ORL Pédiatrique Flashcards
Motifs fréquents de consultation (10)
IVRS à répétition Apnées du sommeil Bruits respiratoires Saignements de nez Abcès sphère ORL Kystes et fistules, masses cervicales Fracture nez, rocher Vertiges, torticolis, nystagmus Dysphagie Retard de langage, Evaluation audition
FdR IVRS à répétition (5)
RGO
Allergie
Trouble immunitaire
Environnementaux (tabagisme passif, crèche, hygiène)
Anatomique / mécanique : obstruction nasale (végétations adénoïdes, polypose, corps étranger), fausses routes (neuro, diastème laryngé, fistule trachéo-oesophagienne, …)
Nom classification amygdales palatines
Classification de Friedman / Brodsky
Qu’est ce que le faciès adénoïdien ?
Présence de végétations avec obstruction du rhinopharynx —> faciès typique marqué —> intervention rapide recommandée car plasticité du visage finie vers 5-6 ans
- Bouche ouverte, langue projetée en avant
- Mâchoire étroite, palais ogival, pro-alvéolie (dent poussée vers avant)
- Visage allongé, nez pincé
Evaluation clinique des végétations (1 méthode, 3 critères à regarder)
Nasofibroscope
- Localisation
- Pourcentage d’obstruction des choanes ou voies aériennes nasopharyngées (0 à 100%)
- Aspect : inflammatoire ? persistant ? dépôts purulents ?
Traitement végétations adénoïdiennes (2)
- Hypertrophie adénoïdienne de 42 à 70% : stéroïdes topiques (Nasonex par ex.) 1 à 3 mois
- Flux nasopharyngé < 38% : ad adénoïdectomie, selon orthodontiste …
Prise en charge globale obstruction nasale (végétations) (4)
- Exclure autre cause à l’obstruction
- Si échec traitement conservateur (corticoïdes topiques) et perdure > 1an, +/- anosmie : indication adénoïdectomie retenue
- Follow up 3 à 6 ans pour enfants entre 2 et 7 ans : résolution symptômes entre 74 et 87%, 2.5% de récidive
- SAOS : adénotonsillectomie
Définition SAOS pédiatrique
Apnées = pause respiratoire > à 2 cycles respiratoires → polysomnographie nocturne (hôpital) ou polygraphie nocturne (ambulatoire)
- -> IAH : > 1 léger, > 5 modéré, > 10 sévère
- -> Anamnèse : fatigue diurne / hyperactivité, réveil et agitation nocturne, ronflements, prise de poids, difficultés scolaires…
Traitement en cas d’SAOS
- Adénoidectomie + tonsillectomie
- OU adénoidectomie + tonsillotomie (ablation partielle des amygdales, juste au niveau des piliers)
Indication PEC chirurgicale (obstruction nasale) (4)
- Obstruction (70%) : SAOS, faciès adénoidien, rhinolalie fermée, troubles articulatoires, dysphagie, otite séro-muqueuse ?
- Infection (30%) :
a. Angines à répétition et/ou complications d’angine : selon critères Paradise et al.
- 7 épisodes ou + sur l’année
- 5 épisodes ou + sur les 2 dernières années
- 3 épisodes ou + sur les 3 dernières années
b. Syndrome PFAPA = fièvre périodique - stomatite aphteuse - pharyngite - adénopathie ?
c. Rhinite chronique
d. Otites moyennes aiguës ? - Asymétrie amygdalienne (rare) : DD lymphome
- Halitose = mauvaise haleine
FdR otites séro-muqueuses (2)
- Dysfonctionnement tubaire
- Fentes palatines
- Trisomie 21
- Retard psychomoteur, dyskinésie ciliaire congénitale / mucoviscidose
- FdR IVRS : déficit immunitaire, RGO, allergie, saison, crèche, allaitement maternel… - Inflammation post-infectieuse de l’oreille moyenne
Prise en charge OSM
- Examens : otoscopie (tympan opaque), acoumétrie, +/- tympanométrie, audiométrie
- Indication à pose de drains transtympaniques seule
- Temporaire : 6-9M au niveau du tympan puis expulsé seul
- Longue-durée (silicone souple) : 12-24M - Adénoidectomie : associée si symptômes d’obstruction nasale ou rhinite chronique associés
- Si récidive OSM et/ou OMA après expulsion DTT : indication à adéno + DTT
- Autres : technique froide, technique chaude (bipolaire ou monopolaire)
- Tonsillectomie : hospitalisation minimum de 24h —> douleur, risque de saignement important
- Tonsillotomie : douleur moins importante, risque de saignement moins important (mais présent)
Risques opératoires adénoïdectomie (5)
Anesthésie générale Saignement au niveau des VAS Infection Hypernasalité : insuffisance vélaire / vélo-pharyngée Détresse respiratoire post-op
Types abcès ORL (3)
- Périamygdalien : complication d’angines (plus chez le grand enfant) –> trismus
- Rétropharyngé (4-6 ans) : drainage ggl –> torticolis, +/- clinique respiratoire et vocale —> attention danger space (descend jusqu’au médiastin)
- Cervical
- Adénite nécrotique
- Kyste congénital sur-infecté : thyréoglosse (ligne médiane)
Traitement abcès rétro-pharyngé
ATB IV, drainage souvent difficile
Germes fréquents ethmoïdite (3)
staph. aureus, s. pneumoniae, s. pyogenes
Classification ethmoïdite (5)
Chandler classification for peri-orbital infections Type I - Cellulite pré-septal Type II - Oedème sous-périosté Type III - Abcès sous-périosté Type IV - Abcès orbitaire Type V - Thrombose sinus caverneux
PEC ethmoïdite (2)
- Médical et suivi ophtalmo :
- Rocéphine ou Augmentin IV
+/- Cortico et décongestionnant nasal - Traitement chirurgical : ethmoidectomie par voie endonasale, drainage abcès voie externe (pli paupière) = rare
Mastoïdite
- Germes fréquents (3)
- Traitements (2)
- Risques (4)
- Germes fréquents : S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis
- Traitement : antibiothérapie précoce ne protège pas
- Médical : Rocéphine IV
- Et /ou chirurgical : pose de DTT et/ou mastoidectomie (libérer espace de l’infection) - Risque : labyrinthite, atteinte n. facial, abcès cérébelleux, abcès sous-dural
DD bruits respiratoires (selon âge de début)
- Naissance (6)
- 2S de vie (1)
- 1er - 3ème mois de vie (1)
- 1 an - 3 ans de vie (1)
- 3 ans - 6 ans de vie (2)
- Immédiatement à la naissance
- Paralysie bilatérale des CV
- Sténose sous-glottique congénitale
- Kyste congénital
- Palmure, atrésie laryngée
- Atrésie choanale
- Compression vasculaire - 2 premières semaines de vie : laryngomalacie
- 1er - 3ème mois de vie : hémangiome sous-glottique
- 1 an - 3 ans de vie : hypolaryngite bénigne
- 3 ans - 6 ans de vie
- Laryngo-trachéo-bronchite
- Epiglottite
Causes aggravantes bruits respiratoires (3)
- Effort
- Laryngomalacie
- Hémangiome sous-glottique, SSG
- Paralysie bilatérale CV - Sommeil : obstruction rhino/oro-pharyngée
- Déglutition : diastème / fistule OT / dyskinésie pharyngo-laryngée
Comment classer sévérité de l’atteinte respiratoire ? Quels critères ? (4)
Score de Silverman
- Balancement thoraco-abdo. à l’inspiration
- Tirage
- Entonnoir xyphoïdien
- BAN
DD selon phase respiratoire touchée
- Inspiratoire (3)
- Expiratoire (3)
- Inspiratoire :
- Laryngomalacie
- Paralysie bilatérale des CV
- Sténose sous-glottique - Expiratoire : wheezing
- Trachéo-bronchomalacie
- Sténose trachéale étendue sur anneaux circonférentiels
- Compression vasculaire extrinsèque
DD selon l’influence position
- Bruit diminue en décubitus ventral (4)
- Bruit diminue en décubitus latéral (2)
1. Bruit diminue en décubitus ventral Laryngomalacie Micrognathie Macroglossie Compression artère innominée
- Bruit diminue en décubitus latéral
Paralysie unilatérale des CV
Kyste / masse pharyngo-laryngée
Examens en cas de bruits respiratoires (7)
- Examen clinique complet + ex. pulmonaire, cardiaque, neurologique
- Fibroscopie naso-pharyngo-laryngée (NPL) : sous sevoflurane
- Obstruction supra-laryngée : nez / rhino-oro-pharyngo-larynx
- Mobilité des CV
- Sténose : localisation
- RGO ? - Laryngo-trachéoscopie directe (rigide) : AL + AG au Sevoflurane
- Radiologie
- Cou de face et profil, thorax de face
- Angio-scan, IRM
- Oesophage–déglutition (fausses routes)
- OED - Recherche d’un RGO
- Endoscopie trachée :
- Autre : micro-laryngoscopie en suspension —> pour se permettre d’aller plus loin
Qu’est ce que la classification de Cotton ?
Evaluation du degré de sténose —> souvent symptomatique dès > 50%
Cause laryngomalacie (2)
Plusieurs mécanismes d’obstruction —> pas d’altération histologique des cartilages laryngés
- Anomalie musculature laryngée : lésions anatomiques secondaires
- Anomalie du contrôle neuro-musculaire (immaturité tronc cérébral)
- Coordination inadéquate de la musculature pharyngo-laryngée
- Mouvements paradoxaux des arythénoïdes à l’inspiration
Clinique laryngomalacie
- Décours : début, progression et résolution
- Bruit typique
- Cri ?
- Facteur aggravants (3)
- Associé (2)
- Décours :
- Début : 2 -4 semaines de vie
- Progression : jusqu’à 6 mois
- Résolution : environ vers 18 mois - Stridor inspiratoire de basse fréquence, léger à sévère
- Cri normal
- Facteurs aggravants : agitation, décubitus dorsal, alimentation
- Associé :
- RGO dans > 80% des cas
- Autre anomalie VR possible
Complications laryngomalacie (4)
Pectus excavatus
Apnées obstructives
Coeur pulmonaire
Retard de croissance pondérale
Types de troubles de la mobilité cordale (3)
- Paralysies laryngées (45% de pathol. VR. associées)
- SGP
- Dyskinésies laryngées : adduction paradoxale des CV à l’inspiration
- Nourrisson : RGO
- Grand enfant : contexte Ψ particulier
DD tb mobilité cordale
- Bilatéral : ++ congénital (idiopathique ou hydrocéphalie) –> stridor, tirages –> endoscopie, IRM –> si idiopathique, résolution spontanée
- Unilatéral : ++ iatrogène
Prise en charge tb mobilité cordale bilatérale (2)
- Cordotomie : laser CO2
- Aryténoïdectomie : laser CO2
Types de sténoses sous-glottiques (2)
- Congénitale (~ 15%) : cartilagineuse —> arc antérieur épaissi, cricoïde diffusément épaissi, cricoïde elliptique…
- Acquise (~ 85 %)
- Post-intubation (~ 80 %)
- Iatrogène (laser, stent, …)
- Inflammatoire (RGO, post –Influenza H1N1, …)
- Idiopathique
Symptômes sténose sous-glottique (4)
- Stridor inspiratoire
- Laryngite sous-glottique prolongée ou récidivante
- Dyspnée post-extubation
- Intubation difficile
Traitement sténose sous-glottique (3)
- Techniques endoscopiques : +/- mitomycine C
- Résection / incision laser CO2
- Dilatation
- Stents - Chirurgie à ciel ouvert : risque de décantation
- Laryngo-trachéoplastie
- Résection crico-trachéale - Traitements combinés
Prise en charge épissais (3)
- Exclure autres étiologies (CE, tble hémato)
- Traitement
- Onguent, conseils : ongles courts, éviter de toucher / frotter…
- Cautérisation
Prise en charge retard langage (3)
- Anamnèse : AF, période néonatale, compréhension, comportement, crèche…
- Otoscopie, acoumétrie vocale, tympanométrie (226 Hz ou 1000Hz)
- Tests spécifiques selon l’âge
Tests spécifiques retard du langage selon âge
a. Objectifs (2)
b. Subjectifs (3)
a. Objectifs : OEA, PEA recherche de seuils
b. Subjectifs :
- Audiométrie tonale (AT) au casque (aérienne et osseuse) et / ou vocal : dès 4 ans
- AT ludique (Tâche Perception Action) en champ libre (haut-parleur) ou au casque : dès 22 mois
- Audiométrie comportementale (Observation / ROC) : dès la naissance / dès 6 mois
Différence OEA et PEA
OEA : activité CCI –> OE et OM doivent être libres, enviro calme
PEA : activité nerf auditif –> avec recherche de seuils ou automatisés
Limites OEA et PEA
- OEA = dépistage, évalue audition périphérique
- Enregistrement 1 à 6 kHz
- Seuils > 30 dB → surdités légères ?
- Atteinte rétro cochléaire ?
- Dépistage - PEA = diagnostic, évalue compréhension
- Enregistrement P 2 à 4 kHz / SP 1kHz
- Durée 45 à 90 minutes
- Marge d’erreur de 20 dB, limite à 90-100 dB → confusion normal et surdité légère / confusion surdité sévère et profonde
Principales étiologies surdité de transmission (8)
- Bouchon de cérumen, corps étranger, otite externe
- Otite séreuse : ++ 2-5ans
- Otite chronique
- Surdité de transmission traumatique : hémotympan, perforation tympanique, luxation ou fracture ossiculaire —> possible surdité mixte en cas de fistule périlymphatique associée
- Aplasies majeures d’oreille : 1 enfant / 30.000, souvent unilatéral
- Syndromes dysmorphiques et surdité de transmission : syndrome de Goldenhar, syndrome de Marfan, achondroplasie, triade de Robin, syndrome de Duane, syndrome d’Apert ou Crouzon, syndrome oro-palato-digital
- Otospongiose : surdité de transmission ou mixte, souvent bilatérale
- Maladie Van der Hoeve (Lobstein) : sclérotiques bleues, fragilité osseuse et surdité de transmission —> ++ osteogenesis imperfecta tarda (AD)
