Bandscheibenvorfall Flashcards
Was ist einer Diskusprolaps und welche Formen gibt es ?
Diskusprolaps: Austritt von Bandscheibenmaterial aus dem Anulus fibrosus (= Herniation)
- Nach mediolateral (90% der Fälle): Austritt am hinteren Längsband vorbei
- Nach medial/posteromedial: Austritt durch das hintere Längsband hindurch
- Nach lateral
ist eine Vorwölbung des Gallertkerns (Nucleus pulposus) der Bandscheibe, ohne dass der äußere Faserring (Anulus fibrosus) gerisssen ist.
Diskusprotusion oder Bandscheibenvorwölbung
Die Häufigkeitsgipfel des Bandscheibenvorfalls
Alter
Häufigkeitsgipfel: 30.–50. Lebensjahr
Nach dem 50. Lebensjahr: Seltener aufgrund des abnehmenden Expansionsdrucks des Nucleus pulposus
Erwähnen Sie die Lokalisationen eines Bandscheibenvorfall
Lokalisation:
- Lumbaler Bandscheibenvorfall: Häufig (ca. 60% der Fälle)
- Zervikaler Bandscheibenvorfall: Selten (ca. 35% der Fälle)
- Thorakaler Bandscheibenvorfall: Sehr selten (ca. 2% der Fälle)
Häufigstes Krankheitsbild der Lendenwirbelsäule im mittleren Lebensalter
Der Bandscheibenvorfall
Welches Geschlecht ist am meistens betroffen ?
Geschlecht: ♂ > ♀ (2:1)
Was sind die Risikofaktoren für einen Bandscheibenvorfall ?
- Übergewicht
- Mangelnde Bewegung
- Erhöhte biomechanische Belastung
- Hohlkreuz (Hyperlordose der Lendenwirbelsäule)
Die Ätiologie eines Bandscheibenvorfall
Verlaufsvariante der Bandscheibendegeneration: Fast immer
**Traumatisch: **Sehr selten
Traumatisch Bspw. durch akute und wiederholte Extrembelastungen wie eine Hyperflexion bei gleichzeitiger Kompression oder eine Flexion bei gleichzeitiger Rotation
Wie ist der Aufbau einer Bandscheiben?
Die Bandscheiben besteht aus einer Faserring (Anulus Fibroso-Ring ) sowie aus einem Gallerartiger Nukleus Pulposus-Kern.
Welche Funktion hat die Bandscheibe ?
Die Bandscheibe fungiert als eine Art Stoßdämpfer zwischen zwei Wirbeln.
Dauer der Schmerz sowie Qualität
Schmerz:
Dauer:
- Akut (<6 Wochen),
- subakut (6–12 Wochen),
- chronisch (>12 Wochen)
Qualität:
Oft stechend, einschießend
Lokalisation und radikuläre Reizungen
Lokalisation und radikuläre Reizungen:
- Zervikaler Bandscheibenvorfall: Schmerzausstrahlung in die Arme (Brachialgie)
- Thorakaler Bandscheibenvorfall: Schmerzen im Verlauf sowohl des oberen Rückens (Dorsalgie) als auch der Rippenbögen (Interkostalneuralgie)
- Lumbaler Bandscheibenvorfall: Schmerzen des unteren Rückens (Lumbalgie), Schmerzausstrahlung in die Beine im Verlauf des N. ischiadicus (Ischialgie) und Schmerzausstrahlung im Verlauf des N. femoralis (Femoralgie)
Beim Bandscheibenvorfall, welche Sensibilitätsstörungen auf treten ?
Missempfindungen, Kribbelparästhesien, Taubheitsgefühl
Beim Bandscheibenvorfall, welche Parese auf trifft ?
Inkompletter Funktionsausfall eines Muskels
Myelopathie beim Bandscheinenvorfall
Neurologische Funktionsausfälle durch Kompression des Rückenmarks
Warnzeichen für das Absterben eines Nerven
Als Warnzeichen für das Absterben eines Nerven gilt ein plötzliches Nachlassen der Schmerzsymptomatik bei gleichzeitig zunehmender Parese. In einem solchen Fall droht ein Wurzeltod!
C3/4 radikuläres Syndrom
- Kenmuskel: Diaphragma
- Dermatom/ (Sensibilitätsstörung/Schmerzausstrahlung): Hals und Schulter
C5 radikuläres Syndrom
Kenmuskel: M. Deltoideus
Dermatom (Sensibilitätsstörung/Schmerzausstrahlung: seitliche Schulter
C6 radikuläres Syndrom
Kennmuskel: M. biceps brachii
M. brachioradialis
Bei Parese: Armbeugung geschwächt
Dermatom (Sensibilitätsstörung/Schmerzausstrahlung): Lateraler Oberarm, radialseitiger Unterarm, Daumen
Reflex(-minderung):
Bizepssehnenreflex (BSR)
Brachioradialisreflex (BRR) = Radiusperiostreflex (RPR)
C7 radikuläres Syndrom
- Kennmuskel: M. triceps brachii
M. pectoralis major
Thenarmuskel - Dermatom (Sensibilitätsstörung/Schmerzausstrahlung):
Palmar: Finger II - IV
Dorsal: Mittlerer Unterarm und Finger II - IV
Reflex (- minderung ) Trizepssehnenreflex (TSR)
C8 radikuläres Syndrom
- Kennmuskel: Hypothenarmuskulatur
- Dermatom (Sensibilitätsstörung/Schmerzausstrahlung): Finger IV und V
- Reflex (-minderung): Trömner-Reflex / Trizepssehnenreflex (TSR)
L3-Syndrom
- Kennmuskel: M. quadriceps femoris / M. iliopsoas / Adduktoren
- Dermatom (Sensibilitätsstörung/Schmerzausstrahlung): Oberschenkels Region
- Reflex (-minderung): Patellarsehnenreflex (PSR)
L4 radikuläres Syndrom
- Kenmuskel: M. quadriceps femoris (insb. M. vastus medialis)
M. iliopsoas - Dermatom (Sensibilitätsstörung/Schmerzausstrahlung:
- Reflex (-minderung): Patellarsehnenreflex (PSR)
L5 radikuläres Syndrom
- Kennmuskel:
M. extensor hallucis longus
Bei Parese: Großzehenheberschwäche
M. tibialis anterior
Bei Parese: Fußheberschwäche, geschwächter Hackengang
M. gluteus medius
Dermatom (Sensibilitätsstörung/Schmerzausstrahlung): Unterschenkel Region
Fußrücken, Großzehe
-Reflex (-minderung): Tibialis-posterior-Reflex (TPR)
S1 radikuläres Syndrom
- Kennmuskel: M. triceps surae
Bei Parese: Fußsenkerschwäche, geschwächter Zehengang
M. gluteus maximus
M. biceps femoris - Dermatom (Sensibilitätsstörung/Schmerzausstrahlung): Rückseite Ober- und Unterschenkel, 3.-
5. Zehe
Dermatome
Was ist Conus-medullaris-Syndrom ?
Das Konus-Syndrom ist ein Querschnittsyndrom mit isolierter Läsion des Conus medullaris.
- Lokalisation: Symmetrisch, Eher im Sakralbereich
- Abgeschwächte/ausfallende Reflexe: Analreflex, Bulbokavernosusreflex
- Klinik:
Reithosenanästhesie ( *Sensibilitätsausfall in den Dermatomen S3–S5. Betrifft die Region um den Anus, die Genitalien sowie die Innenseite der Oberschenkel und erinnert damit an den Besatz einer Reithose)
Blasen- und Mastdarmentleerungsstörungen
Sexualfunktionsstörungen
**Keine Paresen der unteren Extremität **
Conus medullaris: Kaudales Ende des Rückenmarks
Lage im Wirbelkanal: Höhe LWK 1–2
Enthält Nervenfasern von S3–Co1
Was ist Cauda-equina-Syndrom ?
- Lokalisation:
Asymmetrisch
Eher beinbezogen - Abgeschwächte/ausfallende Reflexe:
Kremasterreflex
Muskeleigenreflexe (MER) der unteren Extremität - Klinik:
Sensibilitätsstörungen der unteren Extremität, u.a. Reithosenanästhesie
Blasen- und Mastdarmentleerungsstörungen
Sexualfunktionsstörungen
Schlaffe Paresen der unteren Extremität
Die Cauda equina ist eine Ansammlung intradural verlaufender Spinalnervenwurzeln am Ende des Rückenmarks.
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Wovon ist die Kombination von Konus-Kauda-Syndrom bedeingt?
Das Konus-Kauda-Syndrom, die Kombination beider Syndrome, ist oft durch eine sehr große Raumforderung (bspw. posteromedialer Vorfall, Tumor) bedingt, welche eine massive Kompression des Rückenmarks und der Spinalnerven bewirkt.
Achtung bei Konus und Kaudas Syndrom
Das Konussyndrom und das Kaudasyndrom sind absolute Notfallsituationen und bedürfen eines sofortigen operativen Eingriffs!
Präklinisches Management
- Anamnese und körperliche Untersuchung mit Fokus Wirbelsäule
- Monitoring: Ggf. EKG, Pulsoxymetrie, Blutdruck
- Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie
Bei leichten Schmerzen : Metamizol, alternativ Paracetamol
Bei starken Schmerzen : Piritramid
Weitere medikamentöse Maßnahmen:
Zur Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit: Bspw. Dimenhydrinat
Rettung und Transport: Unterstützung einer möglichst schmerzfreien Lagerung des Patienten
Therapievorschlag: Piritramid (Dipidolor®) 7,5–15 mg i.v. als langsame Kurzinfusion über 10–15 Min als Einmalgabe
Was ist Ihres Vorgehen in der ZNA ?
- Anamnese und körperliche Untersuchung mit Fokus Wirbelsäule
SAMPLE-Schema unter Berücksichtigung der Red Flags bei Rückenschmerzen
Inspektion, Palpation und Funktionsuntersuchung (Sensibilität, Kraft der Kennmuskeln, Reflexstatus, Wurzeldehnungszeichen) - Venöser Zugang und Blutentnahme: Ggf. Labordiagnostik einleiten
- Kleines Blutbild, BSG, CRP, PCT, Leber- und Nierenwerte
- Monitoring: Ggf. EKG, Pulsoxymetrie, Blutdruck
Schmerzadaptierte Analgesie: Unter Berücksichtigung bereits erhaltener Medikamente
Bei leichten Schmerzen : Metamizol, alternativ Paracetamol
Bei starken Schmerzen : Piritramid
Weitere medikamentöse Maßnahmen
Zur Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit: Dimenhydrinat
Thromboseprophylaxe: Enoxaparin, alternativ Certoparin
- Bildgebung: Ggf. Röntgen
HWS/BWS/LWS in 2 Ebenen
Bei traumatischer Genese und HWS-Beschwerden: Dens-Zielaufnahme
Weitere therapeutische Maßnahmen
Ggf. stationäre Aufnahme und weiterführende Diagnostik einleiten (z.B. MRT, Laborkontrollen anmelden)
Was ist SAMPLE-Schema ?
Das SAMPLE-Schema geht auf alle relevanten Fragestellungen einer kurzen Notfall anamnese ein.
1. Symptoms (Symptome)
2. Allergies (Allergien)
3. Medication (Medikation)
4. Past Medical History (medizinische Vorgeschichte des Patienten)
5. Last Oral Intake (letzte Nahrungsaufnahme)
6.** E**vents Prior to Incident (dem Vorfall vorangegangene Ereignisse)
7. Risk Factors (Risikofaktoren)
Orthopädische Untersuchung der Wirbelsäule
Konus und Kauda Syndrom sind Querschnittssyndrome, jedoch erklären Sie was ist das.
Unter einem Querschnittssyndrom versteht man eine teilweise oder vollständige Schädigung des Rückenmarks. Ist der gesamte Durchmesser betroffen, so dass alle afferenten und efferenten Leitungsbahnen des Rückenmarks unterbrochen sind, spricht man von einem kompletten Querschnittssyndrom.
Red Flags bei Rückenschmerz
Wurzeldehnungszeichen
- Lasègue-Test
- Gekreuzter Lasègue-Test
- Umgekehrter Lasègue-Test
- Bragard-Test (Wirbelsäule)
- Kernig-Zeichen
Lasegue-Test und Bragard-Test
Lasègue-Test: Hinweis auf: Wurzelreizung im Bereich L4–S1, Reizung des N. ischiadicus oder meningeale Reizung
Bragard-Test (Wirbelsäule): Hinweis auf: Wurzelreizung im Bereich L4–S1 , Reizung des N. ischiadicus oder meningeale Reizung
Umgekehrter Lasègue-Test
Umgekehrter Lasègue-Test
Hinweis auf: Wurzelreizung von L3, L4 bzw. des N. femoralis im ipsilateralen Bein, meningeale Reizung
Differenzialdiagnose
- Unspezifischer Kreuzschmerz
- Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule: Spondylosis deformans
- Wirbelkörperfraktur
- Periphere Nervenläsionen wie z.B. Diabetische Neuropathie
- Raumfordernde Prozesse: Epidurale Blutungen, benigne und maligne Tumoren, Metastasen
- Entzündliche Veränderungen: Bspw. Spondylodiszitis, Lyme-Radikulitis, Herpes zoster, Guillain-Barré-Syndrom, epiduraler Abszess
Wie viele % den Patienten können konservativ behandeln werden ?
90% der Bandscheibenvorfälle können konservativ behandelt werden!
Konservative Therapie
Therapie der 1. Wahl bei Ausschluss absoluter OP-Indikationen
Rückenschmerzen ohne radikuläre Symptomatik
- Medikamentös
Akute Schmerzen: NSAR, Paracetamol , Novaminsulfon p.o.
Hochgradig akute Schmerzen: Nicht-Opioid-Analgetika kurzfristig parenteral, langfristig p.o.
Starke Schmerzen: Opioide
Therapierefraktäre Schmerzen
Akute Symptomatik: Opioide für 2–3 Wochen
Chronische Symptomatik: Opioide über einen längeren Zeitraum, jedoch Absetzen nach spätestens 6 Wochen bei ausbleibendem Ansprechen
Ko-Therapeutika : Eine schmerztherapeutische Anbindung sollte in komplexen Fällen immer angestrebt werden
Einsatz von Wirkstoffen aus der Gruppe der Antidepressiva und Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuropathische Schmerzkomponente
Bei Nichtansprechen ergänzend über kurze Zeiträume zu erwägen
Glucocorticoide
Periradikuläre Therapie: CT-gesteuerte Injektion von Lokalanästhetikum und/oder Glucocorticoiden an die Nervenwurzel - Nicht-Medikamentös
Bewegungstherapie
Akupunktur
Psychosoziale Schmerztherapie: Verhaltenstherapie , progressive Muskelrelaxation
Physiotherapie: Bspw. Krankengymnastik, Wärmetherapie, Elektrotherapie, Ultraschall, Massage
Wichtig bei Rückenschmerzen
Bei Rückenschmerz ist Bettruhe nicht empfohlen!
Wann ist eine operative Therapie empfohlen ?
- Absolut: Konussyndrom oder Kaudasyndrom, progrediente und akut aufgetretene schwere motorische Ausfälle (Kraftgrad <3/5)
- Relativ: Therapieresistente Schmerzen und motorische Ausfallerscheinungen (Kraftgrad ≥3/5) bei passender Bildgebung
Kontraindikation einer operativen Benhandlung
Kontraindikation
1. Rückenschmerzen ohne radikuläre Symptomatik
2. Keine passende Korrelation von Klinik und Bildgebung
Zeitpunkt eines operativen Eingriffes
Notfallmäßig (schnellstmöglich, innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten von motorischen Ausfällen): Bei progredienten Paresen, Blasen- und/oder Mastdarmentleerungsstörungen
Elektiv: Bei erfolgloser konservativer Therapie
Das operativen Verfahren
Minimalinvasiv
Offen
Komplikationen
- Persistierende Wurzelschädigung und Wurzeltod
- Motorischer Funktionsverlust: Paresen, Kraftverlust,
- Bewegungseinschränkung
- Sensibilitätsstörungen
- Pathologische Reflexe
- Rezidiv
. Komplikationen bei Bandscheibenoperationen: Rezidiv bei Teilnukleotomie, Iatrogene Wurzel- oder Duraläsion sowie
Epidurales Hämatom
Prävention
a. Gewichtsreduktion
b. Steigerung der körperlichen Aktivität
