Sémiologie voie aéro-digestive supérieure

Question 1

Diagnostics les plus probables des VADS (4)

Answer 1

1) ADP : le plus fréquent
2) Enfant : ADP inflammatoire
3) Adolescent : kyste branchial ou thyréo-glosse
4) Red flags :
- Jeune adulte : CA thyroïde
- Homme > 40 ans : métastase CA épidermoïde (masse cervicale chronique = 70% malignité chez adultes)

Question 2

Citez les localisations primaires possibles selon les 5 premiers niveaux (aires)

• Niveau I : 2
• Niveau II : 5
• Niveau III : 4
• Niveau IV : 2
• Niveau V : 2

Answer 2

Région sous-mandibulaire (Niveau I)

1. Cavité buccale
2. Face

Région jugulaire supérieure (Niveau II)

1. Cavité buccale
2. Oro-pharynx
3. Hypo-pharyngo-larynx
4. Rhinopharynx
5. Scalp

Région jugulaire moyenne (Niveau III)

1. Cavité buccale
2. Oro-pharynx
3. Hypo-pharyngo-larynx
4. Face + scalp

Région jugulaire inférieure (Niveau IV)

1. Thorax
2. Abdomen supérieur : oesophage, gastrique

Région Spinale (Niveau V)

1. Rhinopharynx
2. Scalp

Question 3

DD masses cervicales sans lésions primaires au status (6)

Answer 3

1. ADP inflammatoires : infectieuses ou non infectieuses
2. Masse pulsative
3. Glande thyroïde
4. Glandes salivaires
5. Tumeurs cervicales primaires : bénignes ou malignes
6. Kystes

Question 4

EC diagnostic gold standard lors de masses cervicales ?

Answer 4

Cytoponction +/- guidée sous US –> Analyses anatomo-pathologiques et microbiologiques

Question 5

DD tuméfaction faciale (6) : selon la localisation

Answer 5

1) Origine = sinus frontal : rétensif +/- infectieux –> mucocèle +/- surinfectée

2) Origine = système naso-lacrymal / veine angulaire / sinus maxillaire : infectieux
- Dacryocystite
- Thrombophlébite de la veine angulaire de l’oeil

3) Origine péri-mandibulaire
- Infectieux dentaire : ostéo-phlegmon / abcès mandibulaire

4) Origine = Sinus Ethmoïde : infectieux
- Ethmoïdite aiguë (enfants&raquo_space; adultes)

5) Origine = Peau
- Infectieux : érysipèle
- Tumoral : kystes (épidermiques / sébacés)

6) Origine = arcade dentaire supérieure / sinus maxillaire
- Infectieux dentaire

Question 6

DD tuméfactions péri-auriculaires

1) Voussure osseuse : 3
2) Voussure parotidienne : 4
3) Voussure ganglionnaire : 2
4) Voussure cutanée : 3

Answer 6

1) Voussure osseuse ?
- Mastoïdite extériorisée !!!
- Kystes / tumeurs osseuses (rare ++)
- Ostéomyélite / Ostéoradionécrose (rare +++)

2) Voussure parotidienne ?
- Diffuse
- Pathologies infectieuses (bactérienne / virale) / inflammatoire (sarcoïdose…)
- Localisée
- Tumeurs (bénignes / malignes)
- Kyste du premier arc branchial

3) Voussure ganglionnaire ?
- Tumorale
- Infectieuse

4) Voussure cutanée ?
- Infection (érysipèle)
- Tumoral
- Kystique (épidermique / sébacés)

Question 7

Causes emphysème cervico-médiastinal (4) et prise en charge selon gravité

Answer 7

1. Surpression alvéolaire (Valsalva) : emphysème pulmonaire interstitiel

—> Bénin : traitement conservateur, dx essentiellement sur la base de l’anamnèse

2. Perforation de la voie digestive ou respiratoire
3. Pénétration par une plaie cervicale : typique par arme blanche en cervical ou thoracique
4. Formation de gaz par des micro-organismes : patient septique, fièvre, douleur lié au processus en cours

—> URGENCE +++ : bilan endoscopique et exploration chirurgicale

Question 8

Qu’est ce que le signe de Minnigerode ?

Answer 8

lame d’air pré-vertébrale –> emphysème cervico-médiastinal

Question 9

Investigations emphysème cervico-médiastinal (2-3)

Answer 9

• RX cou F/P : signe de Minnigerode
• CT-scan : plus sensible
• +/- Endoscopie

Question 10

Identification détresse respiratoire

1. Inspection (3)
2. Auscultation (2)

Answer 10

1. Inspection : tirages, tachypnée, position

2. Auscultation : bruit respiratoire anormal, phase du cycle respiratoire à laquelle survient le bruit

Question 11

Niveaux de sévérité détresse respiratoire

• Classification
• Clinique de chaque grade

Answer 11

1) Grade I = Urgence degré II-III :
- Bruit respiratoire
- Dyspnée légère
- Tirage modéré
- Pas d’anxiété / Pas d’agitation
- Intérêt pour entourage (jeux)
- Pas de trouble de la prise alimentaire

—> Priorité = Bilan étiologique

2) Grade II = Urgence degré 0-I
- Bruit respiratoire
- Dyspnée modérée
- Tirage sévère
- Anxiété / Agitation
- Perte de l’intérêt pour l’entourage (jeux)
- Refus de prise alimentaire

3) Grade III = Urgence degré 0 : question de minutes avant ACR
- Bruit respiratoire diminué
- Epuisement
- Bradypnée / Bradycardie
- Pâleur cutanée
- Phases de somnolence

—> Priorité = Sécurisation voie aérienne

Question 12

Signes d’obstructions EXTRA-thoraciques (4)

Answer 12

Symptomatologie principalement inspiratoire (stretor ou stridor)
Tirage SUPRA-sternal
Aggravation des symptômes durant le sommeil = NASO-/ ORO-PHARYNX
Aggravation des symptômes durant le réveil = LARYNX / TRACHEE

Question 13

Signes d’obstructions INTRA-thoraciques (3)

Answer 13

Symptomatologie expiratoire :

• Wheezing : typique crise d’asthme (absence de bruit à l’inspirium)
• Stridor : probablement car une portion de la trachée en dessus des clavicules est impliquée

PAS de tirage supra-sternal

Question 14

Différence entre stretor et stridor ?

Answer 14

> Stertor : tonalité grave (ronflement) accompagné de tirage supra-sternal —> typique si touche pharynx
Stridor : tonalité aigüe (sifflement) —> typique si larynx / trachée extra-thoracique

Question 15

Stratégie sécurisation VAS chez l’adulte (5)

Answer 15

1. Oxygène : optiflow
2. Status ORL (nasofibroscopie —> ORL & anesthésistes) : localisation problème ?
3. Localisation et étiologie de l’obstruction
4. Stratégie d’intubation (ORL / Anesthésistes)
5. Réalisée(s) au bloc opératoire :
   - Intubation oro-/ nasotrachéale
   - Trachéotomie

Question 16

Stratégie sécurisation VAS chez l’enfant (3)

Answer 16

1. Oxygène
2. Préparation de l’enfant pour le Bloc Opératoire
   Maintien de la position spontanément choisie
   Laisser l’enfant dans les bras de ses parents
   PAS de geste invasif : par ex. pas de nasofibroscopie, pas d’examination —> peut se débattre et augmenter sa détresse respiratoire
3. En salle d’opération : bilan étiologique + sécurisation de la VAS
   - Anesthésie générale
   - Endoscopie flexible et rigide à disposition
   - Bilan des narines jusqu’aux bronches
   - Plateau de trachéotomie prêt si nécessaire

Question 17

Types de dysphagie (4)

Answer 17

1. Odynophagie - Odynodysphagie (douleurs locales ou irradiées)
2. Dysphagie mécanique (blocages)
3. Dysphagie paralytique (fausses routes) : plus fréquent avec liquide —> demander si tousse quand boit
4. Pseudodysphagie (pas de défaut de progression du bol alimentaire)

Question 18

Causes d’odynophagie (3)

Answer 18

1. Inflammatoires / infectieuses
2. Traumatismes
   - Iatrogène
   - Déglutition (Corps étranger)
   - Vomissement (Syndrome de Boerhaave)
   - Externes
3. Tumorales

Question 19

Investigations odynophagie (2)

Answer 19

1. Examen direct bucco-pharyngo-laryngé !!

2. Endoscopie digestive supérieure !!

Question 20

Causes de dysphagie mécanique (3)

Answer 20

Tumeurs
Sténoses bénignes
Compressions extrinsèques

Question 21

Investigations dysphagie mécanique (2)

Answer 21

1. Endoscopie digestive !!

2. Vidéofluoroscopie

Question 22

“Red flags” dysphagie mécanique (7)

Answer 22

Indolore
Progressive
Solide >> liquide
Régurgitations / Pneumonies d’aspiration
Bloquages alimentaires
Symptômes associés (dyspnée / dysphonie / etc…)
Perte pondérale

Question 23

Causes de dysphagie paralytique (2)

Answer 23

Maladies neuro-musculaire

• AVC
• Parkinson
• SEP
• SLA
• Amyotrophie
• Myasthénie grave

Neuropathies périphériques

• Envahissement tumoral
• Autre (rare) : infectieux, vasculaire, traumatique, etc…

Question 24

Investigation dysphagie paralytique (3)

Answer 24

• Bilan neurologique déglutition
• Vidéofluoroscopie!!
• Manométrie pharyngo-oesophagienne!!

Question 25

Causes de pseudodysphagie (2)

Answer 25

Psychosomatique

Tensionnelle

Question 26

Investigation pseudodysphagie (1-2)

Answer 26

Endoscopie digestive +/- vidéofluoroscopie si patient à risque

Question 27

Clinique typique pseudodysphagie (5)

Answer 27

• Gêne à la déglutition essentiellement« salivaire » : DISPARAISSANT lors des repas
• Anxiété associée
• Localisation basi-cervicale médiane (« serrement ») ou latéro-cervicale (sylalgie, algies hyoïdiennes)
• Caractère épisodique
• Patient démonstratif (répétition de déglutitions « à vide »)
• Troubles phonatoires épisodiques associés (dysphonie hyperfonctionnelle)

Question 28

Status global d’ORL (2 zones)

Answer 28

1) Région cervico-faciale
- Déformation
- Trophicité musculaire
- Masse cervicale

2) Pharyngo-larynx
- Lésion objectivable sur les cordes vocales
- Mobilité des cordes vocales
- Sensibilité pharyngo-laryngée
- Zones à risque oncologique pharyngo-laryngées
- Zone de rétention salivaire

Question 29

DD dysphonie

1) Lésions objectivantes : 2 catégories
2) Pas de lésion objectivable (4)

Answer 29

1) Lésions objectivables
a) Mobilité cordale anormale
- Paralysie récurentielle (isolée) : iatrogène, tumeur médiastinale ou thyroïdienne, virose
- Paralysie du nerf vague : iatrogène, trauma, tumoral base du crâne
- Dysfonction articulation crico-arythénoïdienne : fibrose cicatricielle post-traumatique, ankylose (rhumatismale), luxation (rare)
b) Lésion cordale :
- Bénignes :
- Malignes : carcinomes épidermoïdes des cordes vocales ++

2) Pas de lésion objectivable :
- Dysphonie hyperfonctionnelle
- Dysphonie hypofonctionnelle
- Presbyphonie
- Mue faussée

Question 30

DD paralysies cordes vocales (3)

• Clinique
• Investigations

Answer 30

1) Paralysie nerf laryngé récurrent (unilatéral) : dysphonie isolée –> CT
- Néoplasies (thyroïde / poumon / oesophage)
- Iatrogène (chirurgie thyroïdienne)
- Post-traumatique
- Anevrisme aortique (Sy. Ortner)
- Idiopathique (viral probable / dx exclusion)

2) Paralysie du nerf laryngé récurrent (dyspnée) (bilatéral) : dyspnée –> CT
- Néoplasie (thyroïde)
- Iatrogène (thyroïdectomie totale)

3) Paralysie du nerf vague (uni ou bi) : dysphonie / fausses routes / jetages / dyspnée si bilatéral –> IRM base du crâne et espace parapharyngérétro-stylien
- Néoplasies (base du crâne)
- Iatrogène / traumatique
- Neurologique (AVC, SEP, etc…)