taquiarritmia Flashcards
instabilidade em arritmia quando
4D
1- Dispneia (EAP)
2-Dor toracica
3-Diminuicao PA/perfusao periferica
4-Diminuicao nivel de consciencia e sincope
exemplos de taqui supra regular
●) Taquicardia atrial
(ritmo não sinusal: negativa em D1, D2, AVF )
Freq > Fc máx sinusal * 220- idade
RP’ longo
●) Flutter atrial
*típico: ( ausencia de linha isoeletrica devido a ondas F em d2,d3,avf e Fc > 250 entre P)
*atípico sem ondas F mas com Fc idem acima
●) Taquicardia reentrada AV (TRAV)
frequência atrial = Fc ventricular
Onda P após QRS
RP’ curto > 70ms ( > 1,5q)
●) taquicardia reentrada nodal (TRN)
(ondas P negativas após QRS em d2,d3, avf (pseudo S) e V1 (pseudo R) com onda P não vista pq ta dentro do QRS em outras)
RP’ curto < 70ms (< 1,5q)
taqui + QRS largo + RR regular
● Taqui supra com aberrância/bloq ramo
a) FA com bloqueio de ramo
todos QRS mesma morfologia e alargados
b) FA com pre-excitação
*alguns alargados e outros estreitos sem diferença de amplitude + presença de onda delta
● Taqui ventricular monomorfica
RITMO DE PARADA
> 3 ESV juntas
sustentada: QRS alargado > 30s ou instabilidade
* na poli, todos alargado e amplitude variavel
CRITERIOS DE BRUGADA PARA DIFERENCIAR
mecanismos de Taquiarritmias e classisficacao
● Automatismo anormal
● Reentrada
● Atividade deflagrada
QRS ESTREITO
●1- Taqui supra
( TRN, TA, FA/flutter, TRAV)
QRS LARGO
●1- 20% Taqui supra com…
* BRE
* aberrancia
* condução por via acessória (WPW, TRAV)
* marcapasso estimulando ventrículo
●2- 80% Taqui ventricular
TV polimórfica
caracteristica
● QRS largo e irregular
● FC > 150
pode ser
● isquemia miocardica
● Torsades de Pointes
*QRS alargado com aumento e diminuição das amplitudes (Torsao das pontas) e pode degenerar para FV (ritmo parada); acontece em paroxismos.
● FA com condução aberrante (BRE ou Pre-excitação)
* alguns QRS estreito e outros alargados na PE
* todos alargados no BRE
Conduta:
● sustentada : ACLS + desfibrilação
● não sustentada: CVE imediata
● paroxístico (torsade de pointes ): mgso4 2g IV + Marca-passo TV
CAUSA
So conseguimos definir a causa após reversão do ritmo para sinusal com novo ECG e com a clinica que precedeu
● IAM
● Qt longo ( drogas: ISRS, ADT, amiodarona, sotalol, macrolideos, quinolona, Cloroquina, loperamida, ondasentrona e domperidona, itraconazol)
Qual primeiro passo diante de uma arritmia
● MOV
● observar sinais de instabilidade: 4 D
Dor torácica
Diminuição PA, perfusão
Diminuição consciencia, sincope
Dispneia (eAP)
● Se instabilidade : CVE
* geralmente FC > 150
- MOV
- SEDACAO
- Heparina 1mg/Kg SC 12/12h
* correçao 0,75mg 12/12h (se > 75 anos)
* correção 1mg/kg 1x/dia se DRC
OU
HNF EV 60U/Kg (max 4000U) : 01 ampola HNF (25000ui/5mL) + 245ml sg5% = 100UI/mL solução
** preferir se ClCr < 15 ou obesos
- manter anticoagulante após cardioversao
- CVE sincronizada
Ajuste a energia (mono)— (bifásico)
▸ TPSV. (50-100J) —- (50-100J)
▸ Flutter: (50-100J) —- (50-100J)
▸ FA (100-200J)—- (120-200J)
▸ TV monomorfica (100-200J) — (100J)
● Se estabilidade ….
manobra vagal +/- adenosina
manejo das taquiarritmias estáveis
● QRS estreito (Taqui supra ou FA/flutter)
- Regular
Estavel: manobra vagal +/- adenosina
Instavel: CVE
- Irregular
controle FC
● QRS largo (TV)
- instavel: CVE
- estavel : amiodarona/PRocainamida
▸ TPSV. (50-100J) —- (50-100J)
▸ Flutter: (50-100J) —- (50-100J)
▸ FA (100-200J)—- (120-200J)
▸ TV monomorfica (100-200J) — (100J)
conduta ESTAVEL com Taqui QRS estreito e regular
●1. Manobra vagal
- Assoprar embolo de seringa 10mL com força para descolar embolo por 15s e deitar subitamente com pés elevados por mais 15s no angulo 45º
●2. Adenosina EV em bolus (6 mg + 12 mg + 12 mg) em flush rapido e elevar o membro
1 amp + 18 ml SF 0,9% ou 2 amp + 16ml SF0,9%
* Evitar na ASMA, preferir Verapamil EV 5mg + 50mL SF em 2-3min (exceto se IC)
●3. Metoprolol 5 mg, EV (máximo de 15 mg)
um frasco EV até um máximo de 15 mg
* evitar ASMA, BAV 2 e 3, DPOC, hipotensão , Fc < 60
●4.Verapamil 2,5-5mg EV + 50mL SF correr em 3min (max 15mg)
* evitar BAV 2 e 3, ICFER, hipotensão, Fa+ WPW
●5. Amiodarona
* evitar BAV, hipotensão, Fc < 60
▸Ataque: Amiodarona (150mg/3ml), 01 ampola + 100 mL SG 5% EV em 30min
▸ Manutenção: Amiodarona (150mg/3ml), 6 ampolas + 282 ml de SG 5%, correr EV em BIC a 20ml/h por 6h e, após, manter 10 ml/h por mais 18h
senão resolver
▸▸▸ Cardioversão elétrica sincronizada
ALTA HOSPITALAR
▸ BB ou BCC NAO DIHIDROPIRIDINICO
(NAO USAR se WPW)
▸ PROPAFENONA ou AMIODARONA
( se Wolf-PArkinson WHite)
▸ Encaminhar para ESTUDO ELETROFISIOLOGICO e ABLAÇAO (potencial curativo)
conduta ESTAVEL com Taqui QRS estreito e irregular
FA/TA/ Flutter com BAVT
- Controle FC
▸ Metoprolol 5 mg, EV - 01 frasco
ou
▸ Amiodarona: (150mg/3ml), 01 ampola + 100 ml SG 5%, correr EV em 1hora
ou
▸ Digital (Deslanosideo) EV 01-02 ampolas 12/12h
- BCC EV pode ser usado
como realizar a CVE diante de arritmias instáveis
orientar paciente sobre procedimento
● Pegue desfibrilador e posicione as pás com gel sobre peito do paciente
● Aperta tela SYNC e observe no monitor se aparece ‘sincronismo’
● Ajuste a energia (mono)— (bifásico)
Maioria 100J
FA 200j
Aumentar a carga de 50em 50 ou de 100em 100 se não reverter
● Sedação+ analgesia
▸ afaste fonte de O2 + afaste pessoas
* BIZU:
1mL fenta puro + 1mL/10Kg etomidato
OU
1mL fenta puro + 2mL propofol puro
OU
1mL fenta puro + (1mg/mL: fazer 2mL) ou ( fazer 2mg midazolam5mg/mL, pegar 2mL -2mg- e diluir em 8mL AD para obter solucao 1mg/mL , fazer 2mL dela
*Dose 0,075mL/Kg (etomidato 2mg/mL- ampola 10mL )
*Dose 0,05mL/Kg (mida 5mg/mL ou 1mg/mL)
*Dose 0,01mL/Kg fentanil 50mcg/mL
* Dose 0,05mL/kg propofol 10mg/mL
● Aperte botão carga e aplicar choque
●- Heparina 1mg/Kg SC 12/12h
* correçao 0,75mg 12/12h (se > 75 anos)
* correção 1mg/kg 1x/dia se DRC
OU
HNF EV 60U/Kg (max 4000U)
*01 ampola HNF (25000ui/5mL) + 245ml sg5% = 100UI/ mL na solução
● Mantenha as pás no peito para vigiar ritmo
como realizar abordagem de Taqui de QRS largo
● REGULAR (TSV com aberrancia ou TV)
ESTAVEL
▸ Manobra vagal
▸ Adenosina
▸ Amiodarona (150mg/3ml), 01 ampola + 100 mL SG 5% EV em 30min
▸ CVE
IRREGULAR (FA + WPW ou TdP ou FA+ BRE)
● Sustentado
▸sem pulso: desfibrilar (PCR)
▸com pulso( pode ser FA + WPW) :
CVE sincronizada imediata –> depois Amiodarona (150mg/3ml), 6 ampolas + 282 ml de SG 5%, correr EV em BIC a 20ml/h por 6h e, após, manter 10 ml/h por mais 18h
● não sustentado
▸Se paroxístico: torsades ? –> MgSo4 2g EV
PARA TODOS
internar para ECO, troponina, eletrolitos e avaliar necessidade de CATE, avaliar RM, EEf e CDI
A conduta a curto prazo baseia-se na RM , eco e eef
- Tv coração doente : cdi+ablação
- tv idiopática: ablação
- tpsv: ablação
apos reversão de TV sustentada, qual conduta para alta
Apos estabilização a conduta a curto prazo baseia-se na R.M., ECO e EEF
- Tv coração doente : cdi+ablação
- tv idiopática: ablação
- tpsv: ablação
Taquiarritmia que mata ….
Bradiarritmia que mata ….
● CDI
● Marcapasso
causas de taquicardia sinusal
● Fc > 100 + ritmo de origem do nó sinusal (onda P positiva em D2, D3, AvF) que ocorre em resposta a atividade simpática aumentada ou parassimpática diminuída como resposta para manter DC adequado secundário a alguma das condições abaixo ( excluídas arritmias)
• Febre/infecção/sepse
• Ansiedade
• Choque séptico/ volêmico e desidratação
• Hipertireodismo
• Feocromocitoma
• IAM
• TEP
• Anemia
• Dor
• Remoção de BB abrupta
• Estimulantes (cocaína, cafeína, anfetamina)
• Taquicardia postural inapropriada
• Sd de taquicardia postural ortostática - POTS
( na ausência de hipotensão postural)
Essa taquicardia tem como consequência
● isquemia coronária por redução do enchimento e por aumento do consumo de O2 pelo miocárdio com consequente angina, dispneia, tontura, pre-sincope
conduta para taquicardia sinusal
ECG
● TSH
● Hemograma para anemia e para rastreio de foco infeccioso
● PA em pe e deitado, e avaliação, FC em pe deitado
● catecolaminas urinarias
● avaliação humor e presença de dor
Se descartada todas causas orgânicas e estruturais, e sendo origem do ritmo sinusal. ,considerar TAqui postural inapropriada
● Metoprolol 25-50mg
+/-
● Ivabradina 5mg
+/-
● Ablação
conduta para Taquicardia ventricular (TV) no PS
Se instável:
1- sem pulso: PCR
2-com pulso
● CVE
● Dose de ATk: Amiodarona (150mg/3ml), 01 ampola + 100 mL SG 5% EV em 20-30min
——>
iniciar dose de impregnação EV Amiodarona (150mg/3ml), 6 ampolas + 282 ml de SG 5%, correr EV em BIC a 20ml/h por 6h e, após, manter 10 ml/h por mais 18h
● solicitar eletrólitos ( Mg, K), troponina, ECO e avaliar necessidade de CATE,
* meta Mg+ > 2 e K+ > 4
● RM cardiaca com pesquisa de realce tardio
● Otimizar medicação para IC (se presente)
●. Avaliar CDI como prevenção secundaria
• FEVE ≤ 35%
• morte subita abortada devido a FV/TV
Se ESTAVEL
● CVES +/- MGSO4 (Se estável )
Verapamil EV de uso quando
1- TV fascicular
(morfologia BRD + BDAS: rSR`em V1 + rS na parede inferior), coração normal
2- Taqui supra estavel com contraindicação ao BB/ BCC
Estavel
● MOV
● Verapamil 2,5-5mg EV + 50-100mL SF e correr em 3min e depois alta 80mg VO 2x/dia
● ECO
●encaminhar para EEF + ablação
DAVD: Displasia arritmogenica de VD (ou cardiomiopatia arritmogenica de VD
causa de TAqui ventricular sustentada (incluindo EEVV) por tecido firbrogroduroso substituindo miocárdio
clinica
● sincope e morte subita durante exercício fisico
● presença de EEVV ECG/holter
Diagnostico
● ECG pos reversao com onda T invertida V1, V2, V3 na ausencia de BRD em pacientes> 14 anos
● Holter
** Taquicardia ventricular sustentada da via de saída do VD. + > 500 EEVV no Holter de 24h
● RM cardiaca: altercados regionais de VD, aumento VDf (>110H > 100M) de VD ou dessincronia da contração
● ECO (alterações ver criterios)
tratamento
● CVE sincronizada 100-200J na emergencia com instabilidade
● proibir eventos competitivos
* arritmia dependente de estimulo adrenérgico
● BB VO (metoprolol 25mg 12/12h)
● Amiodarona VO
- se contraindicação ao BB ou adicional ao BB para pacientes ainda sintomáticos
● CDI
- se morte subita abortada ou instabilidade
* nao tem indicação diante de estáveis
● rastreio familiar com ECG, TE ou avaliação genética
● Ablação
Conduta incicial para todo paciente
•ABCDE
vias aéreas
Respiração
Circulação, perfusão
Déficits neurológicos e orientação
Exposição
•SAMPLE
sintoma principal
Alergia
Medicações
Passado médico
Last refeição
Evento precedente/ precipitante
Cascata
•5H
Hipóxia, acidose, hipovolemia, hiperK, hipotermia
•5T
Trombose coronária, Tep, toxina, tamponamento, tensão tórax
taqui QRS estreito e estável ASMÁTICO
● NAO USAR: adenosina, Metoprolol
● PREFERIR: verapamil
arritmias por via acessória / no AV e antiarritmicos
●WPW (via accessoria)
- procainamida
●TRAV (nó AV)
- BB
- BCC
- digoxina
- adenosina
●em ambos
- propafenona
- amiodarina
- sotalol
qual definição de pre-excitação e conduta
Wide QRS
PR short
Wave delta
●na presença de sintomas = sd WPW =
▸ EEF e ablação
▸ enquanto isso pode usar amiodarona/propafenona
●na ausencia de sintomas =
▸ pode considerar EEF se historico familiar de morte subita ou paciente jovem para estratificar de risco e indicacao de ablacao se tiver ou so observar em pacientes > 35 anos.
conduta ambulatorial para as Taqui Supra (TPSV)
▸ BB ou BCC NAO DIHIDROPIRIDINICO
(NAO USAR se WPW)
▸ PROPAFENONA ou AMIODARONA
Usar se Wolf-PArkinson WHite
contraindicado BB, BCC, digoxina
▸ Encaminhar para ESTUDO ELETROFISIOLOGICO e ABLAÇAO (potencial curativo)
quais indicações de CDI
prevenção secundaria
▸ morte subita abortada por FV/TV
▸ TV cursando com instabilidade (especial FEVE< 35%)
▸ cardiopatia estrutural + TVS espontânea
prevenção primaria
▸ familiar < 50a com morte subita
▸ parede VE > 30mm
▸ queda PAS 20mmhg no esforo
▸ sincope de repeticao
▸ canalopatia refrataria as medidas
se ECG com morfologia de taquicardia atrial (onda P nao sinusal pretendo cada QRS de morfologia estreita e regular) mas com Fc < 100.. damos o nome de ..
Ritmo atrial ectopico
qual risco da FA + pré-excitação (FA + WPW)
com via acessória, o no AV nao esta mais evitando passar muitos estímulos para Ventrículo o que pode levar a FV, potencialmente fatal se essa via conduzir muitos estímulos gerando Fc ventricular alta em demasia
taquiarritmia com Ritmo irregular + alguns QRS estreitos intercalados com QRS largos
Ritmo irregular com QRS alargado
RITMO VENTRICULAR (TV POLIMORFICA)
- Isquemia
- Qt longo
RITMO SUPRAVENTRICULAR COM ABERRANCIA
– FA + WPW pois tem taquicardia + QRS largo com alguns estreitos + irregular
– FA + BRE
(amplitudes e morfologias iguais E com QRS largos)
Brugada e conduta
paciente com historico de sincope, palpitação, HF de morte subita ou pessoal de PCR/MS abortada com ECG pseudo BRD e supra ST em V1 e V2 causada por uma canalopatia dos canais de Na+ que pode se identificada no EEF
cOnduta para sintomáticos :
- evitar drogas (ver lista brugadadrugs)
- solicitar ECO e Teste provocativo de isquemia em busca de cardiopatia estrutural o que afasta o diagnostico de canalopatia de brugada
- tratar febre sempre
- Quinidina ou amiodarona
- CDI nos sobreviventes de MS
- Ablação para refratários
rastrear familiares de primeiro grau com ECG a cada 1-2 anos se vier negativo
conduta para paciente com diagnostico de Qt longo/torsades de pointes
APOS VERIFICADO TORSADES OU PROLONGAMENTO DO INTERVALO QT
1- na emergencia
▸ - MgSO4 + CVE ou Desfibrilação
2-4mL de sulfato de magnésio + 50-100mL SG5% ou SF0,9% em 5-20min ( pois se correr mais rápido que isso causa hipotensão) … MP TV se refratario
▸ - Revascularizacao se causa for isquemica
2- ambulatorialmente
▸ - evitar drogas que prolongam Qt
▸ - afastar outras causas como eletrolitos
▸ - se causa primaria: BB (nadolol ou propranolol) ate dose maxima tolerada +/- Marca passo para melhora sintomática adicional
drogas que prolongam Qt
Cloroquina,
azitromicina,
quinolona,
itraconazol
fluconazole,
HipoK,
HipoMg,
HipoCa
amitriptilina,
venlafaxina,
sotalol
amiodarona,
escitalopram,
haloperidol,
clorpromazina
característica e conduta da TV poli cátecoláminergica
paciente que desenvolve sintomas e episodio de tV apenas aos esforços. Precisa de alto grau de suspeita pois so consegue ser flagrada no exercício, nesse caso Teste ergométrico, pois demais exames ECg e ECO serão normais
- Beta-bloqueador ate dose maxima tolerada
- avaliar TE para eficácia do tratamento com BB
- BCC verapamil associada se ainda sintomatico
- Evitar atividades esportivas
- Rastreamento familiar em primeiro grau com holter e Teste ergométrico
- CDI (para prevencao secundaria ou para refratários ainda a despeito do uso de BB)
características e conduta para DDVAD
Ocorre por infiltração gordurosa do miocárdio de VD. Tem risco de sincope, TVNS ou PCR é geralmente sem pródromo. O padrão on-off
- Ondas T invertidas em v1-v3 sem BRD
- Onda épsilon v1-v3 (entalhe ao final do QRS)
- TVS com QRS negativo em parede inferior
- RM cardíaca com alteração contração VD + aumento de volume diastólica final VD ( ≥ 110 H e ≥ 100 M) ou FEVD ≤ 40%
- ECO pode ver sinais de acinesia regional ou discinesia ou aneurisma de VD + aumento da VSVD ≥ 32 (longitudinal) ou ≥ 36 (eixo curto)
CONDUTA
- afastar atividade fisica competitiva
- BB para controle sintomas (sotalol 160-320mg/d) para reduzir sintomas e EEVV
- Amiodarona ao refrataria ao BB ou contraindicação ao sotalol
- Ablação para para pacientes com taquisupra ou refratário
- CDI ( na prevenção secundária ou TV estável mal tolerada com FEVE reduzida )
- rastreamento familiar
taqui + QRS alargado + irregular
TV poli
FA + pre-excitação
FA + bloqueio de ramo
Cd:
▸ PCR + desfibrilação se parada
▸ CVES +/- MGSO4 (Se estável )
▸ REvascaularizar (se causa isquemica)
como diferenciar TV de uma TAqui supra com Bloqueo de Ramo (ambas tem taquicardia com QRS alargado)
▸ Concordancia precordial
* todos QRS de V1-V6 tem mesma polaridade na TV
▸ Batimento de captura e fusão
presença de QRS estreito durante os QRS alargados acontece na TV
▸ Dissociação AV
acontece na TV
se historico de morte subita na familia
▸ DDVAD
▸ CMHp
▸ anomalia coronaria
▸ Qt longo
▸ WPW
▸ Brugada
quando indicar CDI como prevenção secundaria
Recomendação classe I
▸ episodio de TV instavel + FEVE ≤ 35%
▸ MS recuperada por ritmo chocavel com FEVE ≤ 35%
▸ Sincope de origem cardíaca + FEVE ≤ 35% e EEF positivo
