Cholelithiasis, Cholezystitis und Cholangitis Flashcards

Question

Was ist eine ERCP ?

Answer 1

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie oder kurz ERCP ist ein endoskopisches Verfahren zur Darstellung und Untersuchung der Gallen- und Pankreasgänge. Vorgehen: 1. Kontrastmitteldarstellung der Gallenwege und/oder Pankreasgänge nach endoskopischem Aufsuchen und Sondieren der Papilla duodeni major 2. Röntgen-Durchleuchtung mit Lokalisation pathologischer Prozesse: Gangkonkremente zeigen sich als Kontrastmittelaussparung 3. Endoskopische Papillotomie Ggf. Einlage eines die Obstruktion überbrückenden Kunststoff-Stents (zur Sicherung des Gallenflusses immer anstreben) Steinextraktion: Häufig papilläre Ballondilatation oder Dormia-Körbchen Ggf. Steinzertrümmerung (Lithotripsie) Komplikationen: Durchschnittliche Gesamtkomplikationsrate von 10% a. 1% Perforation b. 3% Blutung c. 3% Cholangitis (Cholezystitis) d. 5% Post-ERCP-Pankreatitis: Postinterventionelle Schmerzen über 24 Stunden mit gleichzeitiger Pankreasenzymerhöhung (Lipase, Amylase) (Prophylaxe: Indometacin) ## Footnote ERCP zur Darstellung und Extraktion von Gallensteinen (Diagnostik und Therapie in einer Sitzung!)

Answer 2

Die Endosonografie ist eine Variante der Sonografie, bei welcher der Schallkopf in den Körper eingebracht wird - häufig mit Hilfe eines Endoskops oder einer Sonde.

Answer 3

Als Gallenblasenhydrops bezeichnet man eine pathologische Vergrößerung der Gallenblase (Vesica biliaris), die durch eine Cholestase bedingt ist. Echographisch Transversaldurchmesser >5 cm. Klinisch zeigte sich der Patient u.a. ikterisch, mit prall-elastisch und schmerzlos palpabler Gallenblase (Courvoisier-Zeichen). Das Organ imponiert sonografisch massiv hydropisch vergrößert und mit Sludge gefüllt.

Answer 4

Das Courvoisier-Zeichen besteht in der Tastbarkeit einer vergrößerten prall elastischen Gallenblase unter dem rechten Rippenbogen. Die Gallenblase ist dabei im Gegensatz zum Murphy-Zeichen nicht schmerzhaft. Ein positives Courvoisier-Zeichen ist meistens mit einem Ikterus vergesellschaftet. Ein positives Courvoisier-Zeichen liegt bei chronischem Abflussstau der distalen Gallenwege vor und kann daher auf folgende Krankheitszustände hinweisen: Pankreaskarzinom im Pankreaskopf Gallengangskarzinom.

Answer 5

1. Differenzialdiagnosen außerhalb der biliären Organe 2. Differenzialdiagnosen innerhalb der biliären Organe

Answer 6

Differenzialdiagnosen außerhalb der biliären Organe -Abdominell: Akute Leberkapselschwellung (z.B. bei akuter Hepatitis, Stauungsleber) Gastroösophagealer Reflux, Gastritis, GI-Ulkusleiden Appendizitis Akute Pankreatitis -Extraabdominell: Insb. Nephrolithiasis Hinterwandinfarkt Pneumonie

Answer 7

Differenzialdiagnosen innerhalb der biliären Organe Gallenblasenpolyp Sphincter-Oddi-Dysfunktion

Answer 8

Homogene Gruppe klinischer Syndrome mit biliärem Schmerz bei Störungen der Passage oder der Funktion des M.sphincter Oddi.

Answer 9

I.d.R. benigne Raumforderungen der Gallenblasenwand mit geringem Potenzial der malignen Transformation

Answer 10

Nahrungskarenz Spasmolytika (z.B. Butylscopolamin) Analgetika (z.B. Metamizol)

Answer 11

*** I.d.R. keine Indikation zur Cholezystektomie!** Ausnahme-Indikationen bei asymptomatischer Cholezystolithiasis: * Chronische Cholezystitisformen mit Ausbildung einer Porzellangallenblase bzw. Schrumpfgallenblase * Gallenblasenpolypen ≥1 cm Durchmesser * Gallensteine >3 cm Durchmesser * Im Rahmen onkologischer Resektionen (z.B. Gastrektomie bei Magenkarzinom, partieller Duodenopankreatektomie nach Whipple-Kausch bei Pankreaskarzinom)

Answer 12

Die Therapie einer Cholelithiasis ist in der Regel invasiv. Bei einer Choledocholithiasis ist die ERCP Therapie der Wahl. Bei Choledocholithiasis: ERCP mit Papillotomie  Wegen Rezidivgefahr anschließend,Cholezystektomie im Intervall  Methode der Wahl bei Gallengangssteinen, da die ERCP sowohl zur Diagnostik als auch zur Therapie (Papillotomie, Steinextraktion mittels DORMIA-Fangkörbchen) geeignet ist  Komplikationsrate: <2% bei diagnostischem Einsatz, bis zu 10% bei therapeutischem Einsatz Medikamentöse Litholyse:  Gabe von Gallensäure oral verändert die Lithogenität der Gallensäuren (Chenodesoxycholsäure,Urs odeoxycholsäure)  Ggf. bei Cholesterinsteinen ohne Verkalkung indiziert (≤5mm)  Therapiedauer mind. 6 Monate  In 30-50% Wiederauftreten von Steinen innerhalb von 5 Jahren  Steinzertrümmerung mittels extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie (= ESWL, Cholelithotripsie)  Möglich bei bis zu 3 kalkfreien, maximal 3cm großen Steinen in der Gallenblase  Kontraktionsfähigkeit muss erhalten sein (zum Ausschwemmen der Trümmer)  Anschließend medikamentöse Litholyse nötig  Rezidivrate: 10-15%/Jahr  Kontraindikationen: Schwangerschaft, Entzündung, Gerinnungsprobleme

Answer 13

Indikation:  Symptomatik bei nachgewiesenem Steinleiden  Ausschluss anderer Ursachen (z.B. Myokardinfarkt, Ulkus)  Möglichst im entzündungsfreien Intervall operieren Verfahren: a. Goldstandard: Laparoskopische Cholezystektomie i. Durchführung: 1. Rückenlage des Patienten in Allgemeinnarkose (Intubationsnarkose) 2. Einbringen von vier Zugängen 3. Anheben der Leber und Darstellung der Gallenblase 4. Präparation des Calot-Dreiecks (Trigonum cystohepaticum) 5. Unterbindung des Ductus cysticus sowie der A. cystica mittels Clips 6. Durchtrennung der geclippten Strukturen 7. Ablösen der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett 8. Spülung, Blutstillung, Extraktion der Gallenblase, evtl. (insb. bei entzündlichem Prozess) mit Einlage einer Drainage 9. Rückzug mit schichtweisem Verschluss der Zugänge inklusive Hautnaht 10. Steriler Verband 11. i. Absolute Kontraindikation: Gallenblasenkarzinom ii. Relative Kontraindikationen: Blutgerinnungsstörung, Mirizzi-Syndrom, intraperitoneale Verwachsungen nach Voroperationen b. Konventionelle (offen)Cholezystektomie i. Offen mittels Rippenbogenrandschnitt rechts Nur symptomatische Patienten werden operiert!

Answer 14

Unkomplizierte akute Cholezystitis: Frühzeitige Cholezystektomie binnen 24 h ! Komplizierte akute Cholezystitis oder Cholangitis : Sofortige antibiotische Therapie und rasche Intervention durch Cholezystektomie (Cholezystitis) bzw. ERC (Cholangitis infolge einer Choledocholithiasis) Keine Risikofaktoren: Ceftriaxon + Metronidazol ********(Metronidazol kann auch mit Cefepim, Ciprofloxacin oder Levofloxacin kombiniert werden. Alternativ können Ampicillin + Sulbactam oder Moxifloxacin gegeben werden. ) Risiko für MRE: Piperacillin + Tazobactam, alternativ Carbapenem (z.B. Meropenem)

Answer 15

Goldstandard: Laparoskopische Cholezystektomie c. Bei Gangrän oder Empyem: Sofortige Operation (eher offene Operation) d. Milde Cholezystitis: Frühe Operation in den ersten 3 Tagen nach Symptombeginn e. Alternativ: 6 Wochen nach akuter Entzündung im symptomfreien Intervall

Answer 16

Bei steinbedingter Cholangitis (Choledocholithiasis): ERCP ! - Breitbandantibiotikagabe - Cholezystektomie nach Abklingen der Entzündung

Answer 17

* Verletzung des Ductus choledochus, eines Ductus hepaticus oder der A. hepatica (insb. versehentliches „Clippen“) * Galleleckage: Sekretion von Gallenflüssigkeit (Gallenfistel) in die Bauchhöhle * Blutung (insb. aus dem Leberbett, der A. cystica) * Postcholezystektomie-Syndrom * Belassene/verschobene Konkremente im Ductus choledochus: Oberbauchschmerzen, erhöhte Cholestaseparameter, Gallenblasenreste

Answer 18

- Entzündlich: Extremformen der akuten Cholezystitis Gallenblasenempyem Gallenblasengangrän Nach Jahren mit wiederholten subklinischen Entzündungszuständen (Chronische Cholezystitis) Porzellangallenblase Schrumpfgallenblase Leberabszess -„Mechanisch“: Gallenblasenperforation Gallensteinileus Mechanischer Ileus bei Obstruktion durch abgegangenen Gallenstein bzw. durch entzündliche Verwachsung infolge einer Penetration

Answer 19

Die Patientin leidet höchstwahrscheinlich an einer Gallenkolik, die häufig durch fettreiche Mahlzeiten ausgelöst wird.

Answer 20

Die akute Gallenkolik wird mit Spasmolytika, Analgetika und 24-stündiger Nahrungskarenz behandelt. Initial erhält die Patientin eine Infusion mit 20 mg Butylscopolamin und Metamizol. Bessern sich die Schmerzen hierunter nicht, wird zusätzlich Pethidin verabreicht

Answer 21

MERKE. Morphin ist bei Gallenkolik kontraindiziert, da es zu einem Spasmus des Sphinkter oddi führt.

Answer 22

Gallenkoliken sind das Leitsymptom der Cholezystolithiasis. Sie werden meistens durch die Einklemmung eines Gallensteins im Ductus cysticus ausgelöst. Kleinere Konkremente können bis in den Ductus choledochus gelangen und an der Papilla Vateri hängen bleiben. Bei der Patientin sollte daher nach Steinen im Bereich der Gallenblase und der Gallenwege gesucht werden.

Answer 23

Steine im Bereich der Papilla Vateri können den Ductus choledochus verlegen und zu einem Verschlussikterus führen

Answer 24

Eine Cholezystolithiasis kann zu unspezifischen dyspeptischen Beschwerden mit Druck- und Völlegefühlen, Meteorismus und Nahrungsmittelunverträglichkeiten führen.

Answer 25

75 % aller Gallenblasensteinträger bleiben ihr Leben lang asymptomatisch (stumme Gallensteine), 25 % klagen über Dyspepsie und/oder rezidivierende Gallenkoliken (symptomatische Gallensteine). Eine Choledocholithiasis wird in der Regel immer symptomatisch, da die Steine häufig im Bereich der Papilla Vateri „hängen bleiben“ und zu Gallenkoliken mit intermittierendem Stauungsikterus führen!

Answer 26

Der sicherste Nachweis einer Cholelithiasis gelingt mit der Sonografie Typisch für Steine in der Gallenblase ist ein echoreicher Reflex im Gallenblasenlumen mit dorsalem Schallschatten. Steine in den Gallenwegen sind meist indirekt an einer Erweiterung des Ductus choledochus und der intrahepatischen Gallenwege erkennbar. Direkt lassen sich Steine in den Gallenwegen am besten endosonografisch nachweisen, da hier die Bildauflösung durch die fehlende Darmgasüberlagerung höher ist.

Answer 27

Risikofaktoren für die Cholelithiasis sind weibliches Geschlecht und höheres Alter, cholesterinreiche und ballaststoffarme Ernährung, Adipositas, genetische Veranlagung und Gallensäureverlustsyndrom. | Risikofaktoren der Cholelithiasis: „6-F“

Answer 28

Erläutern Sie kurz die Pathogenese der Steinbildung! Entscheidend für die Steinbildung ist ein Ungleichgewicht zwischen dem lithogenen, wasserunlöslichen Cholesterin und den Löslichkeits-vermittelnden Gallensäuren und Phospholipiden in der Gallenblase. Überwiegt die Cholesterinkonzentration, ist die Gallenflüssigkeit übersättigt: Cholesterin kann nicht in Lösung gehalten werden und fällt aus. Eine Hypomotilität der Gallenblase begünstigt die Gallensteinbildung, da die Verweildauer der Galle in der Gallenblase zunimmt und die Gallenblase nur unvollständig entleert wird.

Answer 29

Hauptort der Steinbildung ist die Gallenblase. Steine in den Gallengängen sind in der Regel die Folge einer Steinwanderung aus der Gallenblase.

Answer 30

Nein. Die Wahrscheinlichkeit für weitere Komplikationen in der Zukunft ist hoch. Eine symptomatische Cholezystolithiasis muss endgültig saniert werden: Die Patientin sollte sich daher zu einer elektiven, laparoskopischen Cholezystektomie

Answer 31

Die wichtigsten Komplikationen der Cholezystolithiasis sind: * akute Cholezystitis * Empyem, Gangrän oder Perforation der Gallenblase * Perforation des Steins in den Darm * Steinwanderung in den Ductus choledochus mit Verschlussikterus, akuter Cholangitis, Leberabszess, akuter biliärer Pankreatitis und sekundärer biliärer Zirrhose

Answer 32

Typisch für die akute Cholezystitis ist das Murphy-Zeichen. Der Arzt palpiert die Gallenblase unterhalb des rechten Rippenbogens während der Patient tief einatmet. Ist die Gallenblase entzündet und ödematös geschwollen, empfindet der Patient die Palpation als schmerzhaft und stoppt die Einatmung plötzlich.

Answer 33

Die Patienten leiden unter Fieber und Schmerzen im rechten Oberbauch, die in Schulter oder Rücken ausstrahlen können. Bei der klinischen Untersuchung fallen eine Abwehrspannung und ein positives Murphy-Zeichen auf.

Answer 34

Im Labor sind die Entzündungsparameter erhöht. Die Diagnose wird sonografisch gesichert. Typisch ist eine ödematös verdickte, mehrschichtige und echoreiche Gallenblasenwand mit echoarmem Randsaum. Meist sind in der entzündeten Gallenblase Konkremente nachweisbar.

Answer 35

Eine akute Cholezystitis entsteht meistens durch eine Steineinklemmung im Ductus cysticus. Hierdurch ist der Galleabfluss gestört und der Druck in der Gallenblase steigt. Drucknekrosen, Ischämie und die ständige Reizung der Gallenblasenschleimhaut durch den Stein führen zu einer primär abakteriellen Entzündung. Sekundär wandern Keime aus dem Duodenum ein oder werden über Blut oder Lymphe eingeschwemmt.

Answer 36

Über 95 % der akuten Cholezystitiden entstehen auf dem Boden einer Cholezystolithiasis: Eine akute Cholezystitis ohne Steine ist selten. Entscheidend für die akalkulöse Cholezystitis, d. h. eine Cholezystitis ohne Steinnachweis, ist eine Stase in den Gallenwegen (z. B. postoperativ, Polytrauma, Verbrennung, Massentransfusion, Sepsis). Eine Sonderform ist die Cholezystitis bei Salmonellen- Dauerausscheidern.

Answer 37

Heute gilt die frühzeitige operative Cholezystektomie als Therapie der Wahl. Sie sollte innerhalb von 72 Stunden nach der stationären Aufnahme des Patienten durchgeführt werden. Bis dahin stehen eine konsequente Nahrungskarenz zur Gallenblasenentlastung, ein Volumen- und Elektrolytausgleich und eine systemische Antibiose mit gallengängigen Antibiotika wie z. B. Ciprofloxacin und Ceftriaxon im Vordergrund.

Answer 38

Am meisten gefürchtet ist die Gallenblasenperforation mit galliger Peritonitis.

Answer 39

Pathognomonisch für die akute Cholangitis ist das gemeinsame Auftreten von hohem Fieber, rechtsseitigen Oberbauchschmerzen und Ikterus.

Answer 40

Die Symptome der akuten Cholangitis werden auch unter dem Begriff der „Charcot-Trias“ zusammengefasst. Diese darf nicht mit der gleichnamigen Trias bei multipler Sklerose (Nystagmus, Intentionstremor und Dysarthrie) verwechselt werden!

Answer 41

Eine Choledocholithiasis sollte immer behandelt werden, da sie in der Regel immer symptomatisch wird und häufig zu Komplikationen führt. Goldstandard ist die endoskopische retrograde Cholangiografie, kurz ERCP, mit Papillotomie und Steinextraktion. Im beschwerdefreien Intervall sollte die Gallenblase entfernt werden, um eine weitere Steinbildung zu vermeiden.