HAS Flashcards
risco cardiovascular dos pacientes
*baixo < 5%
*intermediario 5%-20
*alto > 20% (H) > 10% (M)
◾️ Todo HAS 3 é de alto risco
◾️ Todo HAS 2 é no mínimo moderado se nao apresentar nenhum fator de risco
◾️ HAS 2 é alto risco se apresentar ≥ 1 fator de risco
◾️ HAS 1 é de alto risco de LOA, DM ou ≥ 3 fatores de risco
◾️ HAS 1 é de risco moderado se 1-2 fatores de risco
◾️ HAS 1 é de risco baixo se nao tiver fator de risco
● Avaliar fatores de risco CV
- tabagismo
- IMC > 30 e CA ≥ 102h ≥ 88M
- Idade (Homens > 55 Mulheres > 65)
- familiares com DAC precoce H < 55 e M < 65
- pre DM
- dislipidemia TG > 150, LDL > 115, CT > 190
- Solicitar nova funcao renal e eletrolitos nos retornos e sempre apos ajuste de medicações
como avaliar HAS pela medida PA no consultório
*Evitar café, álcool
*Evitar fumar 30min antes
*Evitar exercício, alcool 1h antes
*Evitar bexiga cheia
*Evitar falar durante e inclinação na cadeira
- A PA deve ser inicialmente medida nos dois braços e idealmente estabelecida por medição simultânea. Caso ocorra uma diferença > 15 mmHg da PAS entre os braços, há o aumento do risco CV o qual pode estar relacionado com a doença vascular ateromatosa. Todas as medidas subsequentes devem ser realizadas no braço com valores mais elevados da PA.
1- média de 2-3 medidas em pelo menos 2 consultas ambulatoriais diferentes no braço que foi adotado para verificar como referencia do passo anterior e com valores PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90 mmHg conforme diretriz BR. A média das aferições da PA, nessas 2 consultas, deve ser considerado (desde que na primeira avaliação, as medidas sejam feitas em ambos os mmss) utilizando-se o braço em que foram obtidas o maior valor de pressão e então o braço adotado deve ser usado para as medidas posteriores. Considera-se aceitável uma diferença de pressão entre os mmss de < 20/10 mmHg. Caso a diferença entre seja maior, doenças arteriais devem ser investigadas.
2- valores PA ≥ 180 x 110 já na primeira consulta
3- PA ≥ 140 x 90 mmHg na primeira consulta, em pacientes com risco cardiovascular alto ou idosos frágeis com PA ≥ 160 x 90
como usar MRPA na HAS
UTILIDADE
🔵( 1 ) avaliar controle pressórico ambulatorial nas consultas de retorno em pacientes HAS
🔵( 2 ) fazer diagnostico HAS pela média das medidas durante 5-7dias ≥ 130 x 80mmHg, conforme abaixo
● 3 medidas PA pela manhã antes do café e da medicação + 3 medidas a noite antes do jantar e da medicação, durante 5 dias.
ou
● 2 medidas PA pela manhã antes do café e da medicação + 2 medidas a noite antes do jantar e da medicação por 7 dias
- Medir após 5min de repouso
- Duas medidas com intervalos 1min
quando pedir e como diagnosticar HAS pela MAPA (Padrão-ouro)
Considerar quando:
◾️ Pré-HAS 130-139 x 85-89 + alto risco CV
considere MRPA/MAPA p/ descartar HAS mascarada
◾️* HAS 1 e HAS 2 140-179 x 90-109 + baixo risco CV
considere MRPA/MAPA para descartar HAS do jaleco branco em pacientes jovens com baixo risco CV
◾️* Confirmar HAS resistente
◾️ Confirmar HAS pela grande variabilidade da PA no consultorio e em casa (avental branco PAS > 15 e ou Pad > 9)
◾️ investigar hipotensão postural e pos prandial
🔵 Média dos valores PA durante 24h
*Vigília: ≥ 135 x 85
*Sono: ≥ 120 x 70
*nas 24 h: ≥ 130 x 80.
*Descenso noturno normal ( 10-20%) sendo anormal na DM, SAHOS, DRC quando há queda noturna na
PA < 10%, confere risco CV aumentado
quando diagnosticar HAs de imediato com uma aferição
uma medida apenas quando:
🟥 1) valores PA ≥ 180 x 110 já na primeira consulta
🟥 2) PA ≥ 140 x 90 mmHg na primeira consulta, em pacientes com risco cardiovascular alto
🟥 3) Urgencia/emergencia hipertensiva
Idosos > 80 anos tratar apenas se PAS ≥ 160x90
HAS do jaleco branco e mascarada quando considerar e diagnosticar?
◾️ AVENTAL BRANCO:
Quando PA media das medidas consultório for 140-159 x 90-99 + relato de PA normal em casa (especialmente quando relatam PAS > 15 mmHg e/ou PAD > 9 mmHg no consultório que fora dele) em pacientes de baixo risco CV e sem LOA
…….
confirmação:
- MAPA: normal < 130x80 ( verificar anualmente)
NAO PRECISA DE TRATAMENTO !
◾️ MASCARADA
Quando PA consultorio com niveis de pré-HAS (130-139x85-89) mas com LOA ou alto risco CV.
PRECISA DE TRATAMENTO
Segundo Diretriz 2020, qual método preferível para medir PA e a classificação
metodo oscilométrico com manguito de braço
* calibração anual e ver modelos validados
●Ótima < 120x 80.—> PA anual
●Normal. 120-129 x 80-84 —> PA anual
●pré-HAS 130-139 x 85-89 —> considere MRPA/MAPA
————————————————
●HAS 1 140-159 x 90-99 —> considere MRPA/MAPA
●HAS 2 160-179 x 100-109 –> considere MRPA/MAPA
●HAS 3. ≥ 180 x 110
●HAS sistolica isolada ≥ 140x < 90
●HAS diastolica isolada. < 140x ≥ 90
Essa classificação adveio da constatação de aumento de risco cardiovascular a partir de níveis pressóricos de > 130x85mmHg e risco para eventos cardiovasculares duplica, a cada 20 mmHg de aumento na PAS e a cada 10 mmHg na PAD;
quando considerar alto risco cardiovascular para HAS
BAsta ter pelo menos algum abaixo
▪️ 1. Doença CV estabelecida
(AVC,AIT, DAC, DAOP, IAM, ICC, retinopatia 3 ou 4);
▪️ 2. Doenças da aorta
▪️ 3. DM;
▪️ 4. Lesão órgão-alvo (LOA)
(VOP > 10; HVE ao ECO (H > 116mg/m2 e M > 96); ITB < 0,9; placa carótida ou espessura medio intimal > 0,9mm; DRC ClCr < 60; albuminúria 30-300) , retinopatia 1 ou 2
▪️ 5. ≥ 3 fatores de risco CV
➖ sexo masculino
➖Tabagismo;
➖Dislipidemia (LDL > 115, TG > 150, cT > 190)
➖Idade > 55 (H) ou > 65 (M);
➖Obesidade (IMC ≥ 30 ou CA ≥ 102 H ou ≥ 88 M)
➖Resistência à insulina (pre-DM)
➖DAC precoce na família (H < 55 M < 65)
▪️ 6. ASCVD > 20% M ou 10% H
OU
▪️ todos HAS 3
exame de rotina para paciente HAS e qual importancia deles
importante para identificar lesões de orgão alvo, risco cardiovascular além de comorbidades associadas que aumentam risco CV e de causas secundarias de HAS
● K+
● ECG anual
● EAS
● Glicemia jejum e HbA1C
● Cr e TFG (CKD-EPI )
● Acido úrico*
● Perfil lipídico
- pois tzd podem precipitar crise de gota
- K para uso ieca e hiperaldo
quando preferir iniciar monoterapia para HAS
● Idosos frágeis ≥ 160 x 90 ao diagnostico
● HAS 1 de baixo risco apos falha MEV
● pre-HAS de alto risco apos falha da MEV
Nos demais, a associação tem melhor efeito e uso do que aumentar a dose até a máxima, pois a associação diminui as chances de efeitos colaterais da droga quando em doses maiores. especialmente quando > 20x10 acima da meta
indicios de HAS secundaria
1-Início < 30 anos ou tardio > 60 anos
2-hipoK+
3-endocrinopatia (tireoide)
4-HAS resistente : em uso de 3 ou + drogas, na dose máxima, incluindo diurético, sem controle adequado da PA
5-Piora da função renal > 30% após início de iECA ou BRA
6-Sopro abdominal
7-Episódios repetidos de EAP
8-Tríade cefaleia, palpitações e sudorese (feocromocitoma)
9-Roncos à noite com sonolência diurna
10-Facies cushingoide
CEARA
-Coarctação
-Endocrinopatias
-Apneia do sono
-Rim
-ACO e outras frogas
como realizar o diagnostico de HAS
⏺️ Consultorio:
media 2 medidas ≥ 140 x 90 (podendo ser uma delas, quaisquer abaixo) para pacientes de moderado e baixo risco cardiovascular ou apenas uma medida se alto risco cardiovascular.
⏺️ MRPA:
media ≥ 130 x 80
⏺️ MAPA 24h:
media 24h ≥ 130 x 80
Vigília: ≥ 135 x 85
Sono: ≥ 120 x 70
♦️em idoso hígido tratar ≥ 140 x 90
♦️ em idoso fragil, tratar ≥ 160 x 90
Lembrar de descartar HAS avental branco e HAS mascarada
hipotensão ortostática/postural
↧PAS 20mmHg e/ou ↧ PAD 10mmHg quando comparada PA deitada para a PA em pé por 3min
medidas não farmacológicas/MEVs e quais pacientes se beneficiam destas apenas para tratamento inicial
- DASH: Rica em laticínios, cereais, frutas e verduras, todas com baixo teor de gordura e maior potássio
- < 2,4 g de Na+ ao dia (< 6g de NaCl)
- Reduzir ingestão álcool/cerveja/vinho a 30g/dia (1 garrafa 600mL de cerveja, duas tacas de vinho ou 1 dose de destilado ao dia, valores pela metade se mulheres, hipertG, sobrepeso)
- Atividade física aeróbica 150min/sem (❗️)
- Perda de peso para manter IMC < 25 (❗️mais reduz PA a cada 5Kg) e CA (H) < 90 e CA (M) < 80cm
- Cessar tabagismo
- Reduzir consumo carne vermelha
PODE SER INICAIDO APENAS POR 3-6 MESES:
🔴 HAS estagio 1 BAIXO risco
🔴 pre-HAS BAIXO E MODERADO RISCO
No hipertenso com PA fora da meta, as avaliações devem ser…. e após atingidas, as reavaliações devem ser ….
MENSAIS, pois as medicações levam 3-4 semanas após inicio do uso para fazerem efeito
*especialmente na troca de medicações
A CADA 3-6 MESES
METAS pressóricas HAS
🟥 BAIXO e MODERADO RISCO CV:
< 140 x 90
🟥 ALTO e MUITO ALTO RISCO CV
120-129 x 70-79
🟥 Idosos > 60 anos
- hígidos: 130x139.x 70-79mmHg
- frágeis/ > 80a: 140-149 x 70-79mmHg
- em idoso hígido tratar se ≥ 140 x 90
- em idoso fragil, tratar se ≥ 160 x 90
⏺️ em pacientes com DAC, PAD > 70 pois abaixo disso piora perfusão coronariana inclusive em DM
* (evitar < 120x80 em AVC e evitar reduções >10x5 dentro de 3sem-6meses pós AVC de ACM, carótida, basilar, vertebral )
evitar metas minimas de PA
evitar < 120x70
especialmente em DM e DAC
fármacos de primeira linha para tratamento da HAS
Quais paciente se beneficiam ja de inicio da terapia medicamentosa
Comprovadamente abaixa PA e mostra redução de eventos cardiovascular (IAM, AVC, IC) e nos desfechos de morbidade (DRC)/mortalidade mostrando equivalência
- IECA/BRA
- Diuréticos tiazídicos
- BCC dihidropiridinicos
iniciar terapia combinada :
➖HAS 2, HAS 3
➖ HAS 1 de moderado e alto risco
➖ idosos ao diagnostico
qual melhor associação de fármacos de escolha anti-HAS ?
iECA/BRA + BCC
A associação de dois anti-has tem melhor efeito e uso do que aumentar a dose até a máxima, pois a associação apesar de também reduzir, diminui as chances de efeitos colaterais da droga quando em doses maiores
❗️ BCC + TZD: idosos com HAS sistólica isolada
indicações para uso tiazídicos (tzd)
1-negros, idosos com HAS isolada ou osteoporose (especialmente sem DM)
2-osteoporose
3-hipercalciuria idiopática
● Hidroclorotiazida 12,5-50 mg 1x/dia
● Clortalidona 12,5-25 mg 1x/dia
● Indapamida 2,5-5mg 1x/dia
🚨4 HIPER: glicemia, uricemia, lipidemia, Ca+
🚨5 HIPO: Na, k, Mg, volemia, DISFUNCAO SEXUAL
🚨 EVITAR TFG < 30
● HDCTZ é escolha melhor quando a meta de PAS for < 10mmHg. No entanto o risco de HipoK é maior na hdctz que clortalidona.
●* O uso de TZD em doses 50mg pouco acrescenta efeito anti-HAS e costuma ser evitado porque alem deu beneficio discreto de diminuição adicional da PA pode piorar glicemia nos pacientes que fizerem uso desta dose
QUANDO é preferivel iniciar terapia combinada com dorgas anti-hipertensivas
Terapia combinada é preferida quando a monoterapia não controla adequadamente quando a PAS > 150 ou PAD > 100mmHg das metas terapêuticas alvos definidas (em geral > 20/10mmHg acima da meta)
A terapia combinada com medicamentos de diferentes classes (exceto ieca + BRa) tem um efeito maior para baixar a pressão sanguínea do que quando dobra-se a dose de um único agente.
O ideal é combinação ieca + BCC mas a combinação com TZD tbm pode ser usada
HAS 1 ALTO RISCO CV
HAS 2 e 3
beneficio dos BCC e distinção entre eles
Os não-diihidropiridinicos (verapamil e ditilazem) são bradicardizantes e antiarrítmicos por serem cronotropicos e inotrotpicos negativos. Sao opçoes na impossibilidade de BB mas nao devem ser usados em pacientes com IC
🚨EVITAR: FC < 50, BAV, ICFER (exceto anlodipino).
enquanto
Os dihidropiridinicos (anlodipino) sao vasodilatadores perifericos que beneficiam coronariopatas com angina
Anlodipino: 2,5-10 mg/dia (1 tomada)
Levanlodipino 2,5-5mg 1x/dia
COLATERAIS
♦️ edema perimaleolar
♦️ dermatite ocre
♦️ hiperplasia gengival
efeito adverso benéfico do uso da losartana
uricosuria para pacientes com gota enquanto TZD aumenta uricemia
usos e efeitos adversos/colaterais ieca/BRA
uso de preferência
- DM, IC, IAM, DRC
●1-hiperK
●2-tosse (não BRA)
●3-angioedema (não BRA)
*não tem urticaria nem prurido
●4- piora da Cr em ate 30% após inicio do uso (mais que isso pensar em renovascular)
🚨 evitar : gravidas, estenose bilateral da arteria renal, hiperK
🚨nunca usar ieca + bra
❗️sempre avaliar K+ e funcao renal apos ajustes e quando paciente tem K+ limitasse
sintomas clinicos da hipoK (hipocalemia)
-constipação
-mialgia
-câimbra, mal estar
Ocorre em TZD e hiperaldo
efeitos colaterais da espironolactona e contraindicação
COLATERAL
1- ginecomastia dolorosa
2- hiperK
3- disfunção eretil
🚨CONTRAINDICAÇÃO
1- K > 5
2- ClCr < 30
BB que NÃO prejudicam o metabolismo glicídico e lipídico,
3a geração carvedilol e nebivolol
(evitar se Fc < 70)
existem 2 classes de medicamentos que interferem no metabolismo glicídico e no metabolismo do colesterol, sendo elas os diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida e a clortalidona, e os betabloqueadores, principalmente os de 1ª e 2ª geração. Assim, devemos evitar a associação dessas drogas em pacientes com hipercolesterolemia e diabetes. É valido ressaltar que tal fato não contraindica necessariamente o uso dessas drogas
o que fazer se tosse seca com ieca
●1) avaliar se tosse é por conta de quadro viral ou congestão pulmonar
●2) após descartada essas causas, e se a tosse persistente e debilitante, AI SIM RETIRAR
– pode demorar a sumir tosse msmo após retirada
3) se persistir a tosse após retirada ou troca do Ieca considerar RX e/ou endoscopia
idoso com delirium… pode ser qual anti-has?
Tiazidico
!! verificar hiponatremia!!
em idosos > 80 anos, recomenda-se inicio da terapia a partir de que valores de PA e por quais motivos ?
o principal mecanismo de HAS nos idosos é enrijecimento da parede arterial, daí observa-se benefício na reduçao de eventos quando acima dos 140 mas pode ser tolerado iniciar terapia até limte de 160 de PAS pois foi observado beneficios na prevenção de AVC e IAM quando abaixo desse valor.
EVITAR pelo risco de hipot postural:
● BB
● HIDRALAZINA
● ATENSINA, CLONIDINA
suspeitar quando:
Lipotimia/tontura ao se levantar
medicação anti-HAs com beneficio adjuvante em pacientes para cessaçao do tabagismo
clonidina 0,1-0,75mg/dia
( geralmente em uso para HAS resistente mesmo apos uso de 4 drogas e espironolactona)
❗️NAO DEVE SER SUSPENDIDA ABRUPTAMENTE, PELO RISCO DE CRISE ADRENERGICA
COLATERAIS: fadiga, sono, disfuncao sexual, hipotensão postural
*opção: notrtiptilina 75-100mg porem não é anti-has
Anti-hipertensivo que foi associado a menores episódios de enxaqueca não pacientes que tinham essa doenças e fazia uso de tal medicação
Candesartana
DOSES PRATICAS DE HAS
●Anlodipino 5-10mg 1x/dia
●Hctzd 25-50mg 1x/dia
●Clortalidona 12,5-25mg/dia 1x
●Captopril 25-150mg dividido 8/8h
●Enalapril 5-40mg dividido 12/12h
●Ramipril 2,5-20mg 1-2x/d
●Espironolactona 25-100 1x ou dividido 12/12h
●Losartana. 50-100mg dividido 12/12h
●Candesartana 8-32mg. 1x/dia
●Valsartana 80-320mg 1x/d
●Carvedilol 12,5-50mg 1-2x
●Metoprolol 50-200mg 1x
●Atenolol 50-100mg 1-2x
quando solicitar ECO
avaliar função ventricular quando:
● sintomas de IC
● sintomas de DAC
● pós IAM
● Ondas q patológicas no ECg de rotina
● presença de BRE
medida da PA em crianças e obesos (em que nao se dispõe de manguito adequado)
CRIANCAS a partir dos 3 anos de preferencia no braço direito (mas sempre comparar com Esquerdo para descartar Coarctacao de aorta)
HAS 13-18a se PAS > 130x80
HAS 1-13a conforme percentuais
OBESOS
preferir auscultar no antebraço e artéria radial pois manguito menor no braço pode falsear e superestimar a medida
o que fazer diante de pre-HAS
●1- Se pré-HAS de baixo-moderado risco:
considerar MAPA/MRPA
- estando normal, realizar anualmente.
- estando alterado : tratar
●2- Se pré-HAS de alto risco ou alteração MAPA/MRPA:
- tratar
retinopatia hipertensiva
🔹Reflete acometimento renal concomitantemente quando presente e reflete presença de HAS grave.
🔹Pode acontecer também na HAS secundária por HAS renovascular
tratamento da HAS resistente
- avaliar adesão e uso correto das medicações
- afastar causas secundarias
- solicitar MRPA/MAPA para descartar jaleco branco
- avaliar MEV
1- tentar substituir tiazidico com clortalidona até 50mg
2- espironolactona 25-50mg
3- BB com efeito vasodilatador como carvedilol ou nebivolol
4- hidralazina ou furosemida
5- centro de referencia ( cateterismo de arteria renal com ablação ou denervacao renal )
Hás sistólica isolada em idosos preferir qual medicação
Tiazidico
Quando preferir a associação bcc + tzd em vez de ieca+ bcc
A associação é útil em idosos com hipertensão sistólica isolada/ e afrodescendentes
ou
em casos de contraindicação ao uso de bloqueadores do SRA
ou
restrições devido a riscos potenciais, como nas mulheres em idade fértil.
Drogas permitidas durante aleitamento
🟥 Evitar
losartana
Atenolol
Furosemida
Clortalidona/tzd
Anlodipino
🔵Pode
Enalapril
Metoprolol
Propranolol
Espirinolqctina
Captopril
Metildopa
Nidedipino
apos o diagnostico de HAS, quais próximas condutas
🔹1- comorbidades e antecedentes CV
- DAC/SCA: ieca/BRA + BB
- DM ou DRC : ieca/BRA +/- isglt2
- osteoporose: TZD
- avaliar meta de LDL
🔹2- avaliar LOA
- ECG +/- ECO : avaliar SVE e sintomas de IC
- fundoscopia: HAS 2/3 ou HAS associado DM
- função renal : Cr, Ur, Na, K, EAS
- DAOP: ITB, pulsos, sint demencia
🔹3- definir metas pressoricas conforme risco
- risco alto/muito alto: ≤ 130x80
- risco baixo/mod ou : < 140x 90
- Idosos > 60a hígidos: 130-139 x 70-79mmHg
- idosos frágeis ou > 80a: 140-149 x70-79 (< 15x80)
🔹4- investigar HAS secundaria
- hipoK
- SAHOS
- cefaleia, sudorese, palpitaçoes
- sintomas de hipotireoidismo
- drogas (AINE, corticoide, cocaina)
- idade < 30anos ou > 55 anos
🔹5- definir retornos programados
- Retorno mensal ou quinzenal conforme as metas a serem atingidas para PA e o estagio de HAS apos o diagnostico recente
- Solicitar MRPA nos retornos
- Questionar efeitos colaterais das medicacoes e adesão terapêutica em cada consulta
- Solicitar nova funcao renal e eletrolitos nos retornos e sempre apos ajuste de medicações
- Retorno semestral se metas atingidas junto com rotina de HAS
a partir de qual idade verificar PA em criancas
3 anos
uso e contraindicação dos BB
uso
- angina e IC
➖CARDIOSSELETIVOS: metoprolol, atenol, bisoprolol
➖NAO CARDIOSSELETIVOS: propranolol, pindolol, nadolol, carvedilol, nebivolol
- vasodilatadores: carvedilol e nebivolol
(melhor efeito em reduzir a PA)
♦️ colateral: bradicardia, astenia, disfuncao sexual, hiperglicemia, broncoespasmo, mascarar sintomas de hipoglicemia
evitar
❗️ asma e dpoc graves
❗️ IC descompensada
❗️ BAV 2 e 3
❗️ DM nao controlado
❗️ DAOP grave
paciente com SVE em ECG
ECO + MAPA
HAS RESISTENTE (HAR) definição e conduta
≥ 3 drogas incluindo diurético em doses JA OTIMIZADAS e adequadas com aderência adequada com PA não controlada, por isso avaliar pseudoresistencia:
AFASTARAM
-Adesão aderência
-Feocromocitoma
-Avental branco
-Sal excesso
-Tireoide
-Apneia
-Renovascular
-Aldosterona
-Medicações uso de aines, álcool, psiquiátricos
Apos afastada as condições, confirmar com
♦️MAPA 24h
➖ Se normal: HAS jaleco? HAS secundaria ?
➖ Se anormal: tratar conforme HAR, investigar LOA e reforçar MEV
Nesses pacientes, troca pelo clortalidona, iniciar espironolactona (25-50 mg/dia) se não tolerar, amilorida. Se ainda não suficiente, pode se acrescentar BB na ausencia de contraindicação , de preferência carvedilol e nebivolol POIS NÃO PREJUDICAM METABOLISMO GLICIDIO E LIPIDICO. Se ainda refratário, hidralazina ou furosemida baixa dose
No tratamento da HAR verdadeira, qual a 4a droga de escolha ?
Nos casos que não a toleram, pode-se substituir por qual?
Se ela persiste após adição da 4a droga, deve-se receber como 5a droga se não houver contraindicação.
Espironolactona (25-50mg/dia)
Amilorida
BB (preferencia: carvedilol e nebivolol) desde que Fc >70, sendo contraindicado se menor que isso, dai podendo ser usado clonidina ou doxazosina 1-16m ou hidralazina ou furosemida em baixa dose
HAS refrataria
≥ 5 drogas para controle da HAS
HAS sistólica isolada, quais medicações sao preferenciais
❗️ BCC e/ou TZD
evitar ieca/BRA
🚨 estenose arteria renal bilateral ou de rim unico
🚨 K > 5,5
🚨 Cr > 3
🚨 hipotensao sintomatica
🚨 gestacao
🚨 tosse (ieca)
🚨 angioedema(ieca)
