Altération de l'état de conscience Flashcards
Confusion: Définition
Confusion : trouble aigu, transitoire de l’attention, de la cognition et de la conscience, habituellement réversible et très fluctuant; difficulté à se concentrer, à maintenir ou à déplacer son attention (inattention)
* Pas due à des lésions structurelles du cerveau
* La plupart des confusions mentales résultent de troubles métaboliques, toxiques (médicaments) ou infectieux.
Confusion: Définition - Causes
- Pas due à des lésions structurelles du cerveau
- La plupart des confusions mentales résultent de troubles métaboliques, toxiques (médicaments) ou infectieux.
Lipothymie: Défintion
Lipothymie : sensation d’évanouissement imminent
* Pas de réelle perte de connaissance : malaise
Syncope: Définition
Syncope : perte de connaissance brutale et brève avec disparition du tonus postural, suivie d’une récupération spontanée. Le patient est immobile, pâle et hypotonique et a habituellement des extrémités froides, un pouls faible et polypnée superficielle.
* Perte de connaissance brève n’excédant pas 2 ou 3 minutes, après quoi le sujet reprend conscience claire immédiatement, sur le lieu de l’événement.
Syncope: Définition - Durée
Perte de connaissance brève n’excédant pas 2 ou 3 minutes, après quoi le sujet reprend conscience claire immédiatement, sur le lieu de l’événement.
Coma: Définition
Coma : état de non-réponse dont le patient ne peut être éveillé et chez lequel les yeux du
patient restent fermés; durée minimale d’une heure
* Altération de l’éveil cortical (vigilance) non immédiatement réversible, telle que seules les stimulations douloureuses sont susceptibles d’entraîner une réponse motrice.
* Le malade comateux repose les yeux fermés, n’est pas réveillable, ne répond pas aux ordres simples et ne réagit qu’à des stimuli douloureux, ou ne réagit plus du tout à ces stimuli.
Coma: Définition - Durée
Coma : état de non-réponse dont le patient ne peut être éveillé et chez lequel les yeux du patient restent fermés; durée minimale d’une heure
Coma: Définition - État du patient
- Altération de l’éveil cortical (vigilance) non immédiatement réversible, telle que seules les stimulations douloureuses sont susceptibles d’entraîner une réponse motrice.
- Le malade comateux repose les yeux fermés, n’est pas réveillable, ne répond pas aux ordres simples et ne réagit qu’à des stimuli douloureux, ou ne réagit plus du tout à ces stimuli.
Altération de l’état de conscience: Anamnèse
Les parents doivent être interrogés sur ce qui suit:
- Début et évolution temporelle du problème (p. ex. si une convulsion, des céphalées, des vomissements, un traumatisme crânien ou l’ingestion d’un produit a été observée, la rapidité de l’apparition des symptômes, si l’évolution a été progressive ou en va-et-vient)
- État mental de référence
- Infections récentes et possible exposition aux infections
- Voyage récent
- Ingestions de repas inhabituels
- Symptômes et problèmes psychiatriques
- Anamnèse médicamenteuse
- Consommation d’alcool et d’autres substances (drogues)
- Maladies systémiques antérieures et concomitantes dont une insuffisance cardiaque d’apparition récente, des troubles du rythme, des troubles respiratoires, des infections et des maladies métaboliques, hépatiques ou rénales
- Dernière fois que le patient était normal
- Pressentiments qu’ils peuvent avoir sur ce qui pourrait être la cause (p. ex., possible overdose occulte, possible traumatisme crânien occulte dû à une intoxication récente)
Altération de l’état de conscience: Examen physique
- Effectuer un examen clinique général dont un examen approfondi de la tête et du visage, de la peau, et des extrémités et un examen neurologique complet (en mettant l’accent sur le niveau de la conscience, les yeux, la fonction motrice et les réflexes ostéotendineux), suivi par des examens sanguins et urinaires appropriés, le dépistage toxicologique et les mesures de la glycémie au doigt.
Altération de l’état de conscience: Recherche les signes et symptômes permettant de distinguer les différentes causes de perte de conscience - Cause CARDIOGÉNIQUE
o Douleur thoracique
o Palpitations
o Dyspnée
o Orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne
o Œdème des membres inférieurs
Altération de l’état de conscience: Recherche les signes et symptômes permettant de distinguer les différentes causes de perte de conscience - Cause LIPOTHYMIE (HTO)
Survient lorsque le patient se lève debout
Altération de l’état de conscience: Recherche les signes et symptômes permettant de distinguer les différentes causes de perte de conscience - Cause MÉTABOLIQUE
o Diabète : polyurie, polyphagie, polydipsie
o Insuffisance surrénalienne : fatigue, faiblesse musculaire, nausées, vomissements, douleur abdominale
Altération de l’état de conscience: Recherche les signes et symptômes permettant de distinguer les différentes causes de perte de conscience - Cause NEUROLOGIQUE
o Déficits neurologiques focaux (vertige, diplopie, troubles moteurs, troubles sensitifs, ataxie, troubles visuels, amaurose fugace)
o Céphalée
o Photophobie, sonophobie, osmophobie
o Nausées, vomissements
o Épilepsie :
— Phase pré-ictale : aura, sons inhabituels, sensation de « déjà-vu», automatismes moteurs
— Phase ictale : convulsions, écume buccale, altération de la conscience, incontinence, morsure latérale de la langue
— Phase post-ictale : confusion, amnésie, paralysie, faiblesse musculaire
Altération de l’état de conscience: Recherche les signes et symptômes permettant de distinguer les différentes causes de perte de conscience - Cause NEUROLOGIQUE - ÉPILEPSIE
* Phase pré-ictale
* Phase ictale
* Phase post-ictale
Phase pré-ictale : aura, sons inhabituels, sensation de « déjà-vu», automatismes moteurs
Phase ictale : convulsions, écume buccale, altération de la conscience, incontinence, morsure latérale de la langue
Phase post-ictale : confusion, amnésie, paralysie, faiblesse musculaire
Altération de l’état de conscience: Recherche les signes et symptômes permettant de distinguer les différentes causes de perte de conscience - Cause PSYCHIATRIQUE
o Tachypnée
o Tête légère
o Palpitations
Altération de l’état de conscience: Recherche les signes et symptômes permettant de distinguer les différentes causes de perte de conscience - Cause RÉFLEXE
o Diaphorèse
o Pâleur
o Chaleur
o Nausées, vomissements
o Tête légère
o Faiblesse musculaire
Altération de l’état de conscience: Comment quantifier l’état de conscience?
L’échelle de Coma de Glasgow a été créée pour évaluer les patients qui présentent un traumatisme crânien. En cas de traumatisme crânien, le score attribué par l’échelle a une valeur pronostique.
Altération de l’état de conscience: Échelle de Glasgow - Valeur de cette échelle
L’échelle de Coma de Glasgow a été créée pour évaluer les patients qui présentent un traumatisme crânien. En cas de traumatisme crânien, le score attribué par l’échelle a une valeur pronostique.
Altération de l’état de conscience: Échelle de Glasgow - Dans quelles circonstances est-elle utilisée? Non utilisée?
- En cas de coma ou de trouble de la conscience de toute cause, l’échelle est utilisée, car elle est relativement fiable, fournit une mesure objective de l’état de non-réponse et peut être utilisée pour la surveillance
Altération de l’état de conscience: Échelle de Glasgow - Fonctionnement général des points
L’échelle donne des points basés sur les réponses aux stimuli.
1. Ouverture des yeux
2. Meilleure réponse motrice
3. Meilleure réponse verbale
Altération de l’état de conscience: Échelle de Glasgow - Ouverture des yeux - Nommez les points attribués
- Spontanée : 4 points
- Aux ordres verbaux : 3 points
- À la douleur : 2 points
- Aucune ouverture : 1 point
Altération de l’état de conscience: Échelle de Glasgow - Meilleure réponse motrice - Nommez les points attribués
- Obéit aux ordres verbaux : 6 points
- Localise les stimuli douloureux : 5 points
- Réflexe ipsilatéral de flexion (retrait) suite à des stimuli douloureux : 4 points
- Réponse en décortication suite à des stimuli douloureux : 3 points
- Réponse en décérébration suite à des stimuli douloureux : 2 points
- Aucune réponse : 1 point
Altération de l’état de conscience: Échelle de Glasgow - Meilleure réponse verbale - Nommez les points attribués
- Conversation orientée : 5 points
- Conversation désorientée : 4 points
- Mots inappropriés/incompréhensible : 3 points
- Sons incompréhensibles : 2 points
- Aucune réponse : 1 point
Altération de l’état de conscience: Échelle de Glasgow - Analyse / signification selon les points
- 15 points : réponse normale
- 13 – 14 points : coma léger
- 9 – 12 points : coma modéré
- < 8 points : coma grave
Altération de l’état de conscience: Échelle de Glasgow - Définir: Décortication
Décortication : Lors de la stimulation douloureuse = extension des jambes + flexion des membres supérieurs sur le thorax (lésions sous corticale supérieure aux noyaux rouges du mésencéphale)
Altération de l’état de conscience: Échelle de Glasgow - Définir: Décérébration
Décérébration : Lors de la stimulation douloureuse = extension des jambes et des bras, extension des coudes, rotation interne (pronation) des bras (atteinte du tronc cérébral sous le noyau rouge)
Altération de l’état de conscience: Échelle de Glasgow - Image décortication vs décérébration
Altération de l’état de conscience: Diagnostic différentiel de la CONFUSION
- Troubles cérébrovasculaires
- Migraine
- Infection/inflammation
- Troubles convulsifs
- Traumatisme crânien
- Tumeur
- Médicaments
- Troubles endocriniens
- Troubles hématologiques
- Blessures (brûlure, coup de chaleur, hypothermie)
- Troubles métaboliques
- Troubles vasculaires ou circulatoires
- Carence vitaminique
- Syndrome de sevrage
Altération de l’état de conscience: Diagnostic différentiel de la LIPOTHYMIE
Trouble du système autonome
- Neuropathie diabétique
- Parkinson
- Syndromes parkinsoniens
- Médicamenteux (bêta-bloquants, diurétiques, alcool)
- Hypovolémie
Altération de l’état de conscience: Diagnostic différentiel de la SYNCOPE - CLASSE
- Cardiogénique
- Métabolique
- Neurologique
- Psychiatrique
- Réflexe
Altération de l’état de conscience: Diagnostic différentiel de la SYNCOPE - CARDIOGÉNIQUE
- Bradyarythmies
- Tachyarythmies (FA, tachycardie ventriculaire, extrasystoles ventriculaires, bloc AV)
- Valvulopathies cardiaques
- Infarctus du myocarde
- Embolie pulmonaire
- Dissection aortique
- Tamponnade cardiaque
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Insuffisance cardiaque
- Hypertension pulmonaire
Altération de l’état de conscience: Diagnostic différentiel de la SYNCOPE - MÉTABOLIQUE
- Hypoglycémie (diabète)
- Insuffisance surrénalienne
- Troubles électrolytiques (hyperkaliémie, hypercalcémie)
Altération de l’état de conscience: Diagnostic différentiel de la SYNCOPE - NEUROLOGIQUE
- AVC
- Migraine
- Sténose carotides
- Épilepsie
- Cataplexie
Altération de l’état de conscience: Diagnostic différentiel de la SYNCOPE - PSYCHIATRIQUE
- Attaque de panique
- Trouble de dépression majeur
Altération de l’état de conscience: Diagnostic différentiel de la SYNCOPE - RÉFLEXE
- Vasovagale : chaleur inhabituelle, stress émotionnel
- Situationnelle : toux, miction, défécation, valsalva
- Hypersensibilité du sinus carotidien
Altération de l’état de conscience: Diagnostic différentiel dU COMA / TROUBLE DE CONSCIENCE
- Troubles structurels (abcès cérébral, tumeur cérébrale, traumatismes crâniens, HSA, etc.)
- Troubles non structuraux (épilepsie)
- Troubles métaboliques
- Troubles ischémiques/hypoxiques
- Troubles endocriniens
- Infections
- Médicaments
- Toxines (monoxyde de carbone)
Ddx de l’altération de l’état de conscience: Classes de causes
- Traumatismes crâniens
- Ischémie
- Cardiaques
- Métaboliques
- Pahologies méningées
- Toxines exogènes
- Intoxications
- Insuffisance organique
- Convulsions
- Néoplasie
- Autres
Ddx de l’altération de l’état de conscience: Traumatismes crâniens
Hématome épidural (HE)
Hématome sous-dural (HSD)
Commotion cérébrale
Contusions cérébrales
Ddx de l’altération de l’état de conscience: Ischémie
Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
Hémorragie intra-parenchymateuse
Embolie graisseuse
Anoxie diffuse
Ischémie vertébro-basilaire
Ddx de l’altération de l’état de conscience: Cardiaques
Arrêt cardiopulmonaire :
— Choc hypovolémique
— Choc septique
— Choc distributif
— Choc cardiogénique
Rupture d’anévrysme abdominal
Anévrysme disséquant de l’aorte
Crise hypertensive
Ddx de l’altération de l’état de conscience: Métaboliques
Hormonal :
— Hyperglycémie / Hypoglycémie
— Coma hyperosmolaire
— Acidocétose diabétique
— Coma myxoedémateux
— Tempête thyroïdienne
Électrolytes :
— Hypernatrémie
— Hyponatrémie
Hypercalcémie
Ddx de l’altération de l’état de conscience: Pathologies méningées
HSA
Méningite bactérienne
Encéphalite
Empyème sous-dural
Ddx de l’altération de l’état de conscience: Toxines exogènes
Médicaments sédatifs et barbituriques
Stimulants
Lithium
Opioïdes
Anticonvulsivants
Pénicilline
Anticholinergiques
Ddx de l’altération de l’état de conscience: Intoxications
Monoxyde de carbone
Cyanure
Alcool
Ddx de l’altération de l’état de conscience: Insuffisance organique
Encéphalopathie hépatique
Encéphalopathie urémique
Insuffisance rénale
Insuffisance pulmonaire
Ddx de l’altération de l’état de conscience: Convulsions
Status epilepticus
État post-ictal prolongé
Ddx de l’altération de l’état de conscience: Néoplasie
Néoplasie intra-crânienne
Métastases cérébrales
HTIC
Ddx de l’altération de l’état de conscience: Autres
Hypothermie ou hyperthermie
Syndrome paranéoplasique
Insuffisance surrénalienne (hypo-adrénergisme)
Hydrocéphalie
Conditions neuro-dégénératives avancées
Confusion: Ddx
Signes d’alarme de la syncope
- Syncope à l’effort
- Récidives multiples en peu de temps
- Souffle cardiaque ou autres signes en faveur d’une cardiopathie structurelle (ex : douleur thoracique)
- Âge élevé
- Blessures importantes au cours des syncopes
- Antécédents familiaux de mort subite inattendue, de syncope à l’effort, de syncope inexpliquée ou récurrente ou de convulsions
Étapes de l’investigation pour altération de l’état de conscience
- Airway – s’assurer que le patient respire et qu’il n’y a pas d’obstruction respiratoire
-
Breathing - aider le patient à respirer au besoin (lunette nasale, masque d’O2,
intubation) - Circulation : s’assurer que le patient perfuse bien
- Disability (échelle de Glasgow, examen neurologique complet incluant les réflexes du tronc cérébral + réactivité des pupilles (peut nous orienter sur la cause du coma))
- Examen physique complet de la tête aux pieds et examens paracliniques
Étapes de l’investigation pour altération de l’état de conscience: ABCDE - A
Airway – s’assurer que le patient respire et qu’il n’y a pas d’obstruction respiratoire
Étapes de l’investigation pour altération de l’état de conscience: ABCDE - B
Breathing – aider le patient à respirer au besoin (lunette nasale, masque d’O2, intubation)
Étapes de l’investigation pour altération de l’état de conscience: ABCDE - C
Circulation : s’assurer que le patient perfuse bien
* Installer 2 voies IV pour donner des bolus de salin ou pour injecter des médicaments (selon la cause) : thiamine, dextrose, nalaxone, flumenzenil, etc.
* Transfusions sanguines au besoin
* Bilan sanguin de base : FSC, ions (Na, K, Cl, Ca), Urée + Créatinine, glucose, lactates, groupe-croisé, gaz capillaire
* Hémocultures
* SMU-DCA
Étapes de l’investigation pour altération de l’état de conscience: ABCDE - D
- Échelle de Glasgow
- Examen neurologique complet incluant les réflexes du tronc cérébral + réactivité des pupilles (peut nous orienter sur la cause du coma)
o Causes toxiques/métaboliques : pupilles réactives de taille normale
o Compression du mésencéphale ou herniation transtentorielle : pupilles non réactives + dilatées (bilatéralement ou asymétriquement)
o Lésions de la protubérance : petites pupilles bilatérales réactives
o Overdose d’opiacés : pupilles bilatérales en tête d’épingle
Étapes de l’investigation pour altération de l’état de conscience: ABCDE - E
Examen physique complet de la tête aux pieds et examens paracliniques
* Signes d’irritation méningée
* TDM : si nécessaire
* Ponction lombaire : si suspicion d’une cause bactérienne (faire TDM avant)
* EEG : si la cause du coma est inconnue (épilepsie?)
* Bilan sanguin avancé : drogues, bilan hépatique, bilan rénal, etc.
Investigation de la syncope
- ECG
- Oxymétrie pulsée
- Échographie cardiaque
- FSC + analyse sanguine si indiquée
- Imagerie du SNC PRN
- Test d’effort ou test de la table basculante si cliniquement indiqué
