Problème 8 - Adénopathie du Cou Flashcards
Fascia du cou (3)
- Fascia cervical superficiel : de la branche de la mandibule à la clavicule –> sous tissu adipeux sous-cutané et muscle platysma
- Fascia moyen du cou: s’étend entre la base de la langue et le manubrium / les clavicules, se projette latéralement jusqu’aux muscles omo-hyoïdiens et recouvre complètement les muscles infra-hyoïdiens
- Fascia profond : s’étend de la base du crâne au sacrum :
- Couche superficielle
- Couche intermédiaire (viscérale) : englobe glande thyroïde et autres organes du cou
- Couche profonde (pré-vertébrale) : tapisse muscles profonds du cou
Rôle fascia
Délimitent des espaces —> pathologies évoluent dans ses différents espaces
- Espaces sous-hyoïdiens
- Espaces supra-hyoïdiens
Espaces sous-hyoïdiens (6)
- Viscéral : sépare thyroïde et muqueuse oro-hypopharynx
- Rétro-pharyngé : contient ggl —> si effraction de l’infection, peut aller dans danger space descendre le long du thorax jusqu’à la base thoracique
- Cervical antérieur
- Carotidien
- Cervical postérieur
- Nuque
Espaces supra-hyoïdiens (8)
VADS
- cavité nasale
- nasopharynx
Espaces :
- parapharyngé : proximité espace viscéral —> ggl —> espace où les adp et métastases vont principalement évoluer
- loge vasculaire (carotidien)
- retro-pharyngé
- masticateur
- parotidien
- pré-vertébral
Délimitations du cou (4)
En haut : bord inférieur de la mandibule et base du crâne avec os mastoïde
Post : bord antérieur muscle trapèze
Inférieur : clavicule
Médian : bord inférieur mandibule
–> Délimité en 6 zones bilatérales
Vascularisation du cou
- Artérielle
- Veineuse
- Artérielle
- Partie inférieur du cou : branches du tronc thyrocervical (provenant de l’artère sous-clavière).
- Partie supérieure du cou et visage : branches de l’artère carotide externe. - Drainage veineux :
- Système veineux cervical superficiel : veines jugulaires antérieure et externe —> veine sous-clavière.
- Sinus sigmoïde et sinus pétreux inférieur : veine jugulaire interne (VJI) –> foramen jugulaire –> bulbe jugulaire.
- -> Promiscuité avec les groupes ganglionnaires lymphatiques : 2 régions anatomiques importantes
- Petit angle veineux (le tronc thyro-linguo-facial) : où veine faciale se draine dans la VJI
- Grand angle veineux (le confluent jugulo-sousclavier) : où la VJI se draine dans la veine sous-claviaire, qui draine dans la veine brachiocéphalique derrière l’articulation sternoclaviculaire.
Chaînes principales lymphatiques du cou :
- Localisation (3)
- Types (2)
Le long du paquet vasculo-nerveux
Le long du nerf accessoire
Dans la région supraclaviculaire.
- -> Superficiel : se draine le long veine jugulaire externe et antérieur
- -> Profond : se draine dans ggl le long veine jugulaire interne
Innervation du cou
- Peau (1)
- Muscles (1)
- Nerfs passant au niveau du cou (8) et leurs foraines
- Plexus cervical
- Muscles
- Musculature infrahyoïdienne et muscle geniohyoïdien : ++ nerfs accessoires (XI) - Nerfs
- Nerf facial (VIIème nerf crânien) : foramen stylomastoïdien
- Nerf lingual (branche de V3)
- Nerf glossopharyngien (IXème nerf crânien) : foramen jugulaire
- Nerf vague (Xème nerf crânien) : foramen jugulaire
- Nerf accessoire (XIème nerf crânien) : foramen jugulaire
- Nerf hypoglosse (VIIème nerf crânien) : foramen hypoglosse
- Chaîne sympathique :
- Nerf phrénique
Types d’évidement cervical (2)
- Radical : on enlève presque tous les ganglions lymphatiques d’un côté du cou ainsi que la veine jugulaire interne, le muscle sterno-cléido-mastoïdien et le nerf spinal.
- Radical modifié : enlève que les groupes ggl I-V
Palpation masse cervicale (8)
- Localisation : déplacement structure (par rapport à la peau ou aux structures adjacentes) ?
- Nombre (taille) : hypertrophie ?
- Symétrie
- Douleur
- Consistance : élastique, dure, lisse, irrégulier, fluctuant
- Pulsatilité
- Mobilité relative à la peau
- Mobilité relative aux structures profondes : horizontalement et / ou verticalement
Examens complémentaires masse du cou (4)
- US : guidage biopsie, mais peu spécifique pour malignité
- CT : aide au repérage anatomique
- IRM : tissus mous
- Cytoponction : analyses microbiologiques et cytologiques
Classifications différentes des masses cervicales (7)
- Durée : aiguë versus chronique
- Âge : < 15 ans, 16-40, > 40 ans
- Nombre : unique ou multiple
- Localisation : médiane, antérieure, postérieure, espace
- Etiologie : congénitale, inflammatoire, infectieuse, tumorale bénigne, néoplasique, traumatique
- Structure touchée : ganglion ou pas
- Aspect : ferme, molle, compressible, pulsatile, fixé
Types de malformations du cou (3) : âge d’apparition typique ?
- Kyste branchiogène : congénital (10-30 ans) –> arcs branchiaux
- Kyste thyréoglosse : 2-20 ans
- Malformations vasculaires : congénital
- Artérielle : à haut flux
- Veineuse : à flux lent
- Combinée
- Lymphatique : séquestration de vaisseaux lymphatiques
Définition kyste
Tapissé épithélium avec liquide à l’intérieur, qui ne se draine pas contrairement à un sinus ou encore une fistule qui est une communication entre deux organes (par ex. peau et organe oropharyngé)
DD kyste
Lymphadénopathie (hyperplasie, tuberculose, abcès, lymphome)
Métastase ganglionnaire kystique
Tumeur glomique (paragangliome)
Anévrisme de l’artère carotide
Localisation typique kyste branchiogène
Espace cervical antérieur
Clinique kyste branchiogène
- Masse : apparition rapide, non-douloureuse, molle
- Trajet fistuleux (visible à fistulographie)
- Infection : douleur, rougeur, écoulement purulent
Examen kyste branchiogène
Cytoponction sous US
IRM
+/- CT-Scan
Méthode diagnostic kyste branchiogène
Clinique
± US
± Cytoponction (liquide citrin)
Diagnostic différentiel kyste branchiogène (3)
- Masses kystiques
- Abcès froids (TBC, actinomycose)
- Métastase ggl kystique (ca papillaire thyroïde, métastase HPV)
Traitement kyste branchiogène
- Aigu : antibiotiques (puis chirurgie) ± aspiration
2. A froid : excision complète (!) car infections récidivantes, cicatrices inesthétiques, très rares cancers
Localisation kyste thyréoglosse
Du foramen caecum jusqu’à la glande thyroïde
Clinique kyste thyréoglosse
Tuméfaction ligne médiane supralaryngée récidivante
+/- sécrétions sortant d’un orifice fistulaire cervical médian.
- Sphérique, fluctuante, indolore (sauf infection)
- Mouvements avec déglutition et protrusion de la langue
- Mobilisable : bien mobilisable par rapport à la peau et peu mobilisable par rapport à l’os hyoïde
- Molle
Infection : fistule thyréoglosse –> fossette sur ligne médiane cou
CPT : infections secondaires –> abcès.
Diagnostic kyste thyréoglosse (5)
Clinique ± US ± scintigraphie
- Status clinique
- Sondage et selon les cas, ponction à l’aiguille fine
- Echographie, CT scan
- Laryngoscopie (parfois, la fistule s’ouvre au niveau du foramen caecum).
Diagnostic différentiel kyste thyréoglosse (5)
- Ranula plongeante
- Laryngocèle
- Kyste dermoïde
- Lymphadénite
- Tissu thyroïde ectopique
Traitement kyste thyréoglosse
- Kyste surinfecté : antibiothérapie (ampicilline), anti-inflammatoires, ponction / incision et drainage
- Kyste non infecté : extirpation totale, en emportant le corps de l’os hyoïde.
Citez 2 types de malformations vasculaires
- Causes (2)
- Traitement
- Malformations vx capillaires (naevus flammeus, tâche de vin) : superficielle
- Syndromes : Sturge-Weber (malformation capillaire faciale, tb oculaire et neuro)
- Maladie génétique : Rendu-Osler = télangiectasie hémorragique héréditaire –> AD (épistaxis, télangiectasies, malformations vasculaires)
–> Traitement : photocoagulation au laser
- Malformations vx veineuses : élévation, compressibilité, augmentation en position déclive
- Syndromes : Maffucci, blue rubber bleb nevus syndrome
–> Traitement : sclérothérapie, photocoagulation au laser
Clinique lymphangiome
- Dysphagie, stridor, altération cosmétique
- Tuméfaction molle et compressible, mal délimitée, diffuse
- Transillumination, non-douloureux, sauf infection
- CPT : obstruction resp, érésipèle
–> Forme macro ou microkystique
Diagnostic lymphangiome
Clinique ± US, angio-IRM (T2++/T1-/C0)
DD Lymphangiome (3)
Kyste cervical
Lymphadénite
Phlegmon
Traitement Lymphangiome
Résection et reconstruction du déficit tissulaire par chirurgie plastique
Diagnostic différentiel lymphadénite
- Aigue (2)
- Chronique
- Lymphadénite aiguë (< 1 mois) : lymphadénite réactive associée à une infection des VADS
- Virale
- Bactérienne - Lymphadénite chronique (> 1 mois)
a. Infections
- Griffe du chat
- Tuberculose (typique + atypique)
- Actinomycose : mycose qui rayonne, bactérie G+, anaérobe
- Toxoplasmose
- HIV
- Tularémie
- Brucellose
b. Inflammation
- Sarcoïdose
- Maladie de Kawasaki
- Maladie de Kikuchi
- Maladie de Castelman
- Idiopathique
Localisation typique lymphadénite aiguë
Espace cervical antérieur (postérieur), JS, spinal
Clinique lymphadénite aiguë
Symptômes des VADS associés T°, signes généraux APDs multiples et douloureuses Résolution rapide (2-3 semaines) Adénite suppurée (bactérien) : Rubor (rougeur), Tumor(tuméfaction), Dolor(douleur), Calor (chaleur) —> risque d’abcédation, notamment chez petit enfant
Diagnostic lymphadénite aigüe
Clinique ± US
Germes typiques lymphadénite aigüe
Virus : rhinovirus, adénovirus, influenza, RSV …
Bactéries : streptocoque gpB, staphylocoque doré, anaérobies buccaux
Traitements lymphadénite aigüe
AINS
Si abcès : antibiotiques, drainage
Lymphadénite et mononucléose (EBV)
- Clinique
- Diagnostic
- Traitements
- Clinique
- Angine
- Larges et multiples ADPs douloureuses
- Fatigue pendant plusieurs mois - Dx : clinique +++
- FSC (lymphocytose, monocytose (>60%), lymphocytes atypiques-cellules de Pfeiffer)
- Monospot (90%)
- IgM VCA (100%) - Traitements : AINS, antibiotiques (pas ampicilline), stéroïdes (?), repos
Maladie griffes du chat (Bartonella henselae)
- Clinique
- Diagnostic
- Traitement
- Clinique : partout
- Chaton : griffure de chat, chaton avec poux
- Lésion (papule) d’inoculation (50%) : 1-3 semaines
- ADP régionale (90%) : signe unique dans 50%, 1 ADP dans 80%, suppuration dans 30%
- Aspécifique : fièvre > 38° (30%), fatigue (30%), céphalée (15%), nausée (15%), splénomégalie (10%), arthralgies (5%), conjonctivite - syndrome oculoglandulaire de Parinaud (5%) - Diagnostic : clinique + serologie ± biopsie (coloration de Warthin-Starry)
- Traitement : macrolides, tétracyclines, RIEN
Lymphadénite tuberculose
- Histologie
- Symptômes
- Histologie : granulome caséeux avec c. géantes (anciens macrophages)
- Symptômes : présents depuis 3S à 8M
- Tuméfaction lente d’une ou d’un groupe d’adénopathies cervicales, souvent non douloureuses
- Atteinte cervicale (une à trois adénopathies isolées, souples avec une taille médiane de 3 cm de diamètre)
- Eventuellement fistulisation
Examens complémentaires en cas de tuberculose
- Recherche de VIH, des sérologies à la recherche deBartonella henselae, tularémie (si contact avec des animaux), toxoplasmose, CMV, EBV, Lyme, et une recherche de mycobactéries en fonction de l’anamnèse devant une adénopathie cervicale persistante, en plus d’un examen ORL complet.
- Ponction-aspiration à l’aiguille fine pour prélever du matériel pour un examen au microscope
- Aucun résultat confirmé : adénectomie indiquée avec l’envoi des prélèvements en microbiologie, cytologie, PCR (tissu frais)
Diagnostic lymphadénite tuberculeuse
- Cytoponction : nécrose caséeuse avec des débris cellulaires, lymphocytes, cellules épithélioïdes en amas et parfois cellules géantes de Langerhans
- Culture : lente (4-6S)
- PCR : 3j
- Mantoux
Localisation typique actinomycose
espace sous-mentonnier, JS
Actinomycose
- Clinique
- Diagnostic
- Traitement
- Clinique : fistules cutanés, typique post-carie ou ttt dentaire
- Diagnostic : clinique ± granules souffrés (pansement), pas de sérologie
- Traitement :
- Chirurgie
- ATB pendant 8 semaines: pénicilline, clindamycine, érythromycine, tétracycline
Toxoplasmose
- Clinique
- Diagnostic
- Traitement
- Clinique : 80% des primo-infections sont asymptomatiques
- Lymphadénite cervicale dans 80% (axillaire, généralisée), non-douloureuse
- 30% symptômes vagues (céphalée, fièvre, fatigue, myalgie, odynophagie, rash, douleur abdominale) - Diagnostic : clinique ± sérologie (IgM)
- Traitement : symptomatique
DD tumeurs bénignes (10)
Lipomes : ++++ --> sous cutanés Neurinomes : +++ Hémangiomes Lymphangiomes Paragangliomes : espace carotidien haut (chémorécepteur) Fibromes Hamartome Tératomes Tumeurs bénignes salivaires Tumeurs bénignes de la thyroïde
Symptômes typiques tumeurs bénignes
Tuméfaction indolore et facilement mobilisable
Troubles cosmétiques
Symptômes dépendants de la position de la tumeur : compression ou déplacement de structures, étouffement.
Lipomes
1) Clinique
2) Dx
3) Traitement
1) Clinique : masse d’élargissement progressif
- Circonscrite, élastique, généralement bien mobilisable, indolore
- Consistance : très molle et compressible
- Généralement asymptomatique, mais disgracieux
- Plaintes dépendent de la taille et de la localisation de la tumeur.
2) Diagnostic : clinique ± cytoponction ou échographie
3) Traitement : excision si symptomatique ou question esthétique (maladie de Madelung)
Maladie de Madelung : définition
1) Dx
2) DD
3) TT
Augmentation massive de la masse de tissu adipeux cervical —> tuméfaction cervicale diffuse (prolifération diffuse d’adipocytes univacuolaire)
1) Dx : clinique +/- IRM et ponction à aiguille fine
2) DD : si bras, jambes, et tronc également atteints, suspecter et exclure le diagnostic de lipomatose familiale généralisée.
3) TT : ablation chirurgicale des tissus excédentaires, et traitement d’une éventuelle pathologie sous-jacente.
Types d’hémangiomes (2)
Superficielles (derme - rouge - «capillaire”)
Profondes (sous-cutané - bleu – “caverneux”)
Présentation clinique hémangiomes
Tache cutanée ou masse d’apparition progressive pendant 1e année
Stridor d’apparition progressive (hémangiome sous-glottique)
CPT :
- Saignements spontanés ou traumatiques ;
- Dyspnée, obstruction respiratoire.
Méthode dx et DD hémangiomes (7)
1) Diagnostic : clinique ± IRM (DD: malformation vasculaire)
2) DD : granulome pyogène, malformation vasculaire, kyste cervical, phlegmon, érésipèle, anévrisme, hémangiosarcome.
Traitements hémangiomes
Peser avantages (résolution) vs effets secondaires des tt
- Propanolol
- Stéroïdes injectés ou pos
- Laser (pulsed-dye, KTP, Nd-YAG) : efficace sur les hémangiomes constitués de petits capillaires
- Chirurgie conservatrice : gros hémangiomes :
- Embolisation
- Résection et reconstruction du déficit tissulaire par chirurgie plastique
Clinique paragangliome
Souvent asympto
- Tuméfaction cervicale : molle, pulsatile, compressible
- Mobile latéralement et fixée verticalement ± bruit à l’auscultation
- +/- douloureuse à la palpation,dysphagie
- Dans certains cas : acouphène pulsatile, surdité de transmission
- Pathologie évoluée (tumeur érode l’oreille interne) : surdité de perception.
Diagnostic paragangliome
clinique ± US Doppler + Angio-IRM + Scintigraphie au pentetréotide (analogue de la somatostatine)
Complications paragangliome (4)
Syndrome de Horner
Syndrome du sinus carotidien;
Atteinte du nerf phrénique, et surélévation le la coupole diaphragmatique du côté atteint ;
Dégénérescence maligne.
DD paragangliome (3)
Anévrisme carotidien
Neurinome du nerf vague
Lymphome
Traitement paragangliome
1) Patients asymptomatiques + tumeur stable : attitude expectative, contrôles réguliers
2) Tumeur en croissance :
- Ablation chirurgicale, avec mise à nu préalable de la carotide
- Radiothérapie
- Traitement médicamenteux : somatostatine plus interféron
3) Tumeur maligne : curage ganglionnaire cervical et radiothérapie.
Traitement tumeurs embryonnaires
radiochimiothérapie et ablation chirurgicale (traitement typique d’une tumeur maligne).
Citez 3 tumeurs neurogènes
1) Schwannome (ou neurinome) : encapsulé, unique –> espace parapharyngé
2) Neurofibrome : pas encapsulé, svt multiples
- Douleurs et atteinte nerveuse
- FdR : ++ patients atteints deneurofibromatose de type 1 (maladie de Reklinghausen).
3) Neurome : tumeur engendrée par la tentative de régénération d’un nerf lésé
- Paresthésies, dysesthésies, et douleurs.
Schwannome / Neurinome
1) Clinique
2) Dx
3) Traitement
1) Clinique :
- Masse : circonscrite, douloureuse si croissante
- Consistance : ferme / dure
- Elargissement progressif, mobile latéralement et fixée verticalement
- Douleur : peuvent irradier
- Neurologique : pas forcément de déficit
2) Diagnostic : clinique + CT-Scan / IRM + ponction à l’aiguille fine
3) Traitement :
- Asymptomatique et localisation tumeur avec prise de risque chirurgical élevé : attitude expectative
- Résection si patient jeune ou symptomatique : possibilité de préserver le nerf si schwannome
- +/- Reconstruction du nerf
Citez 2 tumeurs bénignes thyroïdiennes
1) Adénome folliculaire : stade préliminaire du carcinome folliculaire –> nodule isolé –> hémithyroïdectomie
2) Goitre bénin : carence en iode (moins de 50 μg/jour) ou un déficit de synthèse des hormones thyroïdiennes –> ttt cause ou chirurgie
DD tumeurs malignes
- ADP métastatique / Métastase ggl lymphatique : tout élargissement asymétrie de > ou 1 ggl peut être dû à une métastase, surtout si > 40 ans
- VADS : ++ carcinome épidermoïde
- Origine tumeur primaire : glandes salivaires, glande thyroïde, peau, cancer du sein…
- Tumeur primaire inconnue (CUP syndrome)
2) Tumeurs primaires :
- Lymphomes : hodgkinien ou non hodgkinien –> région cervico-faciale, anneau Waldeyer
- Sarcomes : rare —> rhabdomyosarcome ou ou liposarcome
- Cancers salivaires (rare)
- Cancers thyroïdiens
- Cancers cutanés (carcinome basocellulaire, carcinome spinocellulaire, mélanome)
Investigations syndrome CUP
Imagerie (CT/IRM)
Ponction à l’aiguille fine
Panendoscopie des voies aérodigestives supérieures, associée à une tonsillectomie.
Traitement syndrome CUP
Multidisciplinaire —> procédure chirurgicale (évidement cervical), couplée à une radiothérapie ou une radiochimiothérapie.
Présentation clinique lymphome
- Précoce : tuméfaction des ganglions lymphatiques —> indolores, dures, +/- multiples, +/- bilatérales
- EG : symptômes B (aspécifiques), baisse de l’état général
- Résistantes aux traitements antérieures
- Selon la taille et la localisation : douleurs à la déglutition, dysfonction tubaire, rhinolalie fermée, obstruction respiratoire
Diagnostic lymphome
+++ Clinique
- Imagerie (ultrason, CTscan, ou IRM) : multiples tuméfactions cervicales, +/- sphériques, relativement homogènes, présentant rarement un centre nécrotique, même si les tumeurs sont de grande taille.
- Examens sanguins : leucocytose ;
- Ponction à l’aiguille fine de tous les cas suspects ;
- Biopsie : pronostic et thérapeutique —> analyse histologique, examens immunohistochimique ou de biologie moléculaire.
DD selon le nombre de masses
1) Unique (9)
2) Multiples (4)
3) Variable (4)
1) Unique :
- Malformations (kyste branchiogène, kyste thyréoglosse, malformations vasculaires)
- Tumeurs bénignes (tumeurs bénignes de la thyroïde, tumeurs bénignes salivaires, lipomes, hémangiomes, paragangliomes, neurinomes, tératomes)
- Griffe du chat, Actinomycose
- Kikuchi, Castelman
- Cancers thyroïdiens
- Cancers salivaires
- Rhabdomyosarcome
2) Multiples :
- Lymphadénite aiguë
- HIV
- Kawasaki
- Lymphomes
3) Variable :
- Tuberculose (typique + atypique)
- Toxoplasmose
- Sarcoïdose
- ADP métastatique
