Endocardite infectieuse Flashcards
Endocardite: Définir / décrire
- L’endocardite infectieuse est une infection de l’endocarde, habituellement due à des bactéries.
- Elle peut entraîner de la fièvre, des souffles cardiaques, des pétéchies, une anémie, des accidents emboliques et des végétations endocardiques.
- Les végétations peuvent conduire à une insuffisance ou une obstruction valvulaire, un abcès myocardique ou un anévrisme mycotique.
Endocardite: Risques associés
- Les végétations peuvent conduire à une insuffisance ou une obstruction valvulaire, un abcès myocardique ou un anévrisme mycotique.
Endocardite: Facteurs nécessaires
Le cœur normal est relativement résistant à l’infection. Les bactéries et les champignons n’adhèrent pas facilement à l’endocarde, et le flux sanguin permet d’éviter la formation de colonies sur l’endocarde. Ainsi, 2 facteurs sont généralement nécessaires pour l’endocardite :
* Une anomalie prédisposante de l’endocarde
* Des microorganismes dans le sang (bactériémie)
Endocardite: Fcateurs prédisposant
Les principaux facteurs prédisposants sont :
- Les malformations cardiaques congénitales
- Les valvulopathies rhumatismales
- La bicuspidie aortique ou la calcification de la valve aortique
- Le prolapsus valvulaire mitral
- La cardiomyopathie hypertrophique
- Un antécédent d’endocardite
Endocardite: Quelle partie du coeur atteint-elle?
L’endocardite atteint habituellement les valvules cardiaques.
Endocardite: Prothèses valvulaires
Les prothèses valvulaires et d’autres dispositifs intracardiaques sont particulièrement à risque. Parfois, des thrombus muraux, des communications interventriculaires et un canal artériel persistant peuvent s’infecter
Endocardite: De quoi est formé le nid de l’infection?
Le nid pour l’infection est habituellement une végétation stérile de plaquettes et de fibrine formée lorsque les cellules endothéliales lésées libèrent des facteurs tissulaires.
Endocardite: Coeur gauche ou droit?
- L’endocardite infectieuse se produit le plus souvent dans le cœur gauche (p.ex. valvule mitrale ou aortique).
- Environ 10 à 20% des cas sont localisés à droite (valvule tricuspide ou pulmonaire).
Les toxicomanes IV ont une incidence beaucoup plus importante d’endocardite du cœur droit (environ 30 à 70%).
Endocardite: D’où proviennent les micro-organismes? À quels endroits peuvent-ils s’étendre?
- Les micro-organismes qui infectent l’endocarde peuvent provenir de sites infectés éloignés (p. ex., abcès cutané, gencives inflammées ou infectées, infection urinaire) ou ont une porte d’entrée évidente comme un cathéter veineux central ou un site d’injection de drogue.
- Presque tout le matériel étranger (p. ex., drain ventriculaire ou péritonéal, matériel prothétique) est à risque de colonisation bactérienne, devenant ainsi une source de bactériémie et par conséquent d’endocardite.
- L’endocardite peut également provenir de bactériémies asymptomatiques, comme cela se produit typiquement en cas de soins dentaires ou de gestes médicaux ou chirurgicaux invasifs. Même le brossage des dent et la mastication peuvent entraîner une bactériémie (habituellement due à des streptocoques viridans) en cas de gingivite
Endocardite: Germes les plus fréquents
- Les microorganismes impliqués dépendant du site de l’infection, de l’origine de la bactériémie et des facteurs de risque de l’hôte (p.ex. toxicomanie IV) mais, globalement, les streptocoques et Staphylococcus aureus causent 80 à 90% des cas.
- Les entérocoques, les bacilles Gram négatifs, les microorganismes du groupe HACEK (Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, et Kingella kingae) et les champignons entraînent la plupart des autres cas.
Endocardite: Dire d’où vient le micro-organisme suivant - Streptocoque viridans
Cavité orale
Endocardite: Dire d’où vient le micro-organisme suivant - Staphylococcus aureus
Peau
Endocardite: Dire d’où vient le micro-organisme suivant - Groupe HAECK
*(Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
* voies respiratoires supérieures
Endocardite: Dire d’où vient le micro-organisme suivant - Streptococcus bovis
Tractus GI
Endocardite: Dire d’où vient le micro-organisme suivant - Entérocoques
Tractus GI
L’endocardite bactérienne aiguë: Physiopatho, déceloppement, type de personnes touchées, germes associés
- L’endocardite bactérienne aiguë se développe habituellement de façon abrupte et progresse rapidement (i.e en quelques jours). Une source d’infection ou une porte d’entrée est souvent évidente. Lorsque les bactéries sont virulentes ou la contamination bactérienne massive, l’endocardite bactérienne peut affecter des valvules normales.
- Elle est habituellement causée par S. aureus, les streptocoques hémolytiques du groupe A, les pneumocoques ou les gonocoques.
L’endocardite bactérienne aiguë: Germes fréquents
- Elle est habituellement causée par S. aureus, les streptocoques hémolytiques du groupe A, les pneumocoques ou les gonocoques.
L’endocardite bactérienne SUBaiguë: Agressivité, hsitoire de son développement
- L’endocardite bactérienne subaiguë, bien qu’agressive, se développe habituellement de façon insidieuse et évolue lentement (i.e pendant des semaines ou des mois).
- Souvent, aucune source d’infection ni porte d’entrée n’est mise en évidence.
- L’endocardite bactérienne subaiguë est due, le plus souvent, aux streptocoques (en particulier viridans, microaérophiles, anaérobies, streptocoques du groupe D non-entérocoques et entérocoques).
L’endocardite bactérienne SUBaiguë: Germes associés
- L’endocardite bactérienne subaiguë est due, le plus souvent, aux streptocoques (en particulier viridans, microaérophiles, anaérobies, streptocoques du groupe D non-entérocoques et entérocoques).
L’endocardite bactérienne SUBaiguë: État des valvules du coeur
L’endocardite subaiguë apparaît souvent sur des valvules anormales après une bactériémie asymptomatique provenant d’infections des gencives, des voies génitourinaires ou digestives.
*Vs aiguë: valvules peuvent être NORMALES
L’endocardite bactérienne SUBaiguë: Causes
L’endocardite subaiguë apparaît souvent sur des valvules anormales après une bactériémie asymptomatique provenant d’infections des gencives, des voies génitourinaires ou digestives.
L’endocardite sur valve prothétique: Fréquence + valves les plus touchées
- L’endocardite sur valve prothétique apparaît chez 2 ou 3% des patients dans l’année suivant le remplacement valvulaire, puis ultérieurement avec une incidence de 0,5%/an.
- Elle est plus fréquente après le remplacement valvulaire aortique que mitral et touche autant les valves mécaniques et les bio prothèses.
Endocardite: Présentation clinique
- Fièvre + frissons
- Sudations nocturnes
- Fatigabilité
- Sensation de malaise
- Perte de poids
- Dyspnée (insuffisance valvulaire)
- Souffle cardiaque de régurgitation de novo ou exacerbé
- Manifestations cutanées
Endocardite: Présentation clinique - Nommez les manifestations cutanées possibles
- Pétéchies
- Nodules d’Osler
- Lésions de Janeway
- Hémorragies en écharde
- Taches de Roth
Endocardite: Présentation clinique - Mnaifestations cutanées - Pétéchies - Décrire
Les pétéchies (sur la partie supérieure du tronc, les conjonctives, les muqueuses et les extrémités distales)
Endocardite: Présentation clinique - Mnaifestations cutanées - Nodules d’Osler - Décrire
Les nodules érythémateux sous-cutanés douloureux sur les extrémités des doigts (nodules d’Osler)
Endocardite: Présentation clinique - Mnaifestations cutanées - Lésions de Janeway - Décrire
Des macules hémorragiques non douloureuses sur les paumes des mains ou les plantes des pieds (lésions de Janeway)
Endocardite: Présentation clinique - Mnaifestations cutanées - Hémorragies en échardes - Décrire
Les hémorragies en écharde sous le lit unguéal (lésions linéaires rougesnoires dans le lit proximal de l’ongle; indolores)
Endocardite: Présentation clinique - Mnaifestations cutanées - Taches de Roth - Décrire
Des emboles rétiniens peuvent entraîner des lésions rétiniennes hémorragiques rondes ou ovales avec un petit centre blanc (taches de Roth).
Endocardite: Présentation clinique - Embolies possibles
Embolies possibles :
- AVC : déficit neurologique focal subit, signes de MNS
- Embolies :
— Embolie splénique : sensibilité à la palpation du QSG
— Œdème aigu du poumon/pneumonie : crépitants
Endocardite: Comment le diagnostic est-il confirmé?
- Le diagnostic d’endocardite infectieuse est définitivement confirmé lorsque des microrganismes sont observés histologiquement (ou poussent en culture) à partir de végétations endocardiques prélevées au cours d’une chirurgie cardiaque, d’une embolectomie ou d’une autopsie.
- Puisque les végétations ne sont habituellement pas
disponibles pour un examen, on utilise différents critères cliniques pour établir un diagnostic. - Ils comprennent les critères de Duke révisés.
Qu’est-ce que les critères de Duke?
Critères pour le diagnostic de l’endocardite infectieuse
Endocardite: Critères de Duke - Critères majeurs vs mineurs - Critères MAJEURS
- Deux hémocultures positives pour des microorganismes typiques de l’endocardite prélevés à > 12h de distance
- Toutes les 3 ou une majorité de 4 hémocultures positives ou plus (avec au moins 1 h entre la première et la dernière culture) pour des microorganismes compatibles avec une endocardite
- Preuves sérologiques de Coxiella burnetii (titre IgG > 1:800) ou une hémoculture positive pour Coxiella burnetii
- Preuve échocardiographique de lésion de l’endocarde:
- Masse intracardiaque oscillante sur une valvule cardiaque, sur les structures de soutien, dans le trajet de jets de régurgitation ou sur du matériel implanté en l’absence d’autre explication anatomique
- Abcès cardiaque
- Apparition d’une désinsertion de prothèse valvulaire
- Apparition d’une insuffisance valvulaire
Endocardite: Critères de Duke - Critères majeurs vs mineurs - Critères MINEURS
- Maladie cardiaque prédisposante
- Toxicomanie IV
- Fièvre ≥ 38.0° C
- Phénomène vasculaire:
- Embolie artérielle
- Embolie pulmonaire septique
- Anévrisme mycotique
- Hémorragie intracrânienne
- Pétéchies conjonctivales
- Lésions de Janeway
- Phénomènes immunologiques:
- Glomérulonéphrite
- Nodules d’Osler
- Taches de Roth
- Facteur rhumatoïde
- Preuve microbiologique d’infection compatible mais ne réunissant pas les critères majeurs
- Preuves sérologiques d’infection par des microorganismes compatibles avec une endocardite
Endocardite: Investigation
L’investigation pertinente de l’endocardite repose sur 3 étapes :
- Hémocultures
- Échocardiographie (transoesophagienne) ou TDM/PET scan si l’écho est peu concluante
- Sommaire et microscopie des urines
- Critères diagnostics (plus haut)
Endocardite: Principes de traitement
- Antibiotiques IV (en fonction du microorganisme et de sa sensibilité)
- Parfois : débridement, réparation ou remplacement valvulaire
- Bilan et traitement dentaires (pour minimiser les sources orales de bactériémies)
- Élimination de la source potentielle de bactériémie (ex : cathéter, dispositifs internes)
Endocardite: Conséquences LOCALES
- Les abcès myocardiques avec des destructions tissulaires et parfois des lésions du tissu de conduction (souvent en cas d’abcès de la partie basse du septum)
- Régurgitation (insuffisance) valvulaire sévère et soudaine, entraînant une insuffisance cardiaque et le décès (habituellement dû à des lésions des valves mitrale ou aortique)
- Une aortite due à une propagation de l’infection par contiguïté
Endocardite: Conséquences LOCALES - Physiopatho des abcès
Les infections des valves prothétiques exposent particulièrement à des abcès au niveau de l’anneau valvulaire, des végétations obstructives, des abcès myocardiques, et des anévrismes mycotiques se manifestant par une obstruction ou une désinsertion valvulaire et des troubles de conduction.
Endocardite: Conséquences SYSTÉMIQUES
o Embolisation de matériel infecté provenant de la valve cardiaque
o Phénomènes immunitaires (principalement dans les infections chroniques)
Endocardite: Conséquences SYSTÉMIQUES - Coeur gauche vs droit
- Les lésions du cœur droit entraînent typiquement des emboles pulmonaires septiques, qui peuvent entraîner un infarctus pulmonaire, une pneumonie ou un empyème.
- Les lésions du cœur gauche peuvent emboliser dans tous les organes, notamment les reins, la rate et le système nerveux central. Les anévrismes mycotiques peuvent se former dans toute grosse artère. Les emboles cutanés et rétiniens sont fréquents. Une glomérulonéphrite diffuse peut être due à des immuns-complexes.
Endocardite: Qui sont les patients à haut risque?
L’American Heart Association (AHA) recommande la prophylaxie antimicrobienne chez les patients à haut risque d’évolution défavorable en cas d’endocardite infectieuse (voir AHA Guidelines). Ces patients sont ceux qui sont porteurs de
* Valvules cardiaques prothétiques, dont les prothèses implantées transcathéter
* Matériel prothétique utilisé pour la réparation de la valve cardiaque (p. ex., anneaux d’annuloplastie, cordes)
* Antécédents d’endocardite infectieuse
* Certaines cardiopathies congénitales: cardiopathies congénitales cyanotiques non réparées (y compris les dérivations et shunts palliatifs), cardiopathies congénitales complètement réparées au cours des 6 premiers mois après la chirurgie si du matériel prothétique ou un dispositif a été utilisé, cardiopathies congénitales réparées avec communication résiduelle au niveau ou à proximité du site de réparation
* Transplantations cardiaques avec valvulopathie
Endocardite: Prophylaxie - Les patients à hauts risques doivent la prendre dans quelles circonstances?
La plupart des procédures pour lesquelles une prophylaxie est nécessaire chez les patients à haut risque sont :
o Les procédures bucco-dentaires qui manipulent la gencive ou la région périapicale des dents ou qui perforent la muqueuse buccale.
o Les procédures sur les voies respiratoires dans lesquelles la muqueuse est incisée
o L’accouchement vaginal chez certaines patientes à haut risque
o Les procédures et digestives génito-urinaires ou musculo-squelettiques qui concernent une région dans laquelle une infection est établie
