Akuter arterieller Extremitätenverschluss (Akute Extremitätenischämie)

Question 1

Akuter arterieller Extremitätenverschluss

                         Vs. 

Akute Extremitätenischämie

Answer 1

Akuter arterieller Extremitätenverschluss: Embolisch oder thrombotisch bedingter Verschluss einer Arterie einer Extremität

Akute Extremitätenischämie: Akutes Durchblutungsdefizit aufgrund eines akuten arteriellen Extremitätenverschlusses mit drohendem Verlust der betroffenen Extremität.
*Besteht ein Durchblutungsdefizit seit ≤2 Wochen, spricht man von einer akuten Ischämie. Bei einem Durchblutungsdefizit seit >2 Wochen und bis max. 4 Wochen, handelt es sich um eine subakute Ischämie.

Question 2

Die Ätiologie teilt sich in zwei, wie ist das ?

Answer 2

Embolie (70 bis 80% ) und Arterielle Thrombose (30-20%)

Question 3

Embolie

Answer 3

Häufigkeit: Ca. 70–80% der akuten arteriellen Extremitätenverschlüsse

Ursache:

-Am häufigsten kardial (ca. 80% der Embolien)
Insb. Vorhofflimmern (Embolus aus linkem Vorhof)
Weitere: Klappenvitien, Herzwandaneurysma, Endokarditis , Myokardinfarkt usw.

-Nicht-kardial (ca. 20% der Embolien), u.a.
Arteriosklerose
Arterielle Aneurysmen (bspw. Aortenaneurysma , Popliteaaneurysma )
Luft-, Fremdkörper-, Tumor- oder Fettembolien
Traumatische Embolien

-Lokalisation: Insb. an Engstellen und Gefäßbifurkationen
Überwiegend femoropopliteale Arterien
Weitere: A. brachialis , Aorta abdominalis , A. iliaca

Gefäßen https://next.amboss.com/de/article/1h021f?q=akuter+arterielle

Question 4

Arterielle Thrombose

Answer 4

-Häufigkeit: Ca. 20–30% der akuten arteriellen Extremitätenverschlüsse

-Ursache:
Vorgeschädigte Gefäße: Häufigste Ursache
Arteriosklerose (pAVK)
Postoperativ nach Bypass-Operation oder Patch-Plastik eines Gefäßes
Gefäßstents
Aneurysmen
Traumatische Gefäßwandschäden
Zustände mit erhöhtem Thromboserisiko

-Lokalisation: Insb. an Prädilektionsstellen der pAVK

Question 5

Pathophysiologie Mit Folgen

Answer 5

****Folgen der Ischämie **
Reaktiver Vasospasmus distal des Verschlusses → Anschließende Vasodilatation → Abnahme des postokklusiven Perfusionsdrucks → Ggf. unzureichende Kapillardurchblutung
Hypoxie
Schädigung von Neuronen → Berührungsempfinden↓ , Druck- und Temperaturempfinden↓ → Sensibilitätsverlust und Paralyse
Gestörte zelluläre Homöostase → Ödembildung, Bildung freier Sauerstoffradikale
Anreicherung von (toxischen) Metaboliten durch mangelnden Abtransport → Endothelschäden, gestörte Mikrozirkulation, Nekrose
Gestörte Fibrinolyse (insb. bei länger anhaltender, kompletter Ischämie) → Erhöhte lokale Thrombusneigung
**Folgen der Reperfusion **
Bildung freier Sauerstoffradikale durch frisch einströmenden Sauerstoff

Gewebeschädigung
Haut: 12 Stunden
Muskulatur: 6–8 Stunden
Nervengewebe: 2–4 Stunden

Question 6

Klinik

Answer 6

Die Klinik häng davon, ob es Arterieller Gefäßverschluss mit kompletter Ischämie oder Arterieller Gefäßverschluss mit inkompletter Ischämie ist.

Question 7

klinik einem arteriellen Gefäßverschluss mit kompletter Ischämie

Answer 7

Symptomatik: 6 „P“
Pain (Schmerz)
Paleness (Blässe)
Pulselessness (Pulslosigkeit)
Paralysis (Bewegungsstörung)
Paresthesia (Sensibilitätsstörung)
Perishingly cold / Prostration (Schock) [8][9]
Verlauf: Meist akuter Beginn
Begleiterkrankungen: I.d.R kardiale Grunderkrankung

Question 8

Klinik einem arteriellen Gefäßverschluss mit inkompletter Ischämie

Answer 8

Symptomatik: Erhalt der Motorik bei allenfalls minimalen Sensibilitätsstörungen und weiteren Symptomen des Gefäßverschlusses mit kompletter Ischämie in geringerer Ausprägung
Verlauf: Typischerweise subakut
Begleiterkrankungen: Typischerweise pAVK

Question 9

Sonderform ?

Answer 9

Sonderform (akutes) Leriche-Syndrom: Beidseitige Symptome, zusätzlich Potenzstörung

Question 10

nach wem sind die Stadien einem akuten Extremitätenischämie?

Answer 10

Stadien der akuten Extremitätenischämie nach Rutherford

Stadien I, IIb,IIa, III
Bei Stadium I und IIa liegt eine inkomplette Isc

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Question 11

in der Anamnese was sollten wir IMMER fragen ?

Answer 11

1. Beginn/Verlauf der ischämischen Beschwerden
2. Vorerkrankungen, insb. pAVK, Herzerkrankungen wie z.B. Vorhofflimmern
3. Medikamenteneinnahme (insb. Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmer)
4. Voroperationen und Gefäßpunktionen (bspw. Herzkatheter, intraarterielle Gefäßinjektionen)
5. Allergien (insb. Heparin, Kontrastmittel)

Question 12

KU: Inspektion

Alle wichtigen Schritt für Schritt

Answer 12

Hautfarbe: Typischerweise livide Verfärbung der betroffenen Extremität

Narben: Als Hinweis auf relevante Voroperationen

Question 13

KU: Palpation

Allen wichtigen Schritt für Schritt

Answer 13

Pulsstatus beidseits: Zur Detektion von fehlenden Pulsen, Pulsdefiziten oder Pulsarrhythmien

Temperatur: Typischerweise kalte Extremität

VIDEO AMBOSS : https://youtu.be/4xqkIjbgRsE

Quiz: https://next.amboss.com/de/article/1h021f?q=akuter+arterieller+extremit%C3%A4tenverschluss&m=Y7Yn4q#Z6fcb8e486bceaa79a9ac48cd973c6049

Question 14

KU: Neurologische Beurteilung

Answer 14

Untersuchen von Muskeltonus, Muskelkraft und Sensibilität

AMBOSS Videos : https://youtu.be/rXxS-EOMOJU
https://youtu.be/O97rCwANxw

Question 15

KU: Auskultation

Answer 15

Herzgeräusche
Arterielle Strömungsgeräusche

Question 16

Pulsstatus bei akutem arteriellen Gefäßverschluss

Answer 16

• Absolute Arrhythmie——> Hinweis auf Kardiale Thromboembolie
• Einseitiges Pulsdefizit, erhaltener kontralateraler Puls—> Hinweis auf Thromboembolie, Bypass-Verschluss, thrombosiertes Poplitea-Aneurysma
• Fehlende Knöchelpulse——> Hinweis auf Arterielle Thrombose
• Beidseits fehlende Extremitätenpulse——-> Hinweis auf pAVK

Video Amboss: https://youtu.be/4xqkIjbgRsE

Question 17

Wieso veranlassen wir eine Doppler-Sonografie mit Doppler-Verschlussdruckmessung und Farbduplexsonografie und welches Ergebniss erwarten wir ?

Answer 17

Indikation: Methode der ersten Wahl zur Diagnosesicherung
sowie dient in Zusammenschau mit den Ergebnissen der klinischen Untersuchung der Einteilung in Stadien der akuten Extremitätenischämie nach Rutherford

Konsequenz: Abhängig von Stadieneinteilung
Inkomplette Ischämie (Stadium I und IIa): Angiografie zur weiteren Diagnostik
Komplette Ischämie (Stadium IIb und III): Sofortige Revaskularisation (bzw. Amputation)

Question 18

Wann führen wir eine Angiografie im Anschluss an Doppler- und Farbduplexsonografie durch ?

Answer 18

Die Durchführung einer Angiografie im Anschluss an die Doppler- und Farbduplexsonografie hängt vom Ischämiegrad ab: Bei inkompletter Ischämie sollte sie erfolgen, bei kompletter (Stadium IIb und III) ist hingegen eine sofortige Intervention bzw. Operation nötig!

Question 19

Sonder DX

Answer 19

EKG
Röntgen
Labor: Blutbild, Elektrolyte, Nierenretentionsparameter, insb. Kreatinin, Schilddrüsenwerte, Blutzucker, Lactat, Gerinnung: Quick, PTT, Blutgruppe, je nach geplantem Eingriff ggf. Bereitstellung von Blutprodukten , BGA, CK

Question 20

Warum sind die I.M Spritze bei V.a. einen akuten Extremitätenverschluss kontraindiziert ?

Answer 20

Intramuskuläre Injektionen sind bei V.a. einen akuten Extremitätenverschluss kontraindiziert, um eine potenzielle Lysetherapie zu ermöglichen!

Question 21

Indikation einer Angiografie , welche Methode ist benutzt sowie welche Befunde können fesrgestellt werden ?

Answer 21

Indikation:
- Inkomplette Ischämie (Stadium I und IIa): Unmittelbar indiziert
- Komplette Ischämie (Stadium IIb und III): Erst nach Revaskularisation indiziert.

Methode:
DSA (Digitale Subtraktionsangiografie)
Alternativ: Angio-CT, Angio-MRT

Befund: Abbrechen der Kontrastmittelsäule
- Bei embolischen Verschlüssen: Kuppelphänomen , meist keine Kollateralkreisläufe
- Bei thrombotischen Verschlüssen: Häufig bestehende Kollateralkreisläufe

Question 22

Satdien laut wem ?

Question 23

erwähnen Sie bitte die Akutmanagement eines AAEV ?

Answer 23

Antikoagulation mit Heparin

Initial: Heparin i.v. (Bolus) ( Therapievorschlag: Heparin 5.000–10.000 IE i.v. im Bolus )
Anschließend: Heparin i.v. (kontinuierlich) (Therapievorschlag: Heparinperfusor mit 25.000 IE Heparin auf 50 mL Trägerlösung mit einer initialen Laufrate zwischen 0,03–0,04 mL/kgKG/h, entsprechend 2,1–2,8 mL/h bei 70 kgKG)
PTT-Kontrollen alle 6 h
Ziel: 2- bis 3-fache Verlängerung der PTT

Question 24

welche Analgesie wurden Sie im diesen Fall verabreicht ?

Answer 24

Opioid z.B.

-Piritramid (Therapievorschlag: Piritramid (z.B. Dipidolor®) initial 0,1–0,3 mg/kgKG i.v., anschließend 2–3 mg i.v. alle 5–10 min)

• Morphin (Therapievorschlag: Morphin 0,05–0,1 mg/kgKG i.v. oder 2–3 mg i.v. alle 5–10 min, Dosisreduktion um ⅓ bei Älteren)

Kombination mit leichtem Analgetikum ?

Question 25

Bei der Lagerung, was sollten wir berücksichtigen haben ?

Answer 25

1. Extremitätentieflagerung und Wattepolsterung 2. Keine Wärme- oder Kälteapplikation 3. Gabe von Sauerstoff 4. Monitoring der Vitalparameter 5. Sofortige Klinikeinweisung (Gefäßzentrum)

Question 26

Sie haben einen V.a komplette ischämie, was sollten sie sofort machen nach der Stabilizierung dieses Patienten ?

Answer 26

Bei klinischem V.a. eine komplette Ischämie sollte die Therapie idealerweise in einem Gefäßzentrum erfolgen!

Question 27

Wobei bevorzugen wir einer operativen Versorgung ?

Answer 27

1. Fehlendem Leistenpuls , bspw. bei 2. Beidseitigem Verschluss der A. iliaca communis 3. Verschluss der A. femoralis communis 4. Verschluss in unmittelbarer Nähe der A. femoralis communis 5. Langstreckigen Verschlüssen, bspw. bei Verschlüssen der Trifurkation bei gleichzeitigem langstreckigen 6. Verschluss der A. femoralis superficialis und A. poplitea 7. Vorhandensein eines möglichen Anschlusssegmentes für einen Bypass bei langstreckigen Verschlüssen der A. poplitea, der Trifurkation und aller Unterschenkelarterien 8. Bereits eingeschränkter Nierenfunktion 9. Gelenküberschreitenden Verschlüssen

Question 28

Sagen Sie die verschiedene Operative Revaskularisation Methode ?

Answer 28

1. Katheterembolektomie nach Fogarty 2. Offene Thrombektomie 3. Thrombendarteriektomie (TEA) mit Patch-Plastik 4. Bypassanlage

Question 29

und nun die verschiedenen Intervensionelle Revaskularisation Methode

Answer 29

1. Lokale Thrombolyse (mittels Streptokinase, Urokinase oder rt-PA) , ggf. in Kombination mit mechanischer Thrombektomie 2. Mechanische Thrombektomie, ggf. in Kombination mit lokaler Thrombolyse 3. Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) Häufig in Kombination mit Stent-Implantation

Question 30

Wann entsprechet einer Amputation ?

Answer 30

Ultima Ratio Häufig bei Stadium III der akuten Extremitätenischämie nach Rutherford notwendig

Question 31

Der Patient hat die Interventionell sowie Operative Revaskularisation abgelehnt, was jeztz?

Answer 31

- Konservative Therapie Indikation: Nur in Ausnahmefällen, bspw. bei Ablehnung einer Operation/Intervention Durchführung: Immer Einzelfallentscheidung, da diese Therapieoption von Leitlinienempfehlung abweicht Off-Label Use: Prostaglandin-Therapie i.v., bspw. mit Prostaglandin E1 wie Prostavasin® (Therapievorschlag: Prostaglandin E1 (bspw. Prostavasin®) 40 μg i.v. 2×/Tag oder 60 μg i.v. 1×/Tag, Gabe hierbei gelöst in 250–500 mL Kochsalzlösung über 2 h oder 10–20 μg i.a. 1×/Tag nach Protokoll der jeweiligen durchführenden angiologischen Einrichtung; Wirkverstärkung von Antikoagulantien und Antihypertensiva möglich; kontraindiziert bei akuten kardiopulmonalen Erkrankungen, einem kardiovaskulären Ereignis in den letzten 6 Monaten und/oder Niereninsuffizienz mit GFR <30 mL/min, Therapie i.d.R. über 14–28 Tage unter stationärer Überwachung oder ambulant mit individuell nach Verträglichkeit festzulegenden Überwachungsintervallen )

Question 32

Komplikationen

Answer 32

1. Komplikationen des Verschlusses Gefahr des Extremitätenverlusts (abhängig von Ischämiedauer) Hämodynamische Komplikationen Persistierende Sensibilitäts- und motorische Störungen 2. Therapiebedingte Komplikationen: Reperfusionssyndrom (Tourniquet-Syndrom, Postischämiesyndrom) Definition: Komplikationen als Folge der Reperfusion im Anschluss an eine Minderperfusion 3. Eingriffspezifische Komplikationen Allgemein: Generelle OP-/Interventionsrisiken wie Verletzung des betroffenen Gefäßes Verletzungen umliegender Strukturen (u.a. Gefäße, Nerven) Nachblutung Wundheilungsstörungen Thromboembolie Rethrombosierung

Question 33

Was ist Reperfusionssyndrom (Tourniquet-Syndrom, Postischämiesyndrom) ?

Answer 33

Reperfusionssyndrom (Tourniquet-Syndrom, Postischämiesyndrom Definition: Komplikationen als Folge der Reperfusion im Anschluss an eine Minderperfusion Pathophysiologie Bedingt durch Ödembildung und Einschwemmen von Metaboliten in den Organismus, die sich während der Ischämie aufgrund mangelnden Abtransports angesammelt haben Ausprägung insb. bei ausgedehnteren Verschlüssen >4–6 h Mögliche Symptome Ischämisches Reperfusionsödem Kompartmentsyndrom Hypovolämischer Schock Herzrhythmusstörungen Crush-Niere Bildung von Thromben DIC, Multiorganversagen Therapie: Je nach Befund Symptomatisch, Überwachung Bei Nierenschaden bspw. Hydratation, Diurese, keine Gabe nephrotoxischer Medikamente, therapeutische Alkalisierung des Urins Bei Kompartmentsyndrom einer Extremität: Ggf. Dermatofasziotomie Evtl. Amputation der betroffenen Extremität

Question 34

Prognose

Answer 34

Extremitätenerhalt: Korrelation mit [5] Dauer des Verschlusses Rekanalisation nach ≤6 h: Gute Prognose (96% d.F. Erhaltung der Extremität) Rekanalisation nach >12 h: Amputationsrate 27–52% Lokalisation und Art des Verschlusses: Bessere Prognose bei Verschlüssen der oberen Extremität und embolisch bedingten Verschlüssen Spontane Rekanalisation: Bei ca. 10% der embolisch bedingten Fälle [5] Mortalität: 30-Tage-Mortalität ca. 15–30% mit besserer Prognose bei thrombotisch bedingten Verschlüssen

Question 35

Prävention

Answer 35

Therapie der Grunderkrankung, siehe u.a. Vorhofflimmern - Therapie Herzklappenerkrankungen - Therapie pAVK - Therapie Aneurysma der A. poplitea Aortenaneurysma - Therapie Reduzieren von Risikofaktoren, siehe u.a. Arterielle Hypertonie - Therapie Dyslipidämie - Therapie Diabetes mellitus - Therapie Rauchentwöhnung

Question 36

Differentialdiagnose

Answer 36

pAVK