Nyre og urinveje - glomerulonefritis, neurotisk syndrom

Question 1

35-årig skovhugger fra Sydfyn indlægges med en uges varende influenza symptomer, feber og mavesmerter.

Paraklinisk findes

Urinstix: +3 for blod, +2 for protein.

p-Kreatinin 840 µmol/L,

b-Hæmoglobin 9.2 mmol/L

b-Thrombocytter 40 109/L,

Hvad er den mest sandsynlige diagnose?

Answer 1

Hantavirusinfektion (leptospirose)

• Note: VI har bare lært om Hanta-virus til forelæsning.*
• Hvorfor Hanta-virus?*
• Først og fremmest er det klassisk sygehistorie med skovhugger fra Fyn som har haft influenzasymptomer og mavesmerter.
• Dernæst har han trombocytopeni.
• Han har høj kretainin–>obs. nyresvigt, som også er klassisk.
• Hæmoglobin er normal, men den kan ved Hantavirus også ses lav. Det er så ikke lige tilfældet i denne case.

Question 2

35-årig skovhugger fra Sydfyn indlægges med en uges varende influenza symptomer, feber og mavesmerter.

Paraklinisk findes

Urinstix: +3 for blod, +2 for protein.

p-Kreatinin 840 µmol/L,

b-Hæmoglobin 9.2 mmol/L

b-Thrombocytter 40 109/L,

Sandsynlig diagnose: hantavirus

Hvilken blodprøve kan bekræfte din mistanke?

Answer 2

Positiv Hantavirus serologi (leptospirose serologi)

• Note:*
• Serologisk undersøgelse for Hantavirus. OBS: ikke alle med Hantavirus er seropositive.*

Question 3

En 60 årig kvinde indlægges med hæmoptyser, forhøjede nyretal og proteinuri. Hvilke specifikke blodprøver vil du tage der kan bidrage med diagnosen?

Answer 3

ANCA

og

GBA

• Note:*
• Obs. hæmoptyse! Tegn på lungeinvolvering.*
• Ved hæmoptyse skal vi tænkte hurtig progredierende GN og dermed ANCA og anti-GBM/GBA.*
• Hvad er mekanismen? GBA kan involvere lungekapilærene og den vej give hæmoptyse. Ved klassisk wegeners (ANCA associeret vaskulit) kan der også være lungeinvolvering, der giver hæmoptyse.*

Question 4

Nævn 3 forskellige årsager til nefrotisk syndrom?

Answer 4

Minimal change (hurtig udviklet)

FSGS (den primære er hurtig udviklet, den sekundlre er langsom udviklet)

Membranøs glomerulonefritis (langsomt udviklet)

Diabetes Mellitus (langsom udviklet)

Amyloidose (langsomt udviklet)

Note: både primær og sekundær FSGS

Question 5

55 årig mand fra Svendborg indlægges med en uges varende influenza symptomer, feber og mavesmerter. De sidste dage svært ved at fokusere når han ser fjernsyn

Paraklinisk findes

Urinstix: +3 for blod, +1 for protein.

p-Kreatinin 495 µmol/L,

b-Hæmoglobin 9.2 mmol/L

b-Thrombocytter 85 109/L,

a) Hvad er den mest sandsynlige diagnose?
b) Hvilken blodprøve kan bekræfte din mistanke?

Answer 5

a) Hantavirusinfektion
b) Positiv Hantavirus serologi
* Note:*
* Hvorfor Hantavirus? Klassisk sygehistorie med patient fra Fyn som har haft influenzalignende symptomer og ondt i maven samt trombocytopeni.*
* Hantavirus giver akut interstitiel nefritis.*
* Man kan bekræfte sin mistanke ved serologisk undersøgelse for Hantavirus - dog er alle ikke seropositive.*

Question 6

60-årig tidligere rask mand indlægges til nærmere udredning for åndenød. Han har følt sig syg de sidste 2-3 måneder. Har været behandlet hos egen læge for pneumoni. Ved indlæggelsen findes plasma kreatinin på 500 umol/L. Røntgen af thorax viser infiltrative forandringer bilateralt. Han har haft enkelte hæmoptyser. Patienten havde normal plasma kreatinin for 3 uger siden.

A. Hvilke (n) sygdom mistænker du patienten fejler?

Answer 6

vaskulitis, (Goodpastures)

• Note:*
• Jeg havde svaret hurtig progredierende glomerulonefrit dvs. ANCA eller anti-GBM associeret GN med lungeinvolvering.*

Question 7

60-årig tidligere rask mand indlægges til nærmere udredning for åndenød. Han har følt sig syg de sidste 2-3 måneder. Har været behandlet hos egen læge for pneumoni. Ved indlæggelsen findes plasma kreatinin på 500 umol/L. Røntgen af thorax viser infiltrative forandringer bilateralt. Han har haft enkelte hæmoptyser. Patienten havde normal plasma kreatinin for 3 uger siden.

A. Hvilke (n) sygdom mistænker du patienten fejler? vaskulitis, (Goodpastures)

B. Hvilke specifikke blodprøver vil du tage der kan bidrage med diagnosen

Answer 7

ANCA, GBM

• Note:*
• Jeg mistænkte først og fremmest hurtig progredierende glomerulonefritis.*
• Jeg vil undersøge serum for ANCA og GBA/anti-GBM.*

Question 8

60-årig tidligere rask mand indlægges til nærmere udredning for åndenød. Han har følt sig syg de sidste 2-3 måneder. Har været behandlet hos egen læge for pneumoni. Ved indlæggelsen findes plasma kreatinin på 500 umol/L. Røntgen af thorax viser infiltrative forandringer bilateralt. Han har haft enkelte hæmoptyser. Patienten havde normal plasma kreatinin for 3 uger siden.

A. Hvilke (n) sygdom mistænker du patienten fejler? vaskulitis, (Goodpastures)

B. Hvilke specifikke blodprøver vil du tage der kan bidrage med diagnosen ANCA, GBM

C. Hvilke forandringer vil du forvente at finde i nyrebiopsi?

Answer 8

Extrakapillær GN/halvmåner

• Note:*
• Hurtig progredierende GN er en akut ekstrakapillær GN dvs. nyrebiopsi vil vise proliferation udenfor Bowmanns kapsel. Denne type GN kaldes også for halvmåne nefritis, så man kan også ebskrive nyrebiopsien med halvmåner.*

Question 9

Du har en patient med nefrotisk syndrom

A. Nævn kliniske og parakliniske fund der er obligat for disse patienter.

Answer 9

Proteinuri > 3.5 g/døgn, Hypoalbuminæmi, Ødem

Question 10

Du har en patient med nefrotisk syndrom

A. Nævn kliniske og parakliniske fund der er obligat for disse patienter. Proteinuri > 3.5 g/døgn, Hypoalbuminæmi, Ødem

B. Nævn 3 forskellige årsager til nefrotisk syndrom?

Answer 10

Minimal change, FSGS, Membranøs glomerulonefritis, Diabetes Mellitus, Amyloidose

• Hvordan vil jeg skrive svaret til eksamen?*
• Minimal chance, primær og sekundær FSGS (fokal segmentær glomerulosklerose), amyloidose og diabetisk nefropati.*

Question 11

35-årig mand indlægges højfebril, alment medtaget. Klager over muskelsmerter. Er isoleret ikterisk med akut nyresvigt med kreatinin på 300. Intet kendt alkoholoverforbrug. Patienten arbejder med dambrug. Igennem de sidste dage tiltagende muskelsmerter.

Hvad er din arbejdsdiagnose og ætiologi?

Answer 11

Leptospiorose og spirokæten leptospirae

• Note: Den var ny*
• Studie fra PubMed siger:* Jaundice occurred in 71% of LS patients but not in HV. Så husk ikterus = ik mus aka = rotte.

Question 12

K10E14

30-årig skovarbejder fra Svendborg indlægges med lændesmerter. Har forud for indlæggelsen haft højfeber, influenzalignende symptomer, synsforstyrrelser og igennem de sidste dage tiltagende lænde-mavesmerter. Blodprøver viser thrombocytter 50. creatinin 400 , hæmoglobin 8.2 mmol/L. Ved urinstix findes mikroskopisk hæmaturi og ++ for protein.

Hvad er den mest sandsynlige diagnose:

Answer 12

Hantavirus

Note: Det er den klassiske Hantavirus case med und mand fra Fyn (Sydfyn) som har influenzalignende symptomer, mavesmerter og trombocytopeni.

Question 13

K10E14

Du har en patient med nefrotisk syndrom, nævn de 4 kliniske og parakliniske fund der kendetegner disse patienter.

Answer 13

Proteinuri > 3.5 g/døgn

Hypoalbuminæmi

Ødem

Hyperlipædemi

Note: Forelæser sagde, at DK ikke tæller hyperlipædemi med. Skriv den da kun på hvis de specifikt efterspørger 4 ting.

Question 14

K10E14 Nævn 3 forskellige årsager til nefrotisk syndrom?

Answer 14

Minimal change
FSGS
Membranøs glomerulonefritis
Diabetes Mellitus
Amyloidose

Question 15

K10E14

40-årig kvinde indlægges af egen læge til udredning af forhøjet plasma creatinin og lav hæmoglobin.

Nævn to differentialdiagnostiske overvejelser:

Answer 15

Hantavirus - hæmolytisk uræmisk syndrome - DIC/sepsis, lupus

• Note med mit svar:*
• Akut interstitiel nefritis evt. forårsaget af Hantavirus eller medicin. Alternativt DIC eller HUS/TTP.*

Question 16

K10E14

En 3 årig dreng har gennem 14 dage fået antihistaminmikstur, pga. hævede øjne, uden klinisk effekt. Da der er tilkommet ødemer af underekstremiteterne og scrotum, kommer han til revurdering.

a) Hvilken diagnose bør mistænkes?

Answer 16

Nefrotisk syndrom

Question 17

K10E14

En 3 årig dreng har gennem 14 dage fået antihistaminmikstur, pga. hævede øjne, uden klinisk effekt. Da der er tilkommet ødemer af underekstremiteterne og scrotum, kommer han til revurdering.

a) Hvilken diagnose bør mistænkes? Nefrotisk syndrom
b) Hvordan bekræftes diagnosen?

Answer 17

1. Ødemer
2. Svær proteinuri / > 3+ proteinuri på stiks, (Kan også angives som U-Protein/kreatinin ratio > 310, eller U-Albumin/kreatinin ratio > 2200)
3. Hypoalbuminæmi / p-Albumin < 25g/l
4. Hypercholesterolæmi
   * Mit svar:*
   * Kig efter om patienten opfylder de 3 diagnostiske krav (alle 3 skal være tilstede):*

• Ødem
• Proteinuri >3,5 g/døgn
• Hypoalbuminæmi

Nogle anser også hyperlipidæmi som et krav, men ifølge forelæser er det ikke noget der benyttes i DK.

Question 18

K10E14

En 30 årig skovarbejder, fra Sydfyn, indlægges med en uges varende influenza symptomer, feber og mavesmerter. Urin stix med +3 for blod og +2 for protein.
Blodprøver viser p-Kreatinin 560 umol/L, b-Thrombocytter 90 109/L, b-Hæmoglobin 9.2 mmol/L

a) Hvad er den mest sandsynlige diagnose?

Answer 18

Intet svar angivet. Det må være Hantavirus (akut interstitiel nefritis).

Question 19

K10E14

En 30 årig skovarbejder, fra Sydfyn, indlægges med en uges varende influenza symptomer, feber og mavesmerter. Urin stix med +3 for blod og +2 for protein.
Blodprøver viser p-Kreatinin 560 umol/L, b-Thrombocytter 90 109/L, b-Hæmoglobin 9.2 mmol/L

a) Hvad er den mest sandsynlige diagnose? Hantavirusinfektion
b) Hvilken blodprøve kan bekræfte din mistanke?

Answer 19

(positiv Hantavirus serologi)

• Note:*
• Serologisk undersøgelse for Hantavirus - dog er ikke alle seropositive.*

Question 20

K10E14

En 50 årig tidligere rask kvinde indlægges til nærmere udredning for åndenød. Følt sig syg de sidste 2-3 måneder. Har haft vægttab på 4 kg, og haft hæmoptyser de sidste dage. Igennem måneder vekslende muskel-led symptomer. Har været behandlet hos øjenlæge for iridocyclitis. Ved indlæggelsen findes p- Kreatinin på 500 umol/L. Patienten havde 4 uger, p-Kreatinin på 65 umol/L. Røntgen af thorax viser svære infiltrative forandringer bilateral. Patienten saturerer 85 % ved indlæggelsen.

Hvilke specifikke blodprøver vil du tage akut for at få bekræftet/afkræftet den diagnose du mistænker?

Answer 20

ANCA, GBA

Note: OBS. hurtig progredierende GN.

Question 21

K10E16

Halvmånenefritis
A: Er en tilstand, karakteriseret ved følgende: (nævn mindst 3)

Answer 21

Akut nyresvigt med hastigt stigende p-Kreatinin.

Pt kan evt. være oligurisk eller anurisk

En tilstand som kræver en hurtig biopsitagning mhp en vævsdiagnose, idet pt eller ender med at miste nyrefunktionen permanent

En tilstand som ofte kræver kraftig immundæmpende medicamina, for at redde nyrefunktionen

Kan ledsages af hæmoptyser/øvre luftvejssymptomer

Generel sygdomsfornemmmelse, træthed, ledsmerter

Note: Det var lige mange ting, kan evt. bruges til eksamenslæsning. De 3 mest karakteristisk ting ifølge mig er:

• Akut nyresvigt med hastigt stigende P-kreatinin
• Tilstand, som kan ledsages af hæmoptyser og generelt øvre luftvejssymptomer pga. lungeinvolvering
• Behandling er immundæmpende behandling med formål at redde nyrefunktionen (eller forsøge herpå)

Question 22

K10E16

Halvmånenefritis
A: Er en tilstand, karakteriseret ved følgende: (nævn mindst 3)

1. Akut nyresvigt med hastigt stigende p-Kreatinin.
2. Pt kan evt. være oligurisk eller anurisk
3. En tilstand som kræver en hurtig biopsitagning mhp en vævsdiagnose, idet pt
4. eller ender med at miste nyrefunktionen permanent
5. En tilstand som ofte kræver kraftig immundæmpende medicamina, for at
6. redde nyrefunktionen
7. Kan ledsages af hæmoptyser/øvre luftvejssymptomer
8. Generel sygdomsfornemmmelse, træthed, ledsmerter

B: Nævn mindst 3 sygdomme som kan forårsage halvmånenefritis

Answer 22

1. Anti-GBM sygdom (Goodpasture sydgom)
2. ANCA-associeret vaskulitis
3. IgA nefritis
4. Immunkomplex medieret nyresygdom, F. ex. SLE, APSGN, MGN, MPGN

Question 23

K10E17

Du er læge på rheumatologisk afdeling. Din aktuelle patient er en 66-årig mand henvist på grund af ledsmerter fra skuldre, albuer og hofter, gennem et halvt år. Han føler sig træt, men du finder ikke objektive tegn på artritis eller anden sygdom. Imidlertid viser laboratorieprøver en let anæmi men hæmoglobin på 6,9 mmol/l (normal 7,3 til 9,5), CRP på 19, P-kalium 5,4 (normal 3,5 til 4,4), og P-creatinin på 471 micromol/l (normalt 60-105). Urin-stix viser 3+ for blod og 4+ for protein.

a) Hvad er den tentative diagnose?
b) Hvilken plan lægger du for patienten?

Answer 23

a) En af diagnoserne ekstrakapillær (halvmåne) glomerulonefritis, ANCA-associeret glomerulonefritis, vaskulitis, eller lignende.
b) En af diagnoserne ekstrakapillær (halvmåne) glomerulonefritis, ANCA-associeret glomerulonefritis, vaskulitis, eller lignende.
* Note:*
* a) Hurtig progredierende GN kommer til tankerne pga. almen sygdomsfølelse, ledsmerter, undersøgelser - dog synes jeg 1/2 år virker som lang tid. Men det var mit bedste bud på trods af det.*
* b) Det svar kan man da ikke bruge til noget. Mit bud er at planen skal bestå af måling af ANCA og GBA for at bekræfte diagnose plus nyrebiopsi. Andre bud tages imod med kyshånd.*

Question 24

K10E17

En 3årig dreng har gennem 14 dage fået antihistaminmikstur pga. hævede øjne uden klinisk effekt. Da der er tilkommet ødemer af underekstremiteterne og scrotum kommer han til revurdering. Hans mor fortæller at han kvitterer sparsomme mængder urin og at den er kraftigt skummende.

a) Hvilken diagnose mistænker du at drengen kunne have?

Answer 24

a) Nefrostisk syndrom

Question 25

K10E17

En 3årig dreng har gennem 14 dage fået antihistaminmikstur pga. hævede øjne uden klinisk effekt. Da der er tilkommet ødemer af underekstremiteterne og scrotum kommer han til revurdering. Hans mor fortæller at han kvitterer sparsomme mængder urin og at den er kraftigt skummende.

a) Hvilken diagnose mistænker du at drengen kunne have? a) Nefrostisk syndrom
b) Hvilke kliniske og parakliniske fund bekræfter denne diagnose?

Answer 25

b) Ødemer, Hypoalbuminæmi / p-Albumin < 25g/l

Svær proteinuri > 3+ proteinuri på stiks, (evt U-Albumin/Kreatinin ratio > 2200)

Og evt : Hypercholesterolæmi (kræves ikke til 100% point)

Question 26

K10E17

En 3årig dreng har gennem 14 dage fået antihistaminmikstur pga. hævede øjne uden klinisk effekt. Da der er tilkommet ødemer af underekstremiteterne og scrotum kommer han til revurdering. Hans mor fortæller at han kvitterer sparsomme mængder urin og at den er kraftigt skummende.

a) Hvilken diagnose mistænker du at drengen kunne have? a) Nefrostisk syndrom
b) Hvilke kliniske og parakliniske fund bekræfter denne diagnose? Ødemer, Hypoalbuminæmi / p-Albumin < 25g/l, Svær proteinuri > 3+ proteinuri på stiks, (evt U-Albumin/Kreatinin ratio > 2200), Og evt : Hypercholesterolæmi (kræves ikke til 100% point)

En vigtig komponent i patogenesen af denne sygdom er et massivt tab af protein i urinen.

c) Hvor i nyrerne foregår dette proteintab?

Answer 26

c) Glomerulus
* Note: Det skyldes ødelæggelse af den glomerulære filtrationsbarriere, hvorved proteiner lettere kan trænge igennem og ende i urinen.*

Question 27

K10E17

En 14årig dreng debuterer med cola-farvet urin gennem nogle dage.
Objektivt er han hypertensiv med minimale deklive ødemer.
Paraklinisk er der tegn til akut uræmi (forhøjet kreatinin og karbamid)
Anamnestisk har han haft et myggestik, som han fik kradset et stor hul på, og som efterfølgende helede med en kraftig honningfarvet skorpe.

a) Hvad er drengen diagnose?
b) Hvad er årsagen til nyreskaden?

Answer 27

a) Akut postreptokokglomerulonefritis
b) antistoffer rettet mod streptokokker og immunkomplekser udfældes i nyren og forårsager glomerulonefritis

Question 28

K10F13

30-årig skovarbejder fra Svendborg indlægges med lændesmerter. Har forud for indlæggelsen haft højfeber, influenzalignende symptomer, synsforstyrrelser og igennem de sidste dage tiltagende lænde-/mavesmerter. Blodprøver viser thrombocytter 50. creatinin 400, hæmoglobin 8.2 mmol/L, normal APTT og KFNT. Ved urinstix findes mikroskopisk hæmaturi og ++ for protein.
Hvad er den mest sandsynlige diagnose

Answer 28

Hantavirusinfektion, nefropatia epidemica, interstitiel nefritis

Question 29

K10F13

Du har en patient med nefrotisk syndrom, nævn de 4 kliniske og parakliniske fund der kendetegner disse patienter.

Answer 29

Proteinuri > 3.5 g/døgn

Hypoalbuminæmi <26 g/L

Ødem

Hyperlipædemi

Question 30

K10F13

Nævn 3 forskellige årsager til nefrotisk syndrom?

Answer 30

Minimal change
FSGS
Membranøs glomerulonefritis
Diabetes Mellitus
Amyloidose