Fibrilação atrial/flutter atrial Flashcards
quais podem ser causas de FA e quais sintomas
Decorre na maioria de focos de microrreentradas no AE próximo as veias pulmonares.
MAIS COMUNS: HAS e DAC ( pos IAM ou devido a IC)
● obesidade e SAHOS
● valvopatia/cardiopatia reumática/estenose mitral
● IC ( FA pode ser consequência ou causa)
* pelo desenvolvimento de taquicardiomiopatia e pelo redução do debito cardiaco atrial
● álcool
(predispõe arritmias como FA devido libação alcoólica)
● HAS
● DAC (clinica ou subclinica)
● SCA (todo paciente com FA aguda é necessário fazer investigação)
● Hipertireoidismo
● DRC e distúrbios de potássio ↑ (a célula miocárdica é extremamente sensível a alterações de potássio
● CMHp
● Medicações : digitalicos, adenosina, teofilina, bifosfonados, ivabradina
SINTOMAS
● Assintomático, avaliado apenas dissociaçao de pulso e precordio, ritmo irregular
ou
Relacionados a diminuição do DC e a alta FC que podem estar ou nao associados a ICC (nesse caso edema, turgência…)
● Pré-Sincope ou sincope *
* apenas quando cardiopatia estrut associada
● Palpitação e taquicardia
● Dispneia/redução capacidade fisica e intolerancia aos esforços
● Angina
● Fadiga/fraqueza
ou
Relacionados a embolização
● AVC por embolização
investigação de FA
NAO EXISTE B4 na PRESENCA de FA
CC to ABC -Confirmar com ECG/Holter -Caracterizar 4S * se risco AVC; sintomas; se carga FA; se tem substrato -Anticoagulação para risco AVC -BB para controle sintomas -Controle do ritmo
● ECG
permite confirmar FA e visualizar a alteração ou pistas de etiologia HAS ou DAC como SVE e ondas Q ou BRE como condição estrutural
● ECO TT
Avaliar presença de trombos para saber se pode ser realizada cardioversao e também para avaliação do substrato e de doença valvar concomitante ou HVE alem da FEVE que poderia contraindicar algumas terapias para controle da Fc como BCC nao dihidro para ICFEP e observar causas reversíveis como pericardite . importante também para avaliar se repercutiu com taquicardiomiopatia.
● HOLTER 24h
para avaliar severidade da ocorrência paroxístico, persistente, permanente e posteriormente para avaliar terapêutica de maneira anual se disponível
● Teste provocativo de isquemia CINTILO MIOCARDICA: se existe suspeita de DAC como etiologia quando há quadro clinico suspeito ou se ECO tiver disfuncao ventricular. Não usar Eco dobuta nem Angio-TC devido a limitação exame e pq dobuta é taquicardizante. Alem disso, se for usar amiodarona, rastrear DAC pois pode predispor arritmias nesses pacientes
● Polissonografia
● avaliar INR, Cr, TSH, glicemia, TGO, TGP
● avaliar risco de embolização e a necessidade de anticoagulação (cha2ds2vasc)
Anticoagulação na FA
Anticoagulação quando
● Antes da CVE em paciente instavel e manter por timo 4 semanas após ( indefinidamente apenas se CHA2DS2VASc indicar)
● sempre que FA com :
- prótese valvar metálica ou biológica
- estenose mitral mod-grave
- miocardiopatia hipertrófica
- Amiloidose
Se for detectada apenas FA, o início da anticoagulação é sempre ambulatorial. Não é necessária realização de ponte com heparina nesse contexto. Havendo um evento embólico causado pela FA, ex. AVCi, embolia mesentérica etc, o paciente deve iniciar a anticoagulação ainda internado, após liberação do neurologista ou cirurgião, a depender de cada caso.
- Congestive (IC, IVE);
- HAS
- A2ge ( ≥ 75) - 2 ptos
- Diabetes
- S2troke (AVE, AIT, embolia) - 2 ptos;
- Vascular doença (IAM, DAP, placa aorta)
- Age: 65-74
- Sexo feminino
● CHA2DS2VASc = 0 pontos
Não precisa anticoagular!
●CHA2DS2VASc = 1 ponto
1. Se homem: considerar NOACS ou varfarina
— se HAS-BLED < 3
2. Mulher : nao precisa
●CHA2DS2VASc ≥ 2 pontos ANTICOAGULAR
preferir NOACS na ausencia de CID
● Definição de
1- paroxística
2-persistente:
● FC > 100
* risco maior desse evento é o aumento da pressão de enchimento do aE, transmitido retrogradamente para circulação pulmonar, levando a risco de EAP
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● 1- paroxístico : Episódios terminam espontaneamente até 48h ou duração ≤ 7 dias
● 2- persistente : Episódios que duram > 7dias
a) permanente: tentativas nao sucedidas reversão
b) de longa duração: > 12m ( tem mais risco de fibrose e de múltiplos focos )
Quando precisa anticoagular diante de FA, quando preferir varfarina ou NOAC ?
VARFARINA
● prótese valvar mecânica
● Estenose mitral moderada ou grave
● Se TFG < 30 (dabigatrana) ou TFG < 15 (para apixabana ou rivaroxabana)
● Hepatite Child C
● Uso de terapia antiretroviral para HIV ou antiepileptico como fenitoína
NOAC
● Amiloidose (independente do chasvasc)
● CMHp (independente do chasvasc)
● Chadsvasc 2 H 2M
* preferir NOAC em FA + paciente oncologico
conduta e HAS BLED
HAS BLED
H AS descontrolada (PAS 》 160)
Ateracai heparica (cirrose, tns > 3x) ou renal (Cr》2,3, dialise,DRC,)
S troke
B lood previo
L abilidade INR
E dade》 65
D rogas interferem varfarina (AINE, abtiplaquetarios)
Estimar a probabilixade de sangramento especilamente quando ≥ 3 e assim atentar-se para fatores de risco modificaveis antes do inicio da anticoagulacao. Nao deve ser usado portanto para contraindicar a anticoagulacao
fibrilação atrial aguda, pesquisar
1-potássio
2-doença isquêmica do miocárdico
* considerar tireotoxicose
3- sinais de IC
Paciente com IC que descompensa + palpitação, dispneia + crepitações de ápice à base, sempre tem que analisar
FC e verificar se o ritmo é regular pois:
Paciente com ICC faz muita fibrilação atrial. Como tentativa da aumentar o DC aumentando a FC
Ritmo cardíaco irregular com dissociação de pulso-precordio é patognomônico de fibrilação atrial (FA).
- DIGITAL VENOSO: O deslanosídeo (Cedilanide(R) é a droga de escolha no paciente com IC descompensada e FA de alta resposta. Faça uma ampola e observe a resposta. Se o paciente tem boa função renal e hepática, vc pode utilizar um desses esquemas de digitalização:
1 ampola = 2ml = 0,4mL
(deslanosídeo 0,4mg/2ml + 8 ml de AD)
- Digitalização rápida (24 horas) em casos de urgência: EV ou IM: 0,8 – 1,6 mg = 4 – 8 mL = 2 – 4 ampolas (em 1 – 4 doses fracionadas);
- Digitalização lenta (3 – 5 dias): EV ou IM: 0,6 – 0,8 mg diariamente = 3 – 4 mL = 1 ½ - 2 ampolas (pode ser fracionada);
- Terapia de manutenção: (dose diária média + variação nas doses): IM (EV é possível): 0,4 mg (0,2 - 0,6 mg) = 2 mL (1 – 3 mL = ½ a 1 ½ ampolas).
- Dosagem máxima: a dose de 2 mg/dia não deve ser excedida.
desfechos associados a FA
● Embolia e AVC
● microinfartos silenciosos
● Risco aumentado de morte súbita e IAM especialmente na presença de IC
● SCA (além de ser fator causador)
causas de FA que sempre precisam anticoagular sem precisar calcular CHADSVASC
●Estenose mitral moderada a importante
●Doença valvar prótese metálica ou biológica
●Miocardiopatia hipertrófica
NOACS, usos e cuidados
● Dabigatrana
150mg 12/12h ou 110mg (80anos)
● Rivaroxabana
20mg 1x/dia ou 15mg ( ClCr 15-50)
● Apixabana
5mg 12/12h
ou
2,5mg 12/12h (se 2/3 a seguir:
< 60kg, > 80 anos e Cr ≥ 1,5;)
pode ser usado 2,5mg em DRC 4 e 5 pelo fato da eliminação não ser renal (até minimo ClCr 25)
AVALIAR
1- hemograma: se anemia ferropriva investigar se tem causa de sangramento ou CA gástrico
2- Função renal: disfunção renal modifica efeitos e dose deve ser corrigida se ClCr < 50
3- Função hepática: hepatopatas tem risco de sangramento aumentado
4-coagulograma: descartar coagulopatias existente
CONTRAINDICAÇÃO NOACS
● Hemorragia ativa
se HDA, voltar apos 7-14dias
● Estenose mitral mod-grave
● Prótese valvar mecânica
● ClCr < 30 (dabigatrana)
● ClCr < 15 (apixabana e rivaroxabana)
● Uso concomitante de itraconazol, ciclosporina e Tacrolimus
REVERSOR
Idarucizumab = dabigatrana
Andexanet alfa = rivaroxabana e apixabana
● ALTO RISCO SANGRAMETNO: dabigatrana, apixabana
● HISTORIA DE HDA: apixabana
● IDOSOS E DRC: apixabana
se HDA, em quanto tempo voltar a usar o anticoagulante após episodio
Se sangramento intracraniano após quanto tempo voltar o uso do anticoagulante
● mod-grave: 7-14dias
● 6-8 semanas após resolução do quadro clinico e estabilidade de exame de imagem
- Nesses casos acima, evitar usar Dabigatrana 150mg e Rivaroxabana pois esta associados a alto risco de sangramento em comparação com varfarina, sendo preferido pela menor chance de sangramentos, a APIXABANA
Digoxina na FA
A digoxina é um inotrópico positivo que tem propriedade de aumentar o tônus vagal sobre o nó AV, inibindo-o e, portanto, sendo útil para o controle de FC na FA, especialmente quando há disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.
util para controle da FC refrataria ou quando ha contraindicação ao uso de BB
se FA com contraindicação a NOAC ou warfarina
AAS + clopidogrel
(apenas nesses casos)
cotnrole da FC em FA ambulatorial
Fc < 110 bpm ou < 80 nos casos ainda sintomáticos
* pode fazer Holter anual ou ECG + exame fisico para fazer essa avaliação
●1.Betabloqueadores
- Succ Metoprolol XR 50-400mg 1x/dia
- Atenolol 25-100mg
- Bisoprolol 1,25-20mg 1x/dia
Contraindicação: BAV 2 ou 3 bradicardia, hipotensão, asma e DPOC, DAOP
OU
●2 . BCC:
-Diltiazem: 60-360mg
-Verapamil: 80-480mg
Contraindicação: ICFER, BAV 2 ou 3 bradicardia, hipotensão.
Se não controlar com um dos acima….
●3- Digoxina
- se FC refratária ao BB/BCC
- se FA com FEVE < 40% IC descompensada
* uso junto do verapamil, aumenta risco de intoxicação
**não ideal em pacientes idosos e pelo risco maior de morte quando níveis > 1,2, por isso não deve ser jamais a primeira escolha e por ser menos efetiva que BB/BCC
* apenas quando não poder aumentar dose BB por intolerância, hipotensão ou devido a Ic descompensada
Como optar pelo controle ritmo ou da FC diante de FA
A escolha deve ser determinado com base na gravidade dos sintomas, presença de doença cardíaca estrutural, adequação do controle da frequência durante episódios de fibrilação atrial e a preferência do paciente em usar terapia com drogas antiarrítmicas ou em intervenções baseadas em ablação naqueles em que há impacto dos sintomas pelo ritmo irregular. Se sabe na verdade que não existe diferença quanto aos desfechos a ongo prazo entre elas
é válido ressaltar que o etilismo é um fator de pior prognóstico em relação a sucesso de cardioversão (aumenta recidiva de FA). Um paciente grande etilista tem probabilidade > 70% de falha da cardioversão
●RITMO (antiarritmico ou ablação)
paciente jovens com diagnostico recente
AE < 50mm sem cardiopatia estrutural
sintomas refratários ao controle FC ou muito sintomatico
●FREQUENCIA < 110bpm ou ate o paciente se manter assintomático nas maiores doses toleradas
Propranolol 80-240mg/dia
Atenolol 25-100mg/dia
Metoprolol 25-200mg/dia
Verapamil 160-480mg/dia
Ditialzem 90-360mg/dia
Contraindic BB : BAV 2 ou 3 bradicardia, hipotensao, Insuf Ve ( exceto carvedilol e metoprolol), asma e DPOC
Contraindic BCC : BAV 2 ou 3 bradicardia, hipotensão, Insuf Ve
