insuf cardiaca aguda Flashcards
Sobre ajuste de medicações IC aguda
◾️ PAS > 110: manter iECA e BB
(especialmente na ausencia de sinais de baixo DC)
◾️ PAS 85-110:
– Reduzir metade dose BB se perfusão prejudicada.
– Manter se sem prejuízo perfusão.
– Suspender BB se usar Dobutamina, podendo ser mantido BB se no lugar da Dobuta for usar Levosimedan ou milrinone, desde que se satisfaça a condição de PAS > 90
◾️ PAS < 85: suspender ieca e BB
NUNCA INICIAR BB NOS CASOS DESCOMPENSADOS !
sinais de congestão e de hipoperfusão
CONGESTÃO
- EAP/dispneia/ortopneia/ estertores
- turgencia jugular
- edema periferico simetrico
- desconforto abdominal/ascite/RHJ
- tosse
- B3
PERFUSÃO
- TEC lentificado e pulso filiforme
- extremidade fria (joelho < pé) /palidez/sudorese
- RNC
- oliguria/piora da função renal
- lactato
- taquicardia
tratamento quente e umido
(perfil B)
◾️ Diuretico:
Furosemida 20mg/2mL - 2-3 ampolas + ABD EV agora
* Nos primeiros minutos causa leve diminuição PA secundaria a vasodilatação
* 1mg/kg (máx 80mg) + manutenção intermitente de 2,5x dose habitual do que fazia em casa dividido 8/8h e observar diurese 100-150mL/h (ou 1L em 6h) e melhora da congestão/dispneia
* 40mg VO = 20mg EV
+/- captopril 50md 1x/dia
◾️ Veno-vasodilatador
( evitar PAS < 90):
NPS 01 ampola 2mL + 248mL SF 0,9% EV em Bic (= 100mcg/mL) iniciar 5mL/h (ou 5 microgotas /min na ausência de BIC) + fotoproteção + reavaliações a cada 5min
ou
Nitroglicerina 50mg/10mL - 01 ampola (10mL) + 240mL SG5% ( = 200mcg/mL) e misturar 1mL dessa solução em 9mL de SF para obter nova solução de 20mcg/mL. iniciar em infusão 5mL/h e ajustar dobrando dose a cada 5min SN ( p/ melhorar DC e diminuir retorno venoso)
** alvo 10-200mcg/min
** preferir na SCA (exceto de IAM VD ou uso viagra)
◾️ O2 100% a 2L/min se Sat < 90%
iniciar cateter nasal ou mascara nasal a 100% e progredir para VNI conforme necessidade (CPAP ou PSV)
◾️ Jelco hidratado ou SF 0,9% 500mL em 24h (7gts/min)
◾️ Dieta zero + cabeceira elevada
◾️ continuar iECA e BB com ajuste medicações orais para casa
características e tratamento frio e seco (perfil L)
Paciente sem sinais de congestão e com sinais clínicos sugestivos de choque: Avaliar diuretico, vomito, diarreia, sangramento
** PA convergente (PAS-PAD < 20) indica perda de volume
◾️ Noradrenalina ( 1 ampola 4mg/ 4mL) se PAS < 90 (acesso central) 0,05 - 1mcg/kg/min iniciar 10mL/h
** pode ser usada em acesso periférico por ate 72h mas EVITAR fossa antecubital e mão !
◾️ Se PAS > 90, fazer aliquotas de 125-250mL SF0,9% ou RL a cada 30min avaliando se há crepitações. Se ainda refratário e baixo debito, considerar Dobutamina
◾️ suspender diuréticos e BB
tratamento frio e umido (perfil C)
considerar UTI
◾️ Se PA normal ou elevada:
veno + vasodilatador: Nitroglicerina 25mg/5mL - 01 ampola + 245mL SG5% em infusão 5mL/h e ajustar a cada 5min (até 240ML/h)
◾️ Se hipotensão PAS < 90:
vasopressor: Noradrenalina 4 ampolas + 234mL Sg5% EV em BIC 5mL/h e ajuste a cada 5min (0,05-1mcg/kg/min) pode usar em acesso periférico mas nao em fossa antecubital nem na mão
◾️ Se quadro grave (usar a partir de PAS > 90) inotrópico:
(1) Dobutamina 250mg/20mL- 2 ampolas + 210 mL Sg5% (4,2-42mL/h, inicando 5mL/h) e ajuste cada 5min (BIC 5-20mcg/kg/min)
*** iniciar apenas quando PAS 90 pois apesar de ser isotrópico causa uma vasodilatação arterial inicial que pode piorar PAS
(2) Levosimendan: 5mL + 500mL Sg5% (=25mcg/mL) - fazer 0,05-0,02mcg/kg/min
**. idem sobre cabeça de pressão
** preferir paciente ja faz uso de BB
(3) Milrinone
20mL + SG 5% 80mL ( =200mcg/mL)
** preferir na Hipertensão pulmonar
** EVITAR se DAC ou SCA previa
◾️ Diuretico: furosemida para congestão
❗️deve ser utilizado quando a perfusão for corrigida.
(bolus atk 1mg/Kg EV ou 2,5x cronica)
40mg VO = 20mg EV
◾️ Suspender BB, ieca/BRA se PAS < 90
ECO na IC descompensada
-suspeita de ruptura
-diante de choque cardiogênico
-IC nova ou descompensacao abrupta
metas para alta de IC aguda
● Diurese 1L em 6h
● sem ortopneia ou dispneia em repouso
● 48h estável
● Medicações VO e próximo do peso seco
● Sat O2 > 90%
● Fc < 100
● Fr < 22
PAS > 90
Evitar aumentos de Cr > 0,3 em 24h
Redução da troponina
Retorno ambulatorial com 7dias
uso da furosemida na IC aguda
furosemida 40mg VO = 20mg EV
No agudo, pode fazer bólus atk 1mg/kg ou bolus de 2,5x a dose que fazia uso VO cronicamente em casa - corrigindo a dose VO para metade em EV - (máximo 80mg, mas na DRC máximo 160mg) e manter essa dose de 2,5x dose habitual dividida de 8/8h
–> ajustes posterior e observando diurese 100-150mL/h (ou 1L em 6h) + peso diário (ideal perder 750g/d pelo menos) + observar sinais de hipotensão
Avaliar função renal e aumento da relação Ur/Cr > 20 parece refletir depleção de intravascular que pode exigir interrupção da furosemida ou retirada do ieca/bra
causas de descompensação IC cronica agudizada e o que investigar
Rx, ecg +/- eco
Ur, cr, eletrólitos
BNP
● ma aderência ao tratamento HAS/IC e abuso álcool
● Excesso de sal e agua
● Arritmias (taqui ou bradi)
● SCA
● TEP
● Infecção
● descompensação de doença renal, DM, DPOC, anemia, distúrbios tireoidianas
BNP nos casos agudos de IC
Se nao fizer uso de Entresto*
BNP < 100 improvável
BNP > 400 muito provável
NT-pro-BNP
● < 50anos:
improvável < 300
muito provável > 450
● 50-75anos:
improvável < 300
provavel > 900
● > 75 anos:
improvável < 300
provavel >. 1800
IC aguda de novo X IC cronica agudizada
Ecg, RX, eco
●De novo
congestão pulmonar !!!!
* com ou sem hipervolemia
●cronica agudizada
congestão + hipervolemia +/- cardiomegalia
uso da Dobutamina na IC descompensada
Se frio + congesto + PAS < 85 (após usar noradrenalina para atingir PAS de pelo menos 90- cabeça de pressão)
dose e uso Amiodarona na IC descompensada
Na IC descompensada por FA < 48h estável
Ataque: Amiodarona (150mg/3ml), 1-2 ampolas+ 100 ml de SG 5%, correr EV em 30 minutos
▸Manutenção: Amiodarona (150mg/3ml), 06 ampolas + 282mL SG 5%, correr EV em BIC a 20 mL/h por 6h e, após, manter 10 mL/h por mais 18h
se EAP, haverá necessidade de ECO ?
1- Se etiologia hipertensiva não !
2- Se há no exame fisico sopro associado, pensar em insuficiência valvar mitral aguda:
● endocardite
● ruptura de cordoalha tendinha ou de músculo papilar
Quais 3 pilares de tratamento da IC aguda/descompensada e abordagem inicial
medicações que melhoram DC
◾️ Vasodilatadores
(NPS ou nitroglicerina)
◾️ Inotrópicos
(dobuta ou levosimedan )
◾️ Diuréticos
* digitálicos se IC + FA para controle da FC
PODE LARA
◾️ Pressão
* meta PAM > 65 ou PAS > 90
◾️ Oxigênio
- SpO2 < 90% ou PaO2 < 60;
- VNI se EAP (reduz retorno venoso) e DPOC descompensado, infiltrado pulmonar em imunodepressão.
- cautela se hipotensão
◾️ Diuretico
◾️ ECG
◾️ Laboratorio
(ur, cr, Hb, Na, K, D-dimero, troponina, gaso, TSH)
* avaliar melhora BNP, evitar elevação Cr > 0,3; ajuste eletrolitos
◾️ Acesso venoso
◾️ Rx
◾️ Ansiolise
digitálico na IC descompensada, em que condições e como usar
O Deslanosideo é digitálico usado para controle da FC em pacientes com FA que descompensam, gerando quadro de IC taquicardia + congestão + ritmo irregular +/- sopro +/- PA levemente aumentada) com > 48h . Essa descompensação, acontece pela taquicardia que gera diminuição do tempo de diástole e repercute com congestão.
◾️ Deslanosideo 0,4mg/2mL - 01 ampola 2mL + 8mL AD.
Atk 1-2 ampolas + 1-2 ampolas/dia (máx 2mg/dia)
* intoxicação: nauseas, bradicardia, alt visual
◾️ Anticoagulação ( conforme CHADS-VASc)
FA + IC descompensada
◾️ CONTROLE da FC
(independente tempo de sintomas)
▸ Metoprolol (ampola 5 mg): 5mg (01 ampola) EV em 2 minutos. Pode repetir até 3 vezes
Manutenção VO : 25-100 mg de 12/12 horas.
Carvedilol
▸ 3,125-25 mg de 12/12h VO
Digoxina (Deslanosídeo - ampola de 0,4 mg/2 ml)
▸ 01 ampola a cada 2-4h
Manutenção VO: 0,125 a 0,25 mg 1x dia
◾️ CONTROLE DO RITMO (se < 48h)
Amiodarona 01 ampola +100mL SG 5% em 30min + manutenção 06 ampolas + 482mL SG 5% em BiC 20mL/h por 6h e depois com 232mL SG 5% a 10mL/h por 18h
◾️ Iniciar anticoagulação o mais rápido possível e Manter anticoagulação após CVE
Heparina 1mg/kg SC 12/12h
Ou
0,75mg SC 12/12h se > 75anos
Ou
1mg/kg 1x/dia se DRC
OU
HNF EV 60UI/kg (max 4000)
◾️ CVE se instável
- sedação 1mL fentanil puro (50mcg) + midazolam (pegar 2mL (=10mg) +10mL ABD formando solução 1mg/mL e dai aplicar 2mL da solução de midazolam… aguardar 2min para sedar… fazer mais 2mg …. se ainda sedada…. cardioverter
- choque sincronizado 100-200J
Quais drogas na ic aguda aprsentam reducao de mortalidade
Nenhuma droga apresenta melhora de desfecho na sobrevida do paciente, em IC agudizada. Na verdade, alguns estudos associam o uso do inotrópico com pior prognóstico na IC descompensada
Os betabloqueadores, via de regra, não devem ser suspensos durante internamento de pacientes com IC descompensada, pois existe a associação da interrupção dessa medicação com aumento da mortalidade, nesses casos. Essas drogas só devem ser suspensas na presença de instabilidade hemodinâmica ou baixo débito cardíaco, podendo-se tentar a redução da dose pela metade, antes da suspensão
conduta para EAP com hipotensão
pensar em causa cardiogênico, na ausência de foco infeccioso e sinais má perfusão
Perfil C de IC descompensada
● MOV + VNI + UTI + ECG, troponina, RX, ECO TT
* IOT evitar midazolam ou propofol
● Dobutamina 250mg/20mL- 2 ampolas + 210 mL Sg5% (4,2-42mL/h, inicando 5mL/h) e ajuste cada 5min (BIC 5-20mcg/kg/min)
*** iniciar apenas quando PAS 90 pois apesar de ser isotrópico causa uma vasodilatação arterial inicial que pode piorar PAS
● Diurético: furosemida para congestão
(bolus atk 1mg/Kg EV ou 2,5x cronica)
40mg VO = 20mg EV
● Suspender BB, ieca/BRA se PAS < 90
● investigar causa
se EAP por valvopatia por Estenose mitral
- Paciente pouco melhora com uso de droga vasoativa e suporte
reduzir FC
uso da furosemida
NA emergencia Iniciar 1mg/Kg EV ou 1,5mg/Kg EV naqueles que ja faziam uso da droga VO ate atingir dose efetiva sabendo disso por meio
- EV: elevação da diurese em 200mL em 2h
Apos achar dose efetiva, aumentar a frequência da dose. Alem de restrição de sódio
Ex.: se dose efetiva for 40mg, fazer 40mg 12/12h ou 8/8h e verificar sinais de IRA ou desidratação
01 comprimido 40mg = 01 ampola EV (20mg/2mL)
- avaliar resposta VO: perda ponderal de jejum + aumento diurese
● Ação em 15min EV
● Dose máxima 600mg
● na IC descompensada pelo edema de alça, por isso usamos EV inicialmente pelo edema de alça, pois se fosse VO a dose precisaria ser mais alta, no entanto…..
● Transporte da furosemida depende da ligação com albumina até o rim na alça de Henle, por isso a dose da furosemida precisará ser maior
● Em DRC, a dose de furosemida precisa ser maior que os que nao tem DRC
● tiazidico pode ser usado asociadamente com furosemida para potencializar efeito dela em pacientes que fazem uso crônico da furosemida
achados USG pulmonar de IC e de TEP
Linha B: linhas ecogênicas verticais, semelhantes se estendem até a parte inferior da imagem. deve sempre lembrar o diagnóstico de edema pulmonar e congestão
Linha A: faixas ecogênicas horizontais são esperados em pacientes com asma, TEP, DPOC descompensada.
