DAC cronica Flashcards
definição de angina estável e diferenciais para pacientes ambulatoriais
Ocorre quando há placa de ateroma capaz de causar diminuição das necessidades adicionais de sangue ao músculo cardíaco quando ao esforço por oclusão coronárias (> 50% TCE e > 70% demais) , implicando um desbalanço entre oferta de oxigênio ao exercício
Diferenciais ambulatoriais:
CARDIACO
● Estenose valvar
● CMHp e HVE
● Arritmia
● SCA
● IC descompensada
● Pericardite/miocardite
PULMONAR
● Hipertensão pulmonar
● Asma, Pneumonia
● Pneumotorax espontaneo
● Neoplasia pulmonar
● Pleurite autoimune
TGI
● Espasmo esofagiano, DRGE, esofagite
● ulcera peptica, colecistite, pancreatite
OUTROS
● Anemia
● Zoster, fratura costela, costocondrite
clinica de angina estavel (tipica)
As características de dor A, B, C se aplicam apenas na avaliação de DAC cronica. Característica, fator de melhora e piora, idade, gênero, historia familiar e comorbidades
◾️Desconforto/Pressão/peso/aperto/arroxo/ queimação toracico precordial mal localizado que irradia para mmss e dedos, pescoço, epigástrio ou dorso com duração < 20 minutos em crescendo-decrescendo associada a sudorese, dispneia, mal estar, tontura, fadiga, indigestão/eructação > 2 meses NAO PROGRESSIVA
◾️ Desencadeada por esforço fisico, ativ sexual, estresse emocional, frio, refeição ou deitar ( sem relação com posição, respiração ou tosse ou palpação do peito)
◾️ Alivia com repouso, sentado ou termino do fator estressante ou nitrato (< 10min)
Equivalente em DM, idosos, demencial, DRC dialitico
- Epigastralgia
- Delirium em idosos
- Sudorese
- Náuseas e vômitos
- Mal estar mal definido
- o fato de piorar com palpação ou com respiração nao exclui angina. Alem disso o fato de ser pos prandial nao exclui angina especialmente para pacientes com isquemia severa
quais pacientes merecem investigação de DAC
avaliar
🔹 homem ou mulher
🔹 dor toracica ate 3 pontos ou dispneia piorada com esforço : 2ptos
🔹 Fatores risco DAC: 1pto cada
- HAS
- DM
- tabagismo
- HF de DAC
- dislipidemia
Dai estimar
🔵 PPT (calculadora europeia ESC 2019)
≤ 5% não investigue
5-15% considere
> 15% investigue
AJUSTAR A PROBABILDIADE SE :
➖ alteracoes Q ou ST
➖ disfuncao ventricular
➖ arritmia ventricular
➖ calcificacao coronaria na TC
quais exames não invasivos disponíveis para investigação de DAC
🔵 Testes anatomicos (angio-TC)
▪️A angio-TC de coronárias :
pode ser utilizada para EXCLUIR doenças coronarianas, tendo um alto valor preditivo negativo em paciente com clinica de angina e com ECO normal
* ideal Fc esteja em torno de 65bpm
* diagnostico quando detecta lesões > 50%, porem quando menor que 50% não explica e indica aterosclerose subclinica
🔵 Testes isquemicos/provocativos (funcionais) só conseguem ver sinais de isquemia em placas com > 50-70% quando provocado ou aumento de demanda para região para constatar fluxo diminuído
▪️ ECO-Dobutamina (acinesia regional): Capaz de confirmar
▪️ cintilografia com vasodilatador (mais sensível): Capaz de confirmar
▪️ Teste ergometrico
❗️infraST ≥1mm horizontal ou descendente )
❗️infra ST ≥ 1,5 ascendente
❗️Queda FC com esforço
❗️ ausencia de aumento PA ≥120x80 com esforço fisico
- Capaz de confirmar doença no paciente de alta probabilidade e excluir em paciente de baixa.
- Se alta probabilidade e exame negativo, ainda pode ser isquemia coronariana, necessitando de avaliação complementar
Obs.: o teste com vasodilatador não provoca isquemia, apenas verifica isquemia relativa. É a opção para pacientes SCA de baixo risco para seguimento ambulatorial e definição invasiva eletiva
A escolha dos testes funcionais se baseia na cascata isquemica: disfunção vascular –> diminuição perfusão subendocárdico (cintilo). –> alteração metabólica –> diminuição perfusão miocárdica com deficit diastólica (ECO)–> deficit sistolico regional (ECO) –> disfunção sistólica global –> alterações ECG (TE) –> dor
🚨 Dai sensibilidade é maior cintilo e ECO mais especifico, devemos reservar TE para pacientes com probabilidade mais baixa ao contrario de paciente com probabilidade intermediaria que requerem teste mais específicos
eventos cardiovascular precoce a ser interrogado em familiares
◾ Homem < 55 anos de 1 grau
◾ Mulher < 65 anos de 1 grau
quais exames podem auxiliar na e avaliacao adicional de DAC
◼️ Hemograma, glicemia, CT e frações, Ur, Cr
◼️ TSH e t4L
◼️ Rx tórax (descartar diferenciais ou suspeita IC)
◼️ ECG
geralmente normal
* se onda Q > 1q de duração e areas inativas previas
* se onda T invertida e simétrica
* avaliar sobrecargas de câmaras que contraindicaria teste funcional
◼️ ECO TT
(iam previo ? valvopatia ? cardiomiopatia ?)
* acinesia/hipocinesia da parede segmentar cardiaca é indicio de doenca isquêmica, embora possa estar ausente
* presença de FE reduzida indica prognostico pior e necessidade de CRVM em paciente com angina
quais exames para avaliacao diagnostica de DAC podem ser escolhidos conforme PPT
🔵 TESTE ANATOMICO angio-TC de coronárias :
▪️melhor em pacientes PPT baixa/moderada 5-50% e em duvida diagnostica pois tem alto vPN
▪️ consegue EXCLUIR doenças coronarianas, tendo um alto valor preditivo negativo diante de exame provocativo duvidoso ou negativo em paciente com clinica de angina e com ECO normal
▪️ diagnostico quando detecta lesões > 50%, porem quando menor que 50% não explica e indica aterosclerose subclinica
▪️avaliar enxerto de revasculrizacao
🔵 Testes isquemicos/provocativos (funcionais) só conseguem ver sinais de isquemia em placas com > 50-70% quando provocado ou aumento de demanda para região para constatar fluxo diminuído em PACIENTES COM ALTA PROBABILIDADE PRE TESTE > 50% pois permitirá estratificar prognoticamente quem precisara de teste invasivo
🟦 ECO-Dobutamina (acinesia regional): Capaz de confirmar
🟦 cintilografia com vasodilatador (mais sensível): Capaz de confirmar seja como investigacao inicial ou para aqueles assintomáticos/baixo risco que tiveram teste ergométrico duvidoso ou positivo
🟦 Teste ergometrico (infra de ST)
- Capaz de confirmar doença no paciente de alta probabilidade e excluir em paciente de baixa.
- Se alta probabilidade e exame negativo, ainda pode ser isquemia
quais as contraindicações para os testes provocativos de isquemia
COMO ESCOLHER
🔴 NÃO escolher angio-TC:
▪️ se IMC > 40 (o aumento da densidade do tecido adiposo pode dificultar a visualização)
▪️se calcificacao coronária previa
* Lesões calcificadas dificultam estimar gravidade
▪️ se stent previo
▪️ alergia a iodo
▪️se Pacientes com arritmias, FA, taquicardias ou não-tolerância ao betabloqueador
* ideal que Fc esteja 65bpm
🔴 NÃO ESCOLHER teste ergometrico
▪️ SVE ou BRE*** no ECG repouso que tenham alterações de repolarização secundaria
▪️ pré-exictacao ventricular
▪️ IC descompensada ou IAM recente
▪️ incapacidade de caminhar por limitacao articular
▪️ arritmias nao controladas
▪️ Estenose valvar sintomática
▪️ portador de marcapasso
- uso de digoxina com alterações de ST
🔴 NAO escolher ECO com dobuta
▪️ BRE*** no ECG
▪️ Taquiarritmias ou arritmias ventriculares , pois é taquicardizante
▪️ EAo
▪️CMHp
🔴 NAO ao cintilo com vasodilatador (adenosina/dipiridamol)
▪️ asma ou dPOC
(nao usar dipiridamol)
▪️ convulsão
▪️ AVC recente
▪️ BAV 2 ou 3 sem marcapasso
*** BRE causa hipoperfusao septal com taquicardia e aparente isquemia de septo interventricular, com a dobuta tendendo a piorar a taquicardia alem das alterações da repolarizacao causar infra que dificulta interpretacao do TE e do ECO, DAI TEM QUE PEDIR CINTILO com DIPIRIDAMOL/ADENOSINA
fatores de mau prognostico em testes provocativos
🔴 TE
* eficaz: 85% da Fc max esperada + 6 minutos de recuperação + sem uso de antianginoso
* ideal pelo menos 10 MET
* O infra de ST não localiza a artéria
▪️ Infra ST ≥ 2mm ou infra difuso ou supra ST em 2 derivações ou mais
▪️ Arritmia ventricular ou bloqueio AV ou de ramo durante esforço
▪️ Queda da PAS no esforço; que não aumenta 10mmHg ou que diminui ou FC que diminui durante esforço
▪️ Duke < -11
▪️ Infra ST que persiste no exame por > 5min
🔴 ECO estresse com dobuta
▪️ contratilidade anormal em 3 ou mais segmentos
▪️ dilatação de VE no estresse
▪️ queda de FEVE > 10%
▪️ FEVE < 35% no estresse
🔴 Cintilo com adenosina/dipiridamol
▪️SSD > 12/ múltiplos defeitos perfusionais
▪️ isquemia > 10% do VE
▪️ aumento captação pulmonar ou do VD
▪️ idem os mesmos do ECO
🔴 Angio-TC
-TCE ≥ 50% com angina
-Triarterial (ADA, CX, ACD) ≥ 70%
quando pedir CATE na DAC crônica e quais riscos associados ao exame
🛑 Teste não invasivo de alto risco
🛑 Angina CCS3 ou 4 refratária ao tratamento clinico
🛑 Angina + IC (clinica ou de imagem): abordagem de miocárdio hibernante
🛑 Sobrevivente de morte subita abortada (PCR) ou arritmia ventricular grave com quadro de angina previa
🛑 Paciente com angina tipica e profissão de risco (ex.: piloto de avião, de transporte coletivo, etc)
🛑 paciente de muito alto risco cardiovascular que ja teve historia pregressa de SCA e passa agora a desenvolver sintomas de DAC
RISCOS
- AVC por embolização de placa carótida
- dissecção de coronaria
quais opções de revascularização e caráter prognostico
Seja por Angioplastia (ICP) ou CRVM
🚨 A opção por cirurgia (CRVM por bypass arterial com mamaria ou venoso com safena) reduz mortalidade/ aumenta sobrevida na DAC crônica desde que :
* o bypass arterial sao mais duradouros que venosos
❗️ DM e disfuncao ventricular < 35% ou contraindicação a dupla antiagregacao
◾️ TCE ou ADA proximal ≥ 50%
◾️ Bivascular + FEVEr ≤ 35%
◾️ area de isquemia > 10% em teste
◾️ anatomia complexa com Syntax > 33 + TCE OU syntax > 22 + triarterial
◾️ refratariedade a ICP
🚨 Angioplastia (ICP)
❗️ maior risco cirurgia, idosos,
❗️Na DAC cronica, não diminui morte ou IAM no paciente e acaba sendo preferida quando :
◾️ anatomia favorável Syntax < 22
◾️ Melhora dos sintomas em paciente ainda sintomáticos a despeito da terapia otimizada !
Se stent
◾️ Stent nao farmacologico:
6 meses de AAS + clopidogrel
(1-3 meses se alto risco sangramento)
◾️ Stent farmacologico:
6 meses AAS + clopidogrel
paciente com BRE na investigacao de DAC, qual teste optar
cintilo com vasodilatador
(dipiridamol ou adenosina)
- TE e ECO estão contraindicados
se paciente com dor toracica com presença de area inativa
▸ na angina ambulatorial, CATE p/ estratifição de risco
▸ no contexto agudo, de imediato para paciente com quadro de SCA de inicio há > 12h mas com persistência dor (possível recanalizacao parcial da arterial e tentativa de salvar músculo cardiaco ainda viável )
ECO estresse preferir quando
◼️ Na ausência de BRE ou pre-excitação ao ECG na investigação de DAC em pacientes com PPT intermediaria e limitação física ao teste ergometrico e que :
🔻 Teste ergometrico foi negativo mas pcte tem sintomas
🔻teste ergometrico foi positivo em paciente com quadro pouco sugestivo de DAC
cintilo de perfusao preferir quando
investigacao de DAC com PPT intermediaria em pacientes com limitação ou contra-indicado o TE como presença de BRE que contraindica o ECOestresse desde que nao tenha contraindicação tais como:
- asma ou dPOC (se uso de dipiridamol)
- convulsão
- AVC recente
- arritmias ventriculares
- BAV 2 ou 3 sem marcapasso
qual melhor metodo apra estima FEVE no Eco em pacientes com DAC
SIMPSON
fármacos que alteram sobrevida na DAC
IEB*A
● Estatina
● ieca/BRA
● AAS
*os BB só tem impacto em desfechos cardiovasculares se paciente tem IC com FEVE < 40% ou pós IAM, do contrario serve apenas para controle de sintomas
quais usos e indicações de TE
INDICACOES
🔵 HF de DAC precoce ou MS
🔵 DAC com PPT intermediaria que conseguem se exercitar e ECG na ausência de BRE, marca-passo, depressão do segmento ST > 1 mm em repouso)
🔵 pacientes com arritmia WPW, palpitação ao esforço físico , pre-excitacao, historico de morte subita
🔵 Valvopatia
Se alta probabilidade de agina e exame negativo, ainda pode ser isquemia coronariana, necessitando de avaliação complementar. Se baixa probabilidade de angina e exame negativo, descarta.
- eficaz:
◾️obter pelo menos 85% da Fc max esperada
◾️ 6 minutos de recuperação
◾️ sem uso de BB/digoxina (7d) ou NO3 (1d) ou bcc (4d) ou amiodarona (60d) no exame
OBS.: Caso seja um exame diagnóstico, o ideal é suspender-se a medicação. Caso seja um exame prognóstico, o ideal é manter-se a medicação
*O surgimento de BRE e BRD durante o teste ergométrico, de forma geral, tem pouca acurácia para predizer coronariopatia. Contudo, se o BRE surgir com FC < 120 bpm ou o BRD surgir com FC<105 bpm, aí sim devemos ficar mais atentos a DAC.
⬆️ Alta probabilidade angina + exame negativo, ainda pode ser isquemia coronariana, necessitando de avaliação complementar.
⬆️ Baixa probabilidade + exame negativo, descarta
⬆️ Baixa probabilidade + exame positivo, nao confirma
CCS angina
● 1: dor anginosa ao esforço extenuante/intenso
● 2: dor anginosa ao subir escadas escadas ou aclive rapidamente ou caminhar > 2 quadras , ou 32 degraus
● 3: dor anginoso com 1 ou 2 quadras ou 16 degraus
● 4 : incapacidade de realizar atividade sem desconforto ou mesmo aos mínimos esforços
DAC microvascular /INOCA
clinica de angina + evidencia de isquemia ao teste nao invasivo + com lesão obstrutiva < 50% no CATE (ou sem visualizar lesao nos vasos obstrutivos epicardicos)
causas: disfuncao endotelial, ponte miocardica, vasoespasmo coronariano
▪️ tratamento tradicional de angina + controle de fatores de risco
angina de prinzmetal
vasoespasmos coronariano sem lesao obstrutiva que se manifesta:
◾️ pacientes jovens sem FRCV, GERALMENTE mulheres
◾️ dor toracica em repouso/prolongada > 20min ou desencadeada por drogas, estresse emocional, atividade fisica, hiperventilação, FRIO, álcool, tabagismo ou no periodo entre acordar pela manha ou inicio da noite anterior (apos abuso destas substancias)
◾️ECG costuma vir normal mas pode ter supra de ST transitório em ≥ 2 derivações contíguas quando realizado em vigência da dor e logo retorna ao basal (na emergencia seria definido como alteracoes dinâmicas de ST)
◾️ melhora com nitrato e BCC
TRATAMENTO
- conduzir como SCASST + CATE
* CATE ira mostrar que nao tem lesoes obstrutivas (MINOCA)
- cessar tabagismo e alcool
- corrigir Mg+
- EVITAR BB, noradrenalina
- BCC/ nitrato
- ICP para casos refratários ou obstruções graves focais
CRVM quando preferi-la do que a angioplastia (ICP) na DAC cronica
🛑 teste não invasivo de alto risco
TCE + Syntax > 33
🛑 teste não invasivo de alto risco
Multiarterial + syntax > 22
🛑 teste não invasivo de alto risco
DM + multiarterial
escore de calcio, indicações
🔵 Estratificação de risco coronariano futuro
- Avalia cardiovascular por meio da detecção de aterosclerose subclínica em pacientes ASSINTOMATICOS de risco INTERMEDIARIO por meio da TC de torax sem contraste para prevenção primaria, pois a presença de calcificacao é preditor de eventos coronarianos
EC > 100
ou
> do percentil 75
para uso de estatina
tratamento da DAC cronica
🟡 Nova prova isquemica ou ECO TT se mudança do quadro clinico
🟡 controle fatores de risco CV:
➖ vacinação para influenza anual e pneumococo
➖ Limitar consumo de bebida alcoolica no max 2 drinks/dia H e 1drink para M
* 1 drink = 12g de álcool
1 dose de uísque = 40 mL
1 dose de cerveja = 330 mL
1 dose de cachaça = 30 mL
1 taça de vinho de 200 mL = 2 doses
➖ DM ( metformina –> GLP1 ou Sglt2)
➖ Obesidade, tabagismo
➖ PA < 130x80 e > 120x70 - SPRINT trial (pois PAD muito baixa atrapalha a perfusão coronariana)
➖ Atividade fisica aerobica
* solicitar TE para atividade fisica mais intensa com FC ao exercício de 70-85% da FC máxima no TE
🟡 Antiaginoso
▪️1 linha ) BB ou BCC
* Pode-se ir até FC de 50-60 bpm com intuito de melhorar a dor anginosa. Podem diminuir FC e PA
** se FEVE < 40% ou pós IAM reduz mortalidade, sendo usar apenas como antianginose se necessário e de modo a manter (Fc 60-70) sem causar dispneia/fadiga
** Atenolol, metoprolol (cardiosseletivos) ou carvedilol ou anlodipino.
** metoprolol se DRC TFG < 35
** Não usar diltiazem e verapamil se disfunção VE.
▪️ 2 linha
➖ Ivabradina 7,5mg 12/12h
– se não tolerar BB desde que ritmo sinusal e FC > 70
– Reduz apenas FC, sem efeito PA
— Evitar se ICFEP
➖ Trimetazidina
(Vastarel®️) 35mg
– nao reduz Fc nem PA
▪️ nas crise anginas: Nitratos
— Isordil®️ SL 5mg (maximo de 3x 8-12-20h e se persistir buscar PS) na crise
— Monocordil®️ 20mg 2x/dia, de maneira fixo
— Propatilnitrato (Sustrate®️) 10mg
🔴 AAS 100mg ou Clopidogrel 75mg
* clopidogrel se rash/urticaria ao AAS
* formulações de liberação duodenal/ tamponada tem menor chance de efeitos gastrointestinais ( AAS prevent®️/Somalgin cardio®️)
🔴 Estatina alta potencia LDL < 50
* Rosuvastatina 20-40mg ou Atorvastatina 40-80mg
* 33% de mortalidade (estudo 4S)
🔴 iECA (DM, DRC, pos IAM, ICC) -estudo HOPE
* preferir ramipril e perindopril
classe IIa para todos
classe Ia se DM/ HAS/ DRC
◾ Aldosterona (IC e IAM) 25mg 1x/dia
◾ REvascularizaçao se sintomas refratários
