sincope Flashcards
Definição de sincope e causas
◾1- Perda ABRUPTA, TRANSITÓRIA e COMPLETA da consciência por comprometimento FLUXO cerebral/SARA
(não se lembram do momento em que caíram)
◾2- COM RESOLUÇÃO COMPLETA (sem torpor, fadiga, sonolência), espontânea, rápida dentro de 1-2min apos evento
◾3- SEM DEFICITS NEUROLÓGICOS ou sequelas após
◾4- PERDA TONUS POSTURAL. (Ocorre por hipoperfusão transitória do cortex ou do SRAA)
(1) Se todos positivo = sincope definida
(2) Se algum negativo, investigar outras causas de perda de consciencia. Quando excede esse período, avaliar complicações como trauma craniano
HORA H
● 1- Hipotensão ortostática
- insuficiência autonômica: DM , Parkinson
- depleção intravascular: diuretico, desidratação
- medicação vasodilatadora
● 2- Obstrução a passagem sangue
- estenoses valvares (EAo)
- TEP
● 3-Reflexo
-vasovagal/ disautonomia/ neuromediada
- sensibilidade do seio carotídeo
●4- Arritmia cardíaca primaria ou secundaria a evento isquemico
- Arritmias +/- cardiopatia estrutural (DDAVD, CMHp, miocardite, brugada, obesidade, QT longo/curto, repolarização precoce, TV polimórfica)
●5-Hipersensibildiade carótida
Diagnostico diferencial de sincope e como interrogar
” ficou lesado ou apagou ?
“ caiu ?
- Questionar posição no momento
- Sintomas prodromicos/aura
- Relação com atividade fisica
- Relação com calor, tosse, micção
- Histórico familiar de MS/cardiopatia
- Movimentos apos perda consciencia
- velocidade da recuperação do nivel de consciência
- Avaliar PA deitado e em pé (PAS > 20 ou PAD > 10)
- Exame neurologico para descartar sequelas
- ausculta cardíaca em ritmos irregulares ou sopros e de carótidas
- sintomas consistentes com doença cardíaca (por exemplo, dor no peito, palpitações, falta de ar)
- sinais ou sintomas de trombose periferica ou de dor em membros inferiores
DIFERENCIAIS
🟢 Convulsão
🟢 Hipoglicemia
🟢 Encefalite
🟢 Hipoxemia
🟢 Hiperventilação com hipercapnia
🟢 Hemorragia (trauma, HDA, ectopica, DAA, HSA)
🟢 TEP
Condições que devem ser excluídas e consideradas quando em convulsão atipica, quando não há pessoas que presenciam a perda de consciência ou quando ha espasmos mioclonicos que podem acontecer mesmo secundários a diminuição fluxo sanguíneo cerebral embora raros. Hipoglicemia e Hipoxia causam sincope embora infrequente mas devem ser considerados, já a encefalite por causar estupor e deve ser diferenciada. Cefaleia associada a sicnope pode levar a suspeita de avc
Achados de SINCOPE ALTO RISCO (sinais de alerta) que merecem investigação para monitorização com INTERNACAO
INTERNAR PARA EXAMES COMPLEMENTARES
🔴 PA persistentemente baixa (sistólica < 90)
🔴 Falta de ar com o evento ou durante a avaliação
🔴 Idade avançada e comorbidades associadas cardiovasculares/coronariana
🔴 História familiar de morte súbita ou doença cardíaca em H < 55 ou M < 65
🔴 ECG anormal
- BAV2/BAVT/ Qt prolongado/ Fc < 40/ pausa sinusal > 3s/ onda Q patológica/ TVNS/ disfunção marcapasso/ bloqueio bifascicular (BRD + BDAS)/ BRE/ QRS prolongado/ repolarizaçao precoce/ pré-excitação ventricular/brugada
🔴 Síncope acompanhada de palpitação/dor no peito
🔴 Sincope DURANTE atividade fisica
🔴 Síncope em posição supina ou sentado
🔴 Sincope sem sinais premonitórios off-on
🔴 Sinais vitais anormais (FC, PA, pulsos)
🔴 Achados anormais no exame cardíaco, pulmonar ou neurológico
quais exames ajudam a investigar causas incertas de sincope
no contexto agudo
● HGT, SatO2
● ECG (SEMPRE !!!!!)
- sinais de malignidade:
isquemia aguda ou cronica, fibrose, TV sustentada, Bloqueios de ramo ou divisionais, QTc longo, Pré-excitacao, BAV, bradicardias, SVE, brugada, presença de marcapasso
● Hb, eletrólitos e Ur (pela suspeita de desidratação), glicemia por perda de volume (vômito, diarréia, restrição de líquidos, febre)
adicionais apos internação
🔵 ECG Holter 24h
suspeita de arritmia com episódios frequentes > 1x/semana ou quando foram evidenciados anormalidades no monitor cardíaco.
* Quando nao for flagrado arritmia E não houve sintomas, nao se pode descartar causa arritmogenica,
* Quando ausência de arritmia E presença sintomas com holter normal, pode-se descartar
* Quando arritmia relevante mesmo sem sintomas , diagnostico
🔵 Implantable Loop Recorder
(episódios esporádicos > 1x/mes)
● ECO
apenas se suspeita de cardiopatia estrutural pela historia (pex. historia família ou durante atividade fisica) ou exame físico ou ECG (ondas Q, BRE, SVE)
🔵 TEST Ergométrico
apenas se sincope durante ou deflagrador atividade fisica quando ECO nao confirmou diangostico para avaliar isquemia coronária crônica
🔵 Estudo eletrofisiológico
- sincope + ECO com presença de cardiopatia estrutural/WPW/DDVAD
- bradicardia sinusal ou bloqueio de ramo + síncope mas que não foi possível correlacionar sintomas VO outros exames
- sinal de area inativa prévia ou história de cardiopatia isquemica sem elucidacao por outros exames
- sincope + presença de palpitação antes mas sem elucidação diagnóstica com métodos não invasivos
NO ENTANTO….
● RM cardiaca
sincope + ECG alterado suspeito Cardiomiopatia + ECO normal
causas cardíacas de sincope e a importância de identifica-las
A presença de doença cardíaca demonstrou ser um preditor independente da causa cardíaca de síncope, com sensibilidade de 95% e especificidade de 45% devendo ser investigada antes da alta, enquanto que ausência de causas cardíacas afasta em 97% dos casos a origem cardiaca pel sincope
Pacientes com taquiarritmia podem relatar palpitações, mas podem também ter síncope sem sintomas de aviso. Pacientes com uma causa cardiovascular subjacente de síncope apresentam taxas mais altas de mortalidade por todas as causas
1- BAV e disfunção sinusal
2- Taqui supra
3- Taqui Ventricular (mas não FV) por doença coronária ou cardiopatia estrutural (CMhp)
4- Dça valvar aórtica
5- após FA, flutter por disfunção nó sinusal
6- Sd QT longo
7- Tamponamento cardíaco
8- Dissecção aórtica
9- IAM (devido a arritmia secundaria mas sempre acompanhada de angina)
10- Hipertensão pulmonar e TEP
quais as caracteristicas ajudam a diferenciar a convulsão da sincope
● Convulsão e sincope podem ter mioclonias simétricas e incontinência urinaria, mas não há incontinência fecal na sincope
● Convulsão não é desencadeada por gatilhos como dor, estresse emocional, ambiente quente ou desidratação e duração da perda de consciencia é maior
● Convulsão diferentemente da sincope tem estado confusional de 4-5 minutos ou mais após perda da consciência alem de desorientação
● Convulsão tem aura precedente (sensações viscerais) diferentes da sincope
● Convulsão costuma ter olhos abertos, desvio ocular, geralmente superior e / ou lateralmente com desvio da cabeça ou postura incomum durante o episódio
● Convulsão tem Episódio de início abrupto
● Convulsão costuma ter Mordedura da língua (particularmente parte lateral da língua)
importância do eCG na avaliação de sincope
● episódios de sincope para avaliar arritmia no momento no entanto pode haver paroxismos
Sempre solicitar em qualquer paciente e avaliar se é
● Arritmia (causa estrutural)
● Arritmia Secundaria a isquemia, embora dor anginosa rotineiramente va estar presente, mas para diagnosticar os casos em que não há esse sintoma
● Bloqueio de RAmo Esquerdo
SÃO DE ALTO RISCO:
● Qualquer ritmo não sinusal
● qualquer anormalidade de condução dos ramos esquerdos
● Fc < 40, Qt prolongado, BAVT, TVNS, onda Q patologica, BAV2 2 , disfuncao marcapasso, brugada
dados da historia clinica aumentam a suspeita de sincope de causa cardíaca
Pacientes de alto risco e sinais de alarme devem ser investigados no pronto-socorro e provavelmente admitidos para monitoramento hospitalar com um dispositivo de monitoramento prolongado, se não houver arritmia durante a admissão. Os principais fatores que sugerem uma origem cardíaca e incluem:
●1- a presença de doença cardíaca estrutural ou uma anormalidade ECG (incluindo alteração no sistema de condução, pré-excitação, síndromes QT longas / curtas e síndrome de Brugada).
●2- História clínica de síncope em decúbito dorsal ou sentado ou durante o esforço ( não após a conclusão do esforço)
●3- precedida por dor precordial ou palpitações (embora a síncope reflexa neuromediada também possa ter batedeira )
●4-síncope sem aviso prévio ou sem sintomas prodrômicos mas do tipo “on-off”
●5- histórico familiar de morte súbita ou de steNT
Pode-se pedir exame de imagem SNC como TC de cranio e vasos cervicais em casos de sincope ?
Não, quando há suspeita de sincope esses exames não elucidam o quadro de HIPOFLUXO CEREBRAL GLOBAL mas apenas de área pequena o que não elucida sincope
sincope por aterosclerose em vasos na região cerebral é rara .Sincope por doença aterosclerótica é mais comum se em grandes vasos se grau de obstrução for severa.
condições médicas geralmente predispõem o paciente a perda da consciência / síncope
●Pacientes com doença psiquiátrica podem apresentar secundário à hiperventilação,ataques de pânico ou medicamentos.
●Pacientes com DM pode ser hipotensão postural por disautonomia ou síncope aparente por hipoglicemia.
●Pacientes que tomam medicamentos anti-hipertensivos podem desenvolver hipotensão postural ou por distúrbio condução taquiarritmias ou bradiarritmias
exame físico na suspeita de sincope
● Ausculta cardíaca em busca de sinais de IC ou arritmias ou mal funcionamento de marcapasso
● Ausculta respiratória por possíveis complicações cardíacas como IC aguda/sca
● Exame neurológico em busca de AVC e deficits
● Exame pescoço em busca de sinais de turgência jugular, por IC, tamponamento
● obtenção de sinais vitais como PA e Fc em decúbito e em ortostase para avaliar hipovolemia por provável sangramento (ex.; Ht< 30 ou PAS < 90 persistentes são sinal de alerta)
● Exame intraoral em busca de mordedura língua
● Lesões associados a quedas após síncope incluem fraturas faciais, quadris, fraturas de punho,e hematomas subdurais, papiledema ou massa abdominal pulsátil.
questionar para diferenciar de causas cardíacas
●) Posição (e alteração posição) no momento
●) Fatores/gatilhos precipitantes
●) Sintomas associados após evento : fadiga, perda de consciência, incontinência
●) padrão liga-desliga
●) Histórico familiar de dças cardíacas ou morte súbita
●) Presença de movimentos convulsivos
●) Relação com exercício/esforço: aumenta a possibilidade de arritmia ou cardiopatia com obstrução do fluxo de saída e necessidade Rx, eco, ECG
● Recuperação consciência após evento: perda por mais de 4-5 minutos deve suscitar preocupações quanto à convulsão ou causas de estado mental alterado
● marcapasso (mal funcionamento)
hipotensão postural
Queda PAS ≥ 20mmHg ou PAD ≥ 10mmHg dentro de 3 minutos após assumir posição ortostase por falha mecanismo reflexo vasoconstritor ou por depleção do volume intravascular
- Acontece aumento FC 20bpm
● Tontura, fraqueza e borramento visual pela diminuição FSangue ou em resposta a posição supina
AVALIAR 1-DEPLEÇÃO DE VOLUME/ VASODILATAÇÃO ● anti-HAS ou depleção de volume como: ● diuréticos, vomitos ● HDA ● Dissec Aorta ● Dengue com sinais de gravidade
2-PÓS-PRANDIAL
● geralmente dentro 2h após refeição em adultos mais velhos sem DM
3-FALHAS AUTONÔMICAS ● neuropatia DM ● neuropatia HIV ● Demência e Parkinson ● neuropatia deficiência B12 ● Medicações: ADT, alfa bloq, BCC. NO3, BB, antiparskinsoniano, ● Sjogren ● Insuficiência adrenal ● Feocromocitoma
conduta para hipotensão postural
1- Aumentar ingesta hídrica e sal; O efeito da água é maior na hora após a ingestão. Além de beber água durante as refeições e antes do exercício
●1- Ajuste anti-HAS ou remoção de drogas causadoras
●2-orientação quanto a mudança de posição., levantando-se lentamente em etapas ate atingir posição em pé
●3- tensionar as pernas cruzando-as enquanto ativamente de pé
●4- Se pos prandial, beber liquidos durante as refeiçoes, evitar refeições copiosas e evitar ficar de pé logo apos refeição
As medidas não farmacológicas devem ser maximizadas antes iniciar medicação e devem continuar após o início da farmacoterapia, ja que as medidas não farmacológicas podem ser insuficientes para prevenir os sintomas em pacientes com doença moderada a grave.
●1- FLUDROCORTISONA ( iniciar 0,1mg manhã até 0,2mg) deve monitorar o desenvolvimento de edema ou agravamento da hipertensão sentada ou supina. MONITORAR Na+ e K+ antes e com 2 semanas do uso.
●2- Agentes vasoconstritores: podem ser usados sozinhos ou em associação com fludorcortisona pelos efeitos colaterais desta
- midodrina ou droxidopa
sincope neuromediada, características e gatilho
Frequentemente
●em pacientes sentados
● em pé pois na posição supina há fluxo adequado para SNC.
● após exercício (pois durante o exercicio fala mais para cardiaca)
1- sintomas premonitorios (podem estar ausentes em idosos)
●- palidez referida pelos espectadores
●- sudorese e pele fria
●- zumbido ou alteração audição
●- tontura
●- náusea ou desconforto abdominal
●- “embaçamento” visual evoluindo escurecimento temporário ou “esbranquiçado” da visão
●- pode ter palpitações como mecanismo compensatório inicial insatisfatório
2- Pode ocorre movimentos mioclônicos mas nunca incontinência fecal
3- gatilhos: pulmonar, tgi, artéria carótida, urogenital
● DOR, EMOÇÃO FORTE, TOSSE, DEFECAÇÃO, MICÇÃO, ORTOSTASE PROLONGADA ( associado a uma taquicardia reflexa de mais de 20 batimentos por minuto ) CALOR EXCESSIVO,
● massagem seio carotídeo: causas incluem barbear, colarinho apertado e virada da cabeça/PESCOCO
4-Persistência de náusea, palidez e diaforese, além de fadiga prolongada após o episódio é mais característica de neuromediada
