Divertikulitis Flashcards
Was ist Divertikulose, Pseudodivertikel, Divertikelkrankheit sowie Divertikulitis ? und was ist die Unterschied ?
Divertikulose: Ausstülpungen derMukosaundSubmukosadurch muskelschwache Lücken in der Kolonwand
Meist Sigmadivertikulose mit erworbenenPseudodivertikel(bis zu 90% der Fälle) Selten Coecumdivertikulose mit angeborenen echten Divertikeln.
Pseudodivertikel(falsche Divertikel): Nicht alle Wandschichten sind von der Ausstülpung betroffen Umkleidung nur von Tunica mucosa und Tela submucosa, nicht aber von der Tunica muscularis.
Divertikulitis: Entzündung eines Divertikels und seiner Umgebung, i.d.R. akutes Krankheitsbild
-Komplizierte Divertikulitis: Divertikulitis mit Perforationen, Fisteln oder Abszessen
-Chronische Divertikulitis: Rezidivierende oder persistierende Entzündung, die zu weiteren Komplikationen führen kann (insb. Fisteln und Stenosen)
Divertikelkrankheit (symptomatische Divertikulose): Sammelbegriff für alle symptomatischen Formen einer Divertikulose (bspw. mit Bauchschmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten)
Welche Prävalenz ?
Prävalenz (Länder des Globalen Nordens )
Zunahme mit dem Lebensalter
<50 Jahre: ∼3%
50–70 Jahre: ∼30%
70–85 Jahre: ∼50%
>85 Jahre: ∼66%
♂ > ♀
Je Älter der Patient, desto mehr die möglich für die Entwicklung der Divertikulose.
Divertikulitis: Erhöht bei Stadtbevölkerung (im Gegensatz zur Landbevölkerung). Niedrigem Einkommen und Bildungsniveau
Divertikulitis und ihre Hospitalisierungsrate sowie Rezidivrate.
Hospitalisierungsrate: 44–120/100.000
Zunahme mit dem Lebensalter
Rezidivrate: 9–47%
Risikofaktoren
Merken: Entstehung und Verlauf der Divertikulose sind von mehreren Risikofaktoren abhängig, die größtenteils beeinflussbar sind!
-Nicht beeinflussbar
Lebensalter
Familiäre Prädisposition
Genetisch bedingte Vorerkrankungen
Marfan-Syndrom
Ehlers-Danlos-Syndrom
Williams-Beuren-Syndrom
Coffin-Lowry-Syndrom
Polyzystische Nierenerkrankung
-Beeinflussbar
Ungünstige Ernährung
Bewegungsmangel
Übergewicht bzw. Adipositas
Zigarettenrauchen
Alkoholkonsum
Medikamenteneinnahme
Opioide und NSAID
Corticosteroide
Postmenopausale Hormonsubstitution
Komorbiditäten können die Entstehung von Divertikeln begünstigen und die Schwere einer Divertikelkrankheit bzw. Divertikulitis beeinflussen! Sie sollen daher diagnostisch sowie therapeutisch berücksichtigt werden.
welches könne wir erwähnen?
Hypothyreose
Diabetes mellitus
Arterielle Hypertonie
Nierenerkrankungen
Immunsuppression
Allergische Prädisposition
Multimorbidität
Klassifikation nach Hansen und Stock?
Die Klassifikation nach Hansen und Stock wird zunehmend verlassen, da sie für die klinische Praxis nicht detailliert genug ist!
Klassifikation der Divertikulose und Divertikulitis nach Hansen und Stock
Stadium
0 Asymptomatische Divertikulose
I Akute unkomplizierte Divertikulitis
II Akute komplizierte Divertikulitis
IIa: Peridivertikulitis mit Phlegmone
IIb: Abszess/Fistel/gedeckte Perforation
IIc: Freie Perforation
III Chronisch-rezidivierende Divertikulitis
Für die klinische Praxis empfiehlt die DGVS-Leitlinie „Divertikelkrankheit/Divertikulitis“ die Verwendung der Classification of Diverticular Disease!
0 Asymptomatische Divertikulose
1 Akute unkomplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis
1a: Ohne phlegmonöse Umgebungsreaktion
1b: Mit phlegmonöser Umgebungsreaktion
2 Akute komplizierte Divertikulitis
2a: Mikroabszess (Gedeckte Perforation, kleiner Abszess ≤3 cm, minimale parakolische Luft )
2b: Makroabszess
2c: Freie Perforation
2c1: Eitrige Peritonitis
2c2: Fäkale Peritonitis
3 Chronische Divertikelkrankheit
3a: Symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit
3b: Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen
3c: Rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen
4 Divertikelblutung
Pathogenese
Die Pathogenese der Divertikelbildung ist komplex und in vielen Teilen nur unzureichend untersucht!
Verdickung der Darmwandmuskulatur
Bindegewebsschwäche
Veränderung von Gehalt, Zusammensetzung und Verknüpfung der Bindegewebsfasern
Gestörter Metabolismus der extrazellulären Matrix
Enterische Neuropathie
Störungen der Kolonmotilität bzw. -sensitivität
Mögliche Folgen der Divertikulose:
Kompression der versorgenden Blutgefäße durch Pseudodivertikel → Minderversorgung der Schleimhaut → Entzündung → Divertikulitis
Verengung des Divertikelhalses bzw. Stuhlretention (Kotsteine) → Erhöhter intraluminaler Druck → Ulzerationen bzw. Erosionen der Divertikelwand → Mikro- oder makroskopische Perforation
Erosionen unterhalb des perikolischen Fettgewebes oder des Mesenteriums → Gedeckte Perforation
Ungedeckte Erosionen → Freie Perforation
Beteiligung benachbarter Organe → Fistel bzw. Obstruktion
Arrosionen im Randbereich der Divertikel → Blutungen
Arrosion im Bereich der A. mesenterica inferior → Blutungen im Colon sigmoideum, Colon descendens, Colon transversum oder oberen Rektum
Arrosion im Bereich der A. mesenterica superior → Blutungen im Colon transversum, Colon ascendens oder Zäkum
Alternative Hypothese: Veränderte mikrobielle Flora → Entzündung
Symptome/Klinik: Divertikulose
Meist asymptomatisch
Evtl. linksseitige Unterbauchschmerzen
Evtl. weitere unspezifische abdominelle Beschwerden
Symptome/Klinik: Divertikulitis
Bei alten oder immunsupprimierten Patient:innen kann die Ausprägung der Beschwerden sehr milde sein!
Leitsymptome:
Akute, progrediente Schmerzen im linken Unterbauch (sog. Linksappendizitis)
Fieber
Sonderfälle: Zökumdivertikulitis (Schmerzlokalisation im rechten Unterbauch) oder anders lokalisierte Divertikel (bspw. prävesikaler Schmerz)
Weitere Symptome:
Stuhlveränderungen (Obstipation/Diarrhö)
Flatulenz
Übelkeit, Erbrechen
Peritoneale Reizung (lokale Abwehrspannung)
Blut im Stuhl
Hinweise auf Komplikationen:
Perforation: Distendiertes Abdomen, generalisierte Abwehrspannung, abgeschwächte Darmgeräusche
Fistel: Je nach Lokalisation bspw. Pneumaturie/Fäkalurie bei enterovesikaler Fistel, vaginaler Stuhl- oder Luftabgang bei enterovaginaler Fistel
Obstruktion: Je nach Ausprägungsgrad von Behinderung der Stuhlpassage bis zur Ileussymptomatik (Übelkeit, Erbrechen, distendiertes Abdomen, Stuhlverhalt, pathologische Darmgeräusche )
Diagnostik für Divertikulose
Divertikulose
Häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer Koloskopie zur Krebsvorsorge oder im CT-Abdomen
Koloskopie bei bzw. im Verlauf nach Divertikelblutung
Diagnostik für Divertikulitis —-> Anamnese
Anamnese
Schmerz
Lokalisation
Dynamik
Abhängigkeit von Bewegung
Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme
Ähnliche Episoden in der Vergangenheit
Fieber
Stuhlverhalten
Dysurie/Pneumaturie/Fäkalurie
Medikation: Insb. ist die Einnahme von NSAR , Antikoagulanzien , immunsupprimierenden Medikamenten und Opioiden zu erfragen
Nikotinabusus
Begleiterkrankungen: Insb. arterielle Hypertonie und Nierenerkrankungen
Diagnostik für Divertikulitis ——-> KU
Körperliche Untersuchung
Untersuchung des Abdomens
Evtl. lokalisierte Druckschmerzhaftigkeit mit ggf. walzenförmiger Resistenz im linken Unterbauch
Akutes Abdomen mit lokaler oder generalisierter Abwehrspannung und Loslassschmerz: Verdacht auf Perforation mit peritonealer Reizung
Digital-rektale Untersuchung: Ggf. Schmerzen bei tiefem Sitz der Divertikulitis
Messen der Körpertemperatur: Typischerweise >37,5 °C
Diagnostik für Divertikulitis ——> Laboruntersuchung
Laboruntersuchung
Leukozyten↑ (i.d.R. >10.000–12.000/μL)
CRP↑
Urinstatus: Liefert Hinweise auf Differenzialdiagnosen wie Urolithiasis oder Harnwegsinfekte
Diagnostik für Divertikulitis ——-> Bildgebung
Bildgebung
Abdomensonografie: Methode der 1. Wahl bei V.a. Sigmadivertikulitis
Direkter Nachweis entzündeter Divertikel
Echoarme Darmwandverdickung auf >5 mm mit Aufhebung der Wandschichtung und ggf. Kokarden-Phänomen
Entzündliche Fettgewebsreaktion in der Umgebung
Ggf. Nachweis freier Flüssigkeit oder eines Abszesses
Kontrastmittelgestütztes CT-Abdomen: Indiziert, wenn sonografischer Befund nicht ausreicht
Durchführung: Kontrastmittelgabe erfolgt i.d.R. rektal, oral und i.v.
Befund: Entzündliche Schwellung und Wandverbreiterung, Fettgewebsimbibierung
Freie Luft bei Perforation
Vorteile: Hochsensitiver Nachweis der Divertikel und Ausschluss von Komplikationen (Abszess, Fistel, Perforation)
Röntgen: Bei Vorliegen eines akuten Abdomens
Abdomenübersichtsaufnahme: Freie Luft bei Perforation
Sigmadivertikulitis (Sonographie)
Sigmadivertikulitis
Sonografischer Querschnitt des linken Unterbauchs:
Bei dem ovalen echoarmen Areal (grün markiert) im Bild links handelt es sich um ein quer angeschnittenes Kolondivertikel, in dessen Zentrum ein kleiner, echoreicher Luftreflex (Pfeil) zu sehen ist. Um das Divertikel herum zeigt sich eine echoreiche Umgebungsreaktion von Omentum majus und Serosa, die als „Netzkappe“ bezeichnet wird. Der Befund spricht für eine Divertikulitis.
Im Bild rechts ist ein Teil des Colon sigmoideum (S) angeschnitten, dessen Wand verdickt ist. Die Wandschichtung ist lediglich verwaschen erkennbar.
welche Operationsverfahren darf man bei diese Erkrankung durchführen?
Operationsverfahren
Tubuläre Sigmaresektion: Resektion eines Teils oder des gesamten Colon sigmoideum mit darmnahem Absetzen der Gefäße. Die tubuläre Sigmaresektion wird meist bei Sigmadivertikulitis durchgeführt. Die Darmkontinuität kann durch Descendosigmoidostomie oder -rektostomie wiederhergestellt werden. Alternativ kann eine (temporäre) Stoma-Anlage erfolgen.
Diskontinuitätsresektion nach Hartmann: Darmresezierender Eingriff mit Blindverschluss des Rektums und Anlage eines endständigen Stomas (Ileostomas oder Kolostomas). Nach einem Intervall von ca. 3–6 Monaten kann die Darmkontinuität ggf. wiederhergestellt werden. Dieser Eingriff kann bspw. bei septischen bzw. instabilen Patienten mit akuter, komplizierter Divertikulitis bei freier Perforation durchgeführt werden (Typ 2c).
