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Ophtalmologie > Œil rouge et/ou douloureux > Flashcards

Œil rouge et/ou douloureux Flashcards

1
Q

Quelles sont les différentes étapes de l’interrogatoire et de l’examen clinique devant un œil rouge et/ou douloureux ?

A
  • Interrogatoire : mode d’apparition de la rougeur, type de la douleur, BAV associée, ATCD ophtalmie et généraux, âge, profession, notion de traumatismes et conditions de survenue, signes associés locaux et généraux
  • Examen clinique : AV, conjonctive, cornée, collyre à la fluorescéine, iris, pupille, chambre antérieure, mesure du tonus oculaire, conjonctive palpébrale, FO
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Q

Devant un œil rouge et/ou douloureux, que recherche-t-on à l’aide de l’instillation dans le cul-de-sac conjonctival d’un collyre à la fluorescéine ?

A

Ulcération cornéenne (la fluorescéine n’est pas retenue par l’épithélium cornéen normal mais se fixe sur le stroma) : unique et régulière (trauma ++), localisée avec zone blanche adjacente (kératite bactérienne avec abcès de cornée), ulcère dendritique (kératite herpétique), petites ulcérations disséminées = KPS (kératite à adénovirus, syndrome sec oculaire)

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3
Q

Quels sont les principaux moyens d’appréciation du tonus oculaire ?

A
  • Palpation bidigitale

- Tonomètre à air ou à aplanation

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4
Q

Quelles sont les principales étiologies possibles d’œil rouge douloureux sans BAV (en dehors d’un traumatisme oculaire) ?

A
  • Unilatéral :
  • sclérite
  • épisclérite
  • Bilatéral :
  • conjonctivite virale, allergique, trachome, d’irritation
  • syndrome sec oculaire
  • autres : Basedow, malpositions palpébrales
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Q

Quelles sont les principales étiologies possibles d’œil rouge douloureux avec BAV (en dehors d’un traumatisme oculaire) ?

A
  • Kératite aiguë (ou kératoconjonctivite si conjonctivite compliquée avec atteinte de l’axe visuel) :
  • à adénovirus (KPS diffuse)
  • herpétique
  • zostérienne
  • bactérienne, parasitaire (notamment amibienne, à rechercher chez le porteur de lentilles de contact), mycosique
  • sur syndrome sec (KPS diffuse)
  • d’exposition : PF avec mauvaise occlusion palpébrale (peut nécessiter une tarsorraphie)
  • corps étranger sous-palpébral (KPS localisée)
  • Uvéite antérieure aiguë
  • Glaucome aigu par fermeture de l’angle
  • Glaucome néovasculaire
  • Endophtalmie postopératoire
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6
Q

Quelles sont les principales étiologies possibles d’œil rouge non douloureux sans BAV (en dehors d’un traumatisme oculaire) ?

A
  • Conjonctivite (pas de réelle douleur, sensation de grains de sable/de corps étranger/prurit) : virale, bactérienne, trachome (conjonctivite à Chlamydia), allergique
  • Hémorragie sous-conjonctivale
  • Syndrome sec oculaire
  • Ptérygion et pinguécula
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7
Q

Que doit faire rechercher systématiquement une hémorragie sous-conjonctivale spontanée ?

A
  • Rechercher une HTA et un trouble de la coagulation

- Veiller à ne pas méconnaître un CEIO ou une plaie sclérale (examen clinique ++)

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8
Q

Quel est le traitement de première intention d’une conjonctivite bactérienne ?

A
  • Hygiène des mains : prévention de l’entourage
  • Lavages fréquents au sérum physiologique
  • Collyre antiseptique 4-6 fois/j
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9
Q

Quel geste permet de différencier une sclérite d’une épisclérite ?

A

Instillation d’un collyre vasoconstricteur (Néosynéphrine Faure) -> disparition de la rougeur en secteur en cas d’épisclérite, persistance en cas de sclérite

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10
Q

Quelle est la conduite à tenir devant une épisclérite et en cas de récidive ?

A
  • TTT par CTC thérapie locale

- Recherche d’une maladie de système en cas de récidive

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11
Q

Quelle est la conduite à tenir devant une sclérite ?

A
  • TTT par AINS par voie générale + TTT étiologique
  • Recherche d’une maladie de système (étiologie) :
  • articulaire : SA, PR, LED
  • vasculaire : PAN, GPA, Behçet
  • granulomateuse : tuberculose, sarcoïdose
  • infectieuse
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12
Q

Quelle est l’étiologie la plus probable à évoquer devant des yeux rouges bilatéraux, sans BAV, avec des sécrétions claires et une adénopathie prétragienne douloureuse à la palpation ?

A

Conjonctivite virale

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13
Q

Quels sont les examens utilisés pour évaluer qualitativement et quantitativement la sécrétion lacrymale ?

A
  • Examen qualitatif : temps de rupture (break-up time = BUT) du film lacrymal après instillation d’une goutte de fluorescéine
  • Examen quantitatif : test de Schirmer (bandelette de papier spécifique place 5 minutes au niveau de la paupière inférieure avec mesure de la zone humidifiée)
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14
Q

Quelles sont les principales étiologies possibles d’un syndrome sec oculaire ?

A
  • Involution des glandes lacrymales liée à l’âge ++
  • Involution des glandes lacrymales d’origine iatrogène
  • Syndrome de Gougerot-Sjögren
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15
Q

Quels sont les différents éléments de la prise en charge d’un syndrome sec oculaire ?

A
  • Substituts lacrymaux : larmes artificielles, gels (idéalement sans conservateurs)
  • Éviction des facteurs irritants : soleil, climatisation, air sec, tabac, poussières,…
  • Occlusion temporaire ou permanente des points lacrymaux
  • TTT généraux : parasympatholytiques, fluidifiants
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16
Q

Quels sont les principaux éléments du diagnostic de kératite aiguë ?

A
  • BAV (très variable selon la localisation de l’atteinte cornéenne par rapport à l’axe visuel)
  • Douleurs oculaires superficielles importantes avec sensation de corps étranger
  • Larmoiement
  • Photophobie
  • Blépharospasme
  • Examen à la lampe à fente :
  • érosions ou ulcérations de la cornée
  • diminution de la transparence de la cornée
  • cercle périkératique
  • chambre antérieure de profondeur et d’aspect normaux
    +/- hypopion réactionnel (kératite bactérienne ++)
17
Q

Quel est l’aspect habituel des ulcérations cornéennes dans une kératite à adénovirus ?

A

Petites ulcérations disséminées prenant la fluorescéine = kératite ponctuée superficielle (KPS)

18
Q

Quel est l’aspect habituel des ulcérations cornéennes dans une kératite herpétique ?

A

Unilatérale, de forme arborescente (en «feuille de fougère») = ulcère dendritique, parfois plus étendue (en «carte de géographie»)

19
Q

Quel est le traitement d’une kératite herpétique ?

A

Antiviraux par voie générale (valaciclovir) +/- antiviraux locaux en collyre ou en pommade, durée 1-2 semaines
/!\ ne jamais prescrire une CTC thérapie locale sans avoir éliminé une kératite herpétique (de façon générale toute ulcération cornéenne) car risque d’aggravation majeure voire de perforation cornéenne

20
Q

Quels sont les deux types de kératites pouvant compliquer un zona ophtalmique ?

A
  • Kératites superficielles, contemporaines de l’épisode aigu du zona, directement liées à l’atteinte virale
  • Kératite neuroparalytique, grave, dystrophique, secondaire à l’anesthésie cornéenne
21
Q

Quel est le traitement d’une kératite bactérienne ?

A
  • Formes précoces et peu sévères : collyres ATB administrés plusieurs fois/j
  • Abcès importants : hospitalisation, TTT par collyres «fortifiés» (forte concentration) toutes les heures +/- ATB thérapie systémique
22
Q

Quelles sont les principales complications possibles d’une kératite bactérienne ?

A
  • A la phase aiguë :
  • extension postérieure de l’infection : tableau d’endophtalmie
  • perforation cornéenne
  • A distance : taie cornéenne cicatricielle avec BAV définitive si située dans l’axe visuel
23
Q

Quels sont les principaux éléments du diagnostic d’uvéite antérieure aiguë ?

A
  • Œil rouge + BAV + douleurs profondes, le tout en général modéré
  • Atteinte uni ou bilatérale, parfois récidivante et à bascule
  • Examen à la lampe à fente :
  • cercle périkératique
  • transparence cornéenne normale
  • pupille en myosis
  • parfois synéchies iridocristalliniennes ou synéchies postérieures responsables d’une déformation pupillaire
  • parfois synéchies iridocornéennes visibles en gonioscopie
  • phénomène de Tyndall (cf. question spécifique)
  • dépôts rétrocornéens (= rétrodescémétiques) fins ou granulomateux
    +/- hypopion (uvéites antérieures non granulomateuses)

NB : FO systématique pour recherche de signes d’uvéite postérieure

24
Q

Qu’est-ce que le phénomène de Tyndall dans l’uvéite antérieure aiguë ?

A

Présence de protéines et de cellules inflammatoires en suspension dans l’humeur aqueuse

25
Q

Quelles sont les principales étiologies possibles d’une uvéite antérieure aiguë ?

A
  • SA (recherche Ag HLA B-27)
  • Uvéite herpétique
  • Arthrite juvénile idiopathique chez l’enfant
  • Sarcoïdose
  • Maladie de Behçet
  • LED

NB : SA et Behçet sont toujours non granulomateuses et s’accompagnent d’un hypopion

26
Q

Quel est le diagnostic à évoquer devant une uvéite antérieure sévère associée à une cataracte et à une kératite en bandelette chez l’enfant ?

A

Arthrite juvénile idiopathique

27
Q

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une uvéite antérieure aiguë ?

A
  • TTT local systématique :
  • collyres mydriatiques : prévention ou suppression des synéchies postérieures
  • collyres CTC
  • TTT étiologique
28
Q

Quels sont les différents éléments pouvant favoriser la survenue d’un glaucome aigu par fermeture de l’angle ?

A
  • Facteurs prédisposants anatomiques : forte hypermétropie, chambre antérieure étroite, angle iridocornéen étroit, cristallin volumineux (cataracte intumescente)
  • Facteurs déclenchants = circonstances entraînant une mydriase : stress, médicaments mydriatiques sympathomimétiques ou parasympatholytiques, obscurité
29
Q

Quel est le mécanisme physiopathologique à l’origine du glaucome aigu par fermeture de l’angle ?

A

Blocage pupillaire en mydriase (sur un œil anatomiquement prédisposé) -> accolement complet de la face antérieure du cristallin et de la face postérieure de l’iris -> accumulation de l’humeur aqueuse dans la chambre postérieure et refoulement de la racine de l’iris vers l’avant -> blocage trabéculaire, fermeture de l’angle iridocornéen -> augmentation de la PIO

30
Q

Quels sont les principaux éléments du diagnostic de glaucome aigu par fermeture de l’angle ?

A
  • Signes fonctionnels bruyants :
  • douleur très profondes, irradiant dans le territoire du V
  • souvent associées à des nausées ou vomissements
  • BAV qui dépend de l’œdème cornéen secondaire à l’hypertonie majeure
  • possibles épisodes transitoires correspondant à des fermetures incomplètes de l’angle iridocornéen
  • Examen clinique :
  • œil rouge
  • diminution diffuse de la transparence cornéenne par œdème cornéen
  • pupille en semi-mydriase aréflexique
  • chambre antérieure étroite, angle iridocornéen fermé
  • PIO majeure, habituellement > 50 mmHg

NB : examen bilatéral comparatif ++

31
Q

Quels sont les éléments de la prise en charge du glaucome aigu par fermeture de l’angle ?

A
  • Urgence thérapeutique, hospitalisation en ophtalmologie, mise en place d’une VVP
  • TTT général :
  • antalgiques
  • diminution de la production d’humeur aqueuse : inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (acétazolamide = Diamox) par voie IV, supplémentation K
  • déshydratation du vitré : solutés hyperosmolaires (mannitol 20%) à passer rapidement
  • collyres hypotonisants, collyres myotiques (pilocarpine) toutes les heures dès normalisation du tonus + en préventif dans l’œil sain
  • Surveillance du TTT : iono, glycémie, urée, créat, BH, EEG, tonus oculaire

NB :

  • CI des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : allergie aux sulfamides, IR sévère, IH sévère, ATCD de CN)
  • CI du mannitol : IC, IR
32
Q

Quel est le moyen de prévention d’une récidive de glaucome aigu par fermeture de l’angle ?

A
  • Iridotomie périphérique au laser YAG (= orifice à la périphérie de l’iris permettant de court-circuiter le passage pupillaire de l’humeur aqueuse) sur les deux yeux
  • En général réalisée après retour à la normale mais parfois réalisée au diagnostic si bonne transparence cornéenne
  • Si échec du laser, iridectomie chirurgicale
33
Q

Quel est le mécanisme physiopathologique à l’origine du glaucome néovasculaire ?

A

Ischémie rétinienne (RD, OVCR, drépanocytose, décollement de rétine chronique,…) -> sécrétion de VEGF -> néovaisseaux allant progressivement envahir l’angle iridocornéen -> obstacle à la résorption de l’humeur aqueuse -> augmentation progressive de la PIO

34
Q

Quel est le traitement du glaucome néovasculaire ?

A
  • Hypotonisants locaux et généraux
  • Photocoagulation de l’ensemble des territoires ischémiques rétiniens
    et/ou
  • Injections intravitréennes d’anti-VEGF
35
Q

Quels sont les éléments du diagnostic et de la prise en charge d’une endophtalmie postopératoire ?

A
  • Diagnostic : contexte de chirurgie oculaire récente, douleur oculaire intense, BAV souvent importante du côté opéré, œdème palpébral, hypopion, hyalite importante
  • TTT : urgence thérapeutique -> injections intravitréennes d’ATB et ATB thérapie systémique après prélèvements d’humeur aqueuse ou de vitré pour examen direct, culture et PCR panbactérienne, parfois vitrectomie postérieure d’emblée dans les cas sévères
36
Q

Quelles sont les principales étiologies non traumatiques d’hémorragie intra-vitréenne ?

A
  • RD proliférante
  • OVCR ischémique
  • Déchirure rétinienne associée ou non à un décollement de rétine
  • Syndrome de Terson : hémorragie intra-vitréenne associée à une hémorragie méningée

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