ORL Pédiatrique

Question 1

Motifs fréquents de consultation (10)

Answer 1

IVRS à répétition
Apnées du sommeil
Bruits respiratoires
Saignements de nez
Abcès sphère ORL 
Kystes et fistules, masses cervicales
Fracture nez, rocher
Vertiges, torticolis, nystagmus
Dysphagie
Retard de langage, Evaluation audition

Question 2

FdR IVRS à répétition (5)

Answer 2

RGO
Allergie
Trouble immunitaire
Environnementaux (tabagisme passif, crèche, hygiène)
Anatomique / mécanique : obstruction nasale (végétations adénoïdes, polypose, corps étranger), fausses routes (neuro, diastème laryngé, fistule trachéo-oesophagienne, …)

Question 3

Nom classification amygdales palatines

Answer 3

Classification de Friedman / Brodsky

Question 4

Qu’est ce que le faciès adénoïdien ?

Answer 4

Présence de végétations avec obstruction du rhinopharynx —> faciès typique marqué —> intervention rapide recommandée car plasticité du visage finie vers 5-6 ans

• Bouche ouverte, langue projetée en avant
• Mâchoire étroite, palais ogival, pro-alvéolie (dent poussée vers avant)
• Visage allongé, nez pincé

Question 5

Evaluation clinique des végétations (1 méthode, 3 critères à regarder)

Answer 5

Nasofibroscope

• Localisation
• Pourcentage d’obstruction des choanes ou voies aériennes nasopharyngées (0 à 100%)
• Aspect : inflammatoire ? persistant ? dépôts purulents ?

Question 6

Traitement végétations adénoïdiennes (2)

Answer 6

1. Hypertrophie adénoïdienne de 42 à 70% : stéroïdes topiques (Nasonex par ex.) 1 à 3 mois
2. Flux nasopharyngé < 38% : ad adénoïdectomie, selon orthodontiste …

Question 7

Prise en charge globale obstruction nasale (végétations) (4)

Answer 7

1. Exclure autre cause à l’obstruction
2. Si échec traitement conservateur (corticoïdes topiques) et perdure > 1an, +/- anosmie : indication adénoïdectomie retenue
3. Follow up 3 à 6 ans pour enfants entre 2 et 7 ans : résolution symptômes entre 74 et 87%, 2.5% de récidive
4. SAOS : adénotonsillectomie

Question 8

Définition SAOS pédiatrique

Answer 8

Apnées = pause respiratoire > à 2 cycles respiratoires → polysomnographie nocturne (hôpital) ou polygraphie nocturne (ambulatoire)

• -> IAH : > 1 léger, > 5 modéré, > 10 sévère
• -> Anamnèse : fatigue diurne / hyperactivité, réveil et agitation nocturne, ronflements, prise de poids, difficultés scolaires…

Question 9

Traitement en cas d’SAOS

Answer 9

• Adénoidectomie + tonsillectomie

- OU adénoidectomie + tonsillotomie (ablation partielle des amygdales, juste au niveau des piliers)

Question 10

Indication PEC chirurgicale (obstruction nasale) (4)

Answer 10

1. Obstruction (70%) : SAOS, faciès adénoidien, rhinolalie fermée, troubles articulatoires, dysphagie, otite séro-muqueuse ?
2. Infection (30%) :
   a. Angines à répétition et/ou complications d’angine : selon critères Paradise et al.
   - 7 épisodes ou + sur l’année
   - 5 épisodes ou + sur les 2 dernières années
   - 3 épisodes ou + sur les 3 dernières années
   b. Syndrome PFAPA = fièvre périodique - stomatite aphteuse - pharyngite - adénopathie ?
   c. Rhinite chronique
   d. Otites moyennes aiguës ?
3. Asymétrie amygdalienne (rare) : DD lymphome
4. Halitose = mauvaise haleine

Question 11

FdR otites séro-muqueuses (2)

Answer 11

1. Dysfonctionnement tubaire
   - Fentes palatines
   - Trisomie 21
   - Retard psychomoteur, dyskinésie ciliaire congénitale / mucoviscidose
   - FdR IVRS : déficit immunitaire, RGO, allergie, saison, crèche, allaitement maternel…
2. Inflammation post-infectieuse de l’oreille moyenne

Question 12

Prise en charge OSM

Answer 12

1. Examens : otoscopie (tympan opaque), acoumétrie, +/- tympanométrie, audiométrie
2. Indication à pose de drains transtympaniques seule
   - Temporaire : 6-9M au niveau du tympan puis expulsé seul
   - Longue-durée (silicone souple) : 12-24M
3. Adénoidectomie : associée si symptômes d’obstruction nasale ou rhinite chronique associés
4. Si récidive OSM et/ou OMA après expulsion DTT : indication à adéno + DTT
5. Autres : technique froide, technique chaude (bipolaire ou monopolaire)
   - Tonsillectomie : hospitalisation minimum de 24h —> douleur, risque de saignement important
   - Tonsillotomie : douleur moins importante, risque de saignement moins important (mais présent)

Question 13

Risques opératoires adénoïdectomie (5)

Answer 13

Anesthésie générale
Saignement au niveau des VAS 
Infection
Hypernasalité : insuffisance vélaire / vélo-pharyngée
Détresse respiratoire post-op

Question 14

Types abcès ORL (3)

Answer 14

1. Périamygdalien : complication d’angines (plus chez le grand enfant) –> trismus
2. Rétropharyngé (4-6 ans) : drainage ggl –> torticolis, +/- clinique respiratoire et vocale —> attention danger space (descend jusqu’au médiastin)
3. Cervical
   - Adénite nécrotique
   - Kyste congénital sur-infecté : thyréoglosse (ligne médiane)

Question 15

Traitement abcès rétro-pharyngé

Answer 15

ATB IV, drainage souvent difficile

Question 16

Germes fréquents ethmoïdite (3)

Answer 16

staph. aureus, s. pneumoniae, s. pyogenes

Question 17

Classification ethmoïdite (5)

Answer 17

Chandler classification for peri-orbital infections
Type I - Cellulite pré-septal
Type II - Oedème sous-périosté
Type III - Abcès sous-périosté
Type IV - Abcès orbitaire
Type V - Thrombose sinus caverneux

Question 18

PEC ethmoïdite (2)

Answer 18

1. Médical et suivi ophtalmo :
   - Rocéphine ou Augmentin IV
   +/- Cortico et décongestionnant nasal
2. Traitement chirurgical : ethmoidectomie par voie endonasale, drainage abcès voie externe (pli paupière) = rare

Question 19

Mastoïdite

1. Germes fréquents (3)
2. Traitements (2)
3. Risques (4)

Answer 19

1. Germes fréquents : S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis
2. Traitement : antibiothérapie précoce ne protège pas
   - Médical : Rocéphine IV
   - Et /ou chirurgical : pose de DTT et/ou mastoidectomie (libérer espace de l’infection)
3. Risque : labyrinthite, atteinte n. facial, abcès cérébelleux, abcès sous-dural

Question 20

DD bruits respiratoires (selon âge de début)

1. Naissance (6)
2. 2S de vie (1)
3. 1er - 3ème mois de vie (1)
4. 1 an - 3 ans de vie (1)
5. 3 ans - 6 ans de vie (2)

Answer 20

1. Immédiatement à la naissance
   - Paralysie bilatérale des CV
   - Sténose sous-glottique congénitale
   - Kyste congénital
   - Palmure, atrésie laryngée
   - Atrésie choanale
   - Compression vasculaire
2. 2 premières semaines de vie : laryngomalacie
3. 1er - 3ème mois de vie : hémangiome sous-glottique
4. 1 an - 3 ans de vie : hypolaryngite bénigne
5. 3 ans - 6 ans de vie
   - Laryngo-trachéo-bronchite
   - Epiglottite

Question 21

Causes aggravantes bruits respiratoires (3)

Answer 21

1. Effort
   - Laryngomalacie
   - Hémangiome sous-glottique, SSG
   - Paralysie bilatérale CV
2. Sommeil : obstruction rhino/oro-pharyngée
3. Déglutition : diastème / fistule OT / dyskinésie pharyngo-laryngée

Question 22

Comment classer sévérité de l’atteinte respiratoire ? Quels critères ? (4)

Answer 22

Score de Silverman

• Balancement thoraco-abdo. à l’inspiration
• Tirage
• Entonnoir xyphoïdien
• BAN

Question 23

DD selon phase respiratoire touchée

1. Inspiratoire (3)
2. Expiratoire (3)

Answer 23

1. Inspiratoire :
   - Laryngomalacie
   - Paralysie bilatérale des CV
   - Sténose sous-glottique
2. Expiratoire : wheezing
   - Trachéo-bronchomalacie
   - Sténose trachéale étendue sur anneaux circonférentiels
   - Compression vasculaire extrinsèque

Question 24

DD selon l’influence position

1. Bruit diminue en décubitus ventral (4)
2. Bruit diminue en décubitus latéral (2)

Answer 24

1. Bruit diminue en décubitus ventral
Laryngomalacie
Micrognathie
Macroglossie
Compression artère innominée

2. Bruit diminue en décubitus latéral
   Paralysie unilatérale des CV
   Kyste / masse pharyngo-laryngée

Question 25

Examens en cas de bruits respiratoires (7)

Answer 25

1. Examen clinique complet + ex. pulmonaire, cardiaque, neurologique
2. Fibroscopie naso-pharyngo-laryngée (NPL) : sous sevoflurane
   - Obstruction supra-laryngée : nez / rhino-oro-pharyngo-larynx
   - Mobilité des CV
   - Sténose : localisation
   - RGO ?
3. Laryngo-trachéoscopie directe (rigide) : AL + AG au Sevoflurane
4. Radiologie
   - Cou de face et profil, thorax de face
   - Angio-scan, IRM
   - Oesophage–déglutition (fausses routes)
   - OED
5. Recherche d’un RGO
6. Endoscopie trachée :
7. Autre : micro-laryngoscopie en suspension —> pour se permettre d’aller plus loin

Question 26

Qu’est ce que la classification de Cotton ?

Answer 26

Evaluation du degré de sténose —> souvent symptomatique dès > 50%

Question 27

Cause laryngomalacie (2)

Answer 27

Plusieurs mécanismes d’obstruction —> pas d’altération histologique des cartilages laryngés

1. Anomalie musculature laryngée : lésions anatomiques secondaires
2. Anomalie du contrôle neuro-musculaire (immaturité tronc cérébral)
   - Coordination inadéquate de la musculature pharyngo-laryngée
   - Mouvements paradoxaux des arythénoïdes à l’inspiration

Question 28

Clinique laryngomalacie

1. Décours : début, progression et résolution
2. Bruit typique
3. Cri ?
4. Facteur aggravants (3)
5. Associé (2)

Answer 28

1. Décours :
   - Début : 2 -4 semaines de vie
   - Progression : jusqu’à 6 mois
   - Résolution : environ vers 18 mois
2. Stridor inspiratoire de basse fréquence, léger à sévère
3. Cri normal
4. Facteurs aggravants : agitation, décubitus dorsal, alimentation
5. Associé :
   - RGO dans > 80% des cas
   - Autre anomalie VR possible

Question 29

Complications laryngomalacie (4)

Answer 29

Pectus excavatus
Apnées obstructives
Coeur pulmonaire
Retard de croissance pondérale

Question 30

Types de troubles de la mobilité cordale (3)

Answer 30

1. Paralysies laryngées (45% de pathol. VR. associées)
2. SGP
3. Dyskinésies laryngées : adduction paradoxale des CV à l’inspiration
   - Nourrisson : RGO
   - Grand enfant : contexte Ψ particulier

Question 31

DD tb mobilité cordale

Answer 31

1. Bilatéral : ++ congénital (idiopathique ou hydrocéphalie) –> stridor, tirages –> endoscopie, IRM –> si idiopathique, résolution spontanée
2. Unilatéral : ++ iatrogène

Question 32

Prise en charge tb mobilité cordale bilatérale (2)

Answer 32

• Cordotomie : laser CO2

- Aryténoïdectomie : laser CO2

Question 33

Types de sténoses sous-glottiques (2)

Answer 33

1. Congénitale (~ 15%) : cartilagineuse —> arc antérieur épaissi, cricoïde diffusément épaissi, cricoïde elliptique…
2. Acquise (~ 85 %)
   - Post-intubation (~ 80 %)
   - Iatrogène (laser, stent, …)
   - Inflammatoire (RGO, post –Influenza H1N1, …)
   - Idiopathique

Question 34

Symptômes sténose sous-glottique (4)

Answer 34

• Stridor inspiratoire
• Laryngite sous-glottique prolongée ou récidivante
• Dyspnée post-extubation
• Intubation difficile

Question 35

Traitement sténose sous-glottique (3)

Answer 35

1. Techniques endoscopiques : +/- mitomycine C
   - Résection / incision laser CO2
   - Dilatation
   - Stents
2. Chirurgie à ciel ouvert : risque de décantation
   - Laryngo-trachéoplastie
   - Résection crico-trachéale
3. Traitements combinés

Question 36

Prise en charge épissais (3)

Answer 36

1. Exclure autres étiologies (CE, tble hémato)
2. Traitement
   - Onguent, conseils : ongles courts, éviter de toucher / frotter…
   - Cautérisation

Question 37

Prise en charge retard langage (3)

Answer 37

1. Anamnèse : AF, période néonatale, compréhension, comportement, crèche…
2. Otoscopie, acoumétrie vocale, tympanométrie (226 Hz ou 1000Hz)
3. Tests spécifiques selon l’âge

Question 38

Tests spécifiques retard du langage selon âge

a. Objectifs (2)
b. Subjectifs (3)

Answer 38

a. Objectifs : OEA, PEA recherche de seuils
b. Subjectifs :
- Audiométrie tonale (AT) au casque (aérienne et osseuse) et / ou vocal : dès 4 ans
- AT ludique (Tâche Perception Action) en champ libre (haut-parleur) ou au casque : dès 22 mois
- Audiométrie comportementale (Observation / ROC) : dès la naissance / dès 6 mois

Question 39

Différence OEA et PEA

Answer 39

OEA : activité CCI –> OE et OM doivent être libres, enviro calme
PEA : activité nerf auditif –> avec recherche de seuils ou automatisés

Question 40

Limites OEA et PEA

Answer 40

1. OEA = dépistage, évalue audition périphérique
   - Enregistrement 1 à 6 kHz
   - Seuils > 30 dB → surdités légères ?
   - Atteinte rétro cochléaire ?
   - Dépistage
2. PEA = diagnostic, évalue compréhension
   - Enregistrement P 2 à 4 kHz / SP 1kHz
   - Durée 45 à 90 minutes
   - Marge d’erreur de 20 dB, limite à 90-100 dB → confusion normal et surdité légère / confusion surdité sévère et profonde

Question 41

Principales étiologies surdité de transmission (8)

Answer 41

1. Bouchon de cérumen, corps étranger, otite externe
2. Otite séreuse : ++ 2-5ans
3. Otite chronique
4. Surdité de transmission traumatique : hémotympan, perforation tympanique, luxation ou fracture ossiculaire —> possible surdité mixte en cas de fistule périlymphatique associée
5. Aplasies majeures d’oreille : 1 enfant / 30.000, souvent unilatéral
6. Syndromes dysmorphiques et surdité de transmission : syndrome de Goldenhar, syndrome de Marfan, achondroplasie, triade de Robin, syndrome de Duane, syndrome d’Apert ou Crouzon, syndrome oro-palato-digital
7. Otospongiose : surdité de transmission ou mixte, souvent bilatérale
8. Maladie Van der Hoeve (Lobstein) : sclérotiques bleues, fragilité osseuse et surdité de transmission —> ++ osteogenesis imperfecta tarda (AD)