insuficiencia cardiaca Flashcards

1
Q

etiologias da IC

A

Causas
1 ◾️ isquemica (pos IAM e DAC)
-historico de SCA, AEI no ECG, ECO com alteracao segmentar ou aneurisma apical
2◾️ HAS
- exclusão de outras causas
3 ◾️ Cardiomiopatia dilatada ou CMHP
- BRD + BDAS, historia epidemiologica, ECO com aneurisma apical
- sarcoidose, amiloidose, HH
◾️Chagas
◾️ Valvopatias
- ECO ajuda a identificar valvar
◾️ tamponamento e pericardite
- excluir outras causas e infecção recente em jovens
- excluir HIV
◾️ miocardite (eosinogilica, cels gigantes)
◾️ Mixoma atrial
◾️ LÊS ( anemia, irá, derrame cavitário, febre, Alt pele e artralgia)
◾️ pericardite que evolui com tamponamento ( hipotensão)
◾️ Hemocromatose
◾️ Toxicidade a QT

O coração desenvolve altas pressões de enchimento ventricular que repercute com remodelamento : hipertrofia/dilatação ventricular secundários a HAS, Doença valvar, pós IAM (que diminui massa ventricular), DAC. Consequente a isso, coração trabalha com aumento da por carga secundário a ativação do sistema RAA que ao promover vasoconstrição, liberação de catecolaminas, tende a piorar ainda mais o DC, consome ainda mais oxigênio em miocárdio que já esta sendo exigido. Por isso a IC é uma sindrome clinica em que há evidencia de sintomas como fadiga, dispneia atribuíveis a disfunção miocárdica de Ve ou Vd as custas dessas altas pressões que o impede de manter Dc adequado levando a retenção hídrica

fatores de risco: tabagismo, HAS, obesidade, IAM

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2
Q

classificação NYHA

A

classificação prognostica, impacto da doença sobre sintomas (fadiga, dispneia e palpitação) e a repercussão do tratamento
● I - sem sintomas
● II - sintomas a atividades habituais
( andar depressa, 2 lances escada, 2 quadras)
● III - sintomas a atividades leves
( banho, atividades mínimas e sintomas importantes com melhora apenas no repouso)
● IV - sintomas incapacitantes inclusive ao repouso

  • sintomas palpitação, cansaço, angina

Geralmente perguntamos se cansa ao caminhar no plano (poucos metros) ou se cansa quando sobe uma ladeira…Geralmente se só cansa pra subir ladeira, seria CF 2, e se cansar no plano seria CF 3. Se cansa pra fazer coisas do dia a dia, pentear o cabelo, tomar banho, geralmente acaba classificando como CF 3

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3
Q

classificação ACC/AHA

A

salienta o caráter evolutivo / progressivo da doença

●A- fatores de risco para IC e Sem sintoma/ alterações estruturais

●B- Alterações estruturais mas sem sintomas
( NUNCA TEVE sintomas)
infarto prévio, remodelamento de ventrículo esquerdo (incluindo hipertrofia ventricular esquerda ou FE reduzida) ou doença valvar assintomática

●C- Alterações estruturais + sintomas
( presentes ou HISTORICO de “C” INTOMAS)

●D- Refrataria ao tratamento clinico

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4
Q

drogas que tem impacto na mortalidade geral em ICFER

A

Doses devem iniciadas em doses baixas e ajustadas a cada 2-4sem até máxima dose tolerada da dose alvo.

🔵 iECA/BRA
- Captopril 6,25-50mg 3x/d
- Enalapril 2,5mg-20mg 2x/dia
- Ramipril 2,5mg-10mg 1x/dia
- Perindopril 2-16mg 1x/dia
- Candesartana (enxaqueca*) 8-32mg 1x/dia
- Losartana 25-150mg 1x ou dividido 12/12h
- Valsartana 80-320mg 1x ou divido 12/12h

🔵 BB
▪️Carvedilol: iniciar 3,125mg 2x–>25-50mg 2x dia
▪️ Succinato metoprolol XR 12,5–> 25-200mg. 1x dia
▪️ Bisoprolol 1,25-10mg/d 1x dia
▪️ nebivolol

🔵 Espironolactona
- iniciar 12,5mg e alvo 25- 50mg/dia

🔵 Sacubitril-Valsartana (entresto®)
- 24/26mg 2x/d –> 97/103mg 2x/dia

🔵 iSGLT2
- Dapagliglozina 10mg
🔻 evitar: TFG < 30, dialise, idoso fragil, ITU de repeticao

🔵 ** NO3 + hidralazina
Hidralazina 25-75mg 3x/d + Dinitrato de isossorbida 20-40mg 3x/d
🔻 se intolerância (piora da funcao renal ou hiperK )ou contraindicação ao iECA/BRA em classe 3-4 em afrodescendentes ja em uso de BB+ieca/bra + espironolactona ; a exemplo DRC com hiperK

Carvedilol por ter efeito vasodilatador periférico pode ser melhor para HAS com PA mais alta. BB não devem ser iniciados em pacientes descompensados

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5
Q

criterios diagnósticos e clinica de IC

A

●Sintomas agudo-subagudo: incluem dispneia, estertores, DPN e dor no QSD pela congestão que pode confundir com colecistite

●Sintomas crônicos: fadiga, edema periferico, dispneia de instalação lenta e aos esforços, anorexia secundaria a congestão de alças, dificuldade de absorção e levando a plenitude

         2M ou 1M + 2m -- Turgência jugular -- Estertores/EAP -- Aumento area cardiaca -- B3 -- Hepatomegalia -- Dispneia paroxistica noturna ( dispneia que ocorre 2-4h apos paciente se deitar em que esta dormindo e que alivia com 30min apos em ortostase - perda de peso > 4,5Kg 5 dias apos inicio de diuréticos 
  • Dispneia
  • Tosse noturna
  • Derrame pleural
  • Edema periferico e extremidades frias
  • Taquicardia > 120bpm

——- criterios de boston——
Dispneia ao repouso……4pt
Dispneia paroxistica …… 3pt
Dispneia ao subir escada ….1pt
Dispneia ao andar plano….2pt
Creptos bibasais …. 1pt
se campo medio 2pto
Derrame pleural Rx……. 3pto
Edema intersticial 3pto
Sibilos ……..3ptos
Fc > 110 …. 2pt
Fc 91-110….. 1pto
B3 ……. 3ptos

definitivo > 7
improvável: < 5

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6
Q

utilidade do BNP para IC

A

-Na duvida diagnostica IC
-Na avaliação prognostica de IC
-Na avaliação de dispneia de origem cardiaca

Níveis aumentam quando ha disfunção Ventricular ou quando o ECO não esta disponível para avaliação de suspeita de IC crônica mas não tão útil nos casos descompensados de IC aguda por processo infeccioso pulmonar.
🚨** NT-proBNP se paciente estiver em uso de INRA (sacubitril-valsartana);

🔵 IC cronica/ambulatorial
🚫 BNP < 35-50 (descarta)
🚫 NT-proBNP < 125 (descarta)

🔴 IC aguda:
◾️ BNP > 400. provável
🚫 BNP < 100 descarta

◾️ NT-pro-BNP > 450 (< 50a)
> 900 (> 50-75a)
> 1800 (> 75a)
🚫 NT-proBNP < 300 descarta

  • exceto para obesos

🟢 Pode estar elevado (FALSO POSITIVO)
● uso de salcubitril-valsartana
( exceto o NT-pro BNP)
● TEP/ SCA
● DRC
● hipertireoidismo
● sepse
● anemia
● idade avançada

🟡Pode estar diminuido (FALSO NEGATIVO)
● obesos, IM aguda, EAP

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7
Q

utilidade do ECO na IC

A

NAO DIAGNOSTICA, mas serve para avaliar CAUSA da IC e anormalidades que reforcem a IC, estimando a FEVE (método de Teicholz/Teich ou Simpson). Visualizar:

✓ Anormalidades de contratilidade (segmentar fala mais a favor de cardiopatia enquanto que na distribuição coronária, de DAC sendo o método de Teich nao tão bom para quantificar FEVE por essas alteracoes de discinesias, sendo preferido Simpson) e outras discinesias para cardiopatias
✓ Avaliar valvas e tamanhos das câmaras como possível etiologia como Hipertensão pulmonar e cardiopatias, alem de aneurisma apical para DAC ou chagas
✓ Alterações da função sistólica e diastólica (relação da onda E /a)
✓ Serve também como acompanhamento de remodelamento reverso após instituição da terapêutica otimizada com 6 meses. Também útil para avaliar diante de mudança do quadro clinico. Não é recomendado repetição sistemática ECO na ausência desses critérios.

JAMAIS EXCLUI, pois a ICFEP tem FE normal e tem causas que devem prosseguir a investigação
✓ Cardiomiopatia dilatada/restritiva/ CMHp
✓ Amiloidose
✓ Sarcoidose
✓ HAS/DM/ SAHOS/OBesidade

●FEVE ≤ 40% –> ICFER
●FEVE ≥ 50% –> ICFEP

➖Alem disso, pacientes com DAC + IC se beneficiam de CRM quando FEVE < 35%,
➖ PSAP e E/E’ são uteis na avaliação de ICFEP quando a probabilidade é intermediária.

Sempre avaliar no eco de IC
🟠 FEVE
🟠 valvas
🟠 PSAP ( ideal < 37, anormal > 50)
🟠 sinais remodelamento ( índice de massa de VE, espessura, tamanho átrio esquerdo)
🟠 disfunção diastólica
🟠 pericárdio

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8
Q

exames na investigação de IC e utilidade

A

🔵 ECG
alto VPN para ICFER mas não podemos extrapolar essa informação para ICFEP mas que pode ajudar e ser útil pra avaliar arritmias como FA. Permite avaliar chagas, alterações sugestivas como arritmias que possa descompensar como FA, esv, achados de DAC e de área inativa. Avaliar TRC quando QRS alargado com morfologia de BRE associado a IC.
🔵 Rx tórax
avaliar area cardiaca e diferenciar de processos infecciosos pulmonares para a etiologia da dispneia. Congestão hilar e cefalizaçao/em asas de borboleta dos vasos pulmonares também reforça; derrame pleural bilateral (d > e). No entanto a especificidade diminui para ICFEP
🔵 BNP e pro-BNP
avaliar origem cardíaca da dispneia especialmente útil diagnostico/rastreio diante de ICFEP e como avaliação prognostica e para descartar
🔵 ECO
avaliar FEVE de inicio recente, avalia anormalidades valvares, estruturais segmentares ou globais (pericardite, tamponamento) e permite acompanhar terapêutica. Pode ser útil com o ECoestresse diante de FEVE >50% e probabilidade intermediaria de IC e para avaliar DAC.
🔵 Testes provocativos de isquemia
ECOestresse por exemplo permite avaliar DAC diante de paciente com sintomas de IC inicio recente sem etiologia clara ou na avaliação de ICFEp >50% com probabilidade intermediaria ou baixa de DAC
🔵 Angio-TC coronária
para avaliar DAC de forma nao invasiva em pacientes jovens > 30-35 anos
🔵 Hemograma, TSH e T4L
anemia ou infecção, IC alto debito que podem precipitar uma IC, alem de Hemocromatose que pode causar IC
🔵 Ur, Cr, TGO, TGP, eletrolitos
avaliam repercussão renal e hepática pela congestão ou contribuir para exacerbação
🔵 perfil lipidico e glicemico
🔵 Holter
avaliar arritmias
🔵 sorologia chagas, HIV
🔵 Ferritina e sat transferrina
- se Ferritina < 100 ou 100-299 + Sat transferrina < 20%, repor ferro EV mesmo na ausência de anemia
* Eur Heart Journal 2015/ Lancet 2020: melhora da capacidade de exercício e qualidade de vida, redução de hospitalização
🔵 RM cardiaca
se etiologia incerta apos exames (angiotc, cate, bioquímico, chagas ) normais e avaliar presença de fibrose se risco de cardiopatia infitiltrativa
- fibrose mesocardica: miocardite previa
- fibrose subendocárdico: amiloidose
- fibrose transmural: vasoespasmo ou trombofilia

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9
Q

ICFER e ICFEP

A

🔲 FEVE ≤ 40% –> ICFER (+ sintomas)
B3, HVE excêntrica , cardiomegalia, BNP elevado, sobrecarga câmaras

🔲 FEVE ≥ 50% –> ICFEP ( sintomas + BNP) além de alterações estruturais como espessura de VE ou tamanho AE ou disfunção diastólica (E/e`)
escore H2FPEF
H Heavy (Imc > 30) —- ——2 ptos
H hipertensão (2 drogas)— 1 pto
F fibrilação atrial ————– 3 ptos
P PSAP > 35 ——————– 1 pto
E Elderly > 60anos ———— 1 pto
F Filling pressure E/e’ > 9 —-1 pto

🔴Escore 0-1 descarta
🔴Escore 2-5: avaliar Ecoestresse, BNP >100, NT>300
🔴Escore 6-9 confirma

  • Eco estresse servira para avaliar se durante atividade ou esforço conseguimos flagrar aumento de câmaras.
  • outros: Massa VE aumentada baseada na superfície corporal para sexo (> 95 M e 115 H), espessura das paredes anterior e septal, volume de atrito E (> 34)
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10
Q

fatores agravantes de IC

A

● sal, tabagismo, aines, BCC
● SMX-TMP
● alcool
● infecção

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11
Q

digoxina na IC

A

Apenas para melhora dos sintomas e hospitalizacao

🔲 ICFER ≤ 45% + ritmo sinusal ainda sintomáticos NYHA 3-4 que não compensaram a despeito da terapia ieca+ bb + diurético + espironolactona
🔲 ICFER ≤ 45% + FA nao controlada para controle da FC em NYHA 3-4 a despeito da terapia ótima incluindo BB

⚫️ 0,125mg – alvo 0,25mg 1x dia ou em dias alternados (seg-quar-sex)
🔻 FAIXA 0,5-0,8ng/mL ( suspeitar de intoxicação na presença de alteraçoes visuais amarelada, nauseas e vomitos, anorexia, bradicardia ou ESV); –> suspender + atropina ou MPTV
**risco: idade avançada, HipoK, Hipotireoidismo

Diminui ativação simpática e aumenta ação vagal

NAO USAR
❌ ICFEP
❌ CMHp
❌ BAV 2 e 3
❌ BAV 1 com > 240ms
❌ Insuficiencia renal

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12
Q

hidralazina + nitrato na IC

A

Uso se intolerância (piora da funcao renal ou hiperK) em pacientes afrodescendentes

🔵 Hidralazina 25-75mg 3x/d (apresolina)
+
🔵 Dinitrato de isossorbida 20-40mg 3x/d

diminuem pre e pos-carga:
● ICFER com contraindicaçao de ieca/BRA ainda NYHA ≥ 2, independente da raça
● ICFER NYHA 3-4 que apresentem piora da função renal ou DRC ou hiperK apos inicio da terapia tripla inicial BB+ieca+diuretico em doses máximas e que contraindique a adição de espironolactona
● ICFER em terapia tripla otimizada (ieca, bb, espironolactona, diuretico em doses máximas) + NYHA 3-4 + afrodescendente

EVITAR
- EAo grave
- LES drogas
- Hipotensão grave

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13
Q

ivabradina na IC

A

5-7,5mg 2x/dia

● ICFER < 35% + terapia tripla otimizada ainda sintomático 3-4 + ritmo sinusal + FC > 70bpm

Mostrou redução apenas de hospitalização
Sem redução de mortalidade geral (apenas CV)

EVITAR
- BAV
- disfunção no sinusal ou FA
- hipotensão

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14
Q

sacubitril-valsartana (INRA) na IC

A

🔵 ICFER + ainda sintomáticos + em terapia tripla otimizada em SUBSTITUIÇÃO ao iECA/BRA (PARADIGM-HF) nível IA, reduz também hospitalização ou logo de inicio em pacientes virgens de tratamento para inicio de tratamento da IC cronica

🔵 ICFEP (paragorn-HF) melhora apenas classe funcional

*****na nova diretriz 2021 ja indica iniciar em paciente virgem de terapia de ieca/BRA (IIa)

🔻 iniciar 24/26mg 2x/d e tatear a cada 2-4 semanas até 97/103mg 2x/d
🔻 iniciar 36h após retirada iECA pelo risco angioedema
( BRA nao precisa disso)

EVITAR
❌ não pode ter historico de angioedema
❌ nao usar junto com ieCA/bra
❌ TFG < 30
❌ hipotensao < 95mmHg
❌ K+ > 5
❌ Child C

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15
Q

parâmetros a se avaliar no tratamento da IC

A

● redução da Fc ( alvo 50-60bpm)
prioridade ao BB (desde que FC> 50, PAS > 90, não tenha BAV2 ou 3) Pode ser tentado ivabradina (ver indicação) e digoxina adicionalmente
● redução remodelamento com ECO a cada 3-6meses
● Melhora dos sintomas de congestão ou do BNP

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16
Q

iSGLT2 na IC

A

Dapaglifozina e Empaglifozina
10mg 1x/dia

É opção também para melhora dos sintomas de congestão por ter efeito diuretico discreto ALEM DIMINUIÇÃO DO RISCO DE HOSPITALIZACAO E DE MORTE !!!

🔵 ICFER
sintomaticos NYHA 2-4 em tratamento otimizado independente de DM desde que ja estejam com doses máximas otimizada e tolerada das outras medicacoes
➖PAS > 100
➖TFG > 30,

🔵 ICFEP
(Emperor -Preserved e Deliver)
sem diferenca de mortalidade mas com redução da hospitalizacao, porem incluiu ICFEL; Atentar para risco hipoglicemia se usado junto com sulfoniulreia ( reduzir 50% a sulfoinulreia ou insulina 20%. Além de monitorar PA e hidratação pela diurese

evitar
❌ se ITU recorrente ou grave
❌se TFG < 30 (empa) ou TFG < 45 (dapa)
❌se PAS < 90
❌ DM com histórico de CAD
❌ historico de amputacao ou DAOP

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17
Q

espironolactona e uso na IC

A

25-50mg 1x/dia

🔳 ICFER < 35% + NYHA 2-4 que ja estão em uso de ieca/bra + BB
🔳 pos IAM + FEVE < 40% ( mesmo assintomático ou NYHA 1)
🔳 ICFEP (apenas reduz hospitalização- (TOPCAT trial))

🚫evitar se K > 5,5
🚫evitar se Cr > 2,5
🚫evitar se PAS < 100 (considerar reduzir ou diminuir dose de outro anti-HAS)

⭕️ se ginecomastia: reduzir a dose ou trocar por Eplerenona

🚨 🚨monitorar eletrólitos e funcao renal a cada 2 semanas sempre que ajustar diuréticos e depois mensalmente. Se K alto, suspender

18
Q

fibrilação atrial e IC

A

●Costuma haver associação entre duas condições.
●Sugestão manter FC 70-100 bpm, evitando < 70bpm

Anticoagulaçao conforme CHADSVASc

● Ablação pode ser indicada quando sintomas refratários ao antiarritmicos
● ICFEP: BCCƒ
● ICFER: BB +/- digoxina

19
Q

terapia de ressincronização (TRC) na IC

A

🔵 ICFER < 35% + terapia otimizada + NYHA 2-3 + BRE + ritmo sinusal QRS ≥ 150ms + etiologia NAO isquêmica

🔵 ICFER < 35% + terapia otimizada + etiológica isquémica (Ia) ou nao (IIb)

Melhora dos sintomas e redução da mortalidade

*** especialmente NYHA 2-3 de etiologia não isquemica por conta da area de fibrose

20
Q

Diante de paciente com IC sem etiologia clara, como investigar causa ?

A

● avaliar ECG com AEI ou sinais de isquemia para sugerir DAC ou chagas
● avaliar ECO para alterações segmentares de DAC/isquemia ou aneurisma apical para dAC ou chagas ou CMHp ou doença valvar reumática, sarcoidose, hemocromatose, amiloidose
● avaliar sorologia para chagas com BRD + BDAS
● excluir outras causas para então considerar HAS
● questionar historico de IAM
● avaliar HIV, anemia
…. se ainda incerto…..
● RM cardiaca
avaliar isquemia, FEVE, dça infiltrativa, fibrose miocárdica para avaliar cardiomiopatia
● angio-TC
para avaliar DAC na ausencia de taquiarritmia
● CATE
se angina tipica + IC

21
Q

tratamento da ICFER

A

● controle PA, DM, dislipidemia, frear progressão DRC, controlar arritmias , evitar AINEs e tiazolinediona

  • Pacientes com IC com FE reduzida costumamos objetivar doses máximas das medicações que impactam mortalidade, geralmente faz com que eles fiquem mais hipotensos e que pode ser permitida ao paciente se ele se mantiver assintomático. Nesses casos toleramos PA mais baixa para otimizar drogas que tem impacto em mortalidade.

● vacinaçao anual influenza (reduz mortalidade). e pnemococica a cada 5 anos
● MEV
● Restrição salina
● Restrição hidrica se Na < 125-130
● Sintomáticos: avaliar volemia e peso
a) Furosemida 20-240mg 1x/dia
● Reavaliação clinica e funcional a cada 3-6meses
- Se NYHA 3-4: encaminhar
- Se NYHA 2 e medicações em dose máximas…
- iSGLT2 ou INRA
- Ressincronizaçao cardiaca
- Ivabradina
- Digoxina
- CDI
- Se NYHA 1: manter tratamento

** anticoagulação apenas se FA ou CMHp

ICFER: medicações que impactam na mortalidade ate dose máxima tolerada +/- sintomáticos (diuréticos +/- digoxina)

22
Q

diuréticos e IC

A

Apenas em pacientes sintomáticos para controle da congestão

🔵 Furosemida 40-160mg/d dividido 12/12h
* ambulatorialmente fazer as 8h e as 16h. Ideal dose capaz de perder 750g a 1kg por dia, acompanhar a cada 2 semanas cr, ur, eletrólitos. Orientar uso de balança em casa e depois de manter euvolemico, deixar menor dose possível
- risco de HipoK que diminui com associação com espironolactona
- aines interferem ação diuréticos
- monitorar Ur e Cr ( relação Ur/Cr >20 = IRA pré renal). Se Cr elevar levemente pode ontimuar com cuidado mas se eles se elevar sozinha, pode indicar depleção vascular com redução do Ieca/BRA ou diurético
🔵 Espironolactona 25-50mg 1x/d
🔵 Tiazidicos 12,5-50mg dividido em ate 12/12h
* bloqueio sequencial do nefron

Apenas espironolactona diminui mortalidade. Para tratar congestão, para alivio de congestão furosemida/ bumetanida são melhores opções. Alem disso, restrição hídrica (1,5-2L/dia) nos casos refratários e nos casos de Hiponatremia (< 125-130).

Nos casos descompensados, preferir furosemida EV ( se virgem de tratamento fazer 1-2 ampolas EV; se ja usava antes: somar dose que ja fazia e fazer 1-2x esse valor EV ) devido a baixa absrorçao secundaria a congestão de alças. Nos casos crônicos, iniciar 20-40mg com maximo 80mg. AMbualtorialmente manter a menor dose para manter o paciente compensado. Se precisar doses maiores, encaminhar ao especialista, podendo-se trocado por bumetanida ou associar TZD em doses altas mas junto com especialista

Se albumina < 2, associar albumina com a infusão de furosemida. Em pacientes DRC, a furosemida precisa ser em doses mais altas com máximo de 160-200mg. O tiazidico (em doses mais altas 50-100mg/dia) pode entrar como adjuvante se doses altas ja foram usadas

Avaliar DU após dose do diurético (pedir pro paciente esvaziar bexiga antes da furosemida). Ideal diurese de pelo menos 100-150mL/h após uso. Após melhora dos sintomas ou hipotensão postural, diminuir dose

● avaliação da Cr (aumento 0,3mg em 72h mas não tem impacto prognostico): pesquisar nefrotoxicas, descontinuar ieca

23
Q

BB na asma e Ic

A

Cardiosseletivos B1
(bradicardia e ↓ contratilidade card)
▪️ Bisoprolol*
▪️ Succinato de metoprolol
* preferível nos pneumopatas, pois metoprolol perde a cardiosseletiva em altas doses

B1 e B2
(vaso e broncoconstriccao)
▪️ carvedilol

Iniciar dose baixa e ajustar a dose na IC lenta e progressivamente a cada 2 semanas. Se houver dispneia, nao retirar, acrescentar diurético pois pode inicialmente piorar os sintomas de IC

evitar
♦️ BAV 2 e 3
♦️ Hipotensão
♦️ Asma e DPOC grave
♦️ DAOP
♦️ BAV > 240ms

24
Q

diferencial de dispneia aos esforços

A

● FA
● DPOC
● IC
● Valvopatia
● Hipertensão pulmonar
● Anemia

25
Q

definição e tratamento da ICFEP

A

❗️ A presença de simples disfunção diastólica com ACC/AHA A e B não são categorizados como ICFEP

🚨 SEMPRE PESQUISAR DAC na ICFEP !!

CONTROLE FATORES DE RISCO e DIMINUIÇAO DA DISFUNCAO DIASTOLICA para reduzir congestão volemica
🟠 1- controle de volemia:
furosemida 40mg 1x/dia ou HDCTZ 25mg 1x/d
* espironolactona pode ser acrescentado ao diuretico de alta para diminuir risco de HipoK pela furosemida
* AINE interfere no diuretico
🟠 2- controle fatores risco: HAS/DM/DAC
* BB apenas se DAC/angina/FA pois piora o deficit cronotropico
* anti-HAs para controle pressorico, DRC e DM
🟠 3- BRA* ou Sacubitril valsartan para reduzir hospitalização
* maioria dos estudos foram feitos com candesartana e valsartan
🟠 4- Espironolactona
Reduzir hospitalização (TOPCAT trial) naqueles ainda sintomáticos ou internação recente
* cuidado para K+ pelo risco de hiperK+ ser praticamente o dobro quando usada (evitar se > 4,5, reduzir se 5, suspender se > 5,5) e Cr (ClCr >30), hipotensão e tontura pelo uso da medicação ou piora dos sintomas de IC, podendo titular a cada mês a dose. Se surgir esses adversos, como PAS < 100, diminuir a dose ou descontinuar
🟠 5- restrição hidrossalina
🟠 6- EVITAR
➖ viagra
➖nitrato
➖BCC nao dihidro
➖digoxina
🟠7- Dapagliflozina
➖ evitar TFG < 30, dialise
➖ ITU repeticao

26
Q

ICFELR * (IC com FE levemente reduzida)

A

FE 41-49%
considerar tratar como ICFER com recomendação 2b para reduzir risco de hospitalizacao e morte

ieca/bra/INRA + BB + espironolactona +/- diuretico

27
Q

Ferro na IC

A
  • Eur Heart Journal 2015/ Lancet 2020: Pode ser solicitado ferritina e saturação em pacientes que se mantém sintomáticos após o tratamento padrão e mesmo na IC descompensada apos estabilização, pois comprovadamente:
    ● Melhora da qualidade de vida
    ● Melhora capacidade funcional
    ● Redução de hospitalização

Tratar quando
🔴 Ferritina < 100
🔴Hf Ferritina 100-299 + sat transferrina < 20%

USAR
● Carboximaltose férrica (ferinject) 50mg/mL
$$$$$$$$$$$$$

28
Q

padrão ouro para estimar FEVE

A

Ressonância magnetica

29
Q

CDI na IC

A

🔳 pacientes após 3 meses de terapia otimizada com NYHA 2-3 ainda sintomáticos com ICFER < 35% de preferencia de. etiologia isquemica para evitar morte súbita
ou
🔳 FEVE < 35% que tiveram evento de morte subita ou TV/FV com sincope ou morte subita abortada

30
Q

DM + IC

A

● Metformina
● iSGLT2
(independente de DM)
● iDPP4
Linagliptina ou Alogliptina
(exceto saxagliptina)

EVITAR
- GLITAZONA
- SAXAGLIPTINA

31
Q

qual a relevancia do exame fisico e dos síntomas para diagnostico de IC

A

Dispneia sintoma mais sensível mas com especificidade intermediaria junto da turgência jugular, crepitações basais, impulso apical e B3. Sintomas inespecificos apesar de não nos fazerem lembrar de IC podem ser consequências tais como: dispepsia, dor hipocondria, fraqueza, distensão abdominal e anorexia pelo edema de alças intestinais

O exame fisico nao consegue excluir a presença de IC mas pode dar pistas como presença de estertores, edemas, turgência jugular e ritmo irregular. Estertores no entanto sao mais comuns no contexto agudo e subagudo do que crônico.

32
Q

Tratamento da icfep

A

ICFEP:
🔵 tratar sintomas de congestão (diuréticos de alça +/- espironolactona +/- tiazidico ) pois não tem terapia com impacto na mortalidade. No entanto, na presença de HAS, DRC, DM devem ser usada mas para tratar as respectivas condições e nao a IC.
❌ Digoxina, sildenafila, nitratos, ivabradina: NAO DEVE SER USADA.
⭕️ BB apenas se indicação por conta de DAC

🛑 Se paciente ICFEP sintomatico nyha 2-3 sem sintomas de congestao
▪️A) iniciar isglt2 ou espironolactona
- avaliar contraindicação a cada uma e reavaliar efeitos colaterais com 2 semanas a introdução. Os dois reduzem hospitalização mas não são claros se essa associação tem efeito adicional em reduzir hospitalização.
- Avaliamos melhora do sintomas e queda bnp ou efeitos colaterais que possam descontinuar uso.

Dose da espironolactona deve ser iniciada 12,5 - 25mg e deve ser aumentada até máximo de 50mg mas ajustes só são permitidos se K < 4,5 e sem sintomas de hipotensão. Após ajuste, monitorar novamente:
🔹Aumentar se K < 4,5
🔹Manter a dose K: 4,6-5,
🔹Descontinuar se K > 5,5
🔹Reduzir a dose se K: 5-5,4

❌ Evitar isglt2 Se…
- itu recorrente ou itu grave complicada
- ClCr < 30 (Empa) ou ClCr < 45 (dapa)
- insuficiência hepática
- hipovolemia/ hipotensão sintomatica < 100
- doença vascular periférica ou amputação
- dm1 ou dm2 com história de CAD

🛑 Adicionar sacubitril valsartana se ainda sintomático exceto se
- TFG < 30
- Não tiver descontinuar Ieca/BRA 36h antes
- K > 4,5
- PA < 100
- Histórico angioedema ou hiperK

33
Q

Quando considerar tiazidico no pacietnte com IC

A

Associação de um tiazídico é indicado quando o paciente não responde à altas doses de diuréticos de furosemida a dose máxima pode chegar até 160-240mg segundo alguns autores
20mg 40mg. 80mg 120mg.160mg em 1x ou dividido no maximo em 2x

34
Q

Disfunção ventricular esquerda assintomática

A

Paciente com FEVE< 40% ou disfunção diastólica VE sem sintomas de IC ( ACC/AHA B)

❗️ Manejo: controle dos fatores de risco Cv e monitorar progressão ou surgimento de sintomas de IC anualmente ( ECO APENAS SE MUDANÇA QUADRO CLÍNICO)

35
Q

ECO na ICFEP, quais alteracoes sugestivas

A

▪️FE ≥ 50%
▪️Disfunção diastolica E/e`> 14
*relacao velocidade diastólica do fluxo mitral (E) e a velocidade diastólica (e’ ) do anel mitral ao doppler
▪️Massa VE em relacao a superfície corporal > 115g/cm (H) ou > 95g/m (M)
▪️Espessura parede VE > 12mm
▪️vel regurgitação tricuspide > 2,8m/s
▪️PSAP > 35
▪️AE > 34

36
Q

qual importância das relações E/e’e E/A

A

Os pacientes são inicialmente separados em dois grandes sub-grupos a partir da função sistólica.

▪️ Na disfunção sistólica (quando há FE reduzida) são portadores de graus progressivos de disfunção diastólica, caracterizados ao Doppler do fluxo transmitral pela relação entre as ondas E/A

▪️Quando a função sistólica é normal (FE preservada ) há necessidade de estudo da onda E do fluxo transmitral ao Doppler comparada à amplitude da onda e’ da curva Doppler tecidual no anel mitral. Os índices intermediários de disfunção diastólica (E/ e’= 8-15) combinados com AE aumentado e combinado à relação E/ A < 1,5 ou > 1,5, identifica pacientes com elevação da pressão de enchimento ventricular.

37
Q

IC e HipoNa

A

⭕️Acontece pela ativação do SRAA e ADH em resposta a hipovolemia relativa pela congestão par terceiro espaço gerando maior absorção de agua. Esta associado a pior prognostico
▪️tratar Na < 125 assintomatico ou sintomaticos possivelmente devido a hipoNa
▪️ restrição de fluidos e suspensão de tiazidicos
▪️ ieca/BRA +/- furosemida para tentar inibir a ativação do eixo SRAA-ADH

38
Q

paciente com ICFER recente diagnosticada sem historico de angina …..

A

⭕️ Pode ser causa isquemica ou Hipertensiva
- ECO pode mostrar alteração segmentar sugerindo isquemia mas na ausencia, investigar e descartar DAC com estratificação nao invasiva

39
Q

evitar na IC

A

▪️Evitar BCC não dihidropiridinico
▪️Evitar Viagra e nitrato
▪️Evitar AINES ( atrapalha resposta dos diuréticos)
▪️Evitar digoxina na ICFEP sem FA
▪️Evitar tiazolinediona
▪️Evitar cilostazol na ICFER
▪️Evitar alguns quimioterápicos
▪️Evitar fenoxifenadina ( relato de prolongar QT)
▪️Evitar propafenona e sotalol
▪️Evitar ADT

40
Q

evitar ieca/BRA

A

🚨 estenose arteria renal bilateral
🚨 K > 5,5
🚨 Cr > 3
🚨 hipotensao sintomatica
🚨 gestacao
🚨 tosse (ieca)
🚨 angioedema(ieca)

41
Q

Quando preferir eplerenone na IC do que a espironolactona ?

A

Quando efeitos colaterais intoleráveis
- hiperK
- ginecomastia dolorosa
- hipotensão