insuficiencia cardiaca Flashcards
etiologias da IC
Causas
1 ◾️ isquemica (pos IAM e DAC)
-historico de SCA, AEI no ECG, ECO com alteracao segmentar ou aneurisma apical
2◾️ HAS
- exclusão de outras causas
3 ◾️ Cardiomiopatia dilatada ou CMHP
- BRD + BDAS, historia epidemiologica, ECO com aneurisma apical
◾️ sarcoidose, amiloidose
◾️Chagas
◾️ Valvopatias
- ECO ajuda a identificar valvar
◾️ tamponamento e pericardite
- excluir outras causas e infecção recente em jovens
- excluir HIV
◾️ miocardite
◾️ Mixoma atrial
◾️ LÊS ( anemia, irá, derrame cavitário, febre, Alt pele e artralgia)
◾️ Hemocromatose
◾️ Toxicidade a QT
O coração desenvolve altas pressões de enchimento ventricular que repercute com remodelamento : hipertrofia/dilatação ventricular secundários a HAS, Doença valvar, pós IAM (que diminui massa ventricular), DAC. Consequente a isso, coração trabalha com aumento da por carga secundário a ativação do sistema RAA que ao promover vasoconstrição, liberação de catecolaminas, tende a piorar ainda mais o DC, consome ainda mais oxigênio em miocárdio que já esta sendo exigido. Por isso a IC é uma sindrome clinica em que há evidencia de sintomas como fadiga, dispneia atribuíveis a disfunção miocárdica de Ve ou Vd as custas dessas altas pressões que o impede de manter Dc adequado levando a retenção hídrica
fatores de risco: tabagismo, HAS, obesidade, IAM
classificação NYHA
classificação prognostica, impacto da doença sobre sintomas (fadiga, dispneia e palpitação) e a repercussão do tratamento
● I - sem sintomas
● II - sintomas a atividades habituais
( andar depressa, 2 lances escada, 2 quadras) ou esforço moderado
● III - sintomas a atividades leves
( banho, atividades mínimas e sintomas importantes com melhora apenas no repouso)
● IV - sintomas incapacitantes inclusive ao repouso
- sintomas palpitação, cansaço, angina
Geralmente perguntamos se cansa ao caminhar no plano (poucos metros) ou se cansa quando sobe uma ladeira…Geralmente se só cansa pra subir ladeira, seria CF 2, e se cansar no plano seria CF 3. Se cansa pra fazer coisas do dia a dia, pentear o cabelo, tomar banho, geralmente acaba classificando como CF 3
classificação ACC/AHA
salienta o caráter evolutivo / progressivo da doença
🟦 A- fatores de risco para IC e Sem sintoma/ alterações estruturais
🟦 B- Alterações estruturais mas sem sintomas
( NUNCA TEVE sintomas)
infarto prévio, remodelamento de ventrículo esquerdo (incluindo hipertrofia ventricular esquerda ou FE reduzida) ou doença valvar assintomática
❗️ieca + BB
🟦 C- Alterações estruturais + sintomas presentes ou HISTORICO de “C” INTOMAS
🟦 D- Refrataria ao tratamento clinico
drogas que tem impacto na mortalidade geral em ICFER
Doses devem iniciadas em doses baixas e ajustadas a cada 2-4sem até máxima dose tolerada da dose alvo.
🔵 iECA/BRA
- Captopril 6,25-50mg 3x/d
- Enalapril 2,5mg-20mg 2x/dia
- Ramipril 2,5mg-10mg 1x/dia
- Perindopril 2-16mg 1x/dia
- Candesartana (enxaqueca*) 8-32mg 1x/dia
- Losartana 25-150mg 1x ou dividido 12/12h
- Valsartana 80-320mg 1x ou divido 12/12h
🔵 BB
▪️Carvedilol: iniciar 3,125mg 2x–>25-50mg 2x dia
▪️ Succinato metoprolol XR 12,5–> 25-200mg. 1x dia
▪️ Bisoprolol 1,25-10mg/d 1x dia
▪️ nebivolol
🔵 Espironolactona
- iniciar 12,5mg e alvo 25- 50mg/dia
🔵 Sacubitril-Valsartana (entresto®)
- 24/26mg 2x/d –> 97/103mg 2x/dia
🔵 iSGLT2
- Dapagliglozina 10mg
- Empagliflozina 10mg
🔻 evitar: TFG < 30, dialise, idoso fragil, ITU de repeticao
🔵 ** NO3 + hidralazina
Hidralazina 25-75mg 3x/d + Dinitrato de isossorbida 20-40mg 3x/d
🔻 se intolerância (piora da funcao renal ou hiperK )ou contraindicação ao iECA/BRA em classe 3-4 em afrodescendentes ja em uso de BB+ieca/bra + espironolactona ; a exemplo DRC com hiperK
Carvedilol por ter efeito vasodilatador periférico pode ser melhor para HAS com PA mais alta. BB não devem ser iniciados em pacientes descompensados
criterios diagnósticos e clinica de IC
🟦 Sintomas agudo-subagudo:
dispneia, estertores, DPN e dor no QSD pela congestão que pode confundir com colecistite
🟨Sintomas crônicos:
fadiga, edema periferico, dispneia de instalação lenta e aos esforços, anorexia secundaria a congestão de alças, dificuldade de absorção e levando a plenitude
2M ou 1M + 2m ➖ Turgência jugular ➖ Estertores/EAP ➖ Aumento area cardiaca ao RX ➖ B3 (sobrecarga volume) ➖ Dispneia paroxistica noturna ( dispneia que ocorre 2-4h apos paciente se deitar em que esta dormindo e que alivia com 30min apos em ortostase ➖ perda de peso > 4,5Kg 5 dias apos inicio de diuréticos
➖ Dispneia aos esforços
➖ Hepatomegalia e ascite com dor HQ por distensão capsula
➖ Tosse noturna
➖ Derrame pleural
➖ Edema periferico e extremidades frias
➖ Taquicardia > 120bpm
——- criterios de boston——
Dispneia ao repouso……4pt
Dispneia paroxistica …… 3pt
Dispneia ao subir escada ….1pt
Dispneia ao andar plano….2pt
Creptos bibasais …. 1pt
se campo medio 2pto
Derrame pleural Rx……. 3pto
Edema intersticial 3pto
Sibilos ……..3ptos
Fc > 110 …. 2pt
Fc 91-110….. 1pto
B3 ……. 3ptos
definitivo ≥ 8
improvável: ≤ 4
utilidade do BNP para IC
⏺️ Na duvida diagnostica
( devendo sempre ser acompanhada pela realização do ecocardiograma)
⏺️ Na avaliação prognostica de IC
⏺️ Na avaliação diferencial de dispneia de origem cardiaca ou pulmonar nos pacientes que apresentam baixa probabilidade de IC de acordo com avaliação clínica.
🚨 ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO PARA IC
Níveis aumentam quando ha disfunção Ventricular ou quando o ECO não esta disponível para avaliação de suspeita de IC crônica mas não tão útil nos casos descompensados de IC aguda por processo infeccioso pulmonar.
🚨** NT-proBNP se paciente estiver em uso de INRA (sacubitril-valsartana);
🔵 IC cronica/ambulatorial
🚫 BNP < 35-50 (descarta)
🚫 NT-proBNP < 125 (descarta)
🔴 IC aguda:
◾️ BNP > 400. muito provável
🚫 BNP < 100 descarta
◾️ NT-pro-BNP > 450 (< 50a)
> 900 (> 50-75a)
> 1800 (> 75a)
🚫 NT-proBNP < 300 descarta
- exceto para obesos
🟢 Pode estar elevado (FALSO POSITIVO)
● uso de salcubitril-valsartana
( exceto o NT-pro BNP)
● TEP/ SCA
● DRC
● hipertireoidismo, DPOC
● sepse
● anemia
● idade avançada
🟡Pode estar diminuido (FALSO NEGATIVO)
● obesos, IM aguda, EAP, diarreia, hipovolemia
utilidade do ECO na IC
NAO DIAGNOSTICA, mas serve para avaliar CAUSA da IC e anormalidades que reforcem a IC, estimando a FEVE (método de Teicholz/Teich ou Simpson). Visualizar:
Sempre avaliar no eco de IC
🟠 FEVE
🟠 valvas
🟠 PSAP ( ideal < 37, anormal > 50)
🟠 sinais remodelamento ( índice de massa de VE, espessura, tamanho átrio esquerdo) : A dilatação atrial isolada sem dilatação dos ventrículos está associada com as cardiomiopatias restritivas
🟠 disfunção diastólica
🟠 pericárdio
🚨 Não é recomendado repetição sistemática ECO na IC em ausência desses critérios:
🟦 Anormalidades de contratilidade (segmentar fala mais a favor de cardiopatia enquanto que na distribuição coronária, de DAC sendo o método de Teich nao tão bom para quantificar FEVE por essas alteracoes de discinesias, sendo preferido Simpson) e outras discinesias para cardiopatias
🟦 Avaliar valvas e tamanhos das câmaras com possível etiologia cardiopatias, alem de aneurisma apical para DAC ou chagas
🟦 Serve também como acompanhamento de remodelamento reverso após instituição da terapêutica otimizada com 6 meses. pois tem potencial impacto na implementação de estratégias de tratamento adicionais, como TRC e implante de cardiodesfibriladores com FE < 35%
🟦 Avaliar diante de mudança do quadro clinico com descompensação ou progressão dos sintomas
JAMAIS EXCLUI, pois a ICFEP tem FE normal e tem causas que devem prosseguir a investigação
✓ Cardiomiopatia dilatada/restritiva/ CMHp
✓ Amiloidose
✓ Sarcoidose
✓ HAS/DM/ SAHOS/OBesidade
🟥 FEVE ≤ 40% –> ICFER
🟥 FEVE ≥ 50% –> ICFEP
➖Alem disso, pacientes com DAC + IC se beneficiam de CRM quando FEVE < 35%,
➖ PSAP e E/E’ são uteis na avaliação de ICFEP quando a probabilidade é intermediária.
exames na investigação de IC e utilidade
🔵 ECG
alto VPN para ICFER mas não podemos extrapolar essa informação para ICFEP mas que pode ajudar e ser útil pra avaliar arritmias como FA. Permite avaliar chagas, alterações sugestivas como arritmias que possa descompensar como FA, esv, achados de DAC e de área inativa. Avaliar TRC quando QRS alargado com morfologia de BRE associado a IC.
🔵 Rx tórax
avaliar area cardiaca e diferenciar de processos infecciosos pulmonares para a etiologia da dispneia. Congestão hilar e cefalizaçao/em asas de borboleta dos vasos pulmonares também reforça; derrame pleural bilateral (d > e). No entanto a especificidade diminui para ICFEP
🔵 BNP e pro-BNP
avaliar origem cardíaca da dispneia especialmente útil diagnostico/rastreio diante de ICFEP e como avaliação prognostica e para descartar IC devido alto valor preditivo negativo
🔵 ECO
avaliar FEVE de inicio recente, avalia anormalidades valvares, estruturais segmentares ou globais (pericardite, tamponamento) e permite acompanhar terapêutica. Pode ser útil com o ECoestresse diante de FEVE >50% e probabilidade intermediaria de IC e para avaliar DAC.
🔵 Testes provocativos de isquemia
ECOestresse por exemplo permite avaliar DAC diante de paciente com sintomas de IC inicio recente sem etiologia clara ou na avaliação de ICFEp >50% com probabilidade intermediaria ou baixa de DAC
🔵 Angio-TC coronária
para avaliar DAC de forma nao invasiva em pacientes jovens > 30-35 anos
🔵 Hemograma, TSH e T4L
anemia ou infecção, IC alto debito que podem precipitar uma IC, alem de Hemocromatose que pode causar IC
🔵 Ur, Cr, TGO, TGP, eletrolitos
avaliam repercussão renal e hepática pela congestão ou contribuir para exacerbação
🔵 perfil lipidico e glicemico
🔵 Holter
avaliar arritmias
🔵 sorologia chagas, HIV
🔵 Ferritina e sat transferrina
➖ se Ferritina < 100 ou 100-299 + Sat transferrina < 20%, repor ferro EV mesmo na ausência de anemia
* Eur Heart Journal 2015/ Lancet 2020: melhora da capacidade de exercício e qualidade de vida, redução de hospitalização
🔵 RM cardiaca
se etiologia incerta apos exames para avaliacao de cardiopatias nao isquemias (com exames normais : angiotc, cate, bioquímico, chagas ) normais e avaliar presença de fibrose se risco de cardiopatia infitiltrativa
➖ fibrose mesocardica: miocardite previa
➖ fibrose subendocárdico: amiloidose
➖ fibrose transmural: vasoespasmo ou trombofilia
ICFER e ICFEP
🔲 FEVE ≤ 40% –> ICFER (+ sintomas)
B3, HVE excêntrica , cardiomegalia, BNP elevado, sobrecarga câmaras
🔲 FEVE ≥ 50% –> ICFEP ( sintomas + BNP) HVE concêntrica além de alterações estruturais como espessura de VE ou tamanho AE ou disfunção diastólica (E/e`)
escore H2FPEF
H Heavy (Imc > 30) —- ——2 ptos
H hipertensão (2 drogas)— 1 pto
F fibrilação atrial ————– 3 ptos
P PSAP > 35 ——————– 1 pto
E Elderly > 60anos ———— 1 pto
F Filling pressure E/e’ > 9 —-1 pto
🔴Escore 0-1 descarta
🔴Escore 2-5: avaliar Ecoestresse, BNP >100, NT>300
🔴Escore 6-9 confirma
- Eco estresse servira para avaliar se durante atividade ou esforço conseguimos flagrar aumento de câmaras.
- outros: Massa VE aumentada baseada na superfície corporal para sexo (> 95 M e 115 H), espessura das paredes anterior e septal, volume de atrito E (> 34)
fatores agravantes de IC
● sal, tabagismo, aines, BCC nao dihiropiridinico, glitazona
● SMX-TMP
● alcool
● infecção
Digoxina na IC
Apenas para melhora dos sintomas e hospitalizacao
🔲 ICFER ≤ 45% + FA nao controlada para controle da FC em NYHA 3-4 a despeito da terapia ótima
⚫️ 0,125mg – alvo 0,25mg 1x dia ou em dias alternados (seg-quar-sex)
🔻 FAIXA 0,5-0,8ng/mL
( suspeitar de intoxicação na presença de ) :
🛑 alteração com visão amarelada
🛑 nauseas e vomitos
🛑 anorexia
🛑 Bradicardia ou ESV ou TA
–> suspender + atropina ou MPTV
**risco: idade avançada, HipoK, Hipotireoidismo
Diminui ativação simpática e aumenta ação vagal
NAO USAR
❌ ICFEP
❌ CMHp
❌ BAV 2 e 3
❌ BAV 1 com PR > 240ms
❌ Insuficiencia renal
hidralazina + nitrato na IC
Uso se intolerância (piora da funcao renal ou hiperK) em pacientes afrodescendentes ainda sintomáticos em substituição ao ieca/BRA
🔵 Hidralazina 25-75mg 3x/d (apresolina)
+
🔵 Dinitrato de isossorbida 20-40mg 3x/d
diminuem pre e pos-carga:
● ICFER com contraindicaçao de ieca/BRA ainda NYHA ≥ 2, independente da raça
● ICFER NYHA 3-4 que apresentem piora da função renal ou DRC ou hiperK apos inicio da terapia tripla inicial BB+ieca+diuretico em doses máximas e que contraindique a adição de espironolactona
● ICFER em terapia tripla otimizada (ieca, bb, espironolactona, diuretico em doses máximas) + NYHA 3-4 + afrodescendente
EVITAR
🚨EAo grave
🚨 LES drogas
🚨 Hipotensão grave
ivabradina na IC
5-7,5mg 2x/dia
● ICFER < 35% + terapia tripla otimizada ainda sintomático 3-4 + ritmo sinusal + FC > 70bpm
⏺️Mostrou redução apenas de hospitalização
⏺️ Sem redução de mortalidade geral (apenas CV)
EVITAR
- BAV
- disfunção no sinusal ou FA
- hipotensão
sacubitril-valsartana (INRA) na IC
🔵 ICFER + ainda sintomáticos + em terapia tripla otimizada em SUBSTITUIÇÃO ao iECA/BRA (PARADIGM-HF) nível IA, reduz também hospitalização ou logo de inicio em pacientes virgens de tratamento para inicio de tratamento da IC cronica
🔵 ICFEP (paragorn-HF) melhora apenas classe funcional
*****na nova diretriz 2021 ja indica iniciar em paciente virgem de terapia de ieca/BRA (IIa)
🔻 iniciar 24/26mg 2x/d e tatear a cada 2-4 semanas até 97/103mg 2x/d
🔻 iniciar 36h após retirada iECA pelo risco angioedema
( BRA nao precisa disso)
EVITAR
❌ não pode ter historico de angioedema
❌ nao usar junto com ieCA/bra
❌ TFG < 30
❌ hipotensao < 95mmHg
❌ K+ > 5
❌ Child C
❗️aumenta niveis de BNP, por isso se preciso, dosar NT-proBNP
parâmetros a se avaliar no tratamento da IC
🔵 redução da Fc ( alvo 50-60bpm)
prioridade ao BB (desde que FC> 50, PAS > 90, não tenha BAV2 ou 3) Pode ser tentado ivabradina (ver indicação) e digoxina adicionalmente
🔵 redução remodelamento com ECO a cada 3-6meses
( ICFEM: Uma IC que obteve melhora ≥ 10% de FEVE após tratamento)
🔵 Melhora dos sintomas de congestão ou do BNP (ou NT-prpBNT se uso de INRA)
iSGLT2 na IC
Dapaglifozina e Empaglifozina
10mg 1x/dia
É opção também para melhora dos sintomas de congestão por ter efeito diuretico discreto ALEM DIMINUIÇÃO DO RISCO DE HOSPITALIZACAO E DE MORTE !!!
🔵 ICFER
sintomaticos NYHA 2-4 em tratamento otimizado independente de DM desde que ja estejam com doses máximas otimizada e tolerada das outras medicacoes
➖PAS > 100
➖TFG > 30,
🔵 ICFEP
(Emperor -Preserved e Deliver)
sem diferenca de mortalidade mas com redução da hospitalizacao, porem incluiu ICFEL; Atentar para risco hipoglicemia se usado junto com sulfoniulreia ( reduzir 50% a sulfoinulreia ou insulina 20%. Além de monitorar PA e hidratação pela diurese
evitar
❌ se ITU recorrente ou grave
❌se TFG < 30 (empa) ou TFG < 25 (dapa)
❌se PAS < 90
❌ DM com histórico de CAD
❌ historico de amputacao ou DAOP
espironolactona e uso na IC
25-50mg 1x/dia
🔳 ICFER < 35% + NYHA 2-4 que ja estão em uso de ieca/bra + BB
🔳 pos IAM + FEVE < 40% ( mesmo assintomático ou NYHA 1)
🔳 ICFEP (apenas reduz hospitalização- (TOPCAT trial))
🚫evitar se K > 5,5
🚫evitar se Cr > 2,5
🚫evitar se PAS < 100 (considerar reduzir ou diminuir dose de outro anti-HAS)
⭕️ se ginecomastia: reduzir a dose ou trocar por Eplerenona
🚨 🚨monitorar eletrólitos e funcao renal a cada 2 semanas sempre que ajustar diuréticos e depois mensalmente. Se K alto, suspender
fibrilação atrial e IC
●Sugestão manter FC 70-100 bpm, evitando < 70bpm
Anticoagulaçao conforme CHADSVASc
● Ablação pode ser indicada quando sintomas refratários ao antiarritmicos
● ICFEP: BCCƒ
● ICFER: BB +/- digoxina
