Divertikulitis Flashcards
Was ist Divertikulose, Pseudodivertikel, Divertikelkrankheit sowie Divertikulitis ? und was ist die Unterschied ?
Divertikulose: Ausstülpungen derMukosaundSubmukosadurch muskelschwache Lücken in der Kolonwand
Meist Sigmadivertikulose mit erworbenenPseudodivertikel(bis zu 90% der Fälle) Selten Coecumdivertikulose mit angeborenen echten Divertikeln.
Pseudodivertikel(falsche Divertikel): Nicht alle Wandschichten sind von der Ausstülpung betroffen Umkleidung nur von Tunica mucosa und Tela submucosa, nicht aber von der Tunica muscularis.
Divertikulitis: Entzündung eines Divertikels und seiner Umgebung, i.d.R. akutes Krankheitsbild
-Komplizierte Divertikulitis: Divertikulitis mit Perforationen, Fisteln oder Abszessen
-Chronische Divertikulitis: Rezidivierende oder persistierende Entzündung, die zu weiteren Komplikationen führen kann (insb. Fisteln und Stenosen)
Divertikelkrankheit (symptomatische Divertikulose): Sammelbegriff für alle symptomatischen Formen einer Divertikulose (bspw. mit Bauchschmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten)
Welche Prävalenz ?
Prävalenz (Länder des Globalen Nordens )
Zunahme mit dem Lebensalter
<50 Jahre: ∼3%
50–70 Jahre: ∼30%
70–85 Jahre: ∼50%
>85 Jahre: ∼66%
♂ > ♀
Je Älter der Patient, desto mehr die möglich für die Entwicklung der Divertikulose.
Divertikulitis: Erhöht bei Stadtbevölkerung (im Gegensatz zur Landbevölkerung). Niedrigem Einkommen und Bildungsniveau
Divertikulitis und ihre Hospitalisierungsrate sowie Rezidivrate.
Hospitalisierungsrate: 44–120/100.000
Zunahme mit dem Lebensalter
Rezidivrate: 9–47%
Risikofaktoren
Merken: Entstehung und Verlauf der Divertikulose sind von mehreren Risikofaktoren abhängig, die größtenteils beeinflussbar sind!
-Nicht beeinflussbar
Lebensalter
Familiäre Prädisposition
Genetisch bedingte Vorerkrankungen
Marfan-Syndrom
Ehlers-Danlos-Syndrom
Williams-Beuren-Syndrom
Coffin-Lowry-Syndrom
Polyzystische Nierenerkrankung
-Beeinflussbar
Ungünstige Ernährung
Bewegungsmangel
Übergewicht bzw. Adipositas
Zigarettenrauchen
Alkoholkonsum
Medikamenteneinnahme
Opioide und NSAID
Corticosteroide
Postmenopausale Hormonsubstitution
Komorbiditäten können die Entstehung von Divertikeln begünstigen und die Schwere einer Divertikelkrankheit bzw. Divertikulitis beeinflussen! Sie sollen daher diagnostisch sowie therapeutisch berücksichtigt werden.
welches könne wir erwähnen?
Hypothyreose
Diabetes mellitus
Arterielle Hypertonie
Nierenerkrankungen
Immunsuppression
Allergische Prädisposition
Multimorbidität
Klassifikation nach Hansen und Stock?
Die Klassifikation nach Hansen und Stock wird zunehmend verlassen, da sie für die klinische Praxis nicht detailliert genug ist!
Klassifikation der Divertikulose und Divertikulitis nach Hansen und Stock
Stadium
0 Asymptomatische Divertikulose
I Akute unkomplizierte Divertikulitis
II Akute komplizierte Divertikulitis
IIa: Peridivertikulitis mit Phlegmone
IIb: Abszess/Fistel/gedeckte Perforation
IIc: Freie Perforation
III Chronisch-rezidivierende Divertikulitis
Für die klinische Praxis empfiehlt die DGVS-Leitlinie „Divertikelkrankheit/Divertikulitis“ die Verwendung der Classification of Diverticular Disease!
0 Asymptomatische Divertikulose
1 Akute unkomplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis
1a: Ohne phlegmonöse Umgebungsreaktion
1b: Mit phlegmonöser Umgebungsreaktion
2 Akute komplizierte Divertikulitis
2a: Mikroabszess (Gedeckte Perforation, kleiner Abszess ≤3 cm, minimale parakolische Luft )
2b: Makroabszess
2c: Freie Perforation
2c1: Eitrige Peritonitis
2c2: Fäkale Peritonitis
3 Chronische Divertikelkrankheit
3a: Symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit
3b: Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen
3c: Rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen
4 Divertikelblutung
Pathogenese
Die Pathogenese der Divertikelbildung ist komplex und in vielen Teilen nur unzureichend untersucht!
Verdickung der Darmwandmuskulatur
Bindegewebsschwäche
Veränderung von Gehalt, Zusammensetzung und Verknüpfung der Bindegewebsfasern
Gestörter Metabolismus der extrazellulären Matrix
Enterische Neuropathie
Störungen der Kolonmotilität bzw. -sensitivität
Mögliche Folgen der Divertikulose:
Kompression der versorgenden Blutgefäße durch Pseudodivertikel → Minderversorgung der Schleimhaut → Entzündung → Divertikulitis
Verengung des Divertikelhalses bzw. Stuhlretention (Kotsteine) → Erhöhter intraluminaler Druck → Ulzerationen bzw. Erosionen der Divertikelwand → Mikro- oder makroskopische Perforation
Erosionen unterhalb des perikolischen Fettgewebes oder des Mesenteriums → Gedeckte Perforation
Ungedeckte Erosionen → Freie Perforation
Beteiligung benachbarter Organe → Fistel bzw. Obstruktion
Arrosionen im Randbereich der Divertikel → Blutungen
Arrosion im Bereich der A. mesenterica inferior → Blutungen im Colon sigmoideum, Colon descendens, Colon transversum oder oberen Rektum
Arrosion im Bereich der A. mesenterica superior → Blutungen im Colon transversum, Colon ascendens oder Zäkum
Alternative Hypothese: Veränderte mikrobielle Flora → Entzündung
Symptome/Klinik: Divertikulose
Meist asymptomatisch
Evtl. linksseitige Unterbauchschmerzen
Evtl. weitere unspezifische abdominelle Beschwerden
Symptome/Klinik: Divertikulitis
Bei alten oder immunsupprimierten Patient:innen kann die Ausprägung der Beschwerden sehr milde sein!
Leitsymptome:
Akute, progrediente Schmerzen im linken Unterbauch (sog. Linksappendizitis)
Fieber
Sonderfälle: Zökumdivertikulitis (Schmerzlokalisation im rechten Unterbauch) oder anders lokalisierte Divertikel (bspw. prävesikaler Schmerz)
Weitere Symptome:
Stuhlveränderungen (Obstipation/Diarrhö)
Flatulenz
Übelkeit, Erbrechen
Peritoneale Reizung (lokale Abwehrspannung)
Blut im Stuhl
Hinweise auf Komplikationen:
Perforation: Distendiertes Abdomen, generalisierte Abwehrspannung, abgeschwächte Darmgeräusche
Fistel: Je nach Lokalisation bspw. Pneumaturie/Fäkalurie bei enterovesikaler Fistel, vaginaler Stuhl- oder Luftabgang bei enterovaginaler Fistel
Obstruktion: Je nach Ausprägungsgrad von Behinderung der Stuhlpassage bis zur Ileussymptomatik (Übelkeit, Erbrechen, distendiertes Abdomen, Stuhlverhalt, pathologische Darmgeräusche )
Diagnostik für Divertikulose
Divertikulose
Häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer Koloskopie zur Krebsvorsorge oder im CT-Abdomen
Koloskopie bei bzw. im Verlauf nach Divertikelblutung
Diagnostik für Divertikulitis —-> Anamnese
Anamnese
Schmerz
Lokalisation
Dynamik
Abhängigkeit von Bewegung
Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme
Ähnliche Episoden in der Vergangenheit
Fieber
Stuhlverhalten
Dysurie/Pneumaturie/Fäkalurie
Medikation: Insb. ist die Einnahme von NSAR , Antikoagulanzien , immunsupprimierenden Medikamenten und Opioiden zu erfragen
Nikotinabusus
Begleiterkrankungen: Insb. arterielle Hypertonie und Nierenerkrankungen
Diagnostik für Divertikulitis ——-> KU
Körperliche Untersuchung
Untersuchung des Abdomens
Evtl. lokalisierte Druckschmerzhaftigkeit mit ggf. walzenförmiger Resistenz im linken Unterbauch
Akutes Abdomen mit lokaler oder generalisierter Abwehrspannung und Loslassschmerz: Verdacht auf Perforation mit peritonealer Reizung
Digital-rektale Untersuchung: Ggf. Schmerzen bei tiefem Sitz der Divertikulitis
Messen der Körpertemperatur: Typischerweise >37,5 °C
Diagnostik für Divertikulitis ——> Laboruntersuchung
Laboruntersuchung
Leukozyten↑ (i.d.R. >10.000–12.000/μL)
CRP↑
Urinstatus: Liefert Hinweise auf Differenzialdiagnosen wie Urolithiasis oder Harnwegsinfekte
Diagnostik für Divertikulitis ——-> Bildgebung
Bildgebung
Abdomensonografie: Methode der 1. Wahl bei V.a. Sigmadivertikulitis
Direkter Nachweis entzündeter Divertikel
Echoarme Darmwandverdickung auf >5 mm mit Aufhebung der Wandschichtung und ggf. Kokarden-Phänomen
Entzündliche Fettgewebsreaktion in der Umgebung
Ggf. Nachweis freier Flüssigkeit oder eines Abszesses
Kontrastmittelgestütztes CT-Abdomen: Indiziert, wenn sonografischer Befund nicht ausreicht
Durchführung: Kontrastmittelgabe erfolgt i.d.R. rektal, oral und i.v.
Befund: Entzündliche Schwellung und Wandverbreiterung, Fettgewebsimbibierung
Freie Luft bei Perforation
Vorteile: Hochsensitiver Nachweis der Divertikel und Ausschluss von Komplikationen (Abszess, Fistel, Perforation)
Röntgen: Bei Vorliegen eines akuten Abdomens
Abdomenübersichtsaufnahme: Freie Luft bei Perforation
Sigmadivertikulitis (Sonographie)
Sigmadivertikulitis
Sonografischer Querschnitt des linken Unterbauchs:
Bei dem ovalen echoarmen Areal (grün markiert) im Bild links handelt es sich um ein quer angeschnittenes Kolondivertikel, in dessen Zentrum ein kleiner, echoreicher Luftreflex (Pfeil) zu sehen ist. Um das Divertikel herum zeigt sich eine echoreiche Umgebungsreaktion von Omentum majus und Serosa, die als „Netzkappe“ bezeichnet wird. Der Befund spricht für eine Divertikulitis.
Im Bild rechts ist ein Teil des Colon sigmoideum (S) angeschnitten, dessen Wand verdickt ist. Die Wandschichtung ist lediglich verwaschen erkennbar.
wann führen wir eine Koloskopie ?
Im entzündungsfreien Intervall nach Abklingen der Akutsituation (i.d.R. nach 6–8 Wochen)
Sollte insb. zum Ausschluss von Stenosen oder Malignomen durchgeführt werden
Eine Koloskopie sollte in der Akutphase einer Divertikulitis wegen der Perforationsgefahr vermieden werden!
Welche Erkrankungen des Darms sind eine DD?
Erkrankungen des Darms
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Colitis ulcerosa
Morbus Crohn
Akute entzündliche Darmerkrankungen
Bakterielle Durchfallerkrankungen
Appendizitis
Reizdarmsyndrom
Ischämische Kolitis
Kolorektales Karzinom
Divertikulose des Dünndarms
Echte Divertikel oder Pseudodivertikel
Welche Erkrankungen des harnableitenden Systems
Harnverhalt sind eine DD?
Erkrankungen des harnableitenden Systems
Harnverhalt
Kolik durch Nieren- oder Uretersteine
Urozystitis
Welche Erkrankungen der Geschlechtsorgane sind eine DD?
Erkrankungen der Geschlechtsorgane
Salpingitis und Adnexitis
Ovarialzystenruptur
Extrauterine Schwangerschaft / Tubenruptur
Hodentorsion
gibt es Allgemeine Therapiemaßnahmen bei Divertikulose ?
ja, die sind : Stuhlregulierung
Ballaststoffreiche Ernährung
Reichliche Flüssigkeitsaufnahme
Ggf. Flohsamenschalenpräparate
Körperliche Aktivität
Merken: Eine Rückbildung der Divertikel ist durch diese Therapiemaßnahmen nicht möglich!
erwähnt die Allgemeine Therapiemaßnahme einer Divertikulitis ?
Nahrungskarenz, parenterale Ernährung und Flüssigkeitssubstitution
*Bei weniger schweren Verläufen kann ggf. weiterhin eine enterale Nahrungszufuhr mit ballaststoffarmer(!) Kost erfolgen: Ballaststoffarme Kost reduziert das Stuhlvolumen und verlangsamt dadurch die Peristaltik – der Darm wird somit ruhiggestellt.
-Bedarfsgerechte Analgesie
Metamizol p.o. (Therapievorschlag: (z.B. Novaminsulfon®) 500–1.000 mg p.o. bis zu 4×/d, Maximaldosis 4.000 mg/d ) alternativ Metamizol i.v. (Therapievorschlag: (z.B. Novaminsulfon®) 1.000 mg i.v. als langsame Infusion bei liegender Person bis zu 5×/d, Maximaldosis 5.000 mg)
Opioide: Bei starken Schmerzen zur Akuttherapie (vorzugsweise aufgrund geringerer Spasmogenität Pethidin [Therapievorschlag: Pethidin 50 mg i.v. als Kurzinfusion über mind. 15 min, Wiederholung bei Bedarf nach 3–6 h möglich ])
Spasmolytika (aufgrund der Gefahr eines paralytischen Ileus umstritten): Butylscopolamin [ Therapievorschlag: Butylscopolamin (z.B. Buscopan®) 40 mg in 500 mL Infusionslösung über 30–60 min, Maximaldosis 100 mg/d, insb. keine Anwendung bei Engwinkelglaukom]
Veraltet: Kühlung des Unterbauchs („Eisblase“)
Indikation: Möglich bei unkomplizierter Divertikulitis ohne Fieber, Leukozytose, Abwehrspannung oder Stuhlverhalt, sofern ärztliche Befundkontrollen gesichert
Ambulante Antibiotikatherapie bei Divertikulitis: Bspw. mit Amoxicillin/Clavulansäure DOSIS [18]
Analgesie: Bspw. mit Metamizol DOSIS [10]
Empfehlungen für die Patient:innen
Körperliche Schonung
Flüssige Kost oder Schonkost
Engmaschige Arztbesuche zur Befund- und Laborkontrolle
Bei Verschlechterung (Fieber, Unwohlsein, Schmerzprogredienz) sofortige Wiedervorstellung
Ambulante Behandlung
Indikation: Möglich bei unkomplizierter Divertikulitis ohne Fieber, Leukozytose, Abwehrspannung oder Stuhlverhalt, sofern ärztliche Befundkontrollen gesichert
Ambulante Antibiotikatherapie bei Divertikulitis: Bspw. mit Amoxicillin/Clavulansäure [Therapievorschlag: Amoxicillin/Clavulansäure 500 mg/125 mg p.o. 3×/d für 7–10 d, bei eingeschränkter Nierenfunktion Anpassung des Dosierungsintervalls (GFR 10–30 mL/min: 2x/d, GFR<10 mL/min: 1x/d) ]
(Früher Empfehlung für Cefuroxim oder Ciprofloxacin. Aufgrund der schlechten Bioverfügbarkeit von Cefuroxim sollte jedoch die i.v. Gabe bevorzugt werden. Ein Rote-Hand-Brief zu Fluorchinolon-Antibiotika warnte 2019 vor schwerwiegenden und anhaltenden, die Lebensqualität beeinträchtigenden und möglicherweise irreversiblen Nebenwirkungen)
Analgesie: Bspw. mit Metamizol [ Therapievorschlag: Metamizol (z.B. Novaminsulfon®) 500–1.000 mg p.o. bis zu 4×/d, Maximaldosis 4.000 mg/d, Aufklärung bei Metamizolgabe beachten]
Empfehlungen für die Patient:innen
Körperliche Schonung
Flüssige Kost oder Schonkost
Engmaschige Arztbesuche zur Befund- und Laborkontrolle
Bei Verschlechterung (Fieber, Unwohlsein, Schmerzprogredienz) sofortige Wiedervorstellung
Stationäre Behandlung
Indikation: Mind. ab komplizierter Divertikulitis, ggf. auch bei unkomplizierter Divertikulitis
Stationäre Antibiotikatherapie bei Divertikulitis , bspw. mit
Cefuroxim [Therapievorschlag: Cefuroxim 1,5 g i.v. 3×/d, bei GFR<20 mL/min individuelle Dosisanpassung nach Fachinformation erforderlich ]
oder
Ceftriaxon [Therapievorschlag: Ceftriaxon 2 g i.v. 1×/d für 5–10 d, Maximaldosis 4 g/d, Maximaldosis bei GFR<10 2 g/d ]
jeweils in Kombination mit Metronidazol [ Therapievorschlag: Metronidazol 500 mg i.v. 2×/d, keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich ]
Alternativ: Ampicillin/Sulbactam DOSIS [Therapievorschlag: Ampicillin/Sulbactam (z.B. Unacid®) 3 g i.v. 3×/d, bei GFR<30 mL/min individuelle Dosisanpassung nach Fachinformation erforderlich] oder Piperacillin/Tazobactam [ Therapievorschlag: Piperacillin/Tazobactam (z.B. Tazobac®) 4,5 g i.v. 3×/d, bei GFR<20 mL/min 4,5 g i.v. 2×/d]
Bei Penicillinüberempfindlichkeit: Ciprofloxacin (in Kombination mit Metronidazol) oder Moxifloxacin
Analgesie
Basisanalgesie bspw. mit Metamizol
Bei starken Schmerzen ggf. zusätzlich Opioidgabe, bspw. Pethidin DOSIS [ ]
Parenterale Volumenzufuhr: Mit Vollelektrolytlösungen
Reduzierte Kost: Nahrungskarenz, flüssige Kost oder ggf. Schonkost
Ggf. perioperative Thromboseprophylaxe , mit niedermolekularem Heparin, bspw. mit Dalteparin [Therapievorschlag: Dalteparin (z.B.Fragmin®) 2.500 IE s.c. 0-0-1, in dieser Dosierung keine Anpassung bei Niereninsuffizienz notwendig, Kontrolle der Thrombozyten empfohlen ]
oder Enoxaparin [ Therapievorschlag: Enoxaparin (Clexane®) 20 mg s.c. 0-0-1, in dieser Dosierung keine Anpassung bei Niereninsuffizienz notwendig, Kaliumkontrollen und Thrombozytenkontrollen anstreben ]
Ggf. Kompressionsstrümpfe
Laborkontrolle (inkl. Leukozyten und CRP) für den Folgetag stellen
Anmerkungen !
Bei der akuten unkomplizierten Divertikulitis kann unter engmaschiger ärztlicher Kontrolle auf eine Antibiotikatherapie verzichtet werden, sofern keine Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf vorliegen (schlechter Allgemeinzustand, Komorbidität, Immunsuppression, hohes Fieber/Sepsis, laborchemisch erhöhtes CRP oder Leukozytose, Einnahme von NSAR oder Corticosteroiden)!
Die Therapie für eine Typ I Divertikulitis
Konservative Therapie:
- Ggf. ambulant (Bei Patient:innen ohne besonders imposante Symptomatik und ohne Hinweis auf einen komplizierten Verlauf sowie guter Therapieadhärenz und engmaschiger ärztlicher Kontrolle kann eine ambulante Therapie erwogen werden)
- Ggf. antibiotische Therapie: Bei Vorliegen von Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf (arterielle Hypertonie, chronische Nierenerkrankungen, Immunsuppression und allergische Disposition) ist eine antibiotische Therapie in jedem Fall indiziert. Bei Patient:innen ohne die oben genannten Risikofaktoren kann unter individueller Risikoabwägung und engmaschiger klinischer Kontrolle auf eine antibiotische Therapie verzichtet werden.
-Therapievorschlag (Off-Label Use): Mesalazin retardiert (z.B. Salofalk Granu-Stix®) 1,5–3 g p.o. 1-0-0, kontraindiziert bei schweren Leber- und Nierenfunktionsstörungen
Operative Therapie
Indikationen
Bei Versagen der konservativen Therapie: Frühelektive Operation ( Tritt keine Besserung unter der konservativen Therapie ein, sollte die initiale Diagnostik inkl. CT zeitnah wiederholt werden, um mögliche (neu entstandene) Komplikationen auszuschließen und ggf. die Therapie anzupassen.)
Bei hohem Rezidivrisiko: Elektive Operation ( Insb. bei Personen unter Immunsuppression besteht ein hohes Rezidivrisiko, weshalb manchmal trotz erfolgreicher konservativer Therapie die Indikation zur elektiven Operation gestellt werden kann.)
Verfahren: Einzeitige, bevorzugt minimal-invasive Sigmaresektion
Therapie Typ 2a
*Akute komplizierte Divertikulitis mit Mikroabszess ≤3 cm
Konservative Therapie:
Stationäre Behandlung
Antibiotische Therapie
operative Therapie:
Indikation: Frühelektive Operation 2,3 bei Versagen der konservativen Therapie
Verfahren: Bevorzugt einzeitige, minimal-invasive Sigmaresektion
Therapie Typ 2b
*Akute komplizierte Divertikulitis mit Makroabszess >3 cm
konservative Therapie
Stationäre Behandlung
Antibiotische Therapie
operative Therapie
Indikationen:
Bei Versagen der konservativen/interventionellen Therapie (bspw. CT-/Sonografie-gesteuerte Abszesspunktion bzw. -drainage): Frühelektive Operation
Nach erfolgreicher konservativer Behandlung: Ggf. elektive Operation
Bei Sepsis / akutem Abdomen: Notfalloperation 2, 3
Verfahren
Bevorzugt einzeitige, minimal-invasive Sigmaresektion
Bei Notfalloperation ggf. zweizeitiges Vorgehen mit Anlage eines protektiven Ileostomas und Rückverlagerung im Verlauf
Alternativ: Diskontinuitätsresektion nach Hartmann
Typ 2c: Akute komplizierte Divertikulitis mit freier Perforation
Behandlung
konservative Therapie
Stationäre Behandlung
Antibiotische Therapie
operative Therapie
Indikation: Immer Notfalloperation
Verfahren
Bevorzugt zweizeitige, minimal-invasive Sigmaresektion mit primärer Anastomosierung und Anlage eines passageren, protektiven Stomas (Ileostoma) → Rückverlagerung im Verlauf
Alternativ: Diskontinuitätsresektion nach Hartmann
Alternativ: Zweizeitiges Vorgehen mit Damage Control Surgery und endgültiger Versorgung mittels Anastomosierung nach Beherrschung des abdominellen Infekts (max. nach 72 h)
Behandlung:
Typ 3a
symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit
konservative Therapie
Ggf. Mesalazin (Therapievorschlag (Off-Label Use): Mesalazin retardiert (z.B. Salofalk Granu-Stix®) 1,5–3 g p.o. 1-0-0, kontraindiziert bei schweren Leber- und Nierenfunktionsstörungen)
operative Therapie:
Keine Indikation zur operativen Therapie
Behandlung: Typ 3b
Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen
Individuelle Abwägung [ ] ggf. elektive Operation 2, 3 (einzeitige, bevorzugt minimal-invasive Sigmaresektion)
Behandlung: Typ 3c
Rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen (wie bspw. Stenosen oder Fisteln)
konservative Therapie
Individuelle Abwägung , ggf. antibiotische Therapie
operative Therapie
Indikationen
Versagen der konservativen Therapie
Fisteln zum Urogenitaltrakt und symptomatische Stenosen: Elektive Operation
Bei Ileus: Notfalloperation
Verfahren: Bevorzugt einzeitige, minimal-invasive Sigmaresektion
Bei Notfalloperation ggf. zweizeitiges Vorgehen mit Anlage eines protektiven Ileostomas und Rückverlagerung im Verlauf
Behandlung:
Typ 4 Divertikelblutung
Divertikelblutung
Häufigkeit: Bei ca. 5% der Patient:innen mit Divertikulose
Verlauf
Kann einen drastischen Hb-Abfall mit hämodynamischer Instabilität verursachen
Sistiert zu 90% spontan
-Diagnostik:
Koloskopie (bei hämodynamischer Stabilität innerhalb von 12–24 h)
Falls koloskopische Lokalisation der Blutungsquelle nicht möglich: CT-Angiografie, Angiografie oder Szintigrafie
Therapie
Koloskopische Blutstillung
Falls koloskopische Blutstillung nicht möglich: Angiografische Embolisation
Bei persistierender Blutung: Chirurgische Exploration, ggf. Kolektomie
Bei rezidivierender Blutung mit eindeutiger Lokalisation: Segmentale Kolektomie erwägen
welche Operationsverfahren darf man bei diese Erkrankung durchführen?
Operationsverfahren
Tubuläre Sigmaresektion: Resektion eines Teils oder des gesamten Colon sigmoideum mit darmnahem Absetzen der Gefäße. Die tubuläre Sigmaresektion wird meist bei Sigmadivertikulitis durchgeführt. Die Darmkontinuität kann durch Descendosigmoidostomie oder -rektostomie wiederhergestellt werden. Alternativ kann eine (temporäre) Stoma-Anlage erfolgen.
Diskontinuitätsresektion nach Hartmann: Darmresezierender Eingriff mit Blindverschluss des Rektums und Anlage eines endständigen Stomas (Ileostomas oder Kolostomas). Nach einem Intervall von ca. 3–6 Monaten kann die Darmkontinuität ggf. wiederhergestellt werden. Dieser Eingriff kann bspw. bei septischen bzw. instabilen Patienten mit akuter, komplizierter Divertikulitis bei freier Perforation durchgeführt werden (Typ 2c).
Komplikationen und ihre Behandlung
a. Divertikelblutung (schon erwähnt)
b. Perforation
Symptomatik: Akutes Abdomen
Verlaufsformen
Gedeckte Perforation mit perikolischem Abszess
Expansionsgefahr der Entzündung ins retroperitoneale Gewebe (bspw. sekundärer Psoasabszess)
Radiologisch freie intraabdominelle Luft : Freie Perforation mit Peritonitis → Notfall-OP → Resektion des betroffenen Darmabschnitts mit primärer Anastomosierung und ggf. protektivem Ileostoma oder Diskontinuitätsresektion nach Hartmann, Spülung der Bauchhöhle
c. Fistelbildung
Meist kolovesikal: Kann zu rezidivierenden Harnwegsinfekten bis hin zur Urosepsis führen
Luftabgang aus der Harnröhre beim Urinieren pathognomonisch („Champagnerurin“)
Diagnostik: Mohntest
Verzehr von 250 g Mohnsamen mit anschließender Kontrolle des Urins auf das Erscheinen von Mohnsamen
Allen anderen diagnostischen Mitteln im Nachweis kolovesikaler Fisteln überlegen
Auch kolovaginal, koloenteral oder kolokutan
d. Darmstenosen: Gefahr des mechanischen Ileus
Prognose
Progression (Divertikulose → Divertikelkrankheit): Lebenszeitrisiko 4–20%
Rezidivrisiko nach Erstmanifestation einer Divertikulitis: Bis zu 30%
Risikofaktoren für komplizierte Rezidive
Junges Alter <50 Jahre
Multimorbidität
Immunsuppression
Komplizierte initiale Divertikulitis
Letalität der Divertikulitis: Abhängig von Allgemeinzustand und CDD-Stadium
Typ 1a/b, Typ 2a: <5%
Typ 2c: Bis zu 15%
Operationsletalität
Elektive Operation: <2%
Notfalloperation: Bis >10%
Amboss Fall: Mann mittleren Alters mit linksseitigem Unterbauchschmerz
https://next.amboss.com/de/article/yn0dDg#Zec2e375e6ce3b55b23ac83793f63081e
