dor toracica

Question 1

Causas de dor torácica potencialmente graves

Answer 1

PEDIR
●Pneumotórax
●Embolia pulmonar (TEP)
●Dissecção Aorta
●IAM/ arritmia
●Ruptura esofagiana/ ulcera peptica

se extrapolar um pouco…
●Tamponamento

——— causas ambulatoriais
● hipertensão pulmonar
● AR e EspA, fibro
● arritmia
● neoplasia
● miocardite/pericardite
● angina estável
● PAC
● DRGE/dispepsia/ colelitiase
● dor esofagiana
● zoster
● Panico
● fratura costela

Question 2

Avaliar na suspeita de dor toracica

Answer 2

Sempre descartar Coração e pulmão para então começar a avaliar causas abdominais e musculoesqueléticas

*** ECG em 10min
● caracterizar dor e buscar fatores de risco
- tipo de dor, localização, duração e inicio
- sintomas associados e irradiação
- fatores de melhora e piora
● Historia familiar DCV em H < 55 ou M < 65
● Pressão nos membros sup e inf
● Pulsos (carotídeo, radial e femoral)
● Fc, SatO2, turgência jugular, ausculta pulmonar, sinais neurológicos
● score Heart, ECG, troponinas +/- ECO TT
* ECG em 10minutos apos entrada e….
• Repetir a cada 30 min na primeira hora;
• Repetir 3/3h ou mudança de sintomas;
• Repetir 6h apos inicio e antes de dar alta
* eixo D + S1Q3T3
● Rx tórax
* alargado ( DAA, Tamponamento, derrame pela DAA)
* consolidação
● Wells, D- dimero e PERC
● escore ADD-RS
● VHS, PCR
● Hemograma, Ur, Cr, coagulograma

Question 3

quais características falam mais a favor de dor toracica de origem msuculoesqueletica

Answer 3

● dor difusa mal definida mas persistente ou bem localizada e bem delimitada reproduzível com palpaçao
● ausencia de dispneia, diaforese
● ausencia de tosse
● piora com inspiração ou com posiçao, movimento membros
** no entanto pode sugerir pleura ou pericardio
● ausencia de febre
● nao acontece em repouso
● sem irradiação para membros ou pescoço

2 dos 4: dor em pontada, sem tosse, reproduzível com palpaçao, tensão muscular tem E79%

Avaliar
- costelas
- Manobra crowing rooster (costocondrite)
- manobra hooking (costocondrite)
- flexão da coluna vertebral

causas que podem confundir:
- costocondrite
- Reumato:
- fibromialgia
- AR com acometimento esternoclavicular
- EspA
- Fraturas
- Neoplasias
- Zoster

Question 4

causam dor pleuritica

Answer 4

Dor toracica agravada com mudanças na posição em decúbito dorsal/ao respirar/ ao tossir, dor excruciante, melhora com inclinação do torax para frente, de início abrupto, na parte anterior do tórax, frequentemente irradiando-se para o dorso.

● Pericardite
● TEP
● PAC/ Derrame pleural
● pneumotorax
● causa musculoesqueléticas

Question 5

Alteracões ECG de SCA

Answer 5

✔️Supra ST ≥ 1q em 2 ou mais derivações
✔️Onda T invertida simetrica > 1q
✔️Onda T simetrica e pontiagda base larga
✔️Infra ST dinâmico ou infra ST V1-V4 (mesmo sem supra V7-v8)
✔️Infra ST ≥ 1q em 2 ou mais derivações
✔️T de Wellens:
Onda T simétrica OU profunda com ≥ 5mm de V2-V4 indica lesão grave de ADA e CATE precoce ( NAO TROMBOLISA)
✔️ Padrão de De Winter
Depressão ST com onda T apiculada nas precordiais
(TROMBOLISA)
✔️BRD + BDAS novo + dor toracica
✔️supra AVR + T hiperagudo em precordiais
✔️ BRE novo
✔️ infra AVL + supra < 1mm parede inferior
✔️supra AvR + infra ST difuso

Question 6

clinica de pericardite e etiologias

Answer 6

inflamação do pericardio

pelo menso 2/4:
🔵 1- dor toracica anterior precordial peluritica irradia para trapezio que piora com decúbito para dorsal, tosse, espirro e alivia quanto torax é inclinado para frente
🔵 2- ECG com alterações difusas do ST (supra côncavo difuso sem respeitar parede + infra PR; achatamento da T como alteracao difusa de repolarizacao) mas pode ser normal
🔵 3- som de atrito na borda esternal
🔵 4- derrame pericárdico novo ou piora de um ja existente ou com cardiomegalia nova sem explica;aó ( coração em moringa no RX) ou ao ECO

🚨Se miopericardite
* dispneia, palpitação , arritmias
* sintomas de IC, hipoxemia e congestão

🔳 NAO INFECCIOSA
- neoplasica
- auto-imune (LES, AR)
- pos traumatica
- pos procedimento invasivo como ablação
- pós IAM
- Uremia
- Drogas: QT, hidralazina

🔳 INFECCIOSA
- pos infecção viral
- AIDS
- TB

Question 7

exames na suspeita de pericardite e complicacaoes da doença

Answer 7

◾️ECG ( voltagem frontal < 5q ou horizontal < 10q ou alternancia eléctrica ). Não confundir com o ECG de SCA pelo risco de o trombolitico levar a sangramento na parede do pericárdio friável pela inflamacao e cursar com tamponamento
◾️ Troponina
◾️ PCR (pode estar elevado ou nao - vindo negativo nao descarta- e pode ser parametro de tratamento)
◾️ECO TT
◾️ Ur, Cr
◾️TSH
◾️ RX tórax
* pode ter alargamento ou presença de neoplasia
* pouco especifico, apenas quando > 200mL
◾️sorologia HIV
(nao precisa investigar sorologias par outros vírus pois nao altera prognostico nem tratamento)

COMPLICACOES
- miocardite
- arritmias
- tamponamento

Question 8

quando internar paciente com pericardite

Answer 8

sinais de alerta
🔴 Troponina “+” (miopericardite/IC/arritmias)
🔴 Tamponamento ou Derrame ≥ 2cm no ECO
🔴Febre ≥ 38ºC
🔴 Ausência de melhora ao tratamento clinico pos 7d
🔴 Imunossuprimido
🔴 Em uso de anticoagulante

Question 9

tratamento de pericardite

Answer 9

tratamento ambulatorial com seguimento em 1 semana para pacientes sem sinais de alarme

🔵 Restringir atividade física em 3 meses ou 6 meses (se miopericardite associada) com retorno apenas apos normalização PCR e melhora sintomas

🔵 Colchicina por 3 meses
*0,5mg 12/12h ( ≥ 70Kg) ou 0,5mg 1x (< 70Kg)
+
🔵 AINE ou AAS
* 600mg 8/8h por 2 semanas e depois diminuir 1/3 da dose progressivamente a cada semana
* AAS 1g 8/8h 1-2sem
* usar IBP para proteção gastrica
🔵 CORTICOIDE VO
APENAS se paciente com LES ou refratário ao AINE *pois se for usado como terapia única aumenta chance de recorrência

SE MIOPERICARDITE
● idem acima
● acompanhamento durante 1 ano
● BB +/ieca (se alteracao segmentar ou global ECO)
————————
EXCEPCIONAIS
● Dialise se uremia
* Rilonacept: muito caro e excepcional

Question 10

padrão ouro para pericardite aguda

Answer 10

RM cardiaca com gadolinio e pesquisa de realce tardio

Question 11

o que fazer diante de pericardite que falha com melhora de AINE apos 7dias de tratamento inicial ou que ainda persiste com sintomas ?

Answer 11

Necessario investigar causas
- viral
- TB
- neoplasias (pulmao, mama, linfoma, leucemia)
-dças reumatológicas

internar paciente para prosseguir investigação

Question 12

causas de derrame pericárdico e quando suspeitar

Answer 12

Suspeitada por cardiomegalia nova em exame de imagem (RX) e confirmada presença de liquido no ECO, TC associada (especialmente quando gera tamponamento) ou não a sintomas : fadiga, dispneia, edema, turgência (de Insuficiência cardíaca), dor torácica, febre persistente sem fonte obvia de infecção

*ECG
- Taqui-sinusal
- Baixa voltagem (frontal < 5q. horizontal < 10q)
- Alternância elétrica dos QRS

ETIOLOGIAS
- LES/AR
- Hipotireoidismo
- Neoplasia/metastases
- Pericardite
- pos IAM ou cirurgia cardiaca
- dissecção aorta
- Uremia
- Hipotireoidismo
- Trauma
- Dist coagulação por uso de anticoagulantes

solicitar
Hb, Fan, TSH, RX, Ur, Cr,

Assintomáticos> investigar causas. + Acompanhar ECO para avaliar diminuição do fluido, evitar desidratar

Cirurgia: postraumatico, se purulento, se dissecção aorta, se loculado

Question 13

clinica de tamponamento cardiaco

Answer 13

● Dispneia, hipoxemia, palidez, sincope pela redução do DC (pelo menor enchimento ventricular diastolico)
● Abafamento de bulhas, turgencia jugular
● Fadiga
● Dor toracica
● pulso paradoxal **
diminuição PAS em 10mmHg com inspiração
● Taquicardia (pela compensação diante do menor DC e um sinal precoce) e taquipneia sem congestão
● TARDIO: hipotensão

Ao ECO
●- dilatação da VCI
●- colapso do VD na diastole

DIFERENCIAL**
- iam de VD
- pneumotorax
- TEP
- IC
- DAA

Question 14

indicados de drenagem de derrame pericárdico

Answer 14

• Tamponamento
• Definir etiologia na suspeita de neoplasia
  EXCETO NA DISSECCÁO DE AORTA ou ruptura de VE

Question 15

tratamento de tamponamento cardiaco

Answer 15

● Drenagem/Pericardiocentese alivio 15mL (exceto DAA)
* nas recorrentes, encaminhar para especialista
* na ausencia de diatese hemorrágica
● Cirurgia se DAA ou ruptura de VE pos IAM
(nao fazer pericardiocentese na DAA !!!!)
+
SUPORTE ATE O PROCEDIMENTO
● Expansão Volume 500mL EV se PAS < 100 para aumentar pré-carga e evitar colapso de câmaras
● Evitar diuréticos e VNI pois reduz pre carga e facilita colapso de câmaras
● +/- Vasopressores
(inotrópico nao !)

Avaliação seriada com ECO, AINE e colchicina se diante de pericardite

Question 16

troponina na dor toracica

Answer 16

Solicitar com base na Probabilidade pré-teste. Causas não SCA que elevam cronicamente:
1- miocardite
2- ICC
3- desfibrilação e contusão miocardica
4- DAC
5- sepse
6- DRC
7- TEP
8- Arritmia

● ng/mL => convencional
● ng/L => ultra-sensível

Tn Convencional pode vir negativa incialmente e admite intervalos de repetição da dosagem em intervalos de 3-6h (0-3-6-9h) após medida anterior. Nos DRC, troponina esta aumentada mais que o normal mas a variação < 20%. Alem disso, valores muito altos de troponina aumentam considerevalemnte a probabilidade de SCA em paciente com dor toracica no PS. Valores normais com mais de 6-8h podem ajudar a descartar na ausencia de dor no momento da avaliacao

Tn-US tem alto VPN na dor toracica < 6h de dor quando negativa ou abaixo do valor do limite. O intervalo de dose depende do kit mas costuma ser intervalos 1-2h em dores com < 6h, intervalos esses bem menores que a convencional. Isso tem impacto na detecção de causas de SCAsST e descartar causas cardíacas . Quando o teste Tn-US vem positivo, se esse valor for > 5x valor de corte, fica internado por considerar SCA

Question 17

indicação de testes nao invasivas diante de dor torácica no PS

Answer 17

pacientes com ECG normal, troponinas negativas e sem variação e sem recorrência da dor

Realizar em ate 72h ambulatorialmente (qlquer 1 desses)
- TE
- ECO TT repouso e estresse
- Cintilografia
- Angio-TC
* auxilia a excluir DAC, evitando troponinas seriadas e ECG liberando paciente com segurança para casa com menor tempo de observação e internação com igual VPN ao protocolo de dor toracica apos pelo menos 1 troponina negativa. Limitação se faz para pacientes DRC, idosos, intolerância ao BB, arritmias e DAC previa

Question 18

Escore HEART

Answer 18

Avaliação de DOR TORACICA na emergencia e a necessidade de testes adicionais com maior correlação que risco de dor toracica nos quadros SEM SUPRA em que há duvida diagnostica inciialemtne

● HISTORIA
(2) alta
(1) moderada
(0) baixa
● ECG
(2) alteração ST
(1) alteração repolarizacao
(0) normal
● Age
(2) ≥ 65
(1) 46-64
(0) ≤ 45
● Risk factors
(2) ≥3 Fr ou historia DAC
(1) 1-2 FRCV
(0) sem FRCV
* HAs, DM, DLP, tabagismo, Hist familiar, obesidade
● Troponina inicial da admissão
(2) >2x
(1) 1-2x
(0) normal

se HEART ≤ 3 alto VPN
se HEART ≥ 4 internar e investigar pois apresentam MACE (major adverse cardiac event) > 15%

Question 19

Sindrome aortica aguda, características e qual desafio diagnostico

Answer 19

Quadro clinico grave pois a dissecção pode acontecer para pericárdio, levando a tamponamento OU para aorta, levando a regurgitação OU para coronária levando a SCA ou para aorta abdominal, levando isquemia abdominal. Comumente acontece dor toracica grave e comprometimento hemodinâmico porem o quadro pode ser mais variado.

fatores de risco jovens
- HAS
- Marfan (em pacientes jovens)
- Valva aorta bicuspide
- cocaina
- trauma toracico com desaceleração

fatores risco idosos
- HAS
- Aneurisma preexistente
- CATE recente ou cirurgia cardiaca (complicado do procedimento )
- uso de quinolona

Desafio diagnostico pois paciente pode ter dor toracica típica com supra ST e sobrecarga no ECG. Na hemodincamia pode ter CATE branco e o estudo aorta pode vir normal, no entanto a Angio-TC de aorta, pode aparecer:
●Hematoma intramural
(presença de sangue na parede da aorta na ausencia de rasgo na luz)
●Ulcera penetrante
(resultado de ulceração de placa aterosclerótica)
●Dissecção
(rasgo na luz da aorta)

Question 20

clinica e diagnostico para dissecção aortica

Answer 20

Nos pacientes com dor torácica, ECG normal a avaliação de aorta se faz necessária com ADD-RS ≤ 1 + D-dimero ou mesmo naqueles pacientes com IAM de parede inferior, avaliar pulso nos dois membros ou sinais de Iao, pois uso de trombolíticos pode ser catastrófico

● DOR TORACICA 90%
(No peito para tipo A e/ou costas/ abdome para tipo B, de inicio subito, de forte intensidade em facada, rasgo e pode ou nao vir associada a sincope, AVC ou SCA). Dissecção para lumen da parede da coronária causa obstrucao coronariana e um SCA com supra ST no ECG
● INDOLOR
mais comumente em idosos com DM, pós cirurgia cardíaca e que se apresentam com sintomas como IC, SINCOPE, AVC.
● HIPERTENSÃO ( 70% tipoB )
● CHOQUE DE ORIGEM INEXPLICADA/ HIPOTENSÃO ( 25% dos casos de dissecação do tipo A- devido a regurgitação e insuficiência aortica ou tamponamento, é raro na B)
● DIFERENÇA DE PULSOS e DE PRESSÃO (> 20mmHg) entre membros superiores
● SOPRO DE REGURGITACAO NOVO
associado a sintomas torácicos devem suscitar o diagnostico por provável dissecção retrograda para valva aortica, causando IAo aguda que leva a choque cardiogênico e EAP
● SINCOPE
por obstrução dos vasos braquicefalicos ou secundaria ao tamponamento e por isso mais comum na tipo A
● TAMPONAMENTO
por dissecção para dentro do pericardio
NAO FAZER PERICARDIOCENTESE !!!!!!

● ECG pode ser indistinguível de SCA (suspeite de IAM de parede inferior) e RX tórax pode mostrar alargamento mediastinal como derrame pleural novo.
● D- dimero elevado
● ADD -RS > 1 exames imagem
● ADD-RS 0 ou 1 + D-dimero < 500: descarta
● Angio TC (falso lúmen, flap, trombo lúmen) ou angioRM ou ECO TE (efusão pericardite, regurgitação valva aortica)

Question 21

classificação de dissecção aortica

Answer 21

🔳DeBakey
I- ascendente e retrograda
II- ascendete apenas
III- descendente e extendendo

🔳Stanford
A - aorta ascendente
B - aorta descendente

Question 22

conduta para dissecção aortica

Answer 22

para confirmar a dissecção
●ESTAVEL: Angio-TC/Angio-RM com gadolineo
●INSTAVEL: ECO-TEE

● Evitar AAS, trombolíticos e anticoagulante
* evitar pericardiocentese se derrame pericárdico

● solicitar vaga de UTI + Monitorização cardiaca e hemodinámica

● CATE se presença de IAM com supra por dissecção retrograda com oclusão coronária

● controle PA e da FC p/ evitar progressão dissecção :
- BB EV ou BCC não dihidro para FC ≤ 60bpm
*propranolol EV 1mg a cada 3-5min
*metoprolol (5mg/5mL) EV 01 ampola de 5mg puro EV em 1min e aguardar 5min para avaliar FC e realizar 5/5min até atingir alvo Fc, manter 5-10mg EV a cada 4-6h
+
- NPS (50mg/2mL) apenas apos controle da FC e para atingir PAS 100-120mmHG: 1 ampola (50mg/2mL( + 248mL Sg 5% em BIC 0,5mcg/kg/min iniciando 10mL/h

● Controle dor p/ diminuir liberacao catecolaminas
-Morfina 10mg/mL -01 ampola de 1mL (10mg) + 9mL ABD e fazer 5mL(5mg) da solução EV 10/10min até 15mg maximo
OU
-Fentanil 100mcg/2mL- fazer 2mL Ev em bolus

• evitar inotropicos

● Cirurgia:
- Stanford A
(complicação dela é potencialmente fatal como tamponamento, SCA, regurgitação aortica)
- Stanford B complicada
(deficit neuro, dor refrataria, lumen expandindo, ma perfusão orgânica)

● seguimento clinico para acompanhar progressão ou estabilidade com 1,3,6,12 meses e anualmente

Question 23

pacientes que merecem considerar investigação de SCA com ECG

Answer 23

🔳 > 30 anos + dor toracica
🔳 > 50 anos + dor em membros superiores, sincope, fraqueza, dispneia
🔳 > 80 anos + nauseas, vomitos, dor abdominal

Question 24

causas e quando pensar em miocardite

Answer 24

inflamação do endomiocardio que pode causar desordem miocardica focal ou difusa e se a inflamação for intensa pode causas dilatação miocárdica. Pode ser secundaria a:
🔹 doenças autoimunes (LES, Sarcoidose, AR, miocardite de cels gigantes, miocardite eofinofilica)
🔹 infecções virais (HIV, hepatite, FR, CMV, EBV, COVID, H1N1, enterovirus) 30d antes do quadro
🔹 uso de substancias (cocaina, quimioterápicos)
🔹fase inflamatoria de chagas

Alguns casos há evolução para cardiomiopatia dilatada. 90% tem recuperacao espontânea se tratamento adequado. Apresentação clinica variável e que exige algum grau de suspeição
▪️ Fadiga/astenia, febre, dispneia, arritmias cardiacas com palpitações
+
▪️ 1 - Dor torácica aguda semelhante a SCA
* ocorre 1-4 semanas apos infeção respiratoria ou TGI
▪️ 2- IC aguda de inicio recente (< 3meses) ou “de novo” ou crônica sem etiologia definida
▪️ 3- Choque cardiogênico

COMPLEMENTARES
🔹ECG : BRE, BRD, inversão de T, Supra ST, arritmia SV ou Bloqueio AV
🔹 troponina “+” sem curva/com platô
🔹 RX torax pode ter alargamento area cardíaca
🔹hemograma com esofinofilia
🔹 aumento PCR e VHS
🔹 ECO: sem causa que justifique disfunção segmentar que nao respeita território de coronária ou hipocinesia difusa ou novo derrame pericárdico
🔹 CATE é realizado quando o quadro é indistinguível de uma SCA e nesse caso, será normal

Deve ser excluida
- SCA
- TEP
- choque septico
- tamponamento

Question 25

tratamento miocardite

Answer 25

🔳 MEDIDAS GERAIS
➖ evitar AINE, álcool
➖ EVITAR atividade físicas por 6 meses e realizar Teste ergometrico antes de retomar (visando proteção de morte subita)
🔳 ESTAVEIS + SINTOMAS ICFER:
ieca/bra + BB + diuretico SN
🔳 tratar arritmias
se sustentadas ou ventriculares conforme diretrizes
🔳 ANTICOAGULACAO
se evidencia de trombo no coração no ECO ou evento de trombótico ou conforme CHADS-vASc
🔳 se INSTABILIDADE
UTI + drogas vasoativas
🔳 BIOPSIA
se nao melhora clinica apos medidas iniciais ou se IC aguda sem etiologia definida com comprometimento hemodinâmico
🔹 imunossupressores
para casos suspeita autoimune
🔹 imunoglobulinas ou antivirais
para casos virais refratários ou complicados

INSTABILIDADE
- drogas vasoativas

Question 26

IBP em pacientes que farão AINES/AAS

Answer 26

Quando fizer uso de AINE por periodos prolongados e na presença dos seguintes fatores
● Pacientes > 65 anos
● Historico de DUP
● Uso de AINE + AAS/ anticoagulante/corticoide

Question 27

paciente com IAM + derrame pericardico, pensar…

Answer 27

🔴 1- pericardite pós IAM/ Sd Dressler
ou
🔴 2- Ruptura de parede VE
(contida ou livre) 3-5d apos SCA nao revascularizado

Realizar RM cardiaca (se suspeita de ruptura de parede contida)

Question 28

quando suspeitar pneumotorax

Answer 28

Clinica
- dor toracica subita e pleuritica
- dispneia subita
- diminuição da expansibilidade unliateral
- hipertimpanismo
- abolição do MV
- enfisema SC (as vezes)
+
fatores de risco ou etiologias identificáveis pela historia clinica
- TB
- DPOC/asma e tabagismo
- cancer pulmonar
- PAC necrotizante
- acesso central
- biopsia transbrônquica
- drenagem toracica
- trauma penetrante
- doenças do colageno
- fibrose cistica
- uso de VM

Question 29

quais exames ou nao podem ser pedidos na suspeita de pneumotorax

Answer 29

o diagnostico é clinico, os exames sao pra diferenciais
- D- dimero
- troponina (avaliar se > p99 fazendo curva)
- ECG (taqui sinusal ou bradicardia se colapso CV)
- RX torax ( estavel)
- USG (instavel)
- TC ( se causa indefinida ou por motivos de trauma)
- troponina
- Hemograma (tem Desvio E)’
- gasometria ( se taquipneia e Hipoxemia)

Question 30

conduta para pneumotorax

Answer 30

● INSTAVEL ou BAROTRAUMA ou AQUIRIDO apos procedimento
- toracoscopia + drenagem

● ESTAVEL
- fala frases
- PA normal
- Fc 60-120
- Sat O2 > 90%
- Fr < 24irpm

1 ) tamanho pequeno ≤ 3cm
- monitorar 6-24h + repouso absoluto
- Oxigênio 6L/min para manter SatO2 > 96%
- analgesico
- reavaliação radiologica
- alta se melhora da reabsorção e melhora radiologia com orientações para buscar PS se piora ou retorno dos sintomas
- orientar novo Rx com 24h e acomapnhaemtno ambulatorial nas primas 2-4semanas
- evitar voos, atividade fisica, mergulhos, tabagismo por 4 semanas no mínimo pelo risco recidiva no primeiro mes ser maior

2) tamanho grande > 3cm
- internar por pelo menos 24h
- Oxigenio
- monitoração regular
- avaliar drenagem por 72h e se presença de fistula persistente

● Apos medidas iniciais e conforme estabilidade indicacao de pleurodese para casos
a) recidivas
- caso previo ou mesmo contralateral
b) primeiro episodio com alto risco recorrer
- nadadores
- pilotos
- presença de blebs subpleurais ao exame de imagem
- fistula aerea prolongada por > 72h de drenagem
- cavidade aerea persistite

Question 31

CKMB e SCA

Answer 31

se apenas isso estiver disponível,

● Relação CKMB/CPK > 5%

Question 32

Em caso de pericardite pos IAM/sd Dressler qual medicacao deve ser evitada a estes pacientes

Answer 32

Anticoagulante
(pelo risco de hemopericárdio e tamponamento cardíaco. Em casos de extrema necessidade, preferir a heparina em bomba infusora )