Occlusions artérielles rétiniennes

Question 1

Comment la rétine est-elle vascularisée sur le plan artériel ?

Answer 1

• Deux circulations différentes alimentées par des branches de l’artère ophtalmique :
• circulation choroïdienne alimentée par les artères ciliaires postérieures : couches externes (profondes) de la rétine = épithélium pigmentaire et photorécepteurs
• circulation rétinienne issue de l’ACR (deux branches supérieure et inférieure se divisant chacune en deux branches temporale et nasale) : couches internes de la rétine = cellules bipolaires, cellules ganglionnaires et fibres optiques
• Vascularisation de type terminal

Question 2

Quels sont les éléments du diagnostic d’une OACR (ou OBACR) ?

Answer 2

• Tableau clinique : BAV brutale +/- précédée d’épisodes d’amaurose transitoire (OBACR : tableau variable selon la localisation, amputation du CV souvent à limite horizontale, BAV si atteinte de la macula)
• Examen : œil blanc, indolore, acuité visuelle effondrée (le plus souvent limitée à une perception lumineuse), pupille en mydriase aréflective dès les premières minutes suivant l’occlusion (RPM direct aboli, RPM consensuel conservé)
• FO : rétrécissement diffus du calibre artériel, parfois courant granuleux, apparition en quelques heures d’un œdème ischémique rétinien, blanchâtre, coloration conservée au niveau de la fovéola (vascularisation choroïdienne), contrastant avec le reste de la rétine (tâche rouge cerise)
• Angiographie à la fluorescéine (non systématique) : retard extrême de perfusion des branches de l’ACR, allongement du temps de remplissage artérioveineux rétinien

Question 3

Quelles sont les principales étiologies possibles d’une OACR/OBACR ?

Answer 3

• Embolies :
• athérome carotidien ++ : spontané, manœuvres carotidiennes ou contexte postopératoire (endartériectomie carotidienne)
• cardiopathies emboligènes
• beaucoup plus rarement : emboles lipidiques consécutifs à une fracture des os longs, emboles tumoraux (myxome de l’oreillette)
• Thromboses :
• maladie de Horton : à rechercher systématiquement si > 50 ans, ne touche pas les branches de l’ACR qui ne sont pas des artères musculaires contrairement à l’ACR elle-même
• maladies de système : LED, GPA, Takayashu, Kawasaki, syndrome de Churg-Strauss
• Troubles de la coagulation :
• anomalie primitive de la coagulation (résistance à la protéine C activée, déficit en protéine C, protéine S ou antithrombine)
• SAPL
• hyperhomocystéinémie
• tout autre état d’hypercoagulabilité

Question 4

Dans l’OACR, quelle est la durée d’ischémie à partir de laquelle des lésions rétiniennes définitives apparaissent ?

Answer 4

90 minutes

Question 5

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une OACR/OBACR ?

Answer 5

• Véritable urgence thérapeutique (pronostic fonctionnel visuel) et diagnostique (pathologie systémique sous-jacente)
• Bilan étiologique :
• recherche d’un athérome carotidien et d’une cardiopathie emboligène (bilan cardiologique, ETO)
• recherche d’une dissection carotidienne chez le sujet jeune (notion de traumatisme cervical)
• recherche d’une maladie de Horton (> 50 ans, sauf si OBACR)
• TTT maximal (à envisager chez un sujet jeune et en bon état général, vu dans les 6 premières heures, discuté si OBACR) :
• hypotonisant : acétazolamide (Diamox) IV ou PO, ponction de l’humeur aqueuse
• vasodilatateur IV
• anticoagulant : héparinothérapie pendant la réalisation du bilan étiologique dans l’hypothèse d’une affection emboligène (pas d’efficacité sur l’OACR)
• fibrinolytique IV ou IA (cathétérisme de l’artère ophtalmique), à instaurer très précocement
• Aspirine PO ou IV 160-325 mg dans tous les cas
• TTT au long cours selon les résultats du bilan étiologique :
• athérome carotidien : AAP, endartériectomie en cas de sténose significative
• emboles cardiaques dont la cause n’a pu être jugulée (FA par exemple) : AVK

Question 6

A quoi correspondent les nodules cotonneux au fond d’œil ?

Answer 6

Occlusion d’artérioles rétiniennes précapillaires, responsable de l’accumulation dans les fibres optiques de matériel axoplasmique dont le transport actif est interrompu

Question 7

Quelles sont les principales affections pouvant être à l’origine de nodules cotonneux au fond d’œil ?

Answer 7

• HTA
• Diabète
• Occlusions veineuses rétiniennes
• SIDA
• Certaines collagénoses : LED, PAN
• Embolies graisseuses
• Pancréatite aiguë
• Syndrome de Purtscher