Occlusions veineuses rétiniennes

Question 1

Quels sont les principaux éléments du diagnostic d’une OVCR (ou OBVR) ?

Answer 1

• Signes cliniques : apparition brutale d’une vision trouble avec BAV +/- importante, œil blanc, indolore (OBVR : signes en fonction de la topographie)
• FO : signes cardinaux de l’OVCR = œdème papillaire, veines rétiniennes tortueuses et dilatées, hémorragies disséminées sur toute la surface rétinienne (superficielles en flammèches ou profondes en taches), nodules cotonneux (OBVR : signes limités au territoire drainé par la veine occluse)
• Angiographie à la fluorescéine pour le diagnostic de la forme clinique : non ischémique (3/4) ou ischémique (1/4) (OBVR : signe du croisement)

Question 2

Quelles sont les principales différences entre une OVCR non ischémique et une OVCR ischémique ?

Answer 2

• OVCR non ischémique = stase veineuse rétinienne :
• AV > 2/10, RPM non modifié
• FO : hémorragies en flammèches souvent associées à des hémorragies en taches, nodules cotonneux rares
• angiographie : importante dilatation veineuse, dilatations capillaires, territoires d’ischémie rétinienne peu étendus
• OVCR ischémique = infarcissement hémorragique de la rétine :
• AV effondrée < 1/20, RPM direct diminué (RPM consensuel conservé)
• FO : hémorragies plus volumineuses, profondes, en tâches, nombreux nodules cotonneux
• angiographie : vastes territoires d’ischémie rétinienne

Question 3

Quel est le bilan étiologique à réaliser en cas d’OVCR/OBVR ?

Answer 3

• Chez le sujet de plus de 50 ans :
• recherche de FDR : tabagisme, HTA, diabète, hypercholestérolémie, SAS
• recherche d’une hypertonie oculaire
• Bilan plus poussé nécessaire si < 50 ans, en l’absence de FDR (y compris si > 50 ans) ou devant une OVCR bilatérale (peut survenir en 2 temps) :
• recherche d’une anomalie primitive de la coagulation : résistance à la protéine C activée, déficit en protéine C, protéine S ou antithrombine
• recherche d’un SAPL
• recherche d’une hyperhomocystéinémie
• recherche d’un TTT contraceptif chez la femme jeune (bien qu’il ne constitue pas un FDR isolément)
• recherche d’un contexte d’hyperviscosité : pathologies hématologiques (Waldenström, leucémies, myélome,…)

Question 4

Quelle est la principale complication à redouter en cas d’OVCR ischémique ? Comment la prévient-on ?

Answer 4

• Développement d’une néovascularisation irienne = rubéose irienne, avec risque d’évolution vers un glaucome néovasculaire (GNV) par blocage de l’écoulement de l’humeur aqueuse à travers le trabéculum tapissé par les néovaisseaux
• Prévention : photocoagulation panrétinienne dès le diagnostic

Question 5

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une OVCR/OBVR et de ses éventuelles complications ?

Answer 5

• Formes non ischémiques : surveillance clinique et angiographique tous les mois au début pour déceler précocement une éventuelle conversion vers une forme ischémique
• TTT médicaux :
• TTT de l’œdème maculaire par injections intravitréennes répétées d’anti-VEGF (ranibizumab ou aflibercept) ou de CTC (triamcinolone) : formes ischémiques, formes non ischémiques en présence d’un œdème maculaire cystoïde (OMC) avec BAV persistante
• anticoagulants indiqués uniquement en cas d’anomalie de la coagulation
• autres TTT d’efficacité discutée
• TTT chirurgicaux :
• photocoagulation panrétinienne (PPR) au laser, à réaliser systématiquement en cas d’OVCR ischémique en prévention d’une néovascularisation irienne et d’un GNV
• photocoagulation maculaire en grille : OBVR > 3 mois compliquée d’un œdème maculaire persistant avec AV < ou = 5/10
• photocoagulation sectorielle des zones d’ischémie rétinienne : OBVR ischémique, en prévention d’une hémorragie du vitré par néovaisseaux prérétiniens
• PEC du GNV : PPR en urgence après TTT hypotonisant local et acétazolamide PO ou IV, parfois intervention chirurgicale à visée hypotonisante, injections intravitréennes d’anti-VEGF