Cholelithiasis, Cholezystitis und Cholangitis Flashcards
Was ist Cholelithiaisis ?
Cholelithiasis = Gallensteine (unabhängig von der Lokalisation)
Was ist Cholezystolithiasis ?
Cholezystolithiasis = Steine in der Gallenblase
Was ist Choledeocholithiasis ?
Choledocholithiasis = Steine im Ductus choledochus
Ductus choledochus (Ductus billiaris): Anatomie; verläuft im Ligamentum hepatoduodenale, mündet in den Zwölffingerdarm durch Papilla duodeni major.
Fuktion; Transport von Gallenflüssigkeit aus der Leber bzw. aus der Gallenblase in den Zwölffingerdarm
Was ist Cholezystitis ?
Cholezystitis = Entzündung der Gallenblase
Gallenblase (Vesica biliaris) Ein intraperitoneal gelegenes Hohlorgan, das auf der Unterseite der Leber liegt. Funktion; Speicherung, Konzentrierung und Freisetzung von Gallenflüssigkeit
Was ist Cholangitis ?
Entzündung der Gallenwege
Die Galle fließt von der Leber über die Gallenwege in die Gallenblase und weiter ins Duodenum.
Prävalenz und Geschlecht am meistens betroffen beim Cholelithiasis
Cholelithiasis
Prävalenz: Etwa 15–20% in der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland
Geschlecht: ♀ > ♂ (2:1)
Merken
20% der erwachsenen Deutschen hat eine Cholelithiasis – bei diesen Betroffenen kommt es in 20% der Fälle zu einer Chronifizierung bzw. zu Komplikationen!
Die Ätiologie von Cholelithiasis
- Lösungsungleichgewicht der in der Gallenflüssigkeit enthaltenen Substanzen.
Steinbildend: Cholesterin, Calciumcarbonat, Bilirubin
Lösend: Gallensäuren, Lecithin - Risikofaktoren
6 x F-Regel
Fat (Adipositas)
Female (weiblich)
Fertile (Fruchtbarkeit, Schwangerschaft)
Forty (Alter >40 Jahre)
Fair (hellhäutig)
Family (Familienanamnese, genetische Prädisposition)
gibst es auch Grunderkrankungen mit vermehrter Gallensteinbildung
Die Ätiologie von Cholezystitis ?
Bakterielle Entzündung (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Anaerobier)
Akute kalkulöse Cholezystitis: 90% durch Steinbildung mit Stase, Obstruktion und/oder Mikrotraumen der Gallenblasenwand
Akalkulöse Cholezystitis (Stressgallenblase): Bei schwerer Krankheit, Operationen und Traumata
Chronische Cholezystitis: Folgezustand von (wiederholten) akuten Cholezystitiden, die unter konservativer Therapie, bzw. spontan, narbig verheilen
Extremformen: Schrumpfgallenblase (narbig atrophiert) und Porzellangallenblase (narbig verkalkt)
Die Ätiologie von einer Cholangitis
Aszendierende bakterielle Infektion: Durch aufsteigende Bakterien aus dem Duodenum, begünstigt durch Steine und/oder Strikturen
Risikofaktoren: Obstruktionen, Strikturen, Stenosen (z.B. tumorbedingt) und/oder sonstige anatomische Prädispositionen
Endoskopische Interventionen (ERC/ERCP) und/oder Fremdmaterialien am Gallengang (ERC/ERCP mit Stenteinlage)
Resektionen an den Gallenwegen und Hepatikojejunostomien (häufig rezidivierende Episoden einer Cholangitis)
Klinik von einer symptomatische Cholezystolitiasis
Kein einzelnes Symptom ist alleine spezifisch genug, um die Art des Gallensteinleidens definitiv zu bestimmen. Geleitet von Wahrscheinlichkeiten und der Zusammenschau mit bildgebenden und labormedizinischen Befunden sind Symptomatik und Verlauf jedoch für jede Therapieentscheidung relevant.
- Allgemeinsymptome
Übelkeit, Erbrechen
Völlegefühl, Blähungen
Oberbauchschmerz: Rechtsseitig und/oder im Epigastrium - Gallenkolik: Starke, kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch, ggf. Ausstrahlung in Epigastrium und Rücken
Schmerzprojektion: Rechte Schulterregion (Head-Zonen) - Triggerfaktoren
Reizmahlzeit: Oft nach fettreichen Mahlzeiten
Nächtliches Auftreten bei erhöhtem Vagotonus
Maximal 25% der Betroffenen mit einer Cholezystolithiasis entwickeln eine klinische Symptomatik bzw. Komplikationen!
Wofür spricht Gallenkoliken mit einer Dauer von mehr als 5 std. ?
Gallenkoliken mit einer Dauer von >5 h sprechen für ein kompliziertes Gallensteinleiden!
Tendenziell eher Dauer- und Druckschmerz, Koliken möglich
Murphy-Zeichen bzw. akutes Abdomen
Systemische Infektionszeichen, insb. Fieber
Murphy-Zeichen: Leitsymptom der Cholezystitis! Ein positives Murphy-Zeichen beschreibt den schmerzbedingten reflektorischen Abbruch der Inspiration während der rechte Oberbauch palpiert wird.
Beschreiben Sie das Murphy-Zeichen, und wofür ist das Leitsymptom ?
Murphy-Zeichen: Leitsymptom der Cholezystitis!
Durch die Inspiration wird die druckempfindliche Gallenblase nach kaudal gegen die palpierende Hand gedrückt. Diese Untersuchung kann im Liegen oder im Sitzen durchgeführt werden. Bei Unklarheit, ob die Gallenblase selbst schmerzhaft ist oder ggf. nur die Umgebung, kann die Untersuchung unter sonografischer Palpation mit dem Schallkopf zur Klärung beitragen.
Amboss Video: https://youtu.be/XAOjbh4xE7o
Zeichen bei Choledocholithiasis
Schmerzen tendenziell stark und kolikartig; Druckschmerz eher diffus und schwierig punktuell zu lokalisieren
Ggf. gürtelförmige Ausstrahlung als Hinweis auf eine biliäre Pankreatitis
Ikterus bei extrahepatischer Cholestase
Heller Stuhl, dunkler („rostroter“) Urin
Pruritus bei längerem Bestehen
Merken
Eine Choledocholithiasis und eine Cholangitis liegen häufig gemeinsam vor!
Zeichen bei Cholangitis
**Charcot-Trias II **
1. Rechtsseitiger Oberbauchschmerz
2. Ikterus
3. (Hohes) Fieber
Biliäre Sepsis: Häufig starke Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes, ggf. klinische Zeichen der Sepsis (qSOFA )
Untersuchungs des Abdomens
Reihefolge:
Inspektion—> Auskultation—> Perkussion—->
Palpation
Ambossvideo: https://youtu.be/J1gCZheXlHA
bevorzogte apparative Diagnostik
Abdomensonografie ist Mittel der 1. Wahl
Beurteilung: Intra- und extrahepatische Gallenwege, Gallenblase und ggf. darstellbare Konkremente
Hohe Sensitivität und Spezifität: Cholezystolithiasis >95%, Cholezystitis >80%
Ambossvideo: https://youtu.be/LnXYsubW6vQ
ok, du hast ein V.a diese Erkrankung, welches Labor solltest du veranlassen ?
- Allgemeine Parameter: Blutbild, Kreatinin, Natrium, Kalium, (Calcium, Phosphat)
- Leberwerte und Cholestasezeichen: AST, ALT, GGT, AP, Bilirubin, Lipase
- Hämolyseparameter: LDH
- Entzündungszeichen: CRP, (PCT)
- Gerinnungsstatus: Quick, PTT
Dient der Diagnosesicherung und differenzialdiagnostischen Einordnung sowie der Prüfung vorliegender Komplikationen wie bspw. einer Pankreatitis.
Merken
Cholezystitis, Choledocholithiasis und Cholangitis können auch gleichzeitig vorliegen – in solchen Fällen sind für die Therapieplanung häufig weitere diagnostische Maßnahmen und eine chirurgisch-internistische Kooperation erforderlich!
Erweiterte Diagnostik
- Endosonografie
Indikationen:
-Ausschluss einer Mikrolithiasis der Gallenwege bei Verdacht auf Choledocholithiasis und uneindeutigen Befunden in Sonografie und Labor
-Differenzialdiagnostik zum Ausschluss von Raumforderungen im pankreatikobiliären System - MRT bzw. MRCP
Indikation:
-Ausschluss einer Mikrolithiasis, insb. Darstellung des gesamten Gallengangssystems und papillenferner Pathologien (z.B. auch Mirizzi-Syndrom)
-Kombiniert mit MRT-Sequenzen der Oberbauchorgane auch zur Tumorsuche geeignet - CT-Abdomen
Indikation: Insb. präoperativ bei Verdacht auf komplexe Pathologie der Gallenwege und unklarer Primärdiagnostik, bspw. bei Verdacht auf Gallensteinileus zur OP-Planung - Röntgen-Abdomen
Indikation: Am ehesten zur Ausschlussdiagnostik bei Verdacht auf einen Ileus bzw. eine Hohlorganperforation - ERC
Indikation:** Kein Primärdiagnostikum**, eher zur therapeutischen Intervention bei Nachweis einer Gallengangsobstruktion
Welche vorteil hat die Endosonographie bie Cholelithiasis ?
Die Endosonografie ist bei Cholelithiasis besonders gut zum Nachweis papillennaher Prozesse geeignet!
Was ist Mirizzi-Syndrom ?
Das Mirizzi-Syndrom ist eine besondere und seltene Form eines
Verschlussikterus. Hierbei wird der Ductus hepaticus communis
durch einen im Ductus cysticus oder im Gallenblasenhals liegenden Gallenstein komprimiert.
Formen: Klassifikation nach McSherry unterscheidet einfache Kompressionen von Formen mit Fistelbildung und Penetration in Nachbarorganen
Typ I: Stein im Ductus cysticus komprimiert extrahepatische Gallenwege, eine Penetration ist im Verlauf möglich
Typ II: Steine sind aus dem Ductus cysticus in einen extrahepatischen Gallenweg penetriert, cholecysto-choledochale Fistelbildung
Typ III: Bei chronischer Cholezystitis und Penetration von Steinen in benachbarte Strukturen wie DHC, Ductus cysticus, Leber und Darm
Komplikation: Gallensteinileus
Was ist eine ERCP ?
Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie oder kurz ERCP ist ein endoskopisches Verfahren zur Darstellung und Untersuchung der Gallen- und Pankreasgänge.
Vorgehen:
1. Kontrastmitteldarstellung der Gallenwege und/oder Pankreasgänge nach endoskopischem Aufsuchen und Sondieren der Papilla duodeni major
2. Röntgen-Durchleuchtung mit Lokalisation pathologischer Prozesse: Gangkonkremente zeigen sich als Kontrastmittelaussparung
3. Endoskopische Papillotomie Ggf. Einlage eines die Obstruktion überbrückenden Kunststoff-Stents (zur Sicherung des Gallenflusses immer anstreben)
Steinextraktion: Häufig papilläre Ballondilatation oder Dormia-Körbchen Ggf. Steinzertrümmerung (Lithotripsie)
Komplikationen: Durchschnittliche Gesamtkomplikationsrate von 10%
a. 1% Perforation
b. 3% Blutung
c. 3% Cholangitis (Cholezystitis)
d. 5% Post-ERCP-Pankreatitis: Postinterventionelle Schmerzen über 24 Stunden mit gleichzeitiger
Pankreasenzymerhöhung (Lipase, Amylase) (Prophylaxe: Indometacin)
ERCP zur Darstellung und Extraktion von Gallensteinen (Diagnostik und Therapie in einer Sitzung!)
Was ist eine Endosonographie ?
Die Endosonografie ist eine Variante der Sonografie, bei welcher der Schallkopf in den Körper eingebracht wird - häufig mit Hilfe eines Endoskops oder einer Sonde.
Was ist Gallenblasenhydrops ?
Als Gallenblasenhydrops bezeichnet man eine pathologische
Vergrößerung der Gallenblase (Vesica biliaris), die durch eine
Cholestase bedingt ist. Echographisch Transversaldurchmesser >5 cm.
Klinisch zeigte sich der Patient u.a. ikterisch, mit prall-elastisch und schmerzlos palpabler Gallenblase (Courvoisier-Zeichen). Das Organ imponiert sonografisch massiv hydropisch vergrößert und mit Sludge gefüllt.
Courvoisier-Zeichen
Das Courvoisier-Zeichen besteht in der Tastbarkeit einer vergrößerten prall elastischen Gallenblase unter dem rechten Rippenbogen. Die Gallenblase ist dabei im Gegensatz zum Murphy-Zeichen nicht schmerzhaft. Ein positives Courvoisier-Zeichen ist meistens mit einem Ikterus vergesellschaftet.
Ein positives Courvoisier-Zeichen liegt bei chronischem Abflussstau der distalen Gallenwege vor und kann daher auf folgende Krankheitszustände hinweisen: Pankreaskarzinom
im Pankreaskopf Gallengangskarzinom.
wie können wir die DD teilen ?
- Differenzialdiagnosen außerhalb der biliären Organe
- Differenzialdiagnosen innerhalb der biliären Organe
Differenzialdiagnose außerhalb der biliären Organe
Differenzialdiagnosen außerhalb der biliären Organe
-Abdominell:
Akute Leberkapselschwellung (z.B. bei akuter Hepatitis, Stauungsleber)
Gastroösophagealer Reflux, Gastritis, GI-Ulkusleiden
Appendizitis
Akute Pankreatitis
-Extraabdominell:
Insb. Nephrolithiasis
Hinterwandinfarkt
Pneumonie
Differenzialdiagnosen innerhalb der biliären Organe
Differenzialdiagnosen innerhalb der biliären Organe
Gallenblasenpolyp
Sphincter-Oddi-Dysfunktion
Sphincter-Oddi-Dysfunktion
Homogene Gruppe klinischer Syndrome mit biliärem Schmerz bei Störungen der Passage oder der Funktion des M.sphincter Oddi.
Gallenblasenpolyp
I.d.R. benigne Raumforderungen der Gallenblasenwand mit geringem Potenzial der malignen Transformation
Bei diesen Erkrankungen teilen Sie bitte das allgemein Vorgehen
Nahrungskarenz
Spasmolytika (z.B. Butylscopolamin)
Analgetika (z.B. Metamizol)
Bei einem Patienten mit einer Asymptomatische Cholezystolithiasis (Zufallsbefund), welches Therapie-Vorgehen ist angeordnet
* I.d.R. keine Indikation zur Cholezystektomie!
Ausnahme-Indikationen bei asymptomatischer Cholezystolithiasis:
* Chronische Cholezystitisformen mit Ausbildung einer Porzellangallenblase bzw. Schrumpfgallenblase
* Gallenblasenpolypen ≥1 cm Durchmesser
* Gallensteine >3 cm Durchmesser
* Im Rahmen onkologischer Resektionen (z.B. Gastrektomie bei Magenkarzinom, partieller Duodenopankreatektomie nach Whipple-Kausch bei Pankreaskarzinom)
Interventionell sowie konservative Therapie einer Cholelithiasis
Die Therapie einer Cholelithiasis ist in der Regel
invasiv. Bei einer Choledocholithiasis ist die ERCP Therapie der Wahl.
Bei Choledocholithiasis: ERCP mit Papillotomie
Wegen Rezidivgefahr anschließend,Cholezystektomie im Intervall
Methode der Wahl bei Gallengangssteinen, da die ERCP sowohl
zur Diagnostik als auch zur Therapie
(Papillotomie, Steinextraktion mittels DORMIA-Fangkörbchen) geeignet ist
Komplikationsrate: <2% bei
diagnostischem Einsatz, bis zu 10% bei
therapeutischem Einsatz
Medikamentöse Litholyse:
Gabe von Gallensäure oral verändert die
Lithogenität der Gallensäuren (Chenodesoxycholsäure,Urs
odeoxycholsäure)
Ggf. bei Cholesterinsteinen ohne
Verkalkung indiziert (≤5mm)
Therapiedauer mind. 6 Monate
In 30-50% Wiederauftreten von Steinen
innerhalb von 5 Jahren
Steinzertrümmerung mittels extrakorporaler
Stoßwellenlithotripsie (= ESWL, Cholelithotripsie)
Möglich bei bis zu 3 kalkfreien, maximal
3cm großen Steinen in der Gallenblase
Kontraktionsfähigkeit muss erhalten sein
(zum Ausschwemmen der Trümmer)
Anschließend medikamentöse Litholyse nötig
Rezidivrate: 10-15%/Jahr
Kontraindikationen: Schwangerschaft,
Entzündung, Gerinnungsprobleme
Operatives Vorgehen einer Cholelithiasis
Indikation:
Symptomatik bei nachgewiesenem Steinleiden
Ausschluss anderer Ursachen
(z.B. Myokardinfarkt, Ulkus)
Möglichst im entzündungsfreien Intervall
operieren Verfahren:
a. Goldstandard: Laparoskopische Cholezystektomie
i. Durchführung:
1. Rückenlage des Patienten in Allgemeinnarkose
(Intubationsnarkose)
2. Einbringen von vier Zugängen
3. Anheben der Leber und Darstellung der Gallenblase
4. Präparation des Calot-Dreiecks (Trigonum cystohepaticum)
5. Unterbindung des Ductus cysticus sowie der A. cystica mittels Clips
6. Durchtrennung der geclippten Strukturen
7. Ablösen der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett
8. Spülung, Blutstillung, Extraktion der Gallenblase,
evtl. (insb. bei entzündlichem Prozess) mit Einlage
einer Drainage
9. Rückzug mit schichtweisem Verschluss der
Zugänge inklusive Hautnaht
10. Steriler Verband
11.
i. Absolute Kontraindikation: Gallenblasenkarzinom
ii. Relative Kontraindikationen: Blutgerinnungsstörung,
Mirizzi-Syndrom, intraperitoneale Verwachsungen nach
Voroperationen
b. Konventionelle (offen)Cholezystektomie
i. Offen mittels Rippenbogenrandschnitt rechts
Nur symptomatische Patienten werden operiert!
Konservative Therapie von Cholezystitis sowie Cholangitis
Unkomplizierte akute Cholezystitis: Frühzeitige Cholezystektomie binnen 24 h !
Komplizierte akute Cholezystitis oder Cholangitis : Sofortige antibiotische Therapie und rasche Intervention durch Cholezystektomie (Cholezystitis) bzw. ERC (Cholangitis infolge einer Choledocholithiasis)
Keine Risikofaktoren: Ceftriaxon + Metronidazol
**(Metronidazol kann auch mit Cefepim, Ciprofloxacin oder Levofloxacin kombiniert werden. Alternativ können Ampicillin + Sulbactam oder Moxifloxacin gegeben werden. )
Risiko für MRE: Piperacillin + Tazobactam, alternativ Carbapenem (z.B. Meropenem)
Operatives Vorgehen von Cholezystitis
Goldstandard: Laparoskopische Cholezystektomie
c. Bei Gangrän oder Empyem: Sofortige Operation (eher
offene Operation)
d. Milde Cholezystitis: Frühe Operation in den ersten 3 Tagen
nach Symptombeginn
e. Alternativ: 6 Wochen nach akuter Entzündung im symptomfreien Intervall
Wann führen wir einer interventionelles Vorgehn bei einer Cholangitis ?
Bei steinbedingter Cholangitis (Choledocholithiasis):
ERCP !
- Breitbandantibiotikagabe
- Cholezystektomie nach Abklingen der Entzündung
erwähnen Sie die Komplokationen einer Cholezystektomie
- Verletzung des Ductus choledochus, eines Ductus hepaticus oder der A. hepatica (insb. versehentliches „Clippen“)
- Galleleckage: Sekretion von Gallenflüssigkeit (Gallenfistel) in die Bauchhöhle
- Blutung (insb. aus dem Leberbett, der A. cystica)
- Postcholezystektomie-Syndrom
- Belassene/verschobene Konkremente im Ductus choledochus: Oberbauchschmerzen, erhöhte Cholestaseparameter, Gallenblasenreste
Komplikationen sind entzündliche und mechanisch, bitte sagen Sie
- Entzündlich:
Extremformen der akuten Cholezystitis
Gallenblasenempyem
Gallenblasengangrän
Nach Jahren mit wiederholten subklinischen Entzündungszuständen (Chronische Cholezystitis)
Porzellangallenblase
Schrumpfgallenblase
Leberabszess
-„Mechanisch“:
Gallenblasenperforation
Gallensteinileus
Mechanischer Ileus bei Obstruktion durch abgegangenen Gallenstein bzw. durch entzündliche Verwachsung infolge einer Penetration
Eine 46-jährige, adipöse Patientin klagt über krampfartige
Schmerzen im rechten Oberbauch, die in die
rechte Schulter ausstrahlen. Die Schmerzen haben vor 1
Stunde begonnen, sie habe gerade mit Freundinnen eine
Sahnetorte verzehrt. Nun sei ihr richtig schlecht, sie habe
bereits zweimal erbrochen. Welchen Verdacht haben Sie?
Die Patientin leidet höchstwahrscheinlich an einer Gallenkolik,
die häufig durch fettreiche Mahlzeiten ausgelöst wird.
Wie behandeln Sie Ihre Patientin mit akuter
Gallenkolik?
Die akute Gallenkolik wird mit Spasmolytika, Analgetika
und 24-stündiger Nahrungskarenz behandelt. Initial erhält
die Patientin eine Infusion mit 20 mg Butylscopolamin und
Metamizol. Bessern sich die Schmerzen hierunter nicht,
wird zusätzlich Pethidin verabreicht
Warum behandeln wir nicht die Schmerzen mit Morphin?
MERKE. Morphin ist bei Gallenkolik kontraindiziert, da es
zu einem Spasmus des Sphinkter oddi führt.
Nach welchen Veränderungen sollten Sie bei Ihrer
Patientin mit Gallenkolik suchen? Erklären Sie kurz, wie
es durch diese Veränderungen zur Gallenkolik kommt!
Gallenkoliken sind das Leitsymptom der Cholezystolithiasis.
Sie werden meistens durch die Einklemmung eines Gallensteins
im Ductus cysticus ausgelöst. Kleinere Konkremente
können bis in den Ductus choledochus gelangen und an der
Papilla Vateri hängen bleiben. Bei der Patientin sollte daher
nach Steinen im Bereich der Gallenblase und der Gallenwege
gesucht werden.
Von welchem Symptom werden Gallenkoliken bei
Steineinklemmung im Bereich der Papilla Vateri häufig
begleitet? Begründen Sie Ihre Antwort!
Steine im Bereich der Papilla Vateri können den Ductus choledochus verlegen und zu einem Verschlussikterus führen
Nachdem die akuten Kolikschmerzen nachgelassen
haben, möchten Sie wissen, ob die Gallenblasensteine
bereits früher zu Symptomen geführt haben. Nach
welchen Symptomen fragen Sie?
Eine Cholezystolithiasis kann zu unspezifischen dyspeptischen
Beschwerden mit Druck- und Völlegefühlen, Meteorismus
und Nahrungsmittelunverträglichkeiten führen.
Merken
75 % aller Gallenblasensteinträger bleiben ihr Leben lang asymptomatisch (stumme Gallensteine), 25 % klagen über Dyspepsie und/oder rezidivierende Gallenkoliken
(symptomatische Gallensteine). Eine Choledocholithiasis
wird in der Regel immer symptomatisch, da die Steine
häufig im Bereich der Papilla Vateri „hängen bleiben“ und
zu Gallenkoliken mit intermittierendem Stauungsikterus
führen!
Wie können Sie Gallensteine am einfachsten nachweisen?
Welche Veränderungen sehen Sie?
Der sicherste Nachweis einer Cholelithiasis gelingt mit der
Sonografie Typisch für Steine in der Gallenblase
ist ein echoreicher Reflex im Gallenblasenlumen mit dorsalem
Schallschatten. Steine in den Gallenwegen sind meist
indirekt an einer Erweiterung des Ductus choledochus und
der intrahepatischen Gallenwege erkennbar. Direkt lassen
sich Steine in den Gallenwegen am besten endosonografisch
nachweisen, da hier die Bildauflösung durch die fehlende
Darmgasüberlagerung höher ist.
Nennen Sie die wichtigsten Risikofaktoren für die
Ausbildung von Gallensteinen!
Risikofaktoren für die Cholelithiasis sind weibliches Geschlecht
und höheres Alter, cholesterinreiche und ballaststoffarme
Ernährung, Adipositas, genetische Veranlagung
und Gallensäureverlustsyndrom.
Risikofaktoren der Cholelithiasis: „6-F“
Erläutern Sie kurz die Pathogenese der Steinbildung!
Erläutern Sie kurz die Pathogenese der Steinbildung!
Entscheidend für die Steinbildung ist ein Ungleichgewicht
zwischen dem lithogenen, wasserunlöslichen Cholesterin
und den Löslichkeits-vermittelnden Gallensäuren und Phospholipiden in der Gallenblase. Überwiegt die Cholesterinkonzentration, ist die Gallenflüssigkeit übersättigt: Cholesterin kann nicht in Lösung gehalten werden und fällt aus. Eine Hypomotilität der Gallenblase begünstigt die Gallensteinbildung, da die Verweildauer der Galle in der Gallenblase zunimmt und die Gallenblase nur unvollständig entleert wird.
MERKE
Hauptort der Steinbildung ist die Gallenblase.
Steine in den Gallengängen sind in der Regel die Folge einer
Steinwanderung aus der Gallenblase.
Die Patientin ist glücklich, dass Sie ihre Gallenkolik
so gut behandelt haben. Sie möchte von Ihnen wissen,
ob Sie ihr nicht einfach ein Rezept für Buscopan und
Novalgin mitgeben könnten, so dass sie eine erneute
Kolik zu Hause behandeln könne. Halten Sie dieses Vorgehen
für ratsam? Begründen Sie Ihre Antwort!
vorstellen.
Nein. Die Wahrscheinlichkeit für weitere Komplikationen in
der Zukunft ist hoch. Eine symptomatische Cholezystolithiasis
muss endgültig saniert werden: Die Patientin sollte sich
daher zu einer elektiven, laparoskopischen Cholezystektomie
Nennen Sie die wichtigsten Komplikationen der
Cholezystolithiasis!
Die wichtigsten Komplikationen der Cholezystolithiasis sind:
* akute Cholezystitis
* Empyem, Gangrän oder Perforation der Gallenblase
* Perforation des Steins in den Darm
* Steinwanderung in den Ductus choledochus mit Verschlussikterus,
akuter Cholangitis, Leberabszess, akuter
biliärer Pankreatitis und sekundärer biliärer Zirrhose
Kennen Sie ein typisches klinisches Zeichen, das Sie
bei Patienten mit akuter Cholezystitis auslösen können?
Beschreiben Sie das Zeichen kurz!
Typisch für die akute Cholezystitis ist das Murphy-Zeichen.
Der Arzt palpiert die Gallenblase unterhalb des rechten Rippenbogens während der Patient tief einatmet. Ist die Gallenblase entzündet und ödematös geschwollen, empfindet der Patient die Palpation als schmerzhaft und stoppt die
Einatmung plötzlich.
Unter welchen Symptomen leiden Patienten mit
akuter Cholezystitis?
Die Patienten leiden unter Fieber und Schmerzen im rechten
Oberbauch, die in Schulter oder Rücken ausstrahlen können.
Bei der klinischen Untersuchung fallen eine Abwehrspannung
und ein positives Murphy-Zeichen auf.
Wie sichern Sie die Diagnose einer akuten Cholezystitis?
Im Labor sind die Entzündungsparameter erhöht. Die Diagnose
wird sonografisch gesichert. Typisch ist eine ödematös
verdickte, mehrschichtige und echoreiche Gallenblasenwand
mit echoarmem Randsaum. Meist sind in der
entzündeten Gallenblase Konkremente nachweisbar.
Erläutern Sie kurz, wie die Cholezystolithiasis und die
akute Cholezystitis zusammenhängen!
Eine akute Cholezystitis entsteht meistens durch eine
Steineinklemmung im Ductus cysticus. Hierdurch ist der
Galleabfluss gestört und der Druck in der Gallenblase steigt.
Drucknekrosen, Ischämie und die ständige Reizung der
Gallenblasenschleimhaut durch den Stein führen zu einer
primär abakteriellen Entzündung. Sekundär wandern Keime
aus dem Duodenum ein oder werden über Blut oder Lymphe
eingeschwemmt.
Merke
Über 95 % der akuten Cholezystitiden entstehen
auf dem Boden einer Cholezystolithiasis: Eine akute
Cholezystitis ohne Steine ist selten. Entscheidend für die
akalkulöse Cholezystitis, d. h. eine Cholezystitis ohne
Steinnachweis, ist eine Stase in den Gallenwegen (z. B.
postoperativ, Polytrauma, Verbrennung, Massentransfusion,
Sepsis). Eine Sonderform ist die Cholezystitis bei Salmonellen-
Dauerausscheidern.
Wie therapieren Sie einen Patienten mit akuter
Cholezystitis?
Heute gilt die frühzeitige operative Cholezystektomie als
Therapie der Wahl. Sie sollte innerhalb von 72 Stunden nach
der stationären Aufnahme des Patienten durchgeführt werden.
Bis dahin stehen eine konsequente Nahrungskarenz zur
Gallenblasenentlastung, ein Volumen- und Elektrolytausgleich
und eine systemische Antibiose mit gallengängigen
Antibiotika wie z. B. Ciprofloxacin und Ceftriaxon im Vordergrund.
Was ist die am meisten gefürchtete Komplikation der akuten Cholezystitis?
Am meisten gefürchtet ist die Gallenblasenperforation mit
galliger Peritonitis.
Bei welchen Symptomen müssen Sie an eine akute Cholangitis denken?
Pathognomonisch für die akute Cholangitis ist das gemeinsame
Auftreten von hohem Fieber, rechtsseitigen Oberbauchschmerzen und Ikterus.
MERKE
Die Symptome der akuten Cholangitis werden
auch unter dem Begriff der „Charcot-Trias“ zusammengefasst.
Diese darf nicht mit der gleichnamigen Trias bei multipler
Sklerose (Nystagmus, Intentionstremor und Dysarthrie)
verwechselt werden!
Wie und wann therapieren Sie einen Patienten mit Choledocholithiasis?
Eine Choledocholithiasis sollte immer behandelt werden, da
sie in der Regel immer symptomatisch wird und häufig zu
Komplikationen führt. Goldstandard ist die endoskopische
retrograde Cholangiografie, kurz ERCP, mit Papillotomie
und Steinextraktion. Im beschwerdefreien Intervall sollte
die Gallenblase entfernt werden, um eine weitere Steinbildung
zu vermeiden.
