Rétinopathie diabétique

Question 1

Quels sont les différentes lésions visibles au FO et à l’OCT dans la rétinopathie diabétique ?

Answer 1

• Microanévrismes rétiniens +/- hémorragies rétiniennes punctiformes
• Nodules cotonneux
• Signes d’ischémie rétinienne :
• hémorragies intrarétiniennes en taches, en flammèches
• anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR)
• dilatations veineuses irrégulières en chapelet, boucles veineuses
• néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires +/- hémorragies prérétiniennes ou intravitréennes
• Signes d’hyperperméabilité capillaire au niveau de la macula :
• œdème maculaire, OMC
• exsudats lipidiques

Question 2

Quelles sont les principales complications possibles de la rétinopathie diabétique ?

Answer 2

• Hémorragie intravitréenne par saignement des néovaisseaux prérétiniens ou prépapillaires
• Décollement de la rétine par traction (exercée par le tissu fibreux de soutien des néovaisseaux)
• Néovascularisation irienne pouvant provoquer un GNV par blocage de l’écoulement de l’humeur aqueuse

Question 3

Quel est l’examen utilisé pour le dépistage et les classifications de la rétinopathie diabétique ?

Answer 3

Photographies du FO (avec ou sans dilatation pupillaire)

NB : réalisées par des techniciens non médecins, à l’aide d’un rétinographe

Question 4

Quelles sont les modalités de dépistage et de surveillance de la rétinopathie diabétique ?

Answer 4

Dépistage d’une RD (photographie du FO) :

• DT2 : dépistage à la découverte du diabète puis annuel
• DT1 : FO à la découverte (examen de référence) puis dépistage annuel, pas de FO avant 10 ans chez l’enfant
• Grossesse (uniquement si diabète préexistant à la grossesse) : dépistage préalable si grossesse programmée, sinon en début de grossesse, puis tous les 3 mois en l’absence de RD

Surveillance d’une RD (photographie du FO) :

• RD non proliférante minime : surveillance annuelle
• RD non proliférante modérée à sévère : surveillance tous les 4-6 mois
• Surveillance renforcée quel que soit le stade si risque d’évolution rapide : puberté et adolescence (16-20 ans ++), équilibration trop rapide de la glycémie, chirurgie bariatrique, diabète ancien et mal équilibré (tous les 3-6 mois), chirurgie de la cataracte, œdème maculaire (tous les 4 mois)
• Grossesse (uniquement si diabète préexistant à la grossesse) : FO tous les mois

Question 5

Quelle est la classification de la rétinopathie diabétique ?

Answer 5

• RD non proliférante : absence de néovaisseaux
• minime : quelques microanévrismes ou hémorragies punctiformes
• modérée : ni minime, ni sévère
• sévère (préproliférante) : hémorragies rétiniennes dans les 4 quadrants du FO et/ou dilatations veineuses dans 2 quadrants et/ou AMIR dans 1 quadrant -> intérêt de l’angiographie à ce stade pour diagnostiquer une forme proliférante
• RD proliférante : présence de néovaisseaux
• minime à sévère, selon la taille et la localisation des néovaisseaux
• compliquée : hémorragie intravitréenne, décollement de rétine tractionnel, GNV
• Chaque stade de rétinopathie peut être associé à un certain degré d’œdème maculaire diabétique, classifié en minime, modéré ou sévère selon sa localisation par rapport au centre de la macula

Question 6

Quels sont les principaux traitements possibles de la rétinopathie diabétique proliférante ?

Answer 6

• Équilibre glycémique et tensionnel ++
• Photocoagulation au laser ++ :
• réalisée en consultation, sous anesthésie cornéenne par collyre, en plusieurs séances (généralement une seule pour la maculopathie)
• indications : RD proliférante, RD non proliférante sévère en prévention chez les sujets à haut risque de passage en RD proliférante (grossesse, DT1 chez un sujet jeune avec normalisation rapide de la glycémie, chirurgie de la cataracte), maculopathie diabétique
• photocoagulation panrétinienne (PPR) pour la RD, localisée aux foyers d’œdème dans la maculopathie
• Chirurgie rétinovitréenne : indiquée en cas de RD proliférante compliquée d’hémorragie intravitréenne persistante ou de décollement de rétine tractionnel
• Injections intravitréennes d’anti-VEGF :
• RD proliférante : uniquement suspensif, TTT d’appoint des complications néovasculaires graves (rubéose irienne, GNV)
• œdème maculaire atteignant le centre de la macula ou associé à une BAV (+ injections de dexaméthasone retard mais risque de cataracte et d’hypertonie oculaire)

Question 7

Quel est le traitement de l’œdème maculaire dans la rétinopathie diabétique ?

Answer 7

• Photocoagulation au laser en regard des zones rétiniennes épaissies dans la région maculaire, en épargnant les 1500 microns centraux, en une voire deux séances
• Injections intravitréennes mensuelles d’anti-VEGF : indiqué en cas d’œdème maculaire atteignant le centre de la macula et associé à une BAV
• Injections intravitréennes de dexaméthasone retard : effet favorable sur l’œdème maculaire mais risque de cataracte et d’hypertonie oculaire