Pyelonephritis

Question 1

Was ist Pyelonephritis?

Answer 1

Eine Pyelonephritis ist eine Entzündung des Nierenbeckens
mit Beteiligung des Nieren parenchyms, die meist durch eine bakterielle Infektion verursacht wird.

Question 2

Die Ätiologie einer Pyelonephritis

Answer 2

Geschlecht: ♀ > ♂
Meist gehen bakterielle Infekte der Harnblase (Urozystitis) voraus

Frauen sind aufgrund der anatomischen Verhältnisse (kurze Harnröhre) bei Zystitis und Pyelonephritis häufiger betroffen.

Erreger :
Enterobacteriaceae (gramnegative Stäbchen)
Escherichia coli (ca. 70% der Fälle)
Proteus mirabilis
Klebsiellen
Da es sich fast immer um eine aszendierende Infektion handelt, besteht ein ähnliches Keimspektrum wie beim Harnwegsinfekt.

Question 3

Welche Einleitung hat die Pyelonephritis ?

Answer 3

. …nach Verlauf
akute Pyelonephritis
chronische Pyelonephritis

…nach Pathologie
emphysematöse Pyelonephritis
xanthogranulomatöse Pyelonephritis

. …nach Ursache
deszendierende Pyelonephritis
aszendierende Pyelonephritis

Question 4

Symptome einer Akuten Pyelonephritis

Answer 4

Akute Pyelonephritis:
Plötzlich einsetzende Erkrankung mit schwerem Krankheitsgefühl:

Fieber
Schüttelfrost
Dysurie
Flankenschmerzen
ggf. gürtelförmige Schmerzen wie bei einer Pankreatitis
ggf. Rückenschmerzen

Question 5

Symptome einer chronischen Pyelonephritis

Answer 5

Chronische Pyelonephritis
Schleichender oder schubweiser Verlauf mit uncharakteristischen Symptomen wie:

Müdigkeit und Abgeschlagenheit subfebrile Temperaturen, Übelkeit und Brechreiz
Gewichtsabnahme
Pollakisurie

Question 6

Bei der körperlichen Untersuchung, was Prüfen Sie ?

Answer 6

Körperliche Untersuchung: Nierenklopfschmerz

Nieren - Klinische Untersuchung (Prüfung auf Klopfschmerzhaftigkeit der Nierenlager) - AMBOSS Video https://youtu.be/PH8fOyiiLlk

Question 7

Nennen Sie die Laboruntersuchung bei einer Pyelonephritis

Answer 7

Laboruntersuchungen:

Urin-Teststreifen („U-Stix“): Meist Leukozyturie und Mikrohämaturie

Urinstatus (Nitrit erhöht, Leukozyturie, ggf. Erythrozyturie,
tubuläre Proteinurie)

Urinkultur zum Keimnachweis mit Resistogramm

Blutuntersuchung: Entzündungsparameter, Retentionsparameter,

Blutkultur

Entzündungsparameter: leukos, BSG, CRP.

Question 8

Warum führen wir bei der apparaitven Diagnotisk einer Sonografie ?

Answer 8

Sonografie der Nieren und der Harnblase dient vornehmlich dem Ausschluss von Harnabflussstörungen und ist somit der erste Schritt zum Ausschluss einer komplizierten Harnwegsinfektion.

Befunde:
Vergrößerte, im Parenchym aufgelockerte, gut atemverschiebliche Niere (dezente Veränderungen)
Mark-Rinden-Trennung evtl. unscharf

Question 8

Warum führen wir bei der apparaitven Diagnotisk einer Sonografie ?

Answer 8

Sonografie der Nieren und der Harnblase dient vornehmlich dem Ausschluss von Harnabflussstörungen und ist somit der erste Schritt zum Ausschluss einer komplizierten Harnwegsinfektion.

Befunde:
Vergrößerte, im Parenchym aufgelockerte, gut atemverschiebliche Niere (dezente Veränderungen)
Mark-Rinden-Trennung evtl. unscharf

Question 9

Sie haben eine Patientin mit rezidivierende HWI, welche Schritte führen Sie, um eine komplizierte HWI auszuschlißen ?

Answer 9

Definition: Kompliziert ist eine Infektion der Harnwege bei jeglicher struktureller oder funktioneller Abnormalität des Urogenitaltraktes; darunter fallen Vesikoureteraler Reflux
Neurogene Harnblasenentleerungsstörung

Jegliche Form der Obstruktion: Urolithiasis bzw. subvesikale Obstruktionen (z.B. bei Prostatitis)

Weitere Risikofaktoren für das Vorliegen komplizierter Harnwegsinfektionen
Blasenkatheter oder andere Fremdmaterialien (z.B. Harnleiterschienen)
Postoperative Zustände am Urogenitaltrakt (Neoblase, Ileum-Conduit, Nierentransplantation etc.)
Restharnmenge >100 mL
Schädigungen des Urogenitalsystems infolge Bestrahlungen (z.B. bei Zervixkarzinom)

Ergänzende Diagnostik bei unklarer Genese
Kontrastmittel-CT des Abdomens/Urogramm zur Darstellung der Abflussverhältnisse
Miktionsurethrogramm zur Verifizierung eines vesikoureteralen Reflux
Urodynamik zum Ausschluss einer neurogenen Harnblasenentleerungsstörung oder subvesikalen Obstruktion
Statische DMSA-Nierenfunktionsszintigrafie zur Bestimmung der Nierenrestleistung im Seitenvergleich

Question 10

Nenne Sie die DD

Answer 10

Akute Cholezystitis
Sigmadivertikulitis
Adnexitis
Pathologien des Bewegungsapparates
Pankreatitis
Basale Pneumonie
Pleuritis
Akute Appendizitis

Question 11

Sie haben noch keine Antibiogramm, welche Therapie würden Sie bei einer unkomplizierte Pyelonephritis milder Verlauf veranlassen?

Answer 11

Empirische Therapie der unkomplizierten Pyelonephritis (milder Verlauf)

1. Wahl: Fluorchinolone (oral)
   Ciprofloxacin. Therapievorschlag: Ciprofloxacin (z.B. Keciflox®, Gyracip®) 500–750 mg p.o. 1-0-1 für 7–10 Tage, Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion mit GFR <60 mL/min.

oder Levofloxacin. Therapievorschlag: Levofloxacin (z.B. Tavanic®) 500 mg p.o. 1-0-0 für 7–10 Tage bzw. 750 mg p.o. 1-0-0 für 5 Tage, Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion bei GFR <50 mL/min.

Alternativ: Cephalosporine Z.B. in der Schwangerschaft (hier sind Fluorchinolone kontraindiziert) oder bei E.-coli-Resistenzen von >10%
Ceftibuten oder Cefpodoxim

Alternativen bei nachgewiesener Sensibilität des Erregers
Amoxicillin/Clavulansäure DOSIS
oder Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol) DOSIS

Question 12

Sie haben noch keine Antibiogramm, welche Therapie würden Sie bei einer unkomplizierte Pyelonephritis schwerer Verlauf veranlassen?

Answer 12

**Der schwere Verlauf wird über das Vorhandensein systemischer Symptome wie hohem Fieber, Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Übelkeit und Erbrechen definiert.
Allgemeine Überlegungen
Bei hospitalisierten Patienten oder bei Symptomen, die eine orale Gabe erschweren (z.B. Erbrechen/Übelkeit) intravenöse Therapie, nach klinischer Besserung Umstieg auf orale Therapie
Dauer der Therapie i. d. R. 7–14 Tage
Nach Identifizierung des Erregers sollte die empirische Therapie überdacht und ggf. angepasst werden

1. Wahl Cephalosporine der 3. Generation
   Cefotaxi. Therapievorschlag: Cefotaxim (z.B. Claforan®) 2 g i.v. 1-1-1, ab GFR <10 mL/min Dosishalbierung, ab GFR <5 mL/min Erhaltungsdosis 1 g/Tag verteilt auf 2 Einzelgaben, bei Penicillinüberempfindlichkeit ist auf eine mögliche Kreuzallergie zu achten
   oder Ceftriaxon. Therapievorschlag: Ceftriaxon (z.B. Rocephin®) 2 g i.v. 1-0-0, bei Nierenfunktionseinschränkung mit GFR <10 mL/min Maximaldosis 2 g/Tag, bei gleichzeitiger Leber- und Niereninsuffizienz individuelle Dosisanpassung, in Schwangerschaft

Fluorchinolone
Ciprofloxacin
oder Levofloxacin
(Acyl)Aminopenicilline mit β-Lactamase-Inhibitoren
Ampicillin/Sulbacta
oder Piperacillin/Tazobactam

Möglicher Kombinationspartner
Aminoglykoside kombiniert mit β-Lactam-Antibiotika: Bei schweren Verläufen als therapeutische Option (keine Monotherapie!)
GentamicinDOSIS

Question 13

Eine 32-jährige Patientin klagt nach ihren Flitterwochen
über Schmerzen beim Wasserlassen. Sie hat ständig
das Gefühl, Wasser lassen zu müssen, auf der Toilette ist
der Harnstrahl aber nur schwach. Wofür sprechen diese
Symptome?

Answer 13

Algurie, Dysurie und Pollakisurie sind typisch für die akute
Zystitis, die durch häufigen Geschlechtsverkehr begünstigt
wird.

Question 14

Bei Männer, welche Bedetung hat die Abgrenzungproblematik von komplizierter und unkomplizierter Zystitis?

Answer 14

Eine unkomplizierte Urozystitis des Mannes kann analog behandelt werden; die Abgrenzungsproblematik von komplizierter und unkomplizierter Zystitis bei Männern hat somit kaum therapeutische Relevanz

Question 15

Bei hospotalisierten Patienten ist einer sequenztherapie gut?

Answer 15

Bei hospitalisierten Patienten intravenöse Therapie, nach klinischer Besserung Umstieg auf orale Therapie (Sequenztherapie)

Mit dem Begriff Sequenztherapie werden Therapien mit unterschiedlichen, zeitlich aufeinanderfolgenden Behandlungsmaßnahmen bezeichnet. Meist handelt es sich dabei um die Abfolge verschiedener Arzneistoffe. z.B. Beginn einer Antibiotikatherapie mit parenteraler Medikation, danach Wechsel auf
orale Gabe (auch genannt: Oralisierung).

Question 16

Merke

Answer 16

Das Auftreten einer akuten Zystitis nach den
Flitterwochen ist so typisch, dass hierfür der eigene Begriff
„Honeymoon-Zystitis“ geprägt wurde.

Question 17

Warum sind in der Regel Frauen und nicht Männer
von der Honeymoon-Zystitis betroffen?

Answer 17

Bei Frauen prädisponieren die kurze Harnröhre und die
Nähe der Urethraöffnung zum Anus für die akute Zystitis.
Beide Faktoren begünstigen die Besiedlung der Urethra mit
gramnegativen Fäkalkeimen.

Question 18

Nennen Sie die Leitsymptome und die häufigsten Erreger der Urethritis!

Answer 18

Leitsymptome der Urethritis sind Brennen und Jucken beim
Wasserlassen. Die häufigsten Erreger sind Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium,
Trichomonas vaginalis, Herpesviren Typ II und Neisseria

Question 19

Ein 75-jähriger Patient wird mit hohem Fieber,
Schüttelfrost und Flankenschmerzen in die Notaufnahme
eingeliefert. Anamnestisch berichtet er über jahrelange
Schwierigkeiten beim Wasserlassen, der Harnstrahl sei
immer sehr schwach. Wofür sprechen die Symptome?
Haben Sie einen Verdacht, wie es zu der Erkrankung
gekommen ist?

Answer 19

Die Symptome sind typisch für eine akute Pyelonephritis.
Die jahrelangen Schwierigkeiten beim Wasserlassen und der
schwache Harnstrahl sind in diesem Alter häufig die Folge
einer Prostatahyperplasie, aufgrund der der Urin nicht ungestört
abfließen kann. Die Stase begünstigt die Bakterienvermehrung
im Urin.

Question 20

Welche Diagnostik leiten Sie bei Verdacht auf eine
akute Pyelonephritis bei Prostatahyperplasie ein?

Answer 20

Der Urin sollte auf Leukozyten untersucht und eine Urinkultur
zum Keimnachweis angelegt werden. Im Labor werden
die Entzündungs- und die Retentionsparameter bestimmt.
Um eine Urosepsis auszuschließen, sollte eine Blutkultur
abgenommen werden. Erste Hinweise auf die zugrundeliegende
Ursache bietet die Sonografie von Nieren und Blase,
die bei Prostatahyperplasie eventuell ein gestautes Nierenbecken
und eine prall gefüllte Blase zeigt. Eine genaue Abklärung
sollte aber durch ein urologisches Konsil mit transrektalem
Ultraschall erfolgen.

Question 21

Wie gewinnen Sie den Urin für die bakterielle Harnanalyse?

Answer 21

Am einfachsten ist die Gewinnung von Mittelstrahlurin.
Diese Methode eignet sich insbesondere zum Screening: Bei
einem sterilen Ergebnis kann eine bakterielle Infektion mit
Sicherheit ausgeschlossen werden. Da der Mittelstrahlurin
aber häufig durch Keime aus Harnröhre und Vagina kontaminiert
ist, ist ein unsteriles Ergebnis nicht beweisend für
einen Harnwegsinfekt.

Question 22

Ab welcher Keimzahl im Urin spricht man von einer
signifikanten Bakteriurie?

Answer 22

Von einer signifikanten Bakteriurie spricht man bei mehr als
10 °5 Keimen/ml Mittelstrahlurin. Dieser Befund ist hochverdächtig auf eine Harnwegsinfektion.

Question 23

Beginnen Sie in jedem Fall sofort eine antibiotische Therapie?

Answer 23

Nein. eine asymptomatische Bakteriurie muss nicht therapiert
werden.

Question 24

Welche Befunde erwarten Sie in der Urinanalyse bei
Ihrem Patienten mit akuter Pyelonephritis?

Answer 24

Typische Befunde bei akuter Pyelonephritis sind eine Leukozyturie mit ≥ 10 Leukozyten/μl Urin, eine signifikante
Bakteriurie und Leukozytenzylinder im Sediment.

Question 25

Welche Therapie leiten Sie bei Ihrem Patienten mit
akuter Pyelonephritis, folgendem Sonografiebefund der
Niere und prall gefüllter Blase ein?

Answer 25

Ein gestautes Nierenbecken und eine prall gefüllte Blase
sprechen für eine Harnabflussstörung. Therapeutisch muss
daher zunächst der Harnstau durch suprapubische Katheterisierung behoben werden. Anschließend sollte sofort mit
einer kalkulierten Antibiose begonnen werden, die später an
das Ergebnis des Antibiogramms angepasst wird. Die Dauer
der Antibiotikatherapie liegt zwischen 7 und 10 Tagen. Bei
krampfartigen Schmerzen sind Spasmolytika indiziert.
Symptomatische Maßnahmen umfassen Bettruhe, reichlich
Flüssigkeitszufuhr und Wärmeanwendung.

Question 26

Welche Erreger sollten Sie durch die kalkulierte Antibiose
bei akuter Pyelonephritis mit Harnwegsobstruktion
erfassen? Welche Antibiotika setzen Sie daher ein?

Answer 26

Die häufigsten Erreger sind in diesem Fall gramnegative
Keime wie E. coli, Proteus mirabilis, Enterobacter, Klebsiellen
und Pseudomonanden oder grampositive Enterokokken
und Staphylokokken. Die antibiotische Therapie wird mit
Fluorchinolonen, Cephalosporinen der 2. oder 3. Generation
oder Aminopenicillinen durchgeführt. Bei schwerem Verlauf
eignet sich die Kombination eines Cephalosporins mit
einem Aminoglykosid.

Question 27

Merke

Answer 27

Bei Harnwegsinfekten wird zwischen „unkomplizierten“
Infekten ohne Risikofaktoren und „komplizierten“
Infekten mit Risikofaktoren unterschieden. Die häufigsten
Erreger „unkomplizierter“ Harnwegsinfektionen sind E. coli
(ca. 80 %), Proteus mirabilis (10 %) und Staphylokokken (5 %,
v. a. bei Frauen). Die Infektion erfolgt in 95 % aszendierend
aus dem Darmtrakt.

Question 28

Welche Faktoren begünstigen das Auftreten von
Harnwegsinfekten?

Answer 28

Begünstigend wirken
* Harnabflussstörungen, z. B. bei Prostatavergrößerung, Nephro-
oder Urolithiasis, angeborenen Urethralklappen oder
Strikturen sowie bei neurogener Blasenentleerungsstörung,
vesikouretralem Reflux oder in der Schwangerschaft
* mechanische Manipulationen an den Harnwegen, z. B.
durch einen Harnblasenkatheter
* Abwehrschwäche, Diabetes mellitus und Analgetikaabusus

Question 29

Was sind die wichtigsten Komplikationen der akuten
Pyelonephritis?

Answer 29

Wichtige Komplikationen sind die Urosepsis, intrarenale
und paranephritische Abszesse, eine Hydro- und Pyonephrose
bei Harnwegsobstruktion und ein Übergang in eine
chronische Pyelonephritis mit Niereninsuffizienz und Hypertonie
bei Harnabflussstörungen

Question 30

Was ist die häufigste Ursache einer chronischen
Pyelonephritis und wie äußert sie sich klinisch?

Answer 30

Eine chronische Pyelonephritis entwickelt sich praktisch
nur bei Patienten mit Harnabflussstörung, am häufigsten
bei vesikouretralem Reflux. Die chronische Pyelonephritis
verläuft meistens uncharakteristisch mit Kopfschmerzen,
Abgeschlagenheit, Gewichtsabnahme und dumpfen Rückenschmerzen.
Manchmal manifestiert sie sich erst im
Stadium der fortschreitenden Niereninsuffizienz.

Question 31

Beschreiben Sie den sonografischen Befund bei chronischer
Pyelonephritis!

Answer 31

In der Sonografie zeigt sich eine Schrumpfniere mit verplumpten
Nierenkelchen und Parenchymschwund.

Question 32

Eine asymptomatische Bakteriurie wird in der Regel
nicht behandelt. Nennen Sie die wichtigsten Ausnahmen
von dieser Regel!

Answer 32

Indikationen für eine antibiotische Therapie bei asymptomatischer Bakteriurie sind eine Schwangerschaft, ein Z. n. Transplantation, eine immunsuppressive Therapie, Harnabflussstörungen und präoperativ vor einer transurethralen Prostataresektion.

Question 33

Warum müssen Sie eine asymptomatische Bakteriurie
in der Schwangerschaft therapieren?

Answer 33

In der 2. Schwangerschaftshälfte drückt der vergrößerte
Uterus auf die Harnwege, die unter der Wirkung von Progesteron
dilatieren. Beide Faktoren – passagere Harnwegsobstruktion
durch den vergrößerten Uterus und dilatierte
Harnwege – begünstigen eine Abflussstörung mit rascher
Bakterienvermehrung. Eine asymptomatische Bakteriurie
kann unter diesen Umständen schnell zu einer symptomatischen
Harnwegsinfektion führen.

Question 34

Mit welchen Antibiotika können Sie eine Harnwegsinfektion
in der Schwangerschaft behandeln?

Answer 34

In der Schwangerschaft dürfen Penicilline, Cephalosporine
und Makrolide eingesetzt werden

Question 35

Kontraindizierte Antibiotika in der Schwangerschaft

Answer 35

Tetrazykline, Fluorchinolone und Aminoglykoside
sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Question 36

Was verbirgt sich hinter dem Begriff „sterile
Leukozyturie“? Welche Differenzialdiagnosen kommen
in Betracht?

Answer 36

Als sterile Leukozyturie wird eine Leukozyturie ohne Keimnachweis bezeichnet. Sie ist häufig während der Schwangerschaft und bei Patienten mit Gonorrhö, Reiter-Syndrom, Urogenitaltuberkulose und Analgetikanephropathie zu finden.