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kenntnisprüfung vorbereitung > Endo-, Peri- und Myokarditis > Flashcards

Endo-, Peri- und Myokarditis Flashcards

1
Q

Infektiöse Endokarditis

A

eine bakterielle Entzündung der innersten Schicht der Herzwand, die die Herzklappen betrifft

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2
Q

Erregergruppe einer Endokarditis

A

- Staphylococcus aureus (45–65%)
Häufigster Erreger der Endokarditis acuta
- Streptococcus viridans (30%)
Häufigster Erreger der Endokarditis lenta
- Staphylococcus epidermidis
Häufigster über infizierte Venenverweilkatheter übertragener Keim
- Enterococcus faecalis (<10%)

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3
Q

Weitere gramnegative Erreger einer Endokarditis

A

**- HACEK-Gruppe **
Gruppe gramnegativer Erreger aus dem Mund-Rachen-Raum, die für etwa 3% der Endokarditiden verantwortlich sind
Pseudomonas aeruginosa
Für etwa 3% der Endokarditiden verantwortlich, insb. bei intravenösem Drogenabusus

In bluthaltigen Injektionsnadeln findet Pseudomonas aeruginosa sehr gute

HACEK
Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Haemophilus influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, Kingella denitrificans

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4
Q

Weitere seltene Erreger einer Endokarditis

A

Coxiella burnetii
Bartonella henselae und Bartonella quintana
Brucellen
Legionella pneumophila
Führen häufig zum Bild der Blutkultur-negativen Endokarditis**

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5
Q

Endokarditis bei Pilzen

A

Aspergillus spp.
Candida spp.
Bei Immunsuppression (z.B. HIV, Zustand nach Nierentransplantation)
Nach kardiochirurgischen Eingriffen

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6
Q

Häufigkeit die betroffenen Klappen bei Endokarditis

A

Die bakterielle Endokarditis betrifft meist vorgeschädigte Klappen und dabei in abnehmender Häufigkeit: Mitralklappe > Aortenklappe > Trikuspidalklappe > Pulmonalklappe

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7
Q

Bei Drogenabusus, welche Klappen ist am meisten betroffen ?

A

Drogenabusus → Zumeist Befall der Trikuspidalklappe

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8
Q

Welche allgemein Symptome könnte der Patient bei einer Endokarditis haben ?

A

Fieber, Schüttelfrost
Leistungsknick, Schwäche, Blässe
Tachykardie

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9
Q

Sie haben ein V.a. Endokarditis, bei der Untersuchung, was könnten Sie finden ?

A
  1. Herzgeräusche (neu?)
  2. Herzinsuffizienz (Klappeninsuffizienz)
  3. Klappenperforation und -abriss mit akuter Dekompensation (Lungenödem)
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10
Q

Wieso haben wir extrakardiale Symptome bei Endokarditis ?

A

Die extrakardialen Manifestationen sind vor allem Folge der hämatogenen Streuung (bakterielle Mikroembolien) und immunologischer Prozesse (Immunkomplexablagerungen).

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11
Q

ZNS -Symptome bei Endokarditis

A

Septisch-embolische Herdenzephalitis
Häufig multiple Ischämien mit korrespondierenden Defiziten

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12
Q

Kutan- Symptome bei Endokarditis

A
  • Petechien (vor allem an den Nägeln)
  • Janeway-Läsionen
  • Osler-Knötchen
  • Splinter-Hämorrhagien
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13
Q

Janeway-Lasiönen

A

Schmerzlose Einblutungen an Handflächen und Fußsohlen

Fußsohle des linken Fußes:
Es zeigen sich multiple erythematöse Makulä und kleine Noduli als Einblutungen (sog. Janeway-Läsionen) im Rahmen einer infektiösen Endokarditis (hier durch Staphylococcus aureus).

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14
Q

Osler-Knötchen

A

Schmerzhafte, knotige Einblutungen an Fingern und Zehen, embolisch oder bei Immunkomplex-Vaskulitis

Linke Handfläche eines 43-jährigen Patienten:
Es zeigen sich multiple knotige Effloreszenzen im Bereich von Handteller, Zeigefinger und Daumen. Die braunroten Läsionen auf braunem Grund entsprechen subkutanen Einblutungen (sog. Osler-Knötchen) im Rahmen einer infektiösen Endokarditis.

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15
Q

Was kann einer Endokarditis in den Nieren auftreten?

A

Niereninfarkte
Fokale (= glomeruläre Herdnephritis Löhlein) oder diffuse Immunkomplex-Glomerulonephritis → Nachweis von dysmorphen Erythrozyten und Erythrozytenzylinder im Urinsediment

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16
Q

Wie ist die Milz bei einer Endokarditis

A

Milzvergrößerung und septische Embolien
Gefahr der septischen Milzruptur

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17
Q

oftalmologische Symptome einer Endokarditis

A

Netzhautembolie
Roth’s spots (=Retinablutungen)
Konjunktivale Einblutungen

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18
Q

Fieber von Unklarer Genese puls neu aufgetretene Klappengeräusch

A

Die bakterielle Endokarditis ist eine häufige Ursache für ein Fever of unknown origin (FUO). Insb. in Verbindung mit einem neu aufgetretenen Klappengeräusch sollte bei anhaltendem Fieber deswegen immer auch an eine Endokarditis gedacht werden!

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19
Q

Endocarditis acuta

A

Erreger
Insb. Staphylococcus aureus: Hohe Virulenz mit Zerstörung der Klappe und akuter Klappeninsuffizienz innerhalb von Stunden
Klinik: Akuter Verlauf mit Herzinsuffizienz
Pathologie: Zumeist Endocarditis ulcerosa

Endocarditis ulcerosa
Makroskopisch sichtbare Zerstörung des Klappenapparates
Zumeist Folge einer Endokarditis acuta bei Staphylococcus aureus-Endokarditis

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20
Q

Endocarditis lenta

A

Erreger: Insb. Streptococcus viridans: Geringe Virulenz mit Bildung von Vegetationen innerhalb von Wochen oder Monaten auf der Klappe
Klinik: Subklinische Beschwerden
Pathologie: Zumeist Endokarditis polyposa/ulceropolyposa

Endocarditis polyposa/Endocarditis ulceropolyposa
Große wulstige Klappenauflagerungen, die aus Fibrin, Thrombozyten, Leukozyten und Erregern bestehen
Zumeist Folge einer Endokarditis lenta bei Streptococcus-viridans-Endokarditis
Können aber auch bei Enterokokken- oder Candida-Endokarditis auftreten

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21
Q

Von Enterokokken und Pilzen ausgelöste Endokarditis

A

Enterokokken und Pilze haben eine Virulenz, die zwischen der von Streptococcus viridans und Staphylococcus aureus liegt. Deswegen lösen sie i.d.R. eine Endokarditis aus, die von ihrer Akuität zwischen der Endokarditis acuta und der Endokarditis lenta liegt.

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22
Q

Diagnostik einer Endokarditis

A

Blutkulturen
Bei der infektiösen Endokarditis gelingt ein Erregernachweis in der Blutkultur in ca. 85% der Fälle.

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23
Q

Durchführung bei Verdacht auf bakterielle Endokarditis

A
  • Die Blutentnahme für den Erregernachweis ist vor Beginn einer Antibiotikatherapie durchzuführen
  • Beimpfung von mind. 3–5 separaten Blutkulturpaaren
  • Transport der Blutkulturflaschen in das Labor innerhalb von 2 Std.
  • Antibiogramm bei Erregernachweis, um eventuelle Resistenzen frühzeitig zu erkennen
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24
Q

DUKE-Kriterien bei Endokarditis

A

Die Diagnosestellung erfolgt mithilfe der Duke-Kriterien. Das Vorliegen von zwei Hauptkriterien, einem Hauptkriterium und drei Nebenkriterien oder fünf Nebenkriterien verifiziert die Diagnose.

  • Hauptkriterien:
    1. Positive Blutkulturen
    2. Nachweis einer Endokardbeteiligung in der Bildgebung
  • Nebenkriterien
    1. Prädisposition durch kardiale Grunderkrankung oder i.v. Drogenabusus
    2. Fieber ≥38 °C
    3. Gefäßveränderungen
    4. Immunologische Störung
    5. Mikrobiologie
25
Nachweis eiern Endokardbeteiligung in der Bildgebung ## Footnote Endokarditis
Nachweis einer Endokardbeteiligung in der Bildgebung Echokardiografie: Endokarditis-Leitbefunde, bspw. Klappenvegetationen , Abszesse , (Pseudo‑)Aneurysmen , Fisteln , Perforationen und/oder Dehiszenzen einer Klappenprothese können in den meisten Fällen spätestens in der transösophagealen Echokardiografie gesichert werden
26
Bei V.a. Endokarditis machen Sie einer TTE oder einer TEE ? grunden Sie bitte ihre Meinung
Bei Verdacht auf eine infektiöse Endokarditis sollte eine transösophageale Echokardiografie (TEE) erfolgen – die transthorakale Echokardiografie (TTE) hat insb. für die Beurteilung der Aorten- und Mitralklappe keine ausreichende Sensitivität!
27
Differenzialdiagnosen einer Endokarditis
**Klappenthrombose** - Ätiologie: Bei unzureichender Einnahme von antikoagulativen Medikamenten nach (mechanischem!) Klappenersatz - Klinik: Zeichen der akuten Herzinsuffizienz Linksherzinsuffizienz: Luftnot und Husten Rechtsherzinsuffizienz: Ödeme und Venenstauung am Hals Verschlechterung des Allgemeinzustandes Herzrhythmusstörungen - Komplikation: Emboliegefahr (ins Gehirn, mit Gefahr eines Schlaganfalls) -Diagnostik: Transösophageale Echokardiografie - Therapie: Lysebehandlung, evtl. Operation
28
Wie lange dauert die antibiotische Therapie bei Endokarditis?
Behandlungsdauer Nativklappeninfektion: 2–6 Wochen Klappenprotheseninfektion: Mind. 6 Wochen
29
Kalkulierte Antibiotikatherapie der Endokarditis (bei unbekanntem Erreger) Alle Nativklappen Klappenprothese >12 Monate nach Operation
Ampicillin Und (Flu)cloxacillin und Gentamicin DOSIS Bei Unverträglichkeit von β-Lactam-Antibiotika Vancomycin Und Gentamicin
30
Kalkulierte Antibiotikatherapie der Endokarditis (bei unbekanntem Erreger) Klappenprothese <12 Monate nach Operation
Vancomycin Und Gentamicin Und Rifampicin
31
Das Antibiogramm zeigt einer Endokarditis wegen Streptokokken, welche antibiotiche Therapie veranlassen Sie ?
Penicillinempfindlich: Penicillin G i.v. oder Ampicillin i.v. oder Ceftriaxon i.v. Penicillinresistenz: Penicillin G i.v. oder Ampicillin i.v. oder Ceftriaxon i.v., jeweils kombiniert mit Gentamicin
32
Das Antibiogramm zeigt einer Endokarditis wegen Staphilokokken, welche antibiotiche Therapie veranlassen Sie ?
MSSA: Flucloxacillin i.v. MRSA: Vancomycin i.v. Bei Klappenprothese diese Antibiotika plus Getamicin ## Footnote Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus (MSSA)
33
Das Antibiogramm zeigt einer Endokarditis wegen Enterokokken, welche antibiotiche Therapie veranlassen Sie ?
Ampicillin i.v. kombiniert mit Gentamicin i.v. Ampicillin i.v. kombiniert mit Ceftriaxon i.v. Vancomycin i.v. kombiniert mit Gentamicin i.v.
34
Sie haben die antibiotische Therapie angefangen für Die Endokarditis, machen Sie nochmal Blutkulturen, und wenn ja wann ?
Kontrolle der Blutkulturen Initial am 4. und 7. Tag nach Therapiebeginn Danach wöchentlich und bei jedem Hinweis auf ein Aufflammen der Symptomatik (z.B. Auffiebern unter Therapie)
35
Antikoagulation bei Endokarditis
**Vorgehen bei Thrombozytenaggregationshemmern:** Fortführung der Therapie in unkomplizierten Fällen Unterbrechung einer bestehenden Therapie bei Auftreten relevanter Blutungsereignisse (insb. intrazerebral) während einer Endokarditis **Vorgehen bei plasmatischer Antikoagulation:** Eine Therapie mit Cumarinen kann prinzipiell bei unkomplizierten Verläufen fortgeführt werden **Bei ischämischem Schlaganfall: **Antikoagulation mit Cumarinen für 1–2 Wochen auf Heparine umstellen **Bei Endokarditis durch Staphylococcus aureus: **Antikoagulation für 1–2 Wochen auf Heparine umstellen, da Staphylococcus aureus fulminante Verläufe mit notfallmäßiger Operationsindikation binnen 24 Stunden verursachen kann ## Footnote Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) haben keinen Stellenwert bei der Endokarditis! Apixaban Rivaroxaban Edoxaban
36
Operative Therapie der infektiösen Endokarditis
Operationsprinzip Komplette Entfernung von infektiösem Material Klappenersatz oder rekonstruktive Therapie betroffener Klappen Häufigkeit: Bei ca. 50% der Patienten aufgrund schwerer Komplikationen erforderlich Indikationsstellung Notfall-Indikation: Operation binnen weniger Stunden (maximal 24 h) Dringliche Indikation: Operation binnen maximal 1 Woche Elektive Fälle: Es kann und soll unter antibiotischer Therapie und engmaschiger Überwachung möglichst bis zu 2 Wochen zugewartet werden
37
Zu Ihnen kommt ein 55-jähriger Patient, der über rezidivierendes Fieber und Abgeschlagenheit in den letzten 4 Wochen klagt. Die einzige bekannte Vorerkrankung ist ein rheumatisches Fieber im Jugendalter. Vor 5 Wochen seien ihm 2 Zähne gezogen worden. Bei der Auskultation hören Sie ein unspezifisches Herzgeräusch, das laut Patient bislang in keiner Untersuchung festgestellt wurde. An welches Krankheitsbild denken Sie?
Die klinischen Symptome mit rezidivierendem Fieber und Abgeschlagenheit sind relativ unspezifisch. Wegweisend sind die anamnestischen Hinweise auf das rheumatische Fieber und die Zahnextraktion sowie der Auskultationsbefund. Gemeinsam mit der beschriebenen Symptomatik handelt es sich am ehesten um eine subakute bakterielle Endokarditis.
38
Welche Ursachen einer Endokarditis kann man unterscheiden?
Eine Endokarditis kann bedingt sein durch Infektion (am häufigsten), immunologische Ursachen (Antigen-Antikörperkomplexe, z. B. Libmann-Sachs-Endokarditis bei Lupus erythematodes), endomyokardiale Fibrose (v. a. in den Tropen) und Arzneimittel (z. B. Pergolid, Cabergolid)
39
Bei welchen Patienten wird am häufi gsten eine Endokarditis im Bereich der Trikuspidalklappe beobachtet?
Bei i. v.-Drogenabhängigen können infektiöse Erreger durch verunreinigtes Spritzbesteck in das venöse System eingeschwemmt werden. Typisch ist dann ein Befall der Trikuspidalklappe.
40
ollten Sie mit der antibiotischen Therapie der Endokarditis auf das Kulturergebnis warten?
Nein. Direkt nach Abnahme der Blutkulturen muss mit einer kalkulierten intravenösen Antibiotikatherapie begonnen werden.
41
Myokarditis
Die Myokarditis kann als entzündliche Erkrankung des Herzmuskelgewebes infektiös (vor allem viral) oder nicht-infektiös verursacht werden
42
Errerger eine infektiöse Myokarditis
**Viren: ** o Häufigster Erreger bei Immunkompetenz: Coxsackie B1-B5 o Parvovirus B19, humanes Herpesvirus (HHV-6), Adenoviren, Echoviren, u.a. ** Bakterien** o Corynebacterium diphtheriae (Diphtherie, Diphtherie-Toxin) o Borrelia burgdorferi (Borreliose) o β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A o Mykobakterien **Parasiten ** o Chagas-Krankheit (Trypanosoma cruzi) Trichinen, Echinokokken ** Pilze**  Protozoen
43
Nicht infektiöse Ursache einerMyokarditis
* Rheumatisches Fieber *  Kollagenosen (z.B. Sklerodermie) *  Vaskulitiden *  Toxische Myokarditis * o Bestrahlungsfolgen * o Chemotherapeutika (z.B. * Anthrazykline) * o Alkohol
44
Klinik der Myokarditis
 Oft asymptomatisch  Leichte unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Leistungsknick, Palpitationen, Symptome eines grippalen Infektes  Thorakale, inspirationsabhängige Schmerzen vor allem bei Perikardbeteiligung (Perimyokarditis)  Herzrhythmusstörungen ("Herzstolpern")  Herzinsuffizienz ## Footnote Die klinische Symptomatik der Myokarditis ist unspezifisch und sehr heterogen - sie reicht von asymptomatischen bis hin zu fulminanten Verläufen!
45
Verlaufs- und Sonderformen der Myokarditis
 Fulminant  Akut  Chronisch aktiv  Chronisch persistierend
46
Eine junge Frau wird im Februar tot im Bett gefunden. Auf Nachfrage berichtet der Ehemann, dass seine Frau eigentlich nie ernsthaft krank gewesen sei, in den letzten Tagen habe sie aber über Kopf- und Gliederschmerzen geklagt. An welche Todesursache denken Sie?
Die wahrscheinlichste Todesursache ist eine Myokarditis mit Herzrhythmusstörungen im Rahmen eines grippalen Infekts oder einer Influenza. Auch wenn eine Myokarditis in den meisten Fällen asymptomatisch oder milde verläuft, werden immer wieder fulminante Verläufe mit letalem Ausgang beobachtet.
47
Wie können Sie als Hausarzt frühzeitig die Diagnose einer Myokarditis stellen?
Die Myokarditis ist leider schwierig zu diagnostizieren. Die EKG-Veränderungen sind unspezifisch. Sie können, müssen aber nicht auftreten. Beobachtet werden v. a. ST-Senkungen, Reizleitungsstörungen und Extrasystolen. Auch die klinische Symptomatik ist bis zum Auftreten der Herzinsuffizienzzeichen häufig nicht sehr ausgeprägt
48
Eine andere Patientin hat Glück und wird mit Herzinsuffizienzzeichen unter dem Verdacht einer Myokarditis auf Ihre Station eingewiesen. Wie gehen Sie nun diagnostisch vor?
Mithilfe der bildgebenden Verfahren wie Röntgen Thorax und Echokardiografie können Aussagen über Pumpschwäche und Herzdilatation im Verlauf getroffen werden. Im Labor sind in der Regel die Herzenzyme CK-MB, CK, Myoglobin und Troponin erhöht. Gelegentlich finden sich antimyolemmale und antisarkolemmale IgM-Antikörper. Die Labordiagnostik dient in erster Linie der Ursachenfindung. Daher sollte eine Viren- und Bakterienserologie und ein Antikörpersuchtest als Hinweis auf eine rheumatische Systemerkrankung abgenommen werden. Diagnostischer Goldstandard ist die Myokardbiopsie, mit deren Hilfe eine histologische Klassifikation nach den Dallas-Kriterien und ein Virusnachweis mittels PCR möglich ist. Unterschieden werden eine aktive Myokarditis mit entzündlichen Infiltrationen und Nekrosen und die Borderline-Myokarditis mit entzündlichen Infiltrationen ohne Myozytolysen.
49
Perikarditis
Die Perikarditis ist eine Entzündung des Herzbeutels.
50
Myoperikarditis
Primäre Entzündung des Herzbeutels mit Beteiligung der angrenzenden Schichten des Herzmuskels
51
Perikarditis nach zeitlichem Verlauf
Akute Perikarditis: Dauer ≤4–6 Wochen Persistierende Perikarditis: Dauer >4–6 Wochen, aber <3 Monate Rezidivierende Perikarditis: Rezidiv nach symptomfreiem Intervall von mind. 4–6 Wochen Chronische Perikarditis: Dauer >3 Monate
52
Ursache einer Perikarditis
**Infektiös** - Viren Häufigste Erreger: Parvovirus B19, EBV Weitere Erreger Bspw. Coxsackie-, ECHO-, Herpesviren, CMV, HIV SARS-CoV-2 - Bakterien (in Europa selten) Häufiger Erreger: Mycobacterium tuberculosis **Nicht-infektiös** - Posttraumatisches Herzsyndrom - Rheumatologische Erkrankungen und systemische - Autoimmunerkrankungen Kollagenosen: Insb. systemischer Lupus erythematodes, Sklerodermie, rheumatoide Arthritis Vaskulitiden: Insb. Granulomatose mit Polyangiitis Rheumatisches Fieber - Neoplastisch: Infiltratives Tumorwachstum oder Metastasierung - Metabolisch: Urämische Perikarditis (Niereninsuffizienz) ## Footnote Akute Perikarditiden werden im klinischen Alltag mehrheitlich (>80%) als idiopathisch klassifiziert.
53
Formen der Perikarditis
o Trockene Perikarditis (fibrinös) → Meist schmerzhaft (Stechen durch das Reiben der Perikardblätter) o Feuchte Perikarditis (exsudativ) → Weniger oder nicht schmerzhaft o Pericarditis constrictiva ("Panzerherz") als Komplikation der akuten Perikarditis → Perikardverkalkung: Deutliche spangen- bzw. plattenartig erhöhte Strahlendichte (Transparenzminderung) im Röntgenbild
54
Für welche Erkrankungen ist ein Pulsus paradoxus typisch?
Ein Pulsus paradoxus kann bei Patienten mit Herzbeuteltamponade oder konstriktiver Perikarditis durch Einengung des Herzbeutels und bei Patienten mit Spannungspneumothorax oder schwerem Asthmaanfall durch Kompression von außen auftreten. ## Footnote Als Pulsus paradoxus versteht man einen Abfall des systolischen Blutdruckes von mehr als 10 mmHg während der Inspiration (Einatmung). Dieser Abfall führt dazu, dass der Puls während der Inspiration deutlich abgeschwächt ist.
55
Sie werden im Dienst zu einem Patienten mit starker Atemnot, sichtbar gestauten Halsvenen und Beinödemen gerufen. Auf der Suche nach der Ursache werfen Sie einen Blick in die Patientenakte und finden dabei folgenden EKG- und Röntgenbefund vom Vortag. Was erkennen Sie und welche Diagnose stellen Sie?
Das EKG zeigt konkavbogige ST-Streckenhebungen in mehreren Ableitungen, eine Niedervoltage und ein elektrisches Alternans, d. h. der QRS-Komplex verändert seine Größe. Im Röntgenbild ist der Herzschatten vergrößert und zeigt die sog. Bocksbeutelform. EGK- und Röntgenbefunde sind typisch für eine exsudative Perikarditis.
56
Sie werden im Dienst zu einem Patienten mit starker Atemnot, sichtbar gestauten Halsvenen und Beinödemen gerufen. Auf der Suche nach der Ursache werfen Sie einen Blick in die Patientenakte und finden dabei folgenden EKG- und Röntgenbefund vom Vortag. Was erkennen Sie und welche Diagnose stellen Sie?
Das EKG zeigt konkavbogige ST-Streckenhebungen in mehreren Ableitungen, eine Niedervoltage und ein elektrisches Alternans, d. h. der QRS-Komplex verändert seine Größe. Im Röntgenbild ist der Herzschatten vergrößert und zeigt die sog. Bocksbeutelform. EGK- und Röntgenbefunde sind typisch für eine exsudative Perikarditis.
57
Nennen Sie die wichtigste Komplikation einer exsudativen Perikarditis!
Steigt die Ergussmenge über 400 ml an, droht die Entwicklung einer Herzbeuteltamponade
58
Welche Symptome trifft einer akute Perikarditis auf ?
Eine akute Perikarditis verursacht typischerweise scharfe, stechende retrosternale Schmerzen, die unabhängig von Belastung auftreten, durch tiefe Inspiration verstärkt werden und sich im Sitzen oder beim Beugen nach vorne bessern!

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