pAVK Flashcards
Definition pAVK
Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) liegt ein teilweiser (Stenose) oder kompletter Verschluss (Okklusion) peripherer Arterien vor, der zu einer verminderten arteriellen Durchblutung führt. Betroffen ist in den meisten Fällen die untere Extremität.
Ein 67-jähriger Landwirt stellt sich in Ihrer Praxis vor, weil er seit einigen Wochen nachts immer wieder mit quälenden Schmerzen in den Unterschenkeln
aufwache. Die Beschwerden seien rechts schlimmer als links und manchmal so heftig, dass er es nicht mehr im Bett aushalte. Er stehe dann auf oder setze sich
an die Bettkante, was eine gewisse Linderung herbeiführen würde. Des Weiteren berichtet der Patient, dass er seit ungefähr 2 Jahren im Alltag deutlich
eingeschränkt sei. Beim Gehen verspüre er nach einer Strecke von 75 Metern einen brennenden Schmerz in der rechten Wade, der nach 150 Metern so stark
werde, dass er stehen bleiben müsse. Die Beschwerden würden dann abklingen, aber beim Weitergehen nach kurzer Zeit erneut auftreten. Daher verlasse er
seinen Hof kaum noch. Noxen: Nikotin etwa 60 py, gelegentlicher Alkoholkonsum. Vorerkrankungen: arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie.
Familienanamnese: Vater an Herzinfarkt, Mutter an Schlaganfall verstorben.
Wichtige Punkte !
a. Nacht bedingt Schmerzen
b. Unterschenkel
c. Beim Gehen ein brennenden Schmerz
d. Pause beim Gehen
e. Nikotinabusus
f. a.HT
g. Hypercholesterinämie
h. Familie V.E: M.I. sowie Apoplex
Was müssen wir bei der Anamnese fragen?
Erfragen von Schmerzcharakter und -lokalisation sowie arteriosklerotischen Risikofaktoren
Hauptrisikofaktoren: Die Hauptrisikofaktoren für eine Atherosklerose.
Dyslipidämie, insb. Hypercholesterinämie und Lp(a)-Erhöhung
Arterielle Hypertonie
Diabetes mellitus
Adipositas
Nikotinabusus
Weitere Risikofaktoren: Genetische Vorbelastung, Positive Familienanamnese , Männliches Geschlecht, Lebensalter, Lebensstil, Bewegungsmangel, Ungesunde Ernährung , Chronische, Entzündungen , CRP-Erhöhung , Erkrankungen, Chronische Niereninsuffizienz, Obstruktive Schlafapnoe, Gebrechlichkeit („Frailty“), Hyperhomocysteinämie , Hyperphosphatämie, Hyperfibrinogenämie, Alkoholabusus, Psychosoziale Faktoren
Bestehende psychische Erkrankungen (bspw. Depressionen, Angststörungen), Soziale Isolierung, Niedriger sozioökonomischer Status, Stress , Luftverschmutzung , Lärmbelastung, Klimawandel.
nennen Sie die Arterien und welchen können wir messen ?
Körperliche Untersuchung
Amboss Video https://youtu.be/4xqkIjbgRsE
Inspektion: Hautfarbe (blass, ggf. zyanotisch), Schweißbildung↓, trophische Störungen?
Auskultation der Extremitäten im Seitenvergleich
Systolisches Stenosegeräusch über betroffenem Gefäß
Palpation der Extremitäten im Seitenvergleich
Temperatur↓
Pulsstatus aller Gefäßgebiete inkl. Kapillarpuls an Zehen und Fingern
A. femoralis, A. poplitea, A. brachialis, A. radialis, A. carotis communis, A. temporalis
Fußpulse
A. dorsalis pedis : Lateral der Sehne des M. extensor hallucis longus zwischen 1. und 2. Strahl
A. tibialis posterior: Hinter dem Innenknöchel
welche Symptome/Klinik hat eine pAVK ?
Die chronische pAVK verläuft in frühen Erkrankungsstadien häufig asymptomatisch. Ausmaß und Höhe der Symptomatik sind abhängig von Stenosegrad , Kollateralkreisläufen sowie der Lokalisation der Stenose.
Initiale Symptome
Claudicatio intermittens: Leitsymptom !!
Belastungsabhängige, krampfartige Ischämieschmerzen
Besserung durch Tieflagerung und Pausen
Häufig verbunden mit Schwäche- und Kältegefühl
„Walking-through-Syndrom“: Besserung der Beschwerden trotz weiterer Belastung
Lokalisation
Distal der vorliegenden Stenose
pAVK vom Beckentyp: Gesäß, Oberschenkel
Aortenbifurkations-Syndrom (Leriche-Syndrom)
Verschluss auf Höhe der Aortenbifurkation mit oder ohne Einbezug der Iliakalgefäße : Gesäß- und Beckenregion, Oberschenkel, Impotenz (Erektionsschwäche, Impotentia coeundi)
pAVK vom Oberschenkeltyp: Unterschenkel
pAVK vom Unterschenkeltyp: Fuß
Welche Lagerung Probe sollten wir durchführen ?
Ratschow-Lagerungsprobe
Durchführung: Der Patient liegt auf dem Rücken, hebt die Beine im 90°-Winkel an, führt Bewegungen im Sprunggelenk durch und hält diese Position über 2 Minuten (oder bis zum Einsetzen von Schmerzen). Anschließend setzt sich der Patient mit herabhängenden Beinen hin und die reaktive Hyperämie und Venenfüllung der Füße wird beurteilt. Normal: Leichte reaktive Hyperämie innerhalb von ca. 5 Sekunden, Venenfüllung innerhalb von ca. 20 Sekunden; bei Vorliegen einer pAVK dauert dies deutlich länger. Je intensiver jedoch der Grad der reaktiven Hyperämie ist, desto stärker ist der Sauerstoffmangel im Gewebe.
Apparative Diagnotik ?
Apparative, nichtinvasive Diagnostik zur Sicherung der Diagnose, Erfassung des Schweregrads und Lokalisation der Gefäßengstelle:
▪ Doppler-Druckmessung: zur Ermittlung des Ankle-Brachial-Index (ABI). Die Erhebung des ABI ist eine einfache und zuverlässige Methode zur Diagnose einer pAVK. Er ist nicht verwertbar bei Inkompressibilität der Arterien (z. B. bei Mönckeberg-Mediasklerose oder bei Kalkablagerungen
im Rahmen einer Niereninsuffizienz, ABI > 1,3).
▪ Farbduplexsonografie: Verfahren der Wahl zur Beurteilung von Aorta, deren Seitenästen sowie Becken- und Beinarterien, bedeutend für die Therapieplanung der pAVK vor einem invasiven Eingriff. Die Aussagekraft hängt von der Erfahrung des Untersuchers, dem Gerät sowie patientenabhängigen Faktoren ab.
▪ CT- oder MR-Angiografie: bei nicht eindeutigen Befunden der Farbduplexsonografie.
▪ Oszillografie und Lichtreflexionsrheografie: hilfreiche Zusatzuntersuchungen, vor allem bei Mediasklerose und akralen Durchblutungsstörungen.
▪ Transkutane O 2 -Partialdruck-Messung: bei fortgeschrittener pAVK deutlich erniedrigt (zur Abschätzung des Amputationsrisikos bei kritischer
Ischämie).
Apparative Diagnostik bei geplanter invasiver Therapie:
▪ Digitale Subtraktionsangiografie (DSA): Sie gilt weiterhin als der Goldstandard in Bezug auf Genauigkeit und Übersichtlichkeit der
Gefäßdarstellung. Wegen der Invasivität wird sie normalerweise nur dann als diagnostisches Mittel eingesetzt, wenn in gleicher Sitzung eine Intervention geplant ist.
was ist Knöchel-Arm-Index und wieso ist so wichtig bei einer pAVK diagnose ?
Definition: Systolischer RR des Unterschenkels / systolischer RR des Oberarmes
Durchführung: Im Liegen und nach 10 Minuten Ruhe wird an Oberarm und Unterschenkel mittels Blutdruckmessung und Doppler-Sonografie ermittelt, ab welchem Druck wieder Blut durch die jeweilige Arterie fließt (systolischer RR), und der Quotient der beiden Werte gebildet
Dafür wird an beiden Oberarmen je eine Messung durchgeführt und anschließend der Mittelwert der beiden Werte verwendet. Ausnahme: Beträgt der Druckunterschied ≥10 mmHg, wird der höhere Wert genutzt. Am Unterschenkel wird der systolische Blutdruck der A. dorsalis pedis und der A. tibialis posterior bestimmt (Knöchelarteriendruck). Laut der aktuellen S3-Leitlinie ist von diesen beiden Werten für den Knöchelarteriendruck der niedrigere Wert maßgeblich zur Diagnosestellung und zum Ausschluss der pAVK, der höhere Wert maßgeblich zur Beurteilung der hämodynamischen Relevanz und Durchblutung. In den meisten älteren Studien wurde für die Diagnosestellung der höhere Druck verwendet
Da der Knöchelarteriendruck beim Gefäßgesunden 10 mmHg höher ist als der arterielle
Oberarmdruck, liegt der Quotient (ABI) normalerweise über 1 (0,9–1,2). Ein ABI-Wert von < 0,9 gilt als beweisend für das Vorliegen einer pAVK.
Ein pathologischer ABI ist ein unabhängiger Risikoindikator für eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität. Der Schweregrad der
Durchblutungsstörung korreliert mit dem ABI:
– Leichte pAVK: ABI-Werte zwischen 0,75 und 0,9.
– Mittelschwere pAVK: ABI-Werte zwischen 0,5 und 0,75.
– Schwere pAVK: ABI-Werte < 0,5 (kritische Ischämie).
Lokalisation typ
Abhängig von der Ausdehnung der Gefäßstenose unterscheidet man bei der pAVK die häufige Ein- von der selteneren Mehretagenerkrankung. Je nach
Lokalisation der Engstelle werden Einetagenerkrankungen in folgende Subtypen unterteilt.
In über 90% der Fälle ist die untere Extremität von der pAVK betroffen.
pAVK vom Beckentyp (ca. 35%): Stenosen im Bereich von Aorta abdominalis und Aa. iliacae
Aortenbifurkations-Syndrom (ca. 1%): Verschluss auf Höhe der Aortenbifurkation mit oder ohne Einbezug der Iliakalgefäße
pAVK vom Oberschenkeltyp (ca. 50%): Stenosen im Bereich von A. femoralis und A. poplitea
pAVK vom Unterschenkeltyp (ca. 15%): Stenosen distal der A. poplitea
Akraler Typ (selten als Unterform des Unterschenkeltyps verwendet, wenn ein isolierter Verschluss von Zehenarterien vorliegt)
pAVK vom Mehretagentyp : Stenosen in proximalen und distalen Bein- und Fußarterien (Mischtyp)
Stadium nach Fontaine
Die gängige Klassifizierung nach Fontaine-Ratschow teilt die pAVK anhand des klinischen Schweregrads der Durchblutungsstörung in vier Stadien ein:
▪ Stadium I: asymptomatisch.
▪ Stadium II: belastungsabhängige Schmerzen in der Muskulatur (Claudicatio intermittens )
– II a: schmerzfreie Gehstrecke > 200 m.
– II b: schmerzfreie Gehstrecke < 200 m.
▪ Stadium III: ischämische Ruheschmerzen in der Muskulatur.
▪ Stadium IV: ischämischer Gewebsuntergang mit Nekrose, Gangrän oder Ulkus.
Stadium 5: Kleinflächige Nekrose
Knöchelarteriendruck (aKD) in Ruhe: ≤60 mmHg
Arterieller Zehenverschlussdruck (aZD) in Ruhe: ≤40 mmHg
Großzehenoszillografie: Schwach pulsatil oder flach
Stadium 6: Großflächige Nekrose
Knöchelarteriendruck (aKD) in Ruhe: ≤60 mmHg
Arterieller Zehenverschlussdruck (aZD) in Ruhe: ≤40 mmHg
Großzehenoszillografie: Schwach pulsatil oder flach
Bei diesem Patienten liegt aufgrund der nächtlichen Ruheschmerzen ein Stadium III vor.
Merken !!
Abhängig von Begleiterkrankungen bzw. Risikofaktoren zeigt die pAVK ein unterschiedliches Befallsmuster: Bei Rauchern manifestiert sie sich eher im Becken, bei Diabetikern an Unterschenkel und Akren. Aber Vorsicht, Verwechslungsgefahr: Die Thrombangiitis obliterans, die vorwiegend junge Raucher betrifft, führt ebenso wie der Diabetes eher zu einem Befall der distalen und akralen Gefäße!
Stadium nach Rutherford
*Die Einteilung der pAVK nach Rutherford findet vor allem in der internationalen Forschung sowie im angelsächsischen Raum Anwendung.
Differenzialdiagnosen
Venöse Thrombosen (z.B. TVT)
Claudicatio spinalis
Polyneuropathie
Akuter arterieller Verschluss
Thrombangiitis obliterans
zystische Adventitia Degeneration (selten)
die obere Extremität kann betroffen sein ?
Befall der oberen Extremität
In weniger als 10% der Fälle betrifft die pAVK die obere Extremität.
pAVK vom Schultertyp (ca. 30%): Stenosen im Bereich von A. subclavia und A. axillaris
pAVK vom digitalen Typ (ca. 70%): Stenosen im Bereich der Aa. digitales
