Akuter arterieller Extremitätenverschluss (Akute Extremitätenischämie) Flashcards
Akuter arterieller Extremitätenverschluss
Vs.
Akute Extremitätenischämie
Akuter arterieller Extremitätenverschluss: Embolisch oder thrombotisch bedingter Verschluss einer Arterie einer Extremität
Akute Extremitätenischämie: Akutes Durchblutungsdefizit aufgrund eines akuten arteriellen Extremitätenverschlusses mit drohendem Verlust der betroffenen Extremität.
*Besteht ein Durchblutungsdefizit seit ≤2 Wochen, spricht man von einer akuten Ischämie. Bei einem Durchblutungsdefizit seit >2 Wochen und bis max. 4 Wochen, handelt es sich um eine subakute Ischämie.
Die Ätiologie teilt sich in zwei, wie ist das ?
Embolie (70 bis 80% ) und Arterielle Thrombose (30-20%)
Embolie
Häufigkeit: Ca. 70–80% der akuten arteriellen Extremitätenverschlüsse
Ursache:
-Am häufigsten kardial (ca. 80% der Embolien)
Insb. Vorhofflimmern (Embolus aus linkem Vorhof)
Weitere: Klappenvitien, Herzwandaneurysma, Endokarditis , Myokardinfarkt usw.
-Nicht-kardial (ca. 20% der Embolien), u.a.
Arteriosklerose
Arterielle Aneurysmen (bspw. Aortenaneurysma , Popliteaaneurysma )
Luft-, Fremdkörper-, Tumor- oder Fettembolien
Traumatische Embolien
-Lokalisation: Insb. an Engstellen und Gefäßbifurkationen
Überwiegend femoropopliteale Arterien
Weitere: A. brachialis , Aorta abdominalis , A. iliaca
Gefäßen https://next.amboss.com/de/article/1h021f?q=akuter+arterielle
Arterielle Thrombose
-Häufigkeit: Ca. 20–30% der akuten arteriellen Extremitätenverschlüsse
-Ursache:
Vorgeschädigte Gefäße: Häufigste Ursache
Arteriosklerose (pAVK)
Postoperativ nach Bypass-Operation oder Patch-Plastik eines Gefäßes
Gefäßstents
Aneurysmen
Traumatische Gefäßwandschäden
Zustände mit erhöhtem Thromboserisiko
-Lokalisation: Insb. an Prädilektionsstellen der pAVK
Pathophysiologie Mit Folgen
****Folgen der Ischämie **
Reaktiver Vasospasmus distal des Verschlusses → Anschließende Vasodilatation → Abnahme des postokklusiven Perfusionsdrucks → Ggf. unzureichende Kapillardurchblutung
Hypoxie
Schädigung von Neuronen → Berührungsempfinden↓ , Druck- und Temperaturempfinden↓ → Sensibilitätsverlust und Paralyse
Gestörte zelluläre Homöostase → Ödembildung, Bildung freier Sauerstoffradikale
Anreicherung von (toxischen) Metaboliten durch mangelnden Abtransport → Endothelschäden, gestörte Mikrozirkulation, Nekrose
Gestörte Fibrinolyse (insb. bei länger anhaltender, kompletter Ischämie) → Erhöhte lokale Thrombusneigung
**Folgen der Reperfusion **
Bildung freier Sauerstoffradikale durch frisch einströmenden Sauerstoff
Gewebeschädigung
Haut: 12 Stunden
Muskulatur: 6–8 Stunden
Nervengewebe: 2–4 Stunden
Klinik
Die Klinik häng davon, ob es Arterieller Gefäßverschluss mit kompletter Ischämie oder Arterieller Gefäßverschluss mit inkompletter Ischämie ist.
klinik einem arteriellen Gefäßverschluss mit kompletter Ischämie
Symptomatik: 6 „P“
Pain (Schmerz)
Paleness (Blässe)
Pulselessness (Pulslosigkeit)
Paralysis (Bewegungsstörung)
Paresthesia (Sensibilitätsstörung)
Perishingly cold / Prostration (Schock) [8][9]
Verlauf: Meist akuter Beginn
Begleiterkrankungen: I.d.R kardiale Grunderkrankung
Klinik einem arteriellen Gefäßverschluss mit inkompletter Ischämie
Symptomatik: Erhalt der Motorik bei allenfalls minimalen Sensibilitätsstörungen und weiteren Symptomen des Gefäßverschlusses mit kompletter Ischämie in geringerer Ausprägung
Verlauf: Typischerweise subakut
Begleiterkrankungen: Typischerweise pAVK
Sonderform ?
Sonderform (akutes) Leriche-Syndrom: Beidseitige Symptome, zusätzlich Potenzstörung
nach wem sind die Stadien einem akuten Extremitätenischämie?
Stadien der akuten Extremitätenischämie nach Rutherford
Stadien I, IIb,IIa, III
Bei Stadium I und IIa liegt eine inkomplette Isc
Amboss Vollbild ansehen !!
in der Anamnese was sollten wir IMMER fragen ?
- Beginn/Verlauf der ischämischen Beschwerden
- Vorerkrankungen, insb. pAVK, Herzerkrankungen wie z.B. Vorhofflimmern
- Medikamenteneinnahme (insb. Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmer)
- Voroperationen und Gefäßpunktionen (bspw. Herzkatheter, intraarterielle Gefäßinjektionen)
- Allergien (insb. Heparin, Kontrastmittel)
KU: Inspektion
Alle wichtigen Schritt für Schritt
Hautfarbe: Typischerweise livide Verfärbung der betroffenen Extremität
Narben: Als Hinweis auf relevante Voroperationen
KU: Palpation
Allen wichtigen Schritt für Schritt
Pulsstatus beidseits: Zur Detektion von fehlenden Pulsen, Pulsdefiziten oder Pulsarrhythmien
Temperatur: Typischerweise kalte Extremität
VIDEO AMBOSS : https://youtu.be/4xqkIjbgRsE
Quiz: https://next.amboss.com/de/article/1h021f?q=akuter+arterieller+extremit%C3%A4tenverschluss&m=Y7Yn4q#Z6fcb8e486bceaa79a9ac48cd973c6049
KU: Neurologische Beurteilung
Untersuchen von Muskeltonus, Muskelkraft und Sensibilität
AMBOSS Videos : https://youtu.be/rXxS-EOMOJU
https://youtu.be/O97rCwANxw
KU: Auskultation
Herzgeräusche
Arterielle Strömungsgeräusche
Pulsstatus bei akutem arteriellen Gefäßverschluss
- Absolute Arrhythmie——> Hinweis auf Kardiale Thromboembolie
- Einseitiges Pulsdefizit, erhaltener kontralateraler Puls—> Hinweis auf Thromboembolie, Bypass-Verschluss, thrombosiertes Poplitea-Aneurysma
- Fehlende Knöchelpulse——> Hinweis auf Arterielle Thrombose
- Beidseits fehlende Extremitätenpulse——-> Hinweis auf pAVK
Video Amboss: https://youtu.be/4xqkIjbgRsE
Wieso veranlassen wir eine Doppler-Sonografie mit Doppler-Verschlussdruckmessung und Farbduplexsonografie und welches Ergebniss erwarten wir ?
Indikation: Methode der ersten Wahl zur Diagnosesicherung
sowie dient in Zusammenschau mit den Ergebnissen der klinischen Untersuchung der Einteilung in Stadien der akuten Extremitätenischämie nach Rutherford
Konsequenz: Abhängig von Stadieneinteilung
Inkomplette Ischämie (Stadium I und IIa): Angiografie zur weiteren Diagnostik
Komplette Ischämie (Stadium IIb und III): Sofortige Revaskularisation (bzw. Amputation)
Wann führen wir eine Angiografie im Anschluss an Doppler- und Farbduplexsonografie durch ?
Die Durchführung einer Angiografie im Anschluss an die Doppler- und Farbduplexsonografie hängt vom Ischämiegrad ab: Bei inkompletter Ischämie sollte sie erfolgen, bei kompletter (Stadium IIb und III) ist hingegen eine sofortige Intervention bzw. Operation nötig!
Sonder DX
EKG
Röntgen
Labor: Blutbild, Elektrolyte, Nierenretentionsparameter, insb. Kreatinin, Schilddrüsenwerte, Blutzucker, Lactat, Gerinnung: Quick, PTT, Blutgruppe, je nach geplantem Eingriff ggf. Bereitstellung von Blutprodukten , BGA, CK
Warum sind die I.M Spritze bei V.a. einen akuten Extremitätenverschluss kontraindiziert ?
Intramuskuläre Injektionen sind bei V.a. einen akuten Extremitätenverschluss kontraindiziert, um eine potenzielle Lysetherapie zu ermöglichen!
Indikation einer Angiografie , welche Methode ist benutzt sowie welche Befunde können fesrgestellt werden ?
Indikation:
- Inkomplette Ischämie (Stadium I und IIa): Unmittelbar indiziert
- Komplette Ischämie (Stadium IIb und III): Erst nach Revaskularisation indiziert.
Methode:
DSA (Digitale Subtraktionsangiografie)
Alternativ: Angio-CT, Angio-MRT
Befund: Abbrechen der Kontrastmittelsäule
- Bei embolischen Verschlüssen: Kuppelphänomen , meist keine Kollateralkreisläufe
- Bei thrombotischen Verschlüssen: Häufig bestehende Kollateralkreisläufe
Satdien laut wem ?
erwähnen Sie bitte die Akutmanagement eines AAEV ?
Antikoagulation mit Heparin
Initial: Heparin i.v. (Bolus) ( Therapievorschlag: Heparin 5.000–10.000 IE i.v. im Bolus )
Anschließend: Heparin i.v. (kontinuierlich) (Therapievorschlag: Heparinperfusor mit 25.000 IE Heparin auf 50 mL Trägerlösung mit einer initialen Laufrate zwischen 0,03–0,04 mL/kgKG/h, entsprechend 2,1–2,8 mL/h bei 70 kgKG)
PTT-Kontrollen alle 6 h
Ziel: 2- bis 3-fache Verlängerung der PTT
welche Analgesie wurden Sie im diesen Fall verabreicht ?
Opioid z.B.
-Piritramid (Therapievorschlag: Piritramid (z.B. Dipidolor®) initial 0,1–0,3 mg/kgKG i.v., anschließend 2–3 mg i.v. alle 5–10 min)
- Morphin (Therapievorschlag: Morphin 0,05–0,1 mg/kgKG i.v. oder 2–3 mg i.v. alle 5–10 min, Dosisreduktion um ⅓ bei Älteren)
Kombination mit leichtem Analgetikum ?
Bei der Lagerung, was sollten wir berücksichtigen haben ?
- Extremitätentieflagerung und Wattepolsterung
- Keine Wärme- oder Kälteapplikation
- Gabe von Sauerstoff
- Monitoring der Vitalparameter
- Sofortige Klinikeinweisung (Gefäßzentrum)
Sie haben einen V.a komplette ischämie, was sollten sie sofort machen nach der Stabilizierung dieses Patienten ?
Bei klinischem V.a. eine komplette Ischämie sollte die Therapie idealerweise in einem Gefäßzentrum erfolgen!
Wobei bevorzugen wir einer operativen Versorgung ?
- Fehlendem Leistenpuls , bspw. bei
- Beidseitigem Verschluss der A. iliaca communis
- Verschluss der A. femoralis communis
- Verschluss in unmittelbarer Nähe der A. femoralis communis
- Langstreckigen Verschlüssen, bspw. bei
Verschlüssen der Trifurkation bei gleichzeitigem langstreckigen - Verschluss der A. femoralis superficialis und A. poplitea
- Vorhandensein eines möglichen Anschlusssegmentes für einen Bypass bei langstreckigen Verschlüssen der A. poplitea, der Trifurkation und aller Unterschenkelarterien
- Bereits eingeschränkter Nierenfunktion
- Gelenküberschreitenden Verschlüssen
Sagen Sie die verschiedene Operative Revaskularisation Methode ?
- Katheterembolektomie nach Fogarty
- Offene Thrombektomie
- Thrombendarteriektomie (TEA) mit Patch-Plastik
- Bypassanlage
und nun die verschiedenen Intervensionelle Revaskularisation Methode
- Lokale Thrombolyse (mittels Streptokinase, Urokinase oder rt-PA) , ggf. in Kombination mit mechanischer Thrombektomie
- Mechanische Thrombektomie, ggf. in Kombination mit lokaler Thrombolyse
- Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) Häufig in Kombination mit Stent-Implantation
Wann entsprechet einer Amputation ?
Ultima Ratio
Häufig bei Stadium III der akuten Extremitätenischämie nach Rutherford notwendig
Der Patient hat die Interventionell sowie Operative Revaskularisation abgelehnt, was jeztz?
- Konservative Therapie
Indikation: Nur in Ausnahmefällen, bspw. bei Ablehnung einer Operation/Intervention
Durchführung: Immer Einzelfallentscheidung, da diese Therapieoption von Leitlinienempfehlung abweicht
Off-Label Use: Prostaglandin-Therapie i.v., bspw. mit Prostaglandin E1 wie Prostavasin®
(Therapievorschlag: Prostaglandin E1 (bspw. Prostavasin®) 40 μg i.v. 2×/Tag oder 60 μg i.v. 1×/Tag, Gabe hierbei gelöst in 250–500 mL Kochsalzlösung über 2 h oder 10–20 μg i.a. 1×/Tag nach Protokoll der jeweiligen durchführenden angiologischen Einrichtung; Wirkverstärkung von Antikoagulantien und Antihypertensiva möglich; kontraindiziert bei akuten kardiopulmonalen Erkrankungen, einem kardiovaskulären Ereignis in den letzten 6 Monaten und/oder Niereninsuffizienz mit GFR <30 mL/min, Therapie i.d.R. über 14–28 Tage unter stationärer Überwachung oder ambulant mit individuell nach Verträglichkeit festzulegenden Überwachungsintervallen )
Komplikationen
- Komplikationen des Verschlusses
Gefahr des Extremitätenverlusts (abhängig von Ischämiedauer)
Hämodynamische Komplikationen
Persistierende Sensibilitäts- und motorische Störungen - Therapiebedingte Komplikationen:
Reperfusionssyndrom (Tourniquet-Syndrom, Postischämiesyndrom)
Definition: Komplikationen als Folge der Reperfusion im Anschluss an eine Minderperfusion - Eingriffspezifische Komplikationen
Allgemein: Generelle OP-/Interventionsrisiken wie
Verletzung des betroffenen Gefäßes
Verletzungen umliegender Strukturen (u.a. Gefäße, Nerven)
Nachblutung
Wundheilungsstörungen
Thromboembolie
Rethrombosierung
Was ist Reperfusionssyndrom (Tourniquet-Syndrom, Postischämiesyndrom) ?
Reperfusionssyndrom (Tourniquet-Syndrom, Postischämiesyndrom
Definition: Komplikationen als Folge der Reperfusion im Anschluss an eine Minderperfusion
Pathophysiologie
Bedingt durch Ödembildung und Einschwemmen von Metaboliten in den Organismus, die sich während der Ischämie aufgrund mangelnden Abtransports angesammelt haben
Ausprägung insb. bei ausgedehnteren Verschlüssen >4–6 h
Mögliche Symptome
Ischämisches Reperfusionsödem
Kompartmentsyndrom
Hypovolämischer Schock
Herzrhythmusstörungen
Crush-Niere
Bildung von Thromben
DIC, Multiorganversagen
Therapie: Je nach Befund
Symptomatisch, Überwachung
Bei Nierenschaden bspw. Hydratation, Diurese, keine Gabe nephrotoxischer Medikamente, therapeutische Alkalisierung des Urins
Bei Kompartmentsyndrom einer Extremität: Ggf. Dermatofasziotomie
Evtl. Amputation der betroffenen Extremität
Prognose
Extremitätenerhalt: Korrelation mit [5]
Dauer des Verschlusses
Rekanalisation nach ≤6 h: Gute Prognose (96% d.F. Erhaltung der Extremität)
Rekanalisation nach >12 h: Amputationsrate 27–52%
Lokalisation und Art des Verschlusses: Bessere Prognose bei Verschlüssen der oberen Extremität und embolisch bedingten Verschlüssen
Spontane Rekanalisation: Bei ca. 10% der embolisch bedingten Fälle [5]
Mortalität: 30-Tage-Mortalität ca. 15–30% mit besserer Prognose bei thrombotisch bedingten Verschlüssen
Prävention
Therapie der Grunderkrankung, siehe u.a.
Vorhofflimmern - Therapie
Herzklappenerkrankungen - Therapie
pAVK - Therapie
Aneurysma der A. poplitea
Aortenaneurysma - Therapie
Reduzieren von Risikofaktoren, siehe u.a.
Arterielle Hypertonie - Therapie
Dyslipidämie - Therapie
Diabetes mellitus - Therapie
Rauchentwöhnung
Differentialdiagnose
pAVK
