Œil rouge et/ou douloureux Flashcards
Quelles sont les différentes étapes de l’interrogatoire et de l’examen clinique devant un œil rouge et/ou douloureux ?
- Interrogatoire : mode d’apparition de la rougeur, type de la douleur, BAV associée, ATCD ophtalmie et généraux, âge, profession, notion de traumatismes et conditions de survenue, signes associés locaux et généraux
- Examen clinique : AV, conjonctive, cornée, collyre à la fluorescéine, iris, pupille, chambre antérieure, mesure du tonus oculaire, conjonctive palpébrale, FO
Devant un œil rouge et/ou douloureux, que recherche-t-on à l’aide de l’instillation dans le cul-de-sac conjonctival d’un collyre à la fluorescéine ?
Ulcération cornéenne (la fluorescéine n’est pas retenue par l’épithélium cornéen normal mais se fixe sur le stroma) : unique et régulière (trauma ++), localisée avec zone blanche adjacente (kératite bactérienne avec abcès de cornée), ulcère dendritique (kératite herpétique), petites ulcérations disséminées = KPS (kératite à adénovirus, syndrome sec oculaire)
Quels sont les principaux moyens d’appréciation du tonus oculaire ?
- Palpation bidigitale
- Tonomètre à air ou à aplanation
Quelles sont les principales étiologies possibles d’œil rouge douloureux sans BAV (en dehors d’un traumatisme oculaire) ?
- Unilatéral :
- sclérite
- épisclérite
- Bilatéral :
- conjonctivite virale, allergique, trachome, d’irritation
- syndrome sec oculaire
- autres : Basedow, malpositions palpébrales
Quelles sont les principales étiologies possibles d’œil rouge douloureux avec BAV (en dehors d’un traumatisme oculaire) ?
- Kératite aiguë (ou kératoconjonctivite si conjonctivite compliquée avec atteinte de l’axe visuel) :
- à adénovirus (KPS diffuse)
- herpétique
- zostérienne
- bactérienne, parasitaire (notamment amibienne, à rechercher chez le porteur de lentilles de contact), mycosique
- sur syndrome sec (KPS diffuse)
- d’exposition : PF avec mauvaise occlusion palpébrale (peut nécessiter une tarsorraphie)
- corps étranger sous-palpébral (KPS localisée)
- Uvéite antérieure aiguë
- Glaucome aigu par fermeture de l’angle
- Glaucome néovasculaire
- Endophtalmie postopératoire
Quelles sont les principales étiologies possibles d’œil rouge non douloureux sans BAV (en dehors d’un traumatisme oculaire) ?
- Conjonctivite (pas de réelle douleur, sensation de grains de sable/de corps étranger/prurit) : virale, bactérienne, trachome (conjonctivite à Chlamydia), allergique
- Hémorragie sous-conjonctivale
- Syndrome sec oculaire
- Ptérygion et pinguécula
Que doit faire rechercher systématiquement une hémorragie sous-conjonctivale spontanée ?
- Rechercher une HTA et un trouble de la coagulation
- Veiller à ne pas méconnaître un CEIO ou une plaie sclérale (examen clinique ++)
Quel est le traitement de première intention d’une conjonctivite bactérienne ?
- Hygiène des mains : prévention de l’entourage
- Lavages fréquents au sérum physiologique
- Collyre antiseptique 4-6 fois/j
Quel geste permet de différencier une sclérite d’une épisclérite ?
Instillation d’un collyre vasoconstricteur (Néosynéphrine Faure) -> disparition de la rougeur en secteur en cas d’épisclérite, persistance en cas de sclérite
Quelle est la conduite à tenir devant une épisclérite et en cas de récidive ?
- TTT par CTC thérapie locale
- Recherche d’une maladie de système en cas de récidive
Quelle est la conduite à tenir devant une sclérite ?
- TTT par AINS par voie générale + TTT étiologique
- Recherche d’une maladie de système (étiologie) :
- articulaire : SA, PR, LED
- vasculaire : PAN, GPA, Behçet
- granulomateuse : tuberculose, sarcoïdose
- infectieuse
Quelle est l’étiologie la plus probable à évoquer devant des yeux rouges bilatéraux, sans BAV, avec des sécrétions claires et une adénopathie prétragienne douloureuse à la palpation ?
Conjonctivite virale
Quels sont les examens utilisés pour évaluer qualitativement et quantitativement la sécrétion lacrymale ?
- Examen qualitatif : temps de rupture (break-up time = BUT) du film lacrymal après instillation d’une goutte de fluorescéine
- Examen quantitatif : test de Schirmer (bandelette de papier spécifique place 5 minutes au niveau de la paupière inférieure avec mesure de la zone humidifiée)
Quelles sont les principales étiologies possibles d’un syndrome sec oculaire ?
- Involution des glandes lacrymales liée à l’âge ++
- Involution des glandes lacrymales d’origine iatrogène
- Syndrome de Gougerot-Sjögren
Quels sont les différents éléments de la prise en charge d’un syndrome sec oculaire ?
- Substituts lacrymaux : larmes artificielles, gels (idéalement sans conservateurs)
- Éviction des facteurs irritants : soleil, climatisation, air sec, tabac, poussières,…
- Occlusion temporaire ou permanente des points lacrymaux
- TTT généraux : parasympatholytiques, fluidifiants
Quels sont les principaux éléments du diagnostic de kératite aiguë ?
- BAV (très variable selon la localisation de l’atteinte cornéenne par rapport à l’axe visuel)
- Douleurs oculaires superficielles importantes avec sensation de corps étranger
- Larmoiement
- Photophobie
- Blépharospasme
- Examen à la lampe à fente :
- érosions ou ulcérations de la cornée
- diminution de la transparence de la cornée
- cercle périkératique
- chambre antérieure de profondeur et d’aspect normaux
+/- hypopion réactionnel (kératite bactérienne ++)
Quel est l’aspect habituel des ulcérations cornéennes dans une kératite à adénovirus ?
Petites ulcérations disséminées prenant la fluorescéine = kératite ponctuée superficielle (KPS)
Quel est l’aspect habituel des ulcérations cornéennes dans une kératite herpétique ?
Unilatérale, de forme arborescente (en «feuille de fougère») = ulcère dendritique, parfois plus étendue (en «carte de géographie»)
Quel est le traitement d’une kératite herpétique ?
Antiviraux par voie générale (valaciclovir) +/- antiviraux locaux en collyre ou en pommade, durée 1-2 semaines
/!\ ne jamais prescrire une CTC thérapie locale sans avoir éliminé une kératite herpétique (de façon générale toute ulcération cornéenne) car risque d’aggravation majeure voire de perforation cornéenne
Quels sont les deux types de kératites pouvant compliquer un zona ophtalmique ?
- Kératites superficielles, contemporaines de l’épisode aigu du zona, directement liées à l’atteinte virale
- Kératite neuroparalytique, grave, dystrophique, secondaire à l’anesthésie cornéenne
Quel est le traitement d’une kératite bactérienne ?
- Formes précoces et peu sévères : collyres ATB administrés plusieurs fois/j
- Abcès importants : hospitalisation, TTT par collyres «fortifiés» (forte concentration) toutes les heures +/- ATB thérapie systémique
Quelles sont les principales complications possibles d’une kératite bactérienne ?
- A la phase aiguë :
- extension postérieure de l’infection : tableau d’endophtalmie
- perforation cornéenne
- A distance : taie cornéenne cicatricielle avec BAV définitive si située dans l’axe visuel
Quels sont les principaux éléments du diagnostic d’uvéite antérieure aiguë ?
- Œil rouge + BAV + douleurs profondes, le tout en général modéré
- Atteinte uni ou bilatérale, parfois récidivante et à bascule
- Examen à la lampe à fente :
- cercle périkératique
- transparence cornéenne normale
- pupille en myosis
- parfois synéchies iridocristalliniennes ou synéchies postérieures responsables d’une déformation pupillaire
- parfois synéchies iridocornéennes visibles en gonioscopie
- phénomène de Tyndall (cf. question spécifique)
- dépôts rétrocornéens (= rétrodescémétiques) fins ou granulomateux
+/- hypopion (uvéites antérieures non granulomateuses)
NB : FO systématique pour recherche de signes d’uvéite postérieure
Qu’est-ce que le phénomène de Tyndall dans l’uvéite antérieure aiguë ?
Présence de protéines et de cellules inflammatoires en suspension dans l’humeur aqueuse
Quelles sont les principales étiologies possibles d’une uvéite antérieure aiguë ?
- SA (recherche Ag HLA B-27)
- Uvéite herpétique
- Arthrite juvénile idiopathique chez l’enfant
- Sarcoïdose
- Maladie de Behçet
- LED
NB : SA et Behçet sont toujours non granulomateuses et s’accompagnent d’un hypopion
Quel est le diagnostic à évoquer devant une uvéite antérieure sévère associée à une cataracte et à une kératite en bandelette chez l’enfant ?
Arthrite juvénile idiopathique
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une uvéite antérieure aiguë ?
- TTT local systématique :
- collyres mydriatiques : prévention ou suppression des synéchies postérieures
- collyres CTC
- TTT étiologique
Quels sont les différents éléments pouvant favoriser la survenue d’un glaucome aigu par fermeture de l’angle ?
- Facteurs prédisposants anatomiques : forte hypermétropie, chambre antérieure étroite, angle iridocornéen étroit, cristallin volumineux (cataracte intumescente)
- Facteurs déclenchants = circonstances entraînant une mydriase : stress, médicaments mydriatiques sympathomimétiques ou parasympatholytiques, obscurité
Quel est le mécanisme physiopathologique à l’origine du glaucome aigu par fermeture de l’angle ?
Blocage pupillaire en mydriase (sur un œil anatomiquement prédisposé) -> accolement complet de la face antérieure du cristallin et de la face postérieure de l’iris -> accumulation de l’humeur aqueuse dans la chambre postérieure et refoulement de la racine de l’iris vers l’avant -> blocage trabéculaire, fermeture de l’angle iridocornéen -> augmentation de la PIO
Quels sont les principaux éléments du diagnostic de glaucome aigu par fermeture de l’angle ?
- Signes fonctionnels bruyants :
- douleur très profondes, irradiant dans le territoire du V
- souvent associées à des nausées ou vomissements
- BAV qui dépend de l’œdème cornéen secondaire à l’hypertonie majeure
- possibles épisodes transitoires correspondant à des fermetures incomplètes de l’angle iridocornéen
- Examen clinique :
- œil rouge
- diminution diffuse de la transparence cornéenne par œdème cornéen
- pupille en semi-mydriase aréflexique
- chambre antérieure étroite, angle iridocornéen fermé
- PIO majeure, habituellement > 50 mmHg
NB : examen bilatéral comparatif ++
Quels sont les éléments de la prise en charge du glaucome aigu par fermeture de l’angle ?
- Urgence thérapeutique, hospitalisation en ophtalmologie, mise en place d’une VVP
- TTT général :
- antalgiques
- diminution de la production d’humeur aqueuse : inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (acétazolamide = Diamox) par voie IV, supplémentation K
- déshydratation du vitré : solutés hyperosmolaires (mannitol 20%) à passer rapidement
- collyres hypotonisants, collyres myotiques (pilocarpine) toutes les heures dès normalisation du tonus + en préventif dans l’œil sain
- Surveillance du TTT : iono, glycémie, urée, créat, BH, EEG, tonus oculaire
NB :
- CI des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : allergie aux sulfamides, IR sévère, IH sévère, ATCD de CN)
- CI du mannitol : IC, IR
Quel est le moyen de prévention d’une récidive de glaucome aigu par fermeture de l’angle ?
- Iridotomie périphérique au laser YAG (= orifice à la périphérie de l’iris permettant de court-circuiter le passage pupillaire de l’humeur aqueuse) sur les deux yeux
- En général réalisée après retour à la normale mais parfois réalisée au diagnostic si bonne transparence cornéenne
- Si échec du laser, iridectomie chirurgicale
Quel est le mécanisme physiopathologique à l’origine du glaucome néovasculaire ?
Ischémie rétinienne (RD, OVCR, drépanocytose, décollement de rétine chronique,…) -> sécrétion de VEGF -> néovaisseaux allant progressivement envahir l’angle iridocornéen -> obstacle à la résorption de l’humeur aqueuse -> augmentation progressive de la PIO
Quel est le traitement du glaucome néovasculaire ?
- Hypotonisants locaux et généraux
- Photocoagulation de l’ensemble des territoires ischémiques rétiniens
et/ou - Injections intravitréennes d’anti-VEGF
Quels sont les éléments du diagnostic et de la prise en charge d’une endophtalmie postopératoire ?
- Diagnostic : contexte de chirurgie oculaire récente, douleur oculaire intense, BAV souvent importante du côté opéré, œdème palpébral, hypopion, hyalite importante
- TTT : urgence thérapeutique -> injections intravitréennes d’ATB et ATB thérapie systémique après prélèvements d’humeur aqueuse ou de vitré pour examen direct, culture et PCR panbactérienne, parfois vitrectomie postérieure d’emblée dans les cas sévères
Quelles sont les principales étiologies non traumatiques d’hémorragie intra-vitréenne ?
- RD proliférante
- OVCR ischémique
- Déchirure rétinienne associée ou non à un décollement de rétine
- Syndrome de Terson : hémorragie intra-vitréenne associée à une hémorragie méningée
