HAS 2 Flashcards
quando suspeitar de HAS secundaria e quais etiologias
◾ Idade de inicio HAS < 30 anos ou > 55 anos
◾ Assimetria pulsos entre Mmss e mmii
◾ HAS refrataria ou resistente
◾ Assimetria renal ou incidentaloma adrenal
◾ Piora da TFG ou hematuria dismorfica
◾ Piora da HAS previa antes controlada
◾ HipoK induzida por diuretico OU Espontânea
◾ Historia familiar doença cerebrovascular < 40anos
◾ Episódios repetidos de EAP
◾ Episódios de roncos
etiologias
◾ DRC
◾Doenca Renovascular/Estenose de art. renal
◾ SAHOS
◾ coarctação de aorta
◾ Hiperaldosteronismo
◾ Feocromocitoma
◾ Hiper/hipotireodismo
◾ Cushing
◾ Hiperparatireoidismo
◾ Acromegalia
exames na investigação de HAS secundaria
◾ questionar paroxismos de PA, cefaleia, palpitação e sudorese; obesidade e fraqueza muscular proximal
◾ retinopatia a fundoscopia
◾ verificar assimetria de pulsos e ECO
◾ verificar USG renal para avaliar assimetria renal > 1,5cm e complementar com USG doppler de art renal
◾ aldosterona serica e atividade de renina plasmatica
◾ catecolaminas urinarias
◾ cortisol urina de 24h, ACTH
◾ potassio
◾ Ur, Cr ( avaliar queda da TFG com EAS alterado para DRC ou aumento da Cr em ≥ 50% do valor basal apos introdução de ieca/bRA para renovascular)
◾TSH e T4L
◾PTH, calcio, fosforo
◾ TC de abdome (se screening posivito para hiperaldosteronismo ou feocromocitoma)
◾ Polissonografia
sd Cushing
- HAS (Cortisol aumenta a sensibilidade as catecolamina)
- Obesidade centripeta e facies em lua cheia + aumento da gordura na fossa supraclavicular, obscurecendo a clavícula
- Estrias violaceas
- Pele fina e equimoses
(por trauma pequeno) - Giba
-pletora facial - Fraqueza muscular proximal
- baixa estatura
- Hiperglicemia
- especialmente quando de difícil controle em pacientes obesos
- Irregularidade menstrual (oligo ou amenorreia), hirsutismo
- Depressão, letargia, ansiedade, insônia pelo excesso cortisol
✔️INICIAL
Avaliar por 2 testes em momentos diferentes o hipercortisolismo sérico
a) Teste da Dexametasona 1mg a noite
- nesse caso, o cortisol medido pela manha 8h no dia seguinte vai estar aumentado ou próximo do limite superior
b) cortisol urina de 24h
✔️Próximo passo é diferenciar se o CORTISOL ↑ se deve a uma causa ACTH dependente ou independente
a) Realizar dosagem ACTH
- Se ↓ACTH (<5): causa primaria
- Se ↑ACTH (>20): causa secundaria
- Se ACTH 5-20, teste com CRH
✔️SE CAUSA SECUNDARIA:
- RM sela turcica (adenoma corticotrofico?) e ressecção transesfenoidal
✔️SE CAUSA PRIMARIA: avaliar adrenal
-TC de abdome e adrenalectomia
hiperaldosteronismo primario, causas e investigação
produção excessiva de aldosterona e supressão renina
1) adenoma adrenal
2) hiperplasia adrenal bilateral
- HAS refrataria ou < 40 anos
- HipoK espontánea ou induzida
- Hisotrico de DCV em familia
- historico de hiperaldo na familia
♦️sempre corrigir a hipoK antes
♦️suspender espironolactona 4sem antes da realização ; evitar ieca/BRA e preferir hidralazina ate a realização do exame
solicitar rastreio com
🟠 Aldosterona ≥ 15ng/dL
* especificidade maior > 20
🟠 Renina < 4 ou APR* < 1
* APR = renina/12
🟠 Relação Aldosterona/APR > 20/30 ou Aldosterona/renina ≥ 2
* Se A/APR < 12 descartar
* Se A/APR ≥ 50 patognomonico
Realizar testes confirmatorios (sobrecarga salina, furosemida, fludrocortisona), se confirmar
✔️Tc de suprarrenal com cortes finos com contraste
* (> 4cm sugere carcinoma adrenal)
TRATAMENTO
◾️ a) adenoma = adrenalectomia
◾️ b) hiperplasia adrenal unilateral = adrenalectomia
◾️ c) hiperplasia adrenal bilateral = espironolactona (iniciar doses 12,5- 25mg e titular conforme valores de K+ 2/2 semanas até atingir valores 4,5 de potássio sérico . Observar valores K, Cr e objetivar a cada 4-6semans e normalizar pressão)
HAS renovascular
Estenose de arteria renal > 70% por:
🔵 1) aterosclerose (+ comum)
🔵 2) displasia fibromuscular
pistas diagnosticas
◾ Retinopatia hipertensiva grave
◾ HAS resistente ou piora súbita da HAS prévia sem causa
◾ Piora da função renal (aumento Cr >30-50%) após uso de Ieca/BRA
◾ Início < 30 anos ou apos 50 anos
◾ Assimetria renal ao USG (>1,5cm)
◾ EAP súbito a despeito do controle de HAS
Achados
⏺️ ↑Atividade renina e aldosterona
⏺️ HipoK+
⏺️ Albuminúria
⏺️ Cr elevada com redução da TFG especialmente apos introdução de ieca/BRA
Solicitar
🔴 USG doppler de art renal
ou
angio-TC de arteria renal
◾ se estenose unilateral:
➖ tratamento HAS (ieca/BRA)
* nao usar ieca se estenose bilateral
➖ angioplastia com stent:
se piora da função renal progressiva ou HAS resistente ou com EAP repeticao ou disfuncao Ventricular com IC ou angina associada
◾ se displasia fibromuscular:
➖ angioplastia art renal sem stent
feocromocitoma, clinica, rastreio e tratamento
tumor da medula adrenal produtora da catecolamina
pistas
◾️ incidentaloma adrenal >10UH ou washout < 60%
◾️ histórico familiar de feocromocitoma ou carcinoma medular de tireoide
◾️ HAS em paciente jovem ou HÁS refratária após uso de 3 classes medicamentosas com pá > 140x90
◾️ DM recente em paciente magro
◾️ 50% taquicardia, sudorese, Cefaleia intensa independente de HAS
◾️ HAS paroxístico após adt, anestesia, corticoide, metoclopramida ou sustentada
◾️ cardiomiopatia dilatada idiopática
◾️ hiperglicemia, perda de peso, poluiria, polidipsia
◾️ leucocitose , aumento VHS
rastreio
✔️ metanefrinas e catecolaminas urinarias
—- se negativo, descarta
se positivo
✔️ metanefrinas e catecolaminas séricas > 4x
*Metanefrinas >400
*Epinefrina >35
*Norepinefrina > 170
se positivo
✔️ Tc de abdome + cintilo com MIBG
✔️ cirurgia (pre-operatorio com doxasozina 1-10mg 12/12h 7-14dias antes com PA < 130x80 + hidratação )
coarctação de aorta
▪️pulso de mmii menor
▪️assimetria de pulsos com diferença pressão > 10mmHG entre MMSS e MMII e que pode ser verificada no eCO
▪️ fraqueza nas pernas aos esforços
TRATAMETNO
CIRURGICO OU PERCUTANEO COM STENT
- se gradiente > 20mmHg
- FEVe < 50%
Hiperparatireoidismo
pistas
-↓Ca. ↑PO4 ↑PTH
- Fadiga, Fraqueza, Artralgia
- Sintomas TGI inespecificos: anorexia, náuseas, dor abdominal, constipação, ulcera péptica
- Diminuição concentração, depressão leve
- Osteoporose
- Litiase renal
- poliuria, polidpsia
- Hipertensão
solicitar
➩USG cervical + Cintilografia com SestaMIB para identificar adenoma
➩ Cálcio urinário de 24h
(mesmo se assintomático pois indica remoção se calciuria > 400 e quando muito baixa pode ser condição rara de hipocalciuria familiar hereditária)
➩ Cr e TFG (pois < 60 indica remoção)
➩ 25-OH-vitamina D
(diferenciar da deficiencia e repor)
➩ USG renal ou TC
(remoção se litiase)
(ver abordagem em paratireoide)
quando rastrear hiperaldosteronismo primario
◾️ HAS resistente
◾️ HAS + hipoK
◾️ HAS + histórico de doença cerebrovascular familiar < 40anos
◾️ HAS + FA
◾️ HAS + incidentaloma adrenal
◾️ parente de primeiro grau de Hiperaldosteronismo
ETIOLOGIA
(produção excessiva de aldosterona
- hiperplasia adrenal bilateral
- adenoma suprarenal
como suspeitar de disturbio da tireoide como causa de HAS
Hiper
- PA divergente
- taquicardia, perda de peso
Hipo
- sd edemigenica
- PA convergente
Se piora da Cr/TFG apos introdução de ieca/BRA em paciente HAS
- suspender ieca/BRA devido a piora da função renal + avaliar USG Doppler de artérias renais para investigar Renovascular
medicacoes que elevam PA
▪️ descongestionantes nasais
▪️AINEs e corticoides
▪️sibutramina
▪️ACO e TRH
▪️anfetamina, cocaina, alcool
▪️antidepressivos triciclicos
