Divertikulitis Flashcards

Question

Stationäre Behandlung

Answer 1

Indikation: Mind. ab komplizierter Divertikulitis, ggf. auch bei unkomplizierter Divertikulitis Stationäre Antibiotikatherapie bei Divertikulitis , bspw. mit Cefuroxim [Therapievorschlag: Cefuroxim 1,5 g i.v. 3×/d, bei GFR<20 mL/min individuelle Dosisanpassung nach Fachinformation erforderlich ] oder Ceftriaxon [Therapievorschlag: Ceftriaxon 2 g i.v. 1×/d für 5–10 d, Maximaldosis 4 g/d, Maximaldosis bei GFR<10 2 g/d ] jeweils in Kombination mit Metronidazol [ Therapievorschlag: Metronidazol 500 mg i.v. 2×/d, keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich ] Alternativ: Ampicillin/Sulbactam DOSIS [Therapievorschlag: Ampicillin/Sulbactam (z.B. Unacid®) 3 g i.v. 3×/d, bei GFR<30 mL/min individuelle Dosisanpassung nach Fachinformation erforderlich] oder Piperacillin/Tazobactam [ Therapievorschlag: Piperacillin/Tazobactam (z.B. Tazobac®) 4,5 g i.v. 3×/d, bei GFR<20 mL/min 4,5 g i.v. 2×/d] Bei Penicillinüberempfindlichkeit: Ciprofloxacin (in Kombination mit Metronidazol) oder Moxifloxacin Analgesie Basisanalgesie bspw. mit Metamizol Bei starken Schmerzen ggf. zusätzlich Opioidgabe, bspw. Pethidin DOSIS [ ] Parenterale Volumenzufuhr: Mit Vollelektrolytlösungen Reduzierte Kost: Nahrungskarenz, flüssige Kost oder ggf. Schonkost Ggf. perioperative Thromboseprophylaxe , mit niedermolekularem Heparin, bspw. mit Dalteparin [Therapievorschlag: Dalteparin (z.B.Fragmin®) 2.500 IE s.c. 0-0-1, in dieser Dosierung keine Anpassung bei Niereninsuffizienz notwendig, Kontrolle der Thrombozyten empfohlen ] oder Enoxaparin [ Therapievorschlag: Enoxaparin (Clexane®) 20 mg s.c. 0-0-1, in dieser Dosierung keine Anpassung bei Niereninsuffizienz notwendig, Kaliumkontrollen und Thrombozytenkontrollen anstreben ] Ggf. Kompressionsstrümpfe Laborkontrolle (inkl. Leukozyten und CRP) für den Folgetag stellen

Answer 2

Bei der akuten unkomplizierten Divertikulitis kann unter engmaschiger ärztlicher Kontrolle auf eine Antibiotikatherapie verzichtet werden, sofern keine Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf vorliegen (schlechter Allgemeinzustand, Komorbidität, Immunsuppression, hohes Fieber/Sepsis, laborchemisch erhöhtes CRP oder Leukozytose, Einnahme von NSAR oder Corticosteroiden)!

Answer 3

Konservative Therapie: - Ggf. ambulant (Bei Patient:innen ohne besonders imposante Symptomatik und ohne Hinweis auf einen komplizierten Verlauf sowie guter Therapieadhärenz und engmaschiger ärztlicher Kontrolle kann eine ambulante Therapie erwogen werden) - Ggf. antibiotische Therapie: Bei Vorliegen von Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf (arterielle Hypertonie, chronische Nierenerkrankungen, Immunsuppression und allergische Disposition) ist eine antibiotische Therapie in jedem Fall indiziert. Bei Patient:innen ohne die oben genannten Risikofaktoren kann unter individueller Risikoabwägung und engmaschiger klinischer Kontrolle auf eine antibiotische Therapie verzichtet werden. -Therapievorschlag (Off-Label Use): Mesalazin retardiert (z.B. Salofalk Granu-Stix®) 1,5–3 g p.o. 1-0-0, kontraindiziert bei schweren Leber- und Nierenfunktionsstörungen Operative Therapie Indikationen Bei Versagen der konservativen Therapie: Frühelektive Operation ( Tritt keine Besserung unter der konservativen Therapie ein, sollte die initiale Diagnostik inkl. CT zeitnah wiederholt werden, um mögliche (neu entstandene) Komplikationen auszuschließen und ggf. die Therapie anzupassen.) Bei hohem Rezidivrisiko: Elektive Operation ( Insb. bei Personen unter Immunsuppression besteht ein hohes Rezidivrisiko, weshalb manchmal trotz erfolgreicher konservativer Therapie die Indikation zur elektiven Operation gestellt werden kann.) Verfahren: Einzeitige, bevorzugt minimal-invasive Sigmaresektion

Answer 4

Konservative Therapie: Stationäre Behandlung Antibiotische Therapie operative Therapie: Indikation: Frühelektive Operation 2,3 bei Versagen der konservativen Therapie Verfahren: Bevorzugt einzeitige, minimal-invasive Sigmaresektion

Answer 5

konservative Therapie Stationäre Behandlung Antibiotische Therapie operative Therapie Indikationen: Bei Versagen der konservativen/interventionellen Therapie (bspw. CT-/Sonografie-gesteuerte Abszesspunktion bzw. -drainage): Frühelektive Operation Nach erfolgreicher konservativer Behandlung: Ggf. elektive Operation Bei Sepsis / akutem Abdomen: Notfalloperation 2, 3 Verfahren Bevorzugt einzeitige, minimal-invasive Sigmaresektion Bei Notfalloperation ggf. zweizeitiges Vorgehen mit Anlage eines protektiven Ileostomas und Rückverlagerung im Verlauf Alternativ: Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

Answer 6

konservative Therapie Stationäre Behandlung Antibiotische Therapie operative Therapie Indikation: Immer Notfalloperation Verfahren Bevorzugt zweizeitige, minimal-invasive Sigmaresektion mit primärer Anastomosierung und Anlage eines passageren, protektiven Stomas (Ileostoma) → Rückverlagerung im Verlauf Alternativ: Diskontinuitätsresektion nach Hartmann Alternativ: Zweizeitiges Vorgehen mit Damage Control Surgery und endgültiger Versorgung mittels Anastomosierung nach Beherrschung des abdominellen Infekts (max. nach 72 h)

Answer 7

konservative Therapie Ggf. Mesalazin (Therapievorschlag (Off-Label Use): Mesalazin retardiert (z.B. Salofalk Granu-Stix®) 1,5–3 g p.o. 1-0-0, kontraindiziert bei schweren Leber- und Nierenfunktionsstörungen) operative Therapie: Keine Indikation zur operativen Therapie

Answer 8

Individuelle Abwägung [ ] ggf. elektive Operation 2, 3 (einzeitige, bevorzugt minimal-invasive Sigmaresektion)

Answer 9

konservative Therapie Individuelle Abwägung , ggf. antibiotische Therapie operative Therapie Indikationen Versagen der konservativen Therapie Fisteln zum Urogenitaltrakt und symptomatische Stenosen: Elektive Operation Bei Ileus: Notfalloperation Verfahren: Bevorzugt einzeitige, minimal-invasive Sigmaresektion Bei Notfalloperation ggf. zweizeitiges Vorgehen mit Anlage eines protektiven Ileostomas und Rückverlagerung im Verlauf

Answer 10

Divertikelblutung Häufigkeit: Bei ca. 5% der Patient:innen mit Divertikulose Verlauf Kann einen drastischen Hb-Abfall mit hämodynamischer Instabilität verursachen Sistiert zu 90% spontan -Diagnostik: Koloskopie (bei hämodynamischer Stabilität innerhalb von 12–24 h) Falls koloskopische Lokalisation der Blutungsquelle nicht möglich: CT-Angiografie, Angiografie oder Szintigrafie Therapie Koloskopische Blutstillung Falls koloskopische Blutstillung nicht möglich: Angiografische Embolisation Bei persistierender Blutung: Chirurgische Exploration, ggf. Kolektomie Bei rezidivierender Blutung mit eindeutiger Lokalisation: Segmentale Kolektomie erwägen

Answer 11

Operationsverfahren Tubuläre Sigmaresektion: Resektion eines Teils oder des gesamten Colon sigmoideum mit darmnahem Absetzen der Gefäße. Die tubuläre Sigmaresektion wird meist bei Sigmadivertikulitis durchgeführt. Die Darmkontinuität kann durch Descendosigmoidostomie oder -rektostomie wiederhergestellt werden. Alternativ kann eine (temporäre) Stoma-Anlage erfolgen. Diskontinuitätsresektion nach Hartmann: Darmresezierender Eingriff mit Blindverschluss des Rektums und Anlage eines endständigen Stomas (Ileostomas oder Kolostomas). Nach einem Intervall von ca. 3–6 Monaten kann die Darmkontinuität ggf. wiederhergestellt werden. Dieser Eingriff kann bspw. bei septischen bzw. instabilen Patienten mit akuter, komplizierter Divertikulitis bei freier Perforation durchgeführt werden (Typ 2c).

Answer 12

a. Divertikelblutung (schon erwähnt) b. Perforation Symptomatik: Akutes Abdomen Verlaufsformen Gedeckte Perforation mit perikolischem Abszess Expansionsgefahr der Entzündung ins retroperitoneale Gewebe (bspw. sekundärer Psoasabszess) Radiologisch freie intraabdominelle Luft : Freie Perforation mit Peritonitis → Notfall-OP → Resektion des betroffenen Darmabschnitts mit primärer Anastomosierung und ggf. protektivem Ileostoma oder Diskontinuitätsresektion nach Hartmann, Spülung der Bauchhöhle c. Fistelbildung Meist kolovesikal: Kann zu rezidivierenden Harnwegsinfekten bis hin zur Urosepsis führen Luftabgang aus der Harnröhre beim Urinieren pathognomonisch („Champagnerurin“) Diagnostik: Mohntest Verzehr von 250 g Mohnsamen mit anschließender Kontrolle des Urins auf das Erscheinen von Mohnsamen Allen anderen diagnostischen Mitteln im Nachweis kolovesikaler Fisteln überlegen Auch kolovaginal, koloenteral oder kolokutan d. Darmstenosen: Gefahr des mechanischen Ileus

Answer 13

Progression (Divertikulose → Divertikelkrankheit): Lebenszeitrisiko 4–20% Rezidivrisiko nach Erstmanifestation einer Divertikulitis: Bis zu 30% Risikofaktoren für komplizierte Rezidive Junges Alter <50 Jahre Multimorbidität Immunsuppression Komplizierte initiale Divertikulitis Letalität der Divertikulitis: Abhängig von Allgemeinzustand und CDD-Stadium Typ 1a/b, Typ 2a: <5% Typ 2c: Bis zu 15% Operationsletalität Elektive Operation: <2% Notfalloperation: Bis >10%

Answer 14

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