Retsmedicin - Børnemishandling Flashcards
Du modtager en 4 måneder gammel dreng i skadestuen.
Hans forældre er begge med, de er først i tyverne.
De fortæller, at drengen i går rullede ned fra sofaen. Han havde lidt svært ved at falde i søvn i går aftes, men ellers var der intet usædvanligt ved ham.
I dag har han klynket. Forældrene er bekymrede for, om han har ondt i armen, da han ikke rigtig bevæger den.
Anamnestisk er der normal graviditet og fødsel, alle besøg af sundhedsplejerske og hos lægen er forløbet uproblematiske og har vist normale forhold og vækst. Der har ikke været sygdom siden fødslen.
Ved objektiv undersøgelse finder du et ca. 6 cm stort blodunderløbent mærke i højre side af ansigtet samt lineære, parallelle og symmetriske blodunderløbne mærker på brystkassens sider, målende op til 8 x 1 cm.
Der er flere lignende blodunderløbne mærker på begge lår. Drengen græder hjerteskærende ved berøring af højre arm.
Hvad er din arbejdsdiagnose? Redegør kort for hvordan du kom frem til denne diagnose.
Mishandling af barn/battered child skal mistænkes. Andre mulige diagnoser er fraktur af knogler i armen samt en ikke kendt blod/blødersygdom. Et barn på fire måneder kan formentlig ikke bevæge sig så meget, at han kan rulle ud af en sofa. Et fald fra en sofa kan give enkelte blå mærker, men ikke flere steder spredt ud over kroppen – der er således ikke overensstemmelse med oplysninger om traume og de objektive fund. Fald fra sofahøjde udvikler ikke nok energi til at give knoglebrud hos spædbørn.
Note:
Jeg mistænker børnemishandling/battered child. Jeg ved ikke lige hvad sandsynligheden er for, at et barn kan bevæge sig i sådan en grad at det falder ud af sofaen taget barnets alder i betragtning - men det kan godt være at det kan trille ud.
Dog har barnet flere blodunderlæbne mærker i både ansigt, brydtkasse og lår. Jeg forestille mig ikke, at et fald vil give mærker så mange forskellige steder. Det faktum at barnet græder hjerteskærende ved berøring af højre arm gør at jeg mistænker fraktur - hvilket i hvert fald ikke vil passe med den såkaldte sygehistorie.
Hvordan vil jeg komme frem til min diagnose?
- Røntgen - og da barnet er < 2 år vil jeg lave helkrops
- CT og MR af cerebrum
- Øjenundersøgelse (for at se efter evt. retinale blødninger da de nemlig kan opstå når man ryster barnet)
- Undersøgelse af blod og urin
Hvor og hvordan skal du rette henvendelse, når du har mistanke om, at et barn mistrives?
Jeg skal lave en underretning til de sociale myndigheder i den kommune, hvor barnet har bopæl. Underretningen skal forgå skriftligt, og i akutte tilfælde kan den sociale døgnvagt også kontaktes telefonisk.
Hvad er formålet med de danske børnehuse? Og hvilke undersøgelser/tiltag kan foretages i børnehusene?
At yde en tværfaglig indsats med vidensdeling mellem kommune, politi og sygehusvæsen.
Undersøgelser/tiltag; Krisestøtte, psykosocial udredning, videoafhøring, retsmedicinsk undersøgelse
- De danske børnehuse findes i alle regioner oge r et tværfagligt samarbejde mellem kommune, politi og sundhedsvæsen.*
- Formålet er at børnene kun skal møde ind et enkelt sted i forbindelse med deres sag og således ikke hos hhv. politi, kommune og på sygehuset. Alt tilknyttet deres sag vil således foregår på det danske børnehus.*
- Det kan være udredninger, undersøgelser, samtaler, afhøringer, krisestøtte mm.*
- Det er ikke et opholdssted eller et sted hvor de er indlagt. De kommer og så går de igen når de er færdige.*
Ved undersøgelse af et 6 måneder gammelt barn får du mistanke om, at barnet har været udsat for vold. Røntgenbillede viser spiralfraktur af højre humerus.
Hvad er en spiralfraktur, hvordan opstår den, og hvorfor er den interessant i forbindelse med denne sag?
Ved en spiralfraktur forløber brudlinjen, spiralformet på langs af knoglen. Spiralfrakturen opstår ved, at der samtidig med en vridende bevægelse i knoglen enten er et kraftigt træk eller sammenpresning i knoglens længderetning. En traumemekaniskme som ovenfor beskrevet, er yderst usandsynlig ved ”almindelige” fald og bevægelse for børn. Barnets alder taget i betragtning er et naturligt traume endnu mere usandsynligt. Spiralfraktur af de lange rørknogler er derudover et klassisk faretegn i forbindelse med vold mod børn.
Du er forvagt i børnemodtagelsen, da en kvinde kommer ind med sin 4 måneder gamle dreng. Han har været sløv og har virket forkvalmet siden han blev taget op efter sin middagslur. Han har et femkrone stort hæmatom på højre side af hovedet og ved nærmere undersøgelse også flere blå mærker på for- og bagsiden af thorax. Moderen kan ikke forklare, hvorledes de blå mærker er opstået.
Hvad vil du gøre?
Indlægge barnet på børneafdelingen obs. Battered child, lave underretning til de sociale myndigheder telefonisk og skriftligt, orientere forældre om mistanken om at ’nogen’ kan have gjort barnet ondt, iværksætte udredningsprogram obs. Battered child, dokumentere læsioner grundig beskrivelse og evt. klinisk foto.
- Note:*
- Jeg mistænker battered child - hvorfor?*
- mærker forskellige steder på kroppen
- uforklarlige årsager
Det er netop noget man skal være obs. på i de her situationer, men det skal også lige siges at børn sagtens kan have blå mærker af leg og at forældrene ikke lige har set hvordan de skulle være opstået. DOG er denne dreng kun 4 måneder og det er derfor begrænset:
- 1. hvor meget han selv lige kommer sådan rundt
- 2. hvor meget han er “alene” hvor forældrene ikke lige ser hvad der sker
- På baggrund på mistanke om batered child indlægger jeg barnet på børneafdelingen. Jeg kontakter de sociale myndigheder - det skal gøres skriftligt, men kan også gøres mundtligy (via telefon) i akutte situationer.*
- Forældrene skal selvfølgelig informeret om at deres barn indlægges og at de sociale myndigheder er kontakted på grund af mistanke om at nogen har gjort skade på deres barn.*
- Jeg vil udrede barnet med:*
- Røtngen: helkropsskanning da barnet er < 2 år
- CT og MR af cerebrum
- Øjenundersøgelse
- Blod- og urinundersøgelse
Desuden tage billeder af læsionerne (med målebånd).
En 2-årig pige bringes til skadestuen sent en aften af mor. Pigen har ikke villet bruge højre arm siden i går morges. Pigens storebror på 7 år har ligget på sofaen og set tegnefilm med hende det meste af dagen uden opsyn. Hverken mor eller far har bemærket at pigen har grædt eller at hun skulle være faldet. Mor er uddannet sygeplejerske og far er gymnasielærer. Objektivt findes et håndfladestort blåt mærke på venstre overarm. Hele høje arm er hævet og blåviolet misfarvet. Røntgenundersøgelsen viser et spiralbrud af højre humerus. Ved nærmere eftersyn ses flere blå, gule og brune blodunderløbne mærker på begge overarme, balder og lår.
Finder du indikation for indlæggelse og udredning ’obs battred child’? Hvis ja, hvad begrunder du det med?
Ja, der er indikation for indlæggelse og udredning begrundet i manglende traumemekanisme (et spiralbrud af humerus opstår ikke uden et relevant traume), flere læsioner af forskellig alder, forsinkelse af kontakt til skadestuen.
- Note:*
- Ja der er indikation.*
- De kan ikke forklare hvordan læsionen er sket.*
- Der er flere andre læsioner på forskellige stedet på kroppen som er ældre end “i går”.*
- Spiralfraktur er en spiralformet fraktur langs en rørknogle og det sker typisk ved vrid - ikke ualmindeligt i misbrugssager.*
- Du er forvagt i skadestuen. En fem måneder gammel dreng bliver bragt ind af sine forældre. Han er sløv, klynkende og har ikke spist som vanligt de seneste to dage. Ved ankomst til skadestuen begynder drengen at krampe. Forældrene fortæller, at han trillede ned af sofaen for ca. to døgn siden. Objektivt findes et blåt mærke i baghovedet og blå mærker spredt opadtil på brystkassens for- og bagside.
Hvad er det første, du gør?
a) På mistanke om børnemishandling laves underretning til de sociale myndigheder.
b) Der foretages politianmeldelse, da barnet er i potentiel livsfare, og der er mistanke om børnemishandling.
c) Der iværksættes udredning og behandling af kramperne.
d) Vagthavende retsmediciner kontaktes med henblik på akut personundersøgelse.
e) Der aftørres for DNA og sikres billeder af de blå mærker via Klinisk Foto.
c)Der iværksættes udredning og behandling af kramperne.
OBS. på at børnecase ikke nødvendigvis er mishandling.
- Du er læge i almen praksis. Sofie på 12 år kommer i konsultationen sammen med sin mor. Sofie har fortalt mor, at hendes onkel igennem et års tid har haft samleje med hende, når han kom og passede hende og lillebror hver onsdag aften. Han havde senest forgrebet sig på Sofie for tre uger siden. Sofie fortæller at det gør ondt i tissekonen og numsen samt at det har blødt fra tissekonen flere gange. Mor er meget forvirret og ked af det. Hun kan ikke forestille sig, at hendes egen bror kan finde på at gøre Sofie ondt, men hun kan samtidig heller ikke forestille sig, at Sofie skulle lyve om sådan noget.
Hvad gør du nu?
a) Jeg ringer straks til politiet og anmelder onklen.
b) Jeg laver en objektiv undersøgelse af Sofie inkl. inspektion af kønsdele og endetarm med henblik på at påvise læsioner, der kan bekræfte at et seksuelt overgreb har fundet sted.
c) Jeg vælger at se tiden an, da der ikke er meget hold i historien.
d) Jeg råder mor til at kontakte politiet og laver selv en underretning til de sociale myndigheder.
e) Jeg sender en henvisning til Center for voldtægtsofre, hvor Sofie kan få en tid til undersøgelse samme dag.
d)Jeg råder mor til at kontakte politiet og laver selv en underretning til de sociale myndigheder.
Hvor og hvordan skal du rette henvendelse, når du har mistanke om, at et barn har været udsat for et overgreb?
Jeg skal lave en underretning til de sociale myndigheder i den kommune, hvor barnet har bopæl. Underretningen skal forgå skriftligt og i akutte tilfælde skal den sociale døgnvagt også kontaktes telefonisk.
Du er forvagt i skadestuen. Det er sent søndag aften. En mor kommer ind med sin 4 måneder gamle dreng, som ikke har villet spise og drikke det seneste døgn. Ved den objektive undersøgelse findes drengen bleg, kold og smågrædende ved berøring. Stetoskopi af hjerte og lunger er normale. Der ses et blåt mærke i midtlinjen i baghovedet på ca. 2 cm. Moderen kan ikke forklare, hvorledes det er fremkommet. Mens du har forladt stuen for at hente et termometer, løber moderen ud til dig med drengen i armene. Han har kramper og vejrtrækningsbesvær.
Hvad kan være skyld i drengens tilstand?
- Epilepsi.
- Børnemishandling.
- Meningitis.
- Ulykke.
- Alle fire ovennævnte.
- Alle fire ovennævnte.
Mor kommer med Frida på tre år i almen praksis, da hun har observeret noget rødt i bleen i forbindelse med bleskift kort efter, Frida er kommet hjem fra ferie hos bedsteforældrene. Frida har sagt, ”morfar har puttet en finger ind i min numse, og det gør ondt”.
Hvad gør du nu?
Jeg holder hænderne i lommen, og undlader at undersøge genitalia, så jeg ikke kontaminerer eventuelle spor. Laver en underretning til de sociale myndigheder. Telefonisk da det er akut og efterfølgende også skriftligt.
En tre måneder gammel dreng bliver indbragt til FAM med ambulance pga. krampetilfælde i hjemmet. Mor forklarer at han har været sløv og klynkende det meste af dagen, specielt ved bleskift og berøring af det venstre ben. Ved den objektive undersøgelse finder du en velnæret dreng, vågen, klynkende og med dårlig blikkontakt. I højre side af panden findes et stort blodunderløbet mærke. På venstre ben ses to større blodunderløbne mærker. Moderen afviser, at drengen har været udsat for et traume, hverken ved et uheld eller bevidst.
Beskriv et relevant udredningsprogram?
CT/MR scanning af cerebrum, helkropsrøntgen x2, øjenlægeundersøgelse, blod og urin mhp. blandt andet koagulationstatus, glutaraciduri type 1, osteogenesis imperfecta, klinisk foto og underretning til de sociale myndigheder.
Røntgen - helkropsscanning da barnet < 2 år
CT/MR af cerebrum
Øjenlægeundersøgelse
Blod og urinundersøgelse - fokus efter evt. sygdomme, der kan give øget risiko for lettilkommelige blå mærker
Dokumentation af læsionerne (foto)
Slutteligt skal de sociale myndigheder underrettes skriftligt via borger.dk eller brev (telefonisk ved akutte sager).
Hvornår har du som læge pligt til at underrette de sociale myndigheder?
Hvis du får kendskab til eller grund til at antage:
- At et barn eller en ung under 18 år kan have behov for særlig støtte
- At et barn umiddelbart efter fødslen kan få behov for særlig støtte på grund af de vordende forældres forhold
- At et barn eller ung under 18 år kan have behov for særlig støtte på grund af barnets eller den unges ulovlige skolefravær eller undladelse af at opfylde undervisningspligten
- At et barn eller en ung under 18 år har været udsat for overgreb
- Alle fire ovennævnte svar er korrekte
Alle fire ovennævnte svar er korrekte
Hvad er formålet med de danske børnehuse?
- At tilbyde mad og logi til børn og deres familier, i sager om overgreb
- At tilbyde pasning af børn udsat for overgreb, når forældrene skal til samtale med kommune, politi eller andet i forbindelse med den igangværende sag
- At koordinere en tværfaglig indsats mellem kommune, politi og sygehusvæsen i sager om overgreb
- At tilbyde undervisning af børn, som ikke har været i skole over en længere periode pga. igangværende sag om overgreb
- Alle fire ovennævnte svar er korrekte
At koordinere en tværfaglig indsats mellem kommune, politi og sygehusvæsen i sager om overgreb
Hvilket af følgende begreber tager ofte form af en, af anden person, påført forgiftning?
- Münchhausen by proxy
- Mandolinfeber
- Acidose
- Overmedicinering
- Alkoholisme
Münchhausen by proxy
Ofte mor, der påfører sit barn
