Problème 2 - Vertiges

Question 1

Définition HINT

Answer 1

Syndrome vestibulaire aigu + nystagmus spontané

1. Head Impulse :
   - Si normal, en faveur atteinte centrale
   - Rechercher aussi si chgmt direction nystagmus : si pas de chgmt de côté, plutôt périphérique
2. Nystagmus (direction déterminée par phase rapide) : si le nystagmus change de direction quand le regard change de direction —> en faveur atteinte centrale
3. Test of Skew : asymétrie yeux plan vertical —> si présent, atteinte centrale ++

Question 2

Critères Ménière (4)

Answer 2

1. > = 2 épisodes (min-12h) —> vertiges récidivants
2. Hypoacousie : déficit auditif de perception
   - Acoumétrie avec Rinne et Weber
   - Audiogramme tonal : différentes fréquences écoutées (basses et hautes), conduction osseuse ou aérienne —> Ménière plutôt fréquence basse. NB : 20-20.000 est la gamme perçue par la cochlée
   - Acoumétrie vocale : voix chuchotée
3. Acouphènes
4. Plénitude de l’oreille (sensation que l’oreille est remplie)

Question 3

Critères syndrome vestibulaire aigu (3)

Answer 3

1. Vertige aigu
2. Accompagné de N / V, démarche instable, nystagmus spontané, intolérance aux mouvements tête
3. Persiste > 24h

Question 4

Etiologies syndrome vestibulaire aigu

Answer 4

1. Aiguë unilatéral : déficit vestibulaire brusque vs. central (AVC)
2. Aiguë bilatérale : toxines, alcool, antibiotiques

Question 5

Fonction pavillon

Answer 5

1. Sons d’une fréquence de 2 à 4 kHz : entrent en résonance dans le conduit auditif externe, en raison de ses dimensions (longueur du conduit auditif externe = 3 cm) –> fréquences qui arrivent avec le plus d’énergie acoustique sur le tympan (plus facilement être à l’origine detraumatismes acoustiques).
2. Effet coupe-vent du pavillon : réduire les effets de résonance indésirable.

Question 6

Efférences noyau vestibulaire tronc cérébral (5)

Answer 6

1. Voies vestibulo-oculomotrices : maintient du regard sur une cible lors de mouvements de la tête.
2. Voies vestibulo-spinales : maintient tête et posture. La posture est également contrôlée par des réflexes visuels et proprioceptifs. Les différents systèmes permettant de garder l’équilibre sont complémentaires, en relation les uns avec les autres
3. Voies vestibulo-cérébelleuses : coordination musculaire
4. Voies vestibulo-thalamo-corticales : perception consciente des mouvements
5. Voies vestibulo-vagales : à l’origine des symptômes végétatifs (nausées, vomissements) survenant lors des dysfonctionnements de l’organe vestibulaire.

Question 7

De quoi sont remplis les labyrinthes membraneux et osseux ?

Answer 7

1. Osseux : périlymphe –> riche en Na (comme LCR)

2. Membraneux : endolymphe –> riche en K (comme liquide extra-cellulaire)

Question 8

Premier relai des neurones sensitifs de l’organe vestibulaire et du nerf cochléaire ?

Answer 8

1. Premier relai des neurones sensitifs de l’organe vestibulaire : ganglion de Scarpa, dans le conduit auditif interne. La branche supérieure du nerf vestibulaire innerve les canaux semi-circulaires horizontal et supérieur ainsi que l’utricule, la branche inférieure le canal semi-circulaire postérieur et le saccule.
2. Premier relai des neurones sensitifs du nerf cochléaire : ganglion spiral, ne se situe pas dans le conduit auditif interne, mais directement dans le modiolus, l’axe conique autour duquel la cochlée s’enroule.

Question 9

Citez 3 types d’acouphènes

Answer 9

1. Acouphène de haute fréquence : presque toujours engendré par une pathologie de l’oreille interne.
2. Acouphènes type soufflement / bourdonnement : affections de l’OE ou OM ++
3. Acouphène pulsatile : malformation vasculaire ou tumeur richement vascularisée.

Question 10

Status ORL (8 éléments)

Answer 10

1. Inspection : pavillon, structures adjacentes et derrière
2. Palpation : mastoïde, pression tragus, traction pavillon
3. Otoscopie : mobilité membrane tympanique (Valsalva), conduit auditif (sec, écailleux, érythémateux, cérumen, corps étrangers, sécrétions, saignements, mycélium, exostoses, polypes, tumeurs en remaniement ou en croissance), membrane tympanique (N = lisse, brillante, mobile)
4. Lunettes de Frenzel (lunettes à 15-16 dioptrie empêchant au patient de voir son environnement net) :
5. HINTS
   - Head Impulse
   - Nystagmus (direction déterminée par phase rapide)
   - Test of Skew
6. (Hallpike)
7. Otoscopie au microscope
8. Weber, Rinne, voix chuchotée

Question 11

Red flags atteinte centrale

Answer 11

> 65 ans
>= 2 FR CV
Début très brutal, durée prolongée
Céphalées inhabituelles
Station debout impossible
Déficit neuro
Nystagmus vertical / multidirectionnel / non diminué par fixation

Question 12

Examen clinique système auditif (3)

Answer 12

1. Acoumétrie instrumentale : Rinne et Weber
   - Test de Rinne positif : si le patient entend mieux le diapason localisé en regard de son oreille.
   - Test négatif = pathologique : si le patient souffre d’un déficit de transmission, il entendra mieux le diapason lorsqu’il repose sur son crâne.
2. Acoumétrie vocale : réussi par le patient s’il répète correctement 3 chiffres sur 4 à une distance de 60 cm
3. Comparaison bilatérale

Question 13

Examen clinique vestibulaire (5)

1. Epreuves stato-cinétiques (2)
2. Nystagmus pathologiques (4)

Answer 13

1. Epreuves stato-cinétiques: Unterberger, Romberg, index tendus
2. Nystagmus pathologiques
   - Atteinte vestibulaire récente :nystagmus spontané.
   - Nystagmus latent: suite à une manoeuvre dehead shakingqui consiste à osciller la tête du sujet dans le plan horizontal ou vertical –> déficit vestibulaire unilatéral déjà partiellement compensé.
   - Nystagmus de position cinétique: manœuvre de Hallpike –> s’estompe en moins d’une minute et traduit un VPPB
   - Nystagmus de position statique: apparaît dans une position spécifique le malade couché sur le dos avec la tête en hyperextension, en position médiane, tournée à droite ou à gauche et persiste aussi longtemps que la position est maintenue –> trouble otolithique périphérique ou d’une souffrance ischémique du tronc cérébral par compression des artères vertébrales.
3. Réponses nystagmiques à diverses stimulations vestibulaires :
   - Test pendulaire
   - Test calorique
4. Examen de l’oculomotricité : poursuite oculaire, test des saccades
5. Examen des nerfs crâniens

Question 14

Définition nystagmus

Answer 14

Mouvement rythmique des yeux, souvent avec une phase lente et une phase rapide. Par convention, un nystagmus est défini selon la direction de la phase rapide.

• Phase lente : induite par l’activité tonique qu’exerce le système vestibulaire périphérique
• Phase rapide : induite par des structures du tronc cérébral.
• -> Nystagmus vestibulaire périphérique : inhibé par fixation, visible qu’aux lunettes de Frenzel
• -> Nystagmus d’origine cérébelleuse : non inhibé par fixation visuelle

Question 15

Fréquences détectables par oreille humaine

Answer 15

20 à 20’000 Hertz.

Question 16

Citez 2 types d’audiométrie comportementale

Answer 16

1. Audiogramme tonal : seuils d’audition conduction osseuse et aérienne
   - Atteinte dans les fréquences graves pour la maladie de Menière
   - Atteinte dans les fréquences élevées pour la presbyacousie
   - Atteinte spécifique entre 4’000 et 6’000 Hz pour les traumatismes acoustiques.
2. Audiogramme vocal: mesure compréhension de la parole à un volume donné.

Question 17

Citez des tests auditifs objectifs

Answer 17

1. Impédancemétrie (sonde auriculaire) :
   - Tympanométrie (mesure compliance membrane) : N = impédance minime = compliance la plus élevée possible
   - Réflexe stapédien : chute ou une élévation du seuil du réflexe stapédien
2. Potentiels Evoqués Auditif (PEA)
3. Oto-émoussion accoustiques (OEA) : mesure vibration c. ciliées externes –> disparition TEOAE si hypoacousie d’origine cochléaire d’environ 30 dB.

Question 18

Définition vertige, déséquilibre et malaise

Answer 18

1. Vertige : trouble de la perception de l’espace avec illusion de mouvement ou de rotation —> affection vestibulaire
2. Déséquilibre : perturbation de la station debout ou de la marche —> affection système nerveux central
3. Malaise: sensation de faiblesse, de perte des moyens physiques ou psychiques —> trouble métabolique, affection du système cardio-vasculaire ou du système digestif.

Question 19

Degré des nystagmus spontanés (3)

Answer 19

Degré 1 : n’apparaît que les yeux tournés dans la direction de son battement
Degré 2 : existe avec les yeux en position médiane
Degré 3 : existe encore les yeux tournés dans la direction opposée à son battement.

Question 20

Cause vertiges des hauteurs

Answer 20

Discordance entre :

1. Informations somesthésiques (mes pieds touchent bien le sol, qui doit être à 1.70 mètre)
2. Vestibulaires (je suis debout, sans mouvement) d’une part
3. Informations visuelles (le sol est à 100 mètres)

–> A cela s’ajoute, au bord d’une falaise, la perte de repères de la verticale par la vision périphérique (‘je ne vois que le bleu du ciel’).

Question 21

Cause cinétoses

Answer 21

Conflit neuro-sensoriel.

Question 22

Traitements cinétoses et vertiges hauteurs

Answer 22

1. Exercices d’habituation : pour vertige des hauteurs et cinétoses.
2. Prévention cinétoses :
   - En rétablissant la vision du mouvement (dans l’exemple, en montant sur le pont du navire)
   - Parasympatholytique : scopolamine (Scopoderm®) —> avant apparition symptômes
   - Antihistaminiques anti-H1 : dimenhydrinate (Dramamine®, Trawell chewing gum®) —> avant l’apparition des symptômes.

Question 23

DD déficit vestibulaire brusque (2)

Answer 23

1. Syndrome de Wallenberg : syndrome alterne, bulbaire, résultant d’une lésion du territoire rétro-olivaire (++ occlusion artère de la fossette latérale du bulbe, branche de l’artère cérébelleuse postéro-inférieure, elle-même branche de l’artère vertébrale)
   - Début : grand vertige rotatoire avec nausées et vomissements, du à une atteinte du noyau vestibulaire.
   - Ipsilatéral : nystagmus, syndrome cérébelleux (ataxie majeure), signe de Claude Bernard Horner, atteinte du V (hypo ou anesthésie faciale), paralysie du voile du palais.
   - Controlatéral : syndrome spinothalamique, avec anesthésie thermoalgique, épargnant la face (des séquelles douloureuses – brûlures – sont possibles).
2. Infarctus cérébelleux.

Question 24

Définition Syndrome de Lermoyez (Maladie de Ménière)

Answer 24

• Symptômes dissociés : perte d’audition précédant la crise de vertige et se corrigeant avec son apparition.
• Manifestations : se limitent à des crises de vertiges, sans atteinte auditive, ou à des fluctuations de l’audition, sans vertige.

Question 25

Définition Phénomène de Hennebert et Tullio

Answer 25

Utricule dilaté entre en contact avec la platine de l’étrier —> brefs déséquilibres aux changements de pression de l’oreille

• Lors de manœuvres de Valsalva= phénomène de Hennebert
• A l’exposition à des bruits intenses= phénomène de Tullio

Question 26

Causes fistules périlymphatiques

Answer 26

++ érosion causée par un cholestéatome –> CSC latéral

Question 27

Présentation clinique fistules

Answer 27

• Violents vertiges ou déséquilibres très brefs : lors de manœuvres de Valsalva
• Chez certains, la traction du pavillon déclenche aussi les troubles.
• Audition bonne ou altérée.

Question 28

Définition labyrinthite

Answer 28

Ateinte cochléo-vestibulaire : complication d’une infection de voisinage telle qu’une OMA, une otite moyenne chronique sur-infectée, une sinusite, une méningite, un cholestéatome ou une fracture transverse du rocher –> se manifeste par un déficit vestibulaire et auditif.

Question 29

Elements prédicteurs AVC (7)

Answer 29

Prodromes : épisodes récidivants de vertige dans semaines / mois précédants
Installation abrupte (+/-)
Âge
Présence symptômes neuro
Trouble auditif associé
Impossibilité tenir debout sans aide
Dlrs crânio-cervicales

Question 30

Symptômes principaux atteinte nerf VII (7)

Answer 30

Otorrhée
Symptômes vestibulaires, vertiges
Autres pathologies neurologiques, touchant tout particulièrement les autres nerfs crâniens
Hyperacousie (atteinte du nerf stapédien)
Troubles gustatifs (atteinte de la corde du tympan)
Diminution des sécrétions lacrymales (atteinte du grand nerf pétreux superficiel)
Douleurs périauriculaires

Question 31

DD parésie N. VII

Answer 31

1. Idiopathique : Paralysie de Bell (unilatérale)
2. Inflammatoire : syndrome de Guillain-Barré, SEP, sarcoïdose, cholestéatome
3. Métaboliques : grossesse, diabète sucré
4. Infectieuses : syndrome de Ramsay-Hunt (Zona), borréliose, méningite basale (bactéries, virus, champignons), poliomyélite, OMA, otite externe nécrosante, mastoïdite, parotidite, syphilis, HIV, CMV, EBV, diphtérie, tuberculose
5. Traumatiques
6. Néoplasiques : paragangliome, méningiome, schwannome, neurinome facial, tumeur parotidienne maligne

Question 32

Définition cholestéatome

Answer 32

Forme d’otite chronique avec présence d’épithélium pavimenteux stratifié dans l’oreille moyenne

Question 33

Tests électrophysiologiques N VII (2)

Answer 33

1. Electroneurogramme (ENG) : nerf facial stimulé de manière supramaximale (en pré-auriculaire) –> comparaison bilatérale.
2. Electromyogramme (EMG) : mesure l’activité des muscles de la mimique grâce à des électrodes de surface ou des électrodes-aiguilles.

Question 34

Traitement de base parésie faciale

Answer 34

1. Idiopathique : corticothérapie dans les plus brefs délais, traitements antiviraux avec efficacité non établie (alciclovir) —> recommandés uniquement en cas de suspicion d’atteinte infectieuse par le virus herpès zooster (zona otique).
2. Borréliose : antibiothérapie adaptée.
3. Parésie faciale survenant au décours d’une otite moyenne aiguë : antibiothérapie, et, selon les circonstances, par des mesures chirurgicales appropriées (paracentèse, mastectomie).
4. Autres pathologies otologiques inflammatoires (cholestéatome) :
   - Débridement chirurgical précoce : libérer le nerf
   - Antibiothérapie adéquate.
   - Corticothérapie adjuvante : permet de limiter les œdèmes.
5. Atteinte consécutive à un traumatisme : exploration chirurgicale.
6. Atteinte tardive :
   - Corticothérapie : diminuer l’œdème.
   - Si ENG montre une dégénérescence de plus de 90% du nerf, ou si le CT scan met en évidence des fragments osseux qui le compriment : exploration chirurgicale à des fins de décompression indiquée.