Onkologi - Den akutte patient (paraneoplasier)

Question 1

Akutte onkologiske tilstande ses især hos patienter med følgende diagnoser.

1. Lungekræft, colorectal-kræft, testikelkræft, brystkræft
2. Brystkræft, æggestokkræft, myelomatose, blærekræft
3. Sarkomer, brystkræft, nyrekræft, lungekræft
4. Hoved-hals kræft, primær kræft i hjernen, livmoderhalskræft, lungekræft
5. Myelomatose, lungekræft, brystkræft, prostatakræft

Answer 1

Svar 5. Myelomatose, lungekræft, brystkræft, prostatakræft

Question 2

Hyperkalkæmi kan ses ved visse typer af kræft, og i de fleste tilfælde skyldes det en paraneoplastisk tilstand. Følgende forhold gælder om tilstanden

1. Tilstanden er oftest præget en udtalt tendens til perifere ødemer
2. Tilstanden er ledsaget af forhøjede værdier af S-PTH.
3. For at kunne opstå skal der være udtalte knoglemetastaser.
4. Ses oftest ved planocellulære karcinomer i lunge og hoved-hals området, men også ved myelomatose, brystkræft og nyrecancer
5. Ledsages af hypokalæmisk metabolisk alkalose, hypertension, glukoseintolerance og hyperpigmentering

Answer 2

Svar 4. Ses oftest ved planocellulære karcinomer i lunge og hoved-hals området, men også ved myelomatose, brystkræft og nyrecancer

• Note:*
• 1. Forkert - der er ikke tale om perifere ødemer fordi at når man har hyperkalkæmi må man faktisk gerne antage af patienten er dehydreret (klart nok) - og så vil der jo ikke være ødemer.*
• 2. Forkert - calcium hæmmer PTH så når der er høj calicum vil der være lav PTH.*
• 3) Forkert - kun 20% af hyperkalkæmi ved kræftramte skyldes knoglemetastaser som laver osteolyse. 80% skyldes tumorproducerende PTHrP.*
• 4) Korrekt - det er netop det.*
• 5) Forkert - det er hvad man ser ved ektopisk ACTH-produktion.*

Question 3

På FAM ankommer en 65-årig tidligere rask mand med begyndende stridor og klinisk bilaterale halsmetastaser der formentlig er udgået fra larynx. Hvilken behandling kommer på tale?

a. Sikring af frie luftveje i form af stillingtagen til tracheotomi og strålebehandling over 6-7 uger med cisplatin.
b. Akut kemoterapi og efterfølgende operation af larynx med laser.
c. Sikring af frie luftveje ved kirurgisk fjernelse af tumorerne og efterfølgende adjuverende kemoterapi.
d. Prednisolon og kemoterapi da området umiddelbart er for stort til at bestråle eller operere.
e. Stereotaktisk strålebehandling af larynx.

Answer 3

*a. Sikring af frie luftveje i form af stillingtagen til tracheotomi og strålebehandling over 6-7 uger med cisplatin.

Larynxcancer behandles med konventionel strålebehandling. Cisplatin ved lokal avanceret cancer.

Question 4

En 60-årig mand er kendt med stadium IV planocellulært karcinom i lungerne. Han havde fra sygdomsstarten clubbing på hænder og fødder (fortykkelse af neglelejet). Han henvender sig nu til dig og fortæller at han har fået sovende fornemmelse i begge ben, og har tiltagende besvær med at rejse sig fra en stol. Hvilken tilstand vil du umiddelbart mistænke?

a. Hjernemetastaser
b. Medullært tværsnit
c. Neurologisk paraneoplasi (Lambert-Eaton myasteni)
d. Hyperkalkæmi
e. Paraneoplastisk dermatomyositis

Answer 4

*b. Medullært tværsnit

Note:

Den sovende fornemmelse gør at man tænker medullært tværsnit. Tiltagende besvær med at rejse sig fra stol kunne også have været Lambert-Eaton myeasteni pga. klassisk proximal muskelsvaghed i UE.

Question 5

Størstedelen af det samlede antal akutte onkologiske tilstande ses hos følgende diagnoser.

1) Lungekræft, colo-rectal-kræft, testiskræft, brystkræft
2) Brystkræft, æggestokkræft, myelomatose, blærekræft
3) Sarkomer, brystkræft, nyrekræft, lungekræft
4) Lungekræft, brystkræft, prostatakræft, myelomatose
5) Æggestokkræft, prostatakræft, primær kræft i hjernen, brystkræft

Answer 5

Svar 4. Lungekræft, brystkræft, prostatakræft, myelomatose

Question 6

56-årig kvinde indlægges på en medicinsk afdeling i noget afkræftet tilstand. CT skanning af thorax viser en relativ stor tumor apikalt i venstre lunge hvor tumor vokser ind i skulderbladet. Hun har tabt sig 4 kg i den sidste tid, og er afkræftet, ligger i sengen det meste af tiden, og falder hen hvis hun lades alene. Bronkoskopi viser et ikke småcellet karcinom. Objektivt ser hun afmagret ud og hun er blevet noget mørkpigmenteret i huden den sidste månedstid.

Der er taget blodprøver ved indlæggelsen, og flere af dem ligger uden for normalområdet.

S-K 2,3 mmol/L (normal 3,6-5,0 mmol/L), S-Na 155 mmol/L (normal 137-145 mmol/L), LDH 677 U/I(normal 105-205 U/I), Blodsukkeret er 10.4 mmol. En A-gas viser metabolisk alkalose med pH 7,56. Hvilken tilstand vil du mistænke?

1. Paraneoplastisk dermatomyositis
2. Paraneoplastisk tilstand med ektopisk ACTH produktion
3. Den paraneoplastiske tilstand: Lambert-Eaton myasteni syndrom
4. Lungekræft med spredning til hypofysen
5. Karcinoidt syndrom

Answer 6

Svar 2. Paraneoplastisk tilstand med ektopisk ACTH produktion

• Hvorfor?*
• Ektopisk ACTH-produktion er en tilstand, hvor der ses øget ACTH og dermed øget kortisol. Kortisol øger blodsukkeret, øger lipidmetabolisme og hæmmer inflammatoriske processer.*
• Patienten her har højt blodsukker og vægttabet kan skyldes den øgede fedtmetabolisme.*
• Desuden har hun mørke pigmemtpletter, hvilket også er karakteristisk sammen med hypertension og høj natrium.*

Question 7

SIADH (syndrome of inappropriate ADH) ses specielt hos en bestemt cancertype. Hvilken?

1. Storcellet neuroendokrint karcinom i hypofysen
2. Karcinoid tumor
3. Småcellet lungekræft
4. Planocellulært karcinom i lunge, esophagus eller hoved-hals området
5. Adenokarcinom fra mamma, lunge eller thyreoidea

Answer 7

Svar 3. Småcellet lungekræft

Question 8

Hvilke udsagn om malign hyperkalkæmi er korrekt?

1. Svær hyperkalkæmi er kendetegnet ved overhydrering, sløvhed og nyresvigt hvorfor behandling indebærer vanddrivende fx tiazider
2. Den hyppigste årsag til malign hyperkalkæmi er osteolyse pga. knoglemetastaser
3. Den væsentligste behandling af hyperkalkæmi er at ødemet omkring knoglemetastase ved at give prednisolon
4. Behandling af malign hyperkalkæmi omfatter hydrering og bisfosfonater
5. Ved malign hyperkalkæmi ses oftest høj PTH

Answer 8

Svar 4. Behandling af malign hyperkalkæmi omfatter hydrering og bisfosfonater

• Note:*
• 1. Forkert - husk at vi gerne må sige hyperkalkæmi=dehydrering. Det er rigtigt, at man bliver sløv og kan få nyresvigt, men tilstanden er ikke karakteriseret ved overhydrering og skal ikke behandles med vanddrivende.*
• 2. Forkert - det er kun 20% der skyldes osteolyse fra knoglemetastaser. 80% skyldes PTHrP produktion.*
• 3. Forkert*
• 4. Korrekt - behandlingen omfatter at man stopper medicin der giver hyperkalkæmi, rehydrering, bosfosfonater og så kan man også give calcitonon eller denosumab, men bisfosfonater er vejen frem.*
• 5. Forkert - det er totalt modsat calciumstofskiftet jo.*

Question 9

Akutte onkologiske tilstande ses i dagligdagen hyppigst hos med patienter

1. Hoved-halskræft
2. Livmoderhalskræft
3. Lungekræft
4. Nyrekræft
5. Tarmkræft

Answer 9

SVAR: 3. Lungekræft

• Note:*
• Lungekræft, brystkræft, prostatakræft og myelomatose.*

Question 10

En 60 årig kvinde indlægges med en stor knude i højre overlap. Hun har tabt sig end del og har indfaldne kinder. Hendes hud er meget pigmenteret. Kvinden er meget svækket og kan nærmest ikke komme ud af sengen. En blodprøve viser høj S-Na (152 mmol/L), lavt S-K (2,2 mmol/L), blodsukkeret er 11,2. A-gas viser pH 7.56. Hvilket paraneoplastisk syndrom mistænker du?

1. Carcinoidt syndrom
2. Cushings syndrom
3. Lambert - Eatons myasteni syndrom
4. SIADH
5. Kombineret dermatomyositis og Pancoast syndrom

Answer 10

SVAR: 2. Cushings syndrom

• Note:*
• Hvorfor skal vi tænke det?*
• Det skal vi tænke ud fra blodsukkeret og pH og vægttab og høj natrium.*
• Ektopisk ACTH-produktion er karakteriseret ved: hypokalkæmisk alkalose, hypertension og glukoseintolerence. (og hyperpigmentation og proximal muskelsvaghed)*

Question 11

Ca. halvdelen af patienterne med hoved-halskræft bliver henvist fra en hospitalsafdeling. På FAM ankommer en 62-årig tidligere rask mand med begyndende stridor og klinisk bilaterale halsmetastaser, formentlig udgående fra larynx. Hvilken behandling kan komme på tale?

1. Laser resektion af tumor i larynx og kirurgisk fjernelse halsmetastaserne med efterfølgende strålebehandling med cisplatin.
2. Neoadjuverende kemoterapi før kirurgisk fjernelse af tumorerne.
3. Stillingtagen til tracheotomi. Strålebehandling over 6-7 uger med cisplatin.
4. Neoadjuverende kemoterapi før stillingtagen til kirurgi eller strålebehandling.
5. Stereotaktisk strålebehandling af primærtumoren og adjuverende kemoterapi.

Answer 11

SVAR: 3. Stillingtagen til tracheotomi. Strålebehandling over 6-7 uger med cisplatin.

Question 12

SIADH (syndrome of inappropriate ADH) er et paraneoplastisk syndrom som ses specielt hos en bestemt cancertype. Hvilken?

1. Småcellet lungekarcinom
2. Adenokarcinomer i lungen
3. Tumor i neurohypofysen
4. Adenokarcinomer i hypothalamus
5. Renalcellekarcinom

Answer 12

SVAR 1: Småcellet lungekarcinom

Question 13

Hvordan behandles moderat grad af det paraneoplastiske syndrom SIADH (syndrome of inappropriate ADH)

1. Selektiv vasopressin-receptorantagonist1
2. Hurtig normalisering P-Na med hypertonisk saltvand
3. Ingen speciel behandling, men afvente effekten af den onkologiske
4. Væskerestriktion, salt tilskud og furosemid
5. Vandrivende med thiazid

Answer 13

SVAR 4: Væskerestriktion, salt tilskud og furosemid

• Note:*
• 1. Forkert - det er faktisk en behandlingsmulighed, men det er slet ikke først go-to.*
• 2. Forkert - flere ting er galt her. Hypertonisk saltvand bruges til behandling af hyponatriæmiske patienter med cerebrale symptomer. Ellers er det isoton saltvand. Hurtig normalisering er ikke noget vi stræber efter da vi maks mp korrigere 6-8mmol/L pr. døgn.*
• 3. Forkert - nej nej nej*
• 4. Korrekt*
• 5. Forkert - man vil vel her både smide vand og natrium ud? og vi skal huske at det skyldes for meget ADH så vores total-Nsa er egentlig normalt.*

Question 14

En brystkræft patient i adjuverende endokrin behandling, kommer ekstraordinært i dit ambulatorium på onkologisk afdeling, da hun har fået tiltagende hovedpine lokaliseret til venstre side af ansigtet og er blevet svimmel.

Hvilken akut onkologisk tilstand vil du mistænke? Hvilken behandling vil du iværksætte umiddelbart og hvordan vil du komme diagnosen nærmere?

Answer 14

SVAR: Cerebrale metastaser, prednisolon, MR scanning af cerebrum (sub-akut), evt. blot CT af cerebrum

• Note:*
• Først og fremmest meget mystisk, at der er en kortsvarsspørgsmål.*
• For det andet: mistanke om cerebrale metastaser som akut behandles med steroid. Der tages CT eller MR (helst MR) af cerebrum. Hvis mistanken bekræftes afhænger videre behandling af om der er tale om solitær eller multiple metastaser:*
• • solitær: OP hvis muligt. Eller stereotaktisk stråling*
• • multibel: stråling (sterotaktisk eller helhjerne). Hvis det er SCLC, malignt lymfon eller testiscancer kan man give kemo.*

Question 15

En nydiagnosticeret ikke-småcellet lungekræft patient stadium IIIB fortæller, at han har fået tiltagende hovedpine i venstre side af ansigtet og føler sig lidt svimmel. Siger det er ligesom at være fuld.

Hvilken akut onkologisk tilstand vil du mistænke? Hvilken behandling vil du iværksætte umiddelbart og hvordan vil du komme diagnosen nærmere?

Answer 15

SVAR: Cerebrale metastaser, prednisolon, MR scanning af cerebrum (sub-akut) , evt. blot CT af cerebrum

Question 16

Paraneoplasi er en tilstand

1) der først ses sent i forløbet, når tumorbyrden er høj
2) der er forbundet med meget dårlig prognose og stort set altid er irreversibel
3) en tilstand som ligner kræft, men skyldes parasitter
4) der er meget alvorlig og derfor må behandles før den egentlig kræftbehandling
5) hvor symptomer ikke direkte skyldes primærtumoren eller dens metastaser

Answer 16

SVAR: 5. hvor symptomer ikke direkte skyldes primærtumoren eller dens metastaser

• Note:*
• “Paraneoplatisk syndrom er et syndrom, hvor en kræftsygdom producerer symptomer et andet sted end der hvor den eller dens metasatser er lokaliseret”–>det betyder, at det er npr kræftsyge får symptomer pga. af deres kræftsygdom uden at symptonerne er relateret til tumoren eller evt. metasatsers lokalisation.*

Question 17

Akutte onkologiske tilstande

Størstedelen af det samlede antal akutte onkologiske ses hos følgende diagnoser.

1. Lungekræft, kolo-rektalkræft, testikelkræft, brystkræft
2. Brystkræft, æggestokkræft, myelomatose, blærekræft
3. Sarkomer, brystkræft, nyrekræft, lungekræft
4. Lungekræft, brystkræft, prostatakræft, myelomatose
5. Lungekræft, brystkræft, pankreaskræft, blærekræft

Answer 17

SVAR: 4) Lungekræft, brystkræft, prostatakræft, myelomatose

Question 18

I dagligdagen ses akutte onkologiske tilstande hyppigst hos med patienter

1. Hoved-halskræft
2. Livmoderhalskræft
3. Nyrekræft
4. Lungekræft
5. Colo-rektalcancer

Answer 18

SVAR: 4. Lungekræft

Lungekræft, brystkræft, prostatakræft og myelomatose.

Question 19

Eaton Lambert syndrom er kendetegnet ved følgende

1. Oftest irreversibelt og derfor forbundet med en meget dårlig prognose
2. Progredierende proksimal muskelsvækkelse over måneder
3. Sent optrædende symptom hos patienter med udbredt småcellet lungekræft
4. Diagnosticeres ved optræden af anti-Hu antistof i blodet
5. Forbundet med meget lav S-Na, der er den egentlige årsag til symptomerne

Answer 19

SVAR: 2. Progredierende proksimal muskelsvækkelse over måneder

• Eaton Lambert er en tilstand som skyldes ødelagt neurotransmisison. Det ligner lidt den klassiske myastenia gravis som vi kender - derved kan vi huske at tilstanden giver proximal muskelsvækkelse og at de vil have svært ved at gå op af trapper og rejse sig fra en stol. Det kommer over nogle måneder.*
• 1) det er reversibelt*
• 2. korrekt*
• 3. det er ikke nødvendigvis et sent optrædende symptom*
• 4. anti-Hu er encaphalit*
• 5. nej måske de mener SIADH her.*

Question 20

vilken akut onkologisk tilstand vil du mistænke hos patient med ikke-små cellet lungekræft stadium IV, der ved fremmøde fortæller han har sovende fornemmelse i begge ben, og tiltagende besvær med at rejse sig fra en stol? Hvilken behandling vil du iværksætte umiddelbart og hvordan vil du komme diagnosen nærmere? (Max 3 svar muligheder. Hvis der anføres flere svar, vil kun de 3 første blive vurderet).

Answer 20

SVAR: Medullært tværsnit1, Prednisolon1, MR scanning af columna totalis1 (akut)

• Note:*
• Behandling af medullært tværsnit:*
• Steroid: akut - med det samme mistanken opstår
• Operation hvis muligt
• Strålebehandling: både som postoperativ behandling, men også som selvstændig behandling hvis pt. ikke kan opereres
• Kemoterapi: kun til malignt lymfon, testiscancer og SCLC.

Question 21

SIADH (syndrome of inappropriate ADH) ses specielt hos en bestemt cancertype. Hvilken? Hvordan viser det sig? Hvordan behandles det

Answer 21

SVAR: SCLC, hyponatriæmi1, væskerestriktion1, salt tilskud + furosemid1, hvis nødvendigt: forsigtigt brug selektiv vasopressin-receptorantagonist1 for at undgå for hurtig normalisering af S-Na1

Question 22

Det paraneoplastiske syndrom Eaton Lambert syndrom er kendetegnet ved følgende
1. Det er oftest irreversibelt og derfor forbundet med en meget dårlig prognose

2. Det er et sent optrædende symptom hos patienter med udbredt småcellet lungekræft
3. Der er progredierende proksimal muskelsvækkelse over måneder
4. Syndromet diagnosticeres ved optræden af anti-Hu antistof i blodet
5. Det er forbundet med meget lav S-Na hvilket er den egentlige årsag til symptomerne

Answer 22

SVAR: 3. Der er progredierende proksimal muskelsvækkelse over måneder

Question 23

En 60-årig mand har fået netop fået konstateret småcellet lunge kræft. Han har endnu ikke modtaget nogen behandling for den, men har nu udviklet vena cava superior syndrom. Hvilken behandling skal han tilbydes som det første?

1. Kirurgisk dekompression
2. Kemoterapi
3. Prednisolon og strålebehandling
4. Radiofrekvensablation
5. Tyrosinkinase inhibitor

Answer 23

SVAR: 2. Kemoterapi

• Note:*
• Patienten har SCLC og derfor er kemo ok. Det samme havde gjort sig gældende hvis det var testiscancer eller malignt lymfom.*
• Hvis det ikke havde været en af de cancertyper så behandles tilstanden akut med steroid og ellers en stent kombineret med enten stråling eller kemo.*
• Strålebehandling alene kan udgøre behandlinmgen hos de patienter, der af den ene eller den anden årsag ikke kan få lagt en stent.*

Question 24

En 52 årig kvinde har fået diagnosticeret småcellet lungekræft med paraneoplastisk ACTH-produktion. Hvilket af nedenstående passer ikke med det syndrom?

1. Lavt P-Na (125 mmol/L)
2. Lavt P-K (2,3 mmol/L)
3. A-gas pH 7.56
4. Højt blodsukker (11.3 mmol/L)
5. Hyperpigmentering

Answer 24

SVAR: 1. Lavt P-Na (125 mmol/L)

Question 25

En patient fortæller dig at han nu har fået har sovende fornemmelse i begge ben, og tiltagende besvær med at rejse sig fra en stol. Han fået 2 serier kemoterapi for et ikke-små cellet lungekræft stadium IV. Hvad mistænker du?

1. Lambert-Eaton syndrom
2. Svær kemoterapi udløst anæmi
3. Bilaterale hjernemetastaser
4. Medullært tværsnit
5. Kemoterapi induceret polyneuropati

Answer 25

SVAR: 4. Medullært tværsnit

Question 26

SIADH (syndrome of inappropriate ADH) er et paraneoplastisk syndrom som ses specielt hos en bestemt cancertype. Hvilken?

1. Småcellet lungekarcinom
2. Adenokarcinomer i lungen
3. Tumor i neurohypofysen
4. Adenokarcinomer i hypothalamus
5. Renalcellekarcinom

Answer 26

SVAR 1: Småcellet lungekarcinom

Question 27

Hvordan behandles moderat grad af det paraneoplastiske syndrom SIADH (syndrome of inappropriate ADH)

1. Man giver en selektiv vasopressin-receptorantagonist1
2. Man søger hurtig normalisering P-Na med hypertonisk saltvand for at undgå blivende endokrinologiske skader
3. Der er ingen speciel behandling af moderat SIDAH, og man afvente i stedet effekten af den onkologiske behandling
4. Der behandles med væskerestriktion, salt tilskud og furosemid
5. Der gives vandrivende medicin med thiazid

Answer 27

SVAR 4: Der behandles med væskerestriktion, salt tilskud og furosemid