (p. ex., abcès cutané, gencives inflammées ou infectées, infection urinaire) ou ont une porte d’entrée évidente comme un cathéter veineux central ou un site d’injection de drogue.
• Presque tout le matériel étranger (p. ex., drain ventriculaire ou péritonéal, matériel prothétique) est à risque de colonisation bactérienne, devenant ainsi une source de bactériémie et par conséquent d’endocardite.
• L’endocardite peut également provenir de bactériémies asymptomatiques, comme cela se produit typiquement en cas de soins dentaires ou de gestes médicaux ou chirurgicaux invasifs. Même le brossage des dent et la mastication peuvent entraîner une bactériémie (habituellement due à des streptocoques viridans) en cas de gingivite

Question 10

Endocardite: Germes les plus fréquents

Answer 10

• Les microorganismes impliqués dépendant du site de l’infection, de l’origine de la bactériémie et des facteurs de risque de l’hôte (p.ex. toxicomanie IV) mais, globalement, les streptocoques et Staphylococcus aureus causent 80 à 90% des cas.
• Les entérocoques, les bacilles Gram négatifs, les microorganismes du groupe HACEK (Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, et Kingella kingae) et les champignons entraînent la plupart des autres cas.

Question 11

Endocardite: Dire d’où vient le micro-organisme suivant - Streptocoque viridans

Answer 11

Cavité orale

Question 12

Endocardite: Dire d’où vient le micro-organisme suivant - Staphylococcus aureus

Answer 12

Peau

Question 13

Endocardite: Dire d’où vient le micro-organisme suivant - Groupe HAECK

Answer 13

*(Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
* voies respiratoires supérieures

Question 14

Endocardite: Dire d’où vient le micro-organisme suivant - Streptococcus bovis

Answer 14

Tractus GI

Question 15

Endocardite: Dire d’où vient le micro-organisme suivant - Entérocoques

Answer 15

Tractus GI

Question 16

L’endocardite bactérienne aiguë: Physiopatho, déceloppement, type de personnes touchées, germes associés

Answer 16

• L’endocardite bactérienne aiguë se développe habituellement de façon abrupte et progresse rapidement (i.e en quelques jours). Une source d’infection ou une porte d’entrée est souvent évidente. Lorsque les bactéries sont virulentes ou la contamination bactérienne massive, l’endocardite bactérienne peut affecter des valvules normales.
• Elle est habituellement causée par S. aureus, les streptocoques hémolytiques du groupe A, les pneumocoques ou les gonocoques.

Question 17

L’endocardite bactérienne aiguë: Germes fréquents

Answer 17

• Elle est habituellement causée par S. aureus, les streptocoques hémolytiques du groupe A, les pneumocoques ou les gonocoques.

Question 18

L’endocardite bactérienne SUBaiguë: Agressivité, hsitoire de son développement

Answer 18

• L’endocardite bactérienne subaiguë, bien qu’agressive, se développe habituellement de façon insidieuse et évolue lentement (i.e pendant des semaines ou des mois).
• Souvent, aucune source d’infection ni porte d’entrée n’est mise en évidence.
• L’endocardite bactérienne subaiguë est due, le plus souvent, aux streptocoques (en particulier viridans, microaérophiles, anaérobies, streptocoques du groupe D non-entérocoques et entérocoques).

Question 19

L’endocardite bactérienne SUBaiguë: Germes associés

Answer 19

• L’endocardite bactérienne subaiguë est due, le plus souvent, aux streptocoques (en particulier viridans, microaérophiles, anaérobies, streptocoques du groupe D non-entérocoques et entérocoques).

Question 20

L’endocardite bactérienne SUBaiguë: État des valvules du coeur

Answer 20

L’endocardite subaiguë apparaît souvent sur des valvules anormales après une bactériémie asymptomatique provenant d’infections des gencives, des voies génitourinaires ou digestives.
*Vs aiguë: valvules peuvent être NORMALES

Question 21

L’endocardite bactérienne SUBaiguë: Causes

Answer 21

L’endocardite subaiguë apparaît souvent sur des valvules anormales après une bactériémie asymptomatique provenant d’infections des gencives, des voies génitourinaires ou digestives.

Question 22

L’endocardite sur valve prothétique: Fréquence + valves les plus touchées

Answer 22

• L’endocardite sur valve prothétique apparaît chez 2 ou 3% des patients dans l’année suivant le remplacement valvulaire, puis ultérieurement avec une incidence de 0,5%/an.
• Elle est plus fréquente après le remplacement valvulaire aortique que mitral et touche autant les valves mécaniques et les bio prothèses.

Question 23

Endocardite: Présentation clinique

Answer 23

• Fièvre + frissons
• Sudations nocturnes
• Fatigabilité
• Sensation de malaise
• Perte de poids
• Dyspnée (insuffisance valvulaire)
• Souffle cardiaque de régurgitation de novo ou exacerbé
• Manifestations cutanées

Question 24

Endocardite: Présentation clinique - Nommez les manifestations cutanées possibles

Answer 24

1. Pétéchies
2. Nodules d’Osler
3. Lésions de Janeway
4. Hémorragies en écharde
5. Taches de Roth

Question 25

Endocardite: Présentation clinique - Mnaifestations cutanées - Pétéchies - Décrire

Answer 25

Les pétéchies (sur la partie supérieure du tronc, les conjonctives, les muqueuses et les extrémités distales)

Question 26

Endocardite: Présentation clinique - Mnaifestations cutanées - Nodules d’Osler - Décrire

Answer 26

Les nodules érythémateux sous-cutanés douloureux sur les extrémités des doigts (nodules d’Osler)

Question 27

Endocardite: Présentation clinique - Mnaifestations cutanées - Lésions de Janeway - Décrire

Answer 27

Des macules hémorragiques non douloureuses sur les paumes des mains ou les plantes des pieds (lésions de Janeway)

Question 28

Endocardite: Présentation clinique - Mnaifestations cutanées - Hémorragies en échardes - Décrire

Answer 28

Les hémorragies en écharde sous le lit unguéal (lésions linéaires rougesnoires dans le lit proximal de l’ongle; indolores)

Question 29

Endocardite: Présentation clinique - Mnaifestations cutanées - Taches de Roth - Décrire

Answer 29

Des emboles rétiniens peuvent entraîner des lésions rétiniennes hémorragiques rondes ou ovales avec un petit centre blanc (taches de Roth).

Question 30

Endocardite: Présentation clinique - Embolies possibles

Answer 30

Embolies possibles :
- AVC : déficit neurologique focal subit, signes de MNS
- Embolies :
— Embolie splénique : sensibilité à la palpation du QSG
— Œdème aigu du poumon/pneumonie : crépitants

Question 31

Endocardite: Comment le diagnostic est-il confirmé?

Answer 31

• Le diagnostic d’endocardite infectieuse est définitivement confirmé lorsque des microrganismes sont observés histologiquement (ou poussent en culture) à partir de végétations endocardiques prélevées au cours d’une chirurgie cardiaque, d’une embolectomie ou d’une autopsie.
• Puisque les végétations ne sont habituellement pas
  disponibles pour un examen, on utilise différents critères cliniques pour établir un diagnostic.
• Ils comprennent les critères de Duke révisés.

Question 32

Qu’est-ce que les critères de Duke?

Answer 32

Critères pour le diagnostic de l’endocardite infectieuse

Question 33

Endocardite: Critères de Duke - Critères majeurs vs mineurs - Critères MAJEURS

Answer 33

• Deux hémocultures positives pour des microorganismes typiques de l’endocardite prélevés à > 12h de distance
• Toutes les 3 ou une majorité de 4 hémocultures positives ou plus (avec au moins 1 h entre la première et la dernière culture) pour des microorganismes compatibles avec une endocardite
• Preuves sérologiques de Coxiella burnetii (titre IgG > 1:800) ou une hémoculture positive pour Coxiella burnetii
• Preuve échocardiographique de lésion de l’endocarde:
• 1. Masse intracardiaque oscillante sur une valvule cardiaque, sur les structures de soutien, dans le trajet de jets de régurgitation ou sur du matériel implanté en l’absence d’autre explication anatomique
• 2. Abcès cardiaque
• 3. Apparition d’une désinsertion de prothèse valvulaire
• 4. Apparition d’une insuffisance valvulaire

Question 34

Endocardite: Critères de Duke - Critères majeurs vs mineurs - Critères MINEURS

Answer 34

• Maladie cardiaque prédisposante
• Toxicomanie IV
• Fièvre ≥ 38.0° C
• Phénomène vasculaire:
• 1. Embolie artérielle
• 2. Embolie pulmonaire septique
• 3. Anévrisme mycotique
• 4. Hémorragie intracrânienne
• 5. Pétéchies conjonctivales
• 6. Lésions de Janeway
• Phénomènes immunologiques:
• 1. Glomérulonéphrite
• 2. Nodules d’Osler
• 3. Taches de Roth
• 4. Facteur rhumatoïde
• Preuve microbiologique d’infection compatible mais ne réunissant pas les critères majeurs
• Preuves sérologiques d’infection par des microorganismes compatibles avec une endocardite

Question 35

Endocardite: Investigation

Answer 35

L’investigation pertinente de l’endocardite repose sur 3 étapes :
- Hémocultures
- Échocardiographie (transoesophagienne) ou TDM/PET scan si l’écho est peu concluante
- Sommaire et microscopie des urines
- Critères diagnostics (plus haut)

Question 36

Endocardite: Principes de traitement

Answer 36

• Antibiotiques IV (en fonction du microorganisme et de sa sensibilité)
• Parfois : débridement, réparation ou remplacement valvulaire
• Bilan et traitement dentaires (pour minimiser les sources orales de bactériémies)
• Élimination de la source potentielle de bactériémie (ex : cathéter, dispositifs internes)

Question 37

Endocardite: Conséquences LOCALES

Answer 37

• Les abcès myocardiques avec des destructions tissulaires et parfois des lésions du tissu de conduction (souvent en cas d’abcès de la partie basse du septum)
• Régurgitation (insuffisance) valvulaire sévère et soudaine, entraînant une insuffisance cardiaque et le décès (habituellement dû à des lésions des valves mitrale ou aortique)
• Une aortite due à une propagation de l’infection par contiguïté

Question 38

Endocardite: Conséquences LOCALES - Physiopatho des abcès

Answer 38

Les infections des valves prothétiques exposent particulièrement à des abcès au niveau de l’anneau valvulaire, des végétations obstructives, des abcès myocardiques, et des anévrismes mycotiques se manifestant par une obstruction ou une désinsertion valvulaire et des troubles de conduction.

Question 39

Endocardite: Conséquences SYSTÉMIQUES

Answer 39

o Embolisation de matériel infecté provenant de la valve cardiaque
o Phénomènes immunitaires (principalement dans les infections chroniques)

Question 40

Endocardite: Conséquences SYSTÉMIQUES - Coeur gauche vs droit

Answer 40

• Les lésions du cœur droit entraînent typiquement des emboles pulmonaires septiques, qui peuvent entraîner un infarctus pulmonaire, une pneumonie ou un empyème.
• Les lésions du cœur gauche peuvent emboliser dans tous les organes, notamment les reins, la rate et le système nerveux central. Les anévrismes mycotiques peuvent se former dans toute grosse artère. Les emboles cutanés et rétiniens sont fréquents. Une glomérulonéphrite diffuse peut être due à des immuns-complexes.

Question 41

Endocardite: Qui sont les patients à haut risque?

Answer 41

L’American Heart Association (AHA) recommande la prophylaxie antimicrobienne chez les patients à haut risque d’évolution défavorable en cas d’endocardite infectieuse (voir AHA Guidelines). Ces patients sont ceux qui sont porteurs de
* Valvules cardiaques prothétiques, dont les prothèses implantées transcathéter
* Matériel prothétique utilisé pour la réparation de la valve cardiaque (p. ex., anneaux d’annuloplastie, cordes)
* Antécédents d’endocardite infectieuse
* Certaines cardiopathies congénitales: cardiopathies congénitales cyanotiques non réparées (y compris les dérivations et shunts palliatifs), cardiopathies congénitales complètement réparées au cours des 6 premiers mois après la chirurgie si du matériel prothétique ou un dispositif a été utilisé, cardiopathies congénitales réparées avec communication résiduelle au niveau ou à proximité du site de réparation
* Transplantations cardiaques avec valvulopathie

Question 42

Endocardite: Prophylaxie - Les patients à hauts risques doivent la prendre dans quelles circonstances?

Answer 42

La plupart des procédures pour lesquelles une prophylaxie est nécessaire chez les patients à haut risque sont :
o Les procédures bucco-dentaires qui manipulent la gencive ou la région périapicale des dents ou qui perforent la muqueuse buccale.
o Les procédures sur les voies respiratoires dans lesquelles la muqueuse est incisée
o L’accouchement vaginal chez certaines patientes à haut risque
o Les procédures et digestives génito-urinaires ou musculo-squelettiques qui concernent une région dans laquelle une infection est établie