Otoneurologie Flashcards
Rôle organe vestibulaire
Capteurs de mouvements de la tête :
- Accéléromètres : capte les translations et gravité —> sacules
- Gyroscopes : capte les rotations (plan horizontal, sur le côté et en avant/arrière = 3 dimensions) —> canaux semicirculaires
—> Multidimensionnel : mouvements captés dans différentes dimensions (6)
- 3 dimensions de rotations
- 3 dimensions linéaires
Unité fonctionnelle vestibulaire
Kinocils / stéréocils : notion d’intensité / amplitude (en plus de la direction) du mouvement qui influence le taux de décharges
–> Activité au repos : environ 100 décharges / secondes
Citez 3 organes otolithiques
Quels sont leurs rôles ?
3 ampoules et 2 macules (saccule et utricule) —> accélérations linéaires
- Saccule : accélération verticale
- Utricule : accélération horizontal
- Ampoules (au bout des 3 canaux semi-circulaires)
Composition ampoules (3)
- Crête ampullaire : c. ciliées connectées au nerf vestibulaire —> forment branche ampullaire du nerf vestibulaire
- Cupule : structure gélatineuse entourant cils
- Intérieur : endolymphe
Canaux semi-circulaires
- Rôle
- Types
Accélérations angulaires
- Latéral = hozirontal : rotation G / D autour axe vertical (plan tranversal) –> 2 canaux semi-circulaires latéraux D et G –> asymétrie de fonction = somation des informations de rotation vers la D entre oreille D et G
- Supérieur = antérieur : rotation dans leplan sagittal
- Postérieur :plan coronal(plan frontal)
Réflexes vestibulaires (2) : rôles ?
1) Réflexe vestibulo-oculaire : stabilisation regard lors de mvt de la tête
- M. droit latéral controlatéral (via noyau abducens controlatéral)
- M. droit médial ipsilatéral (via noyau oculomoteur ipsilatéral)
2) Réflexe vestibulo-spinal / cervical
- Voie vestibulopsinale médiale (BILAT) : stimulation des muscles axiaux
- Voie vestibulospinale latérale (IPSI) : stimulation des extenseurs / fléchisseurs
Méthode HIT (Head Impulse Test)
Evalue RVO (CSC latéral)
- Patient fixe pointe du nez
- Mouvement de la tête passif, rapide, imprédictible dans le plan de la paire de CSC testés
Résultat HIT
- Normal
- Pathologique en périphérie
- Pathologique central
- Normal : repositionnement immédiat lors de mouvement de la tête grâce au réflexe vestibulo-oculaire
- Pathologique (périphérique) : saccade oculaire de repositionnement (overt/covert)
- Atteinte bilatéral : réflexe absent - Pathologique central : N
Etiologies déficit vestibulaire bilatéral (5)
- Idiopathique
- Otoxicité (gentamycine, cisplatine)
- Maladie familiale / atteinte de l’oreille interne / Mutation du gène COCH
- Maladie de Ménière
- Traumatique
Tableau clinique déficit vestibulaire bilatéral (3)
- Perte de la capacité à automatiser : «impression d’être ivre»
- Stabilisation du regard (RVO) : difficulté à reconnaitre visage, oscillopsie = pas de stabilisation du regard à la marche
- Maintien de la posture (RVS/RVC) : marche instable, ø maintien de posture - Syndrome de CHARGE (colobome, heart defect, atresia choanae, retard croissance, genital defects, ear defects) : apprentissage lent de la marche, avec un besoin d’un support
- Autres : fonction cognitive, orientation spatiale, personnalité, sommeil, métabolisme osseux, tension artérielle, émotions, mémoire spatiale, perception du mouvement…
- ↓ fonctions cognitives : orientation dans l’espace, m.moire spatiale, perception des mouvements
- Δ personnalité, sommeil
- Problèmes du développement osseux, TA
Examen essentiel pour le déficit vestibulaire bilatéral
HIT
Traitement déficit vestibulaire bilatéral
Implant cochléaire
- Motion sensors cutanés (capteur de mouvement)
- Antenne magnétique : connectée à partie implantée
- Processeur d’implant cochléaire : 3 électrodes apposées sur les nerfs ampulaires ou directement dans l’ampoule, 1 électrode insérée dans cochlée
–> But : restituer fonction vestibulaire, donc le réflexe vestibulo-oculaire et le réflexe vestibulo-spinal (éléments mesurables pour évaluer performance de l’implant vestibulaire)
DD principaux lors de vertiges (7)
Fonctionnel VPPB Origine centrale Migraine vestibulaire Maladie de Ménière Déficit vestibulaire bilatéral Paroxysmie vestibulaire
Tableau clinique VPPB
Episodes brefs de vertiges rotatoires (< 60s)
Déclenché en se levant ou en se couchant, par un mouvement
Diagnostic VPPB (2 tests)
- CSC post et antérieur : Manoeuvre de Dix-Hallpike (basculer patient, tête tournée de 45° du côté suspect d’être atteint)
1. Nystagmus
2. < 60 secondes
3. Latence
4. Epuisable
5. Réversible - CSC latéral : Test Hallpike neg –> Test du CSC latéral / Supine head roll test : patient couché sur le dos tête à 30° + rotation de tête à 90°
1. Nystagmus - Canalolithiase antérieure : géotrope (ipsilatéral > contralatéral)
- Canalolithiase postérieure : agéotrope (contralatéral > ipsilatéral)
2. Latence plus courte que VPPB post.
3. Durée secondes à minutes
4. Pas de franche fatiguabilité
Etiologies VPPB (4)
post traumatique, post neuronite, ostéoporose, idiopathique
Traitement VPPB
1) CSC postérieur
2) CSC latéral
1) Postérieur
- Résolution spontanée : 75%
- Manoeuvre de Epley / Manoeuvre de Semont (efficace à 95%) : refaire tomber otolithes dans macules
- Si non contrôlable : section du n. ampullaire postérieur (innervation du canal post) ou plugging du CSC post
2) Latéral
- Gufoni :
1) Patient couché du côté de l’oreille non atteinte
2) Rotation de la tête vers le sol
3) Patient assis
- BBQ roll : tête tournée du côté atteint, puis rotation 360 de la tête vers le ciel
- Rester en position latérale > 12h
3) Antérieur : Manoeuvre Yacovino
Définition géotrope et agéotrope
- Géotrope : canalolithiase dans le bras interne du CSC —> nystagmus horizontal battant du côté de l’oreille qui est vers la terre / le sol
- Côté pathologique = côté avec le nystagmus le plus intense
- Est peu fatigable - Agéotrope : cupulolithiase dans le bras externe du CSC —> nystagmus horizontal battant du côté de l’oreille qui est vers le ciel / plafond
- Côté pathologique = côté avec le nystagmus le moins intense
Types de nystagmus selon le CSC touché
1) Latéral
- Géotrope : horizontal pur vers le bas (plus fort côté atteint)
- Agéotrope : horizontal pur vers le haut (plus fort côté sain)
2) Postérieur : vers le haut, rotatoire (géotrope)
3) Antérieur : vers le bas, rotatoire (agéotrope)
Maladie de Ménière : tableau clinique
- Episodes récidivants de vertige (min à heures) : au moins 2 épisodes
- Accompagné parfois de nausées, vomissements
- Hypoacousie éventuellement fluctuante
- Acouphène éventuellement fluctuant
- Sensation de plénitude dans l’oreille
- Atteinte unilatérale, evt bilatéral
Diagnostic Maladie de Ménière
- Anamnèse : 2 épisodes de vertige spontanés (20min-12h)
- Audiogramme : surdité de perception (classiquement les fréquences basses, fluctuant) —> élévation seuils basse et moyenne fréquences
- +/- IRM : injection transtympanique de gadolinium —> visualisation oreille interne
- Eventuellement DDPOEA
Traitement Maladie de Ménière
- Education thérapeutique : physiopathologie maladie (pas maladie psychiatrique ni centrale)
- Si vertiges / épisodes fréquents et / ou invalidants :
a. Bétahistine haute dose : pas d’évidence très forte
- H1 (↑ perfusion de l’oreille interne)
- H3 (améliore la compensation centrale des noyaux vestibulaires)
b. Grommets : drain transtympanique —> régulation pression OE et OM
c. Méthylprednisolone / Dexaméthasone transtympanique
d. Gentamicin transtympanique : détruit vestibule atteint —> dernier recours, peut se compliquer de surdité (20%)
e. Neurectomie vestibulaire
Tableau clinique Déficit vestibulaire brusque (anciennement neuronite vestibulaire)
Présentation : syndrome vestibulaire brusque de plusieurs heures à jour (vertigo aigu + nystagmus spontané)
- Déséquilibre + nausées, vomissements
- Nystagmus spontané principalement horizontal (lunette de Frenzel)
- Audition préservée
- Unilatérale
Progression : apparition brusque, maximal après 1j, diminution progressive sur 1 semaine (compensation centrale), instabilité sur 1 mois
Examens complémentaires Déficit Vestibulaire Brusque (6)
- Nystagmus spontané périphérique battant du côté sain
- Déviation du côté atteint (Romberg / Mingazzini / Unterberger)
- HINTS : HIT pathologique (atteinte de branche sup.), gaze nystagmus unilatéral, Skew normal
- Test calorique : hypo/aréflexie
- Head shaking : après disparition du nystagmus spontané —> déclenche un nystagmus en cas d’installation r.cente
- Head tilt ipsilateral – ocular tilt reaction : perception de l’horizon faussée
Traitement DVB
- Physiothérapie vestibulaire : stimuler le noyau vestibulaire en bougeant le plus rapidement possible
- CS (rôle protecteur) ?
Nystagmus :
1) VPPB
2) DVB
3) Menière
1) Positionnel, rotatoire géotrope
2) Spontané, bat du côté sain
3) Spontané, bat du côté sain ou atteint
Presbyvestibulopathie (4 critères)
Mêmes symptômes que déficit vestibulaire bilatéral mais pas tous les critères
A. Syndrome chronique vestibulaire (au moins 3M) avec au moins 2 symptômes :
- Déficit postural ou déséquilibre
- Trouble démarche
- Vertiges chroniques
- Chutes récurrentes
B. Voir cours
C. > 60 ans
D. Pas mieux expliqué par autre dx
Autres étiologies de vertiges périphériques (7)
- Vertige des hauteur / mal des transports / mal de l’espace
- Labyrinthite
- PPPD (Persistent-Postural-Perceptual-Dizziness)
- Neurinome du VIII / Schwannome :
- 3ème fenêtre (p.ex. déhiscence du CSC supérieur) :
- Traumatisme (fracture du rocher / contusion labyrinthique / enfoncement de la platine de l’étrier) : nystagmus battant côté sain
- Ototoxicité (Gentamicin / Cisplatine)
Neurinome du VIII
- Clinique
- Suivi
- Traitement
- Clinique
- Acouphènes, surdité de perception. installation progressive, pas de vertige (compensation centrale en permanence), atteinte du facial / trijumeau
- HIT pathologique + IRM - Suivi : IRM
- TTT : chirurgie ou RT, dès > 3cm / croissance
3ème fenêtre (p.ex. déhiscence du CSC supérieur)
- Cause
- Clinique
- Dx
- Canal semi-circulaire normalement recouvert d’une fine couche d’os —> ici, défaut de couverture osseuse du toit
- Hypoacousie + Vertige, ↓ seuil de la conduction osseuse
- Dx : CT-Scan
DD vertiges centraux (9)
Migraine vestibulaire Insuffisance vertébro-basilaire PPPD AIT / AVC !!! CANVAS Ataxie épisodique Paroxysme vestibulaire Downbeat Nystagmus Ataxie Cérebelleuse
Diagnostic clinique migraine vestibulaire (3)
- > 5 épisodes de sto vestibulaires 5min-3j
- ATCDp/f de migraine +/- aura
- Association : 1 parmi –> céphalée migraineuse, photophobie / phonophobie, aura visuel
Traitement migraine vestibulaire
Metoprolol 50-200mg/j
Insuffisance vertébro-basilaire
- Présentation
- Formes (2)
- FR
- Présentation : prodrome, syndrome vestibulaire aigu (vertigo aigu + nystagmus spontané), symptômes neurologiques, hypoacousie / surdité de perception, âge élevé, impossibilité de marche
- HINTS+ : Head impulse normal, gaze nystagmus bilat.ral, skew deviation (descente du c.t. normal) + surdité de perception
- Examen complémentaire : angio-IRM (si 1 HINTS positif, impossibilité de marche, autre st. neuro - Formes
- Intermittente : AIT, compression des aa. vert.brales cervicales, malformation d’Arnold-Chiari
- Constante : AVC du tronc, AVC cérébelleux, syndrome du vol sous-clavier (sténose aa. sous-clav —> inversion du flux vertébral) - FR : FR CV
