Migräne Flashcards
Was ist Migräne ?
Die Migräne ist eine in Episoden anfallsartig auftretende Form des chronischen Kopfschmerzes.
welche Geschlecht ist am meistens betroffen ?
Geschlecht: ♀>♂ (3:1) im mittleren Erwachsenenalter, im Kindesalter keine unterschiedliche Verteilung
Wann ist häufig die erste Manifestation ?
Alter: Erstmanifestation meist zwischen 15. und 25. Lebensjahr
*Ein Erkrankungsbeginn nach dem 45. Lebensjahr ist selten, sekundäre Kopfschmerzen sollten dann differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden.
Was ist häufiger eine primäre Kopfschmerzen oder sekundäre ?
Sehr häufige primäre Kopfschmerzerkrankung
Ätiologie
Familiäre Disposition
Mögliche Triggerfaktoren:
Wetterwechsel, Kälte
Genussmittel: Alkohol, Nikotin, Zitrusfrüchte, Milchprodukte, tyraminhaltige Lebensmittel (Schokolade, Rotwein)
Veränderungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, Zeitverschiebungen
Nach einer anstrengenden, stressigen Zeit (sog. “Feiertagsmigräne”)
Bei Frauen zusätzlich
Menstruation
Hormoneinnahme (Kontrazeptiva)
welche ist die Pathophysiologische Ursache?
Über die pathophysiologische Ursache der Erkrankung gibt es viele Theorien, aber keine eindeutigen Erkenntnisse
einige Theorien:
-Genetisch bedingte Instabilitäten von Ionenkanälen an Nervenzellen oder von Energiepumpen an Gliazellen
-Aktivierung von Hirnstammstrukturen
Was sind Prodromi, wie viel von den betroffen leiden unter Prodromi. Wann treffen die Prodomi auf, welche Symptome ?
Prodromi sinfd uncharakteristische Vorzeichen oder auch Frühsymptome einer Erkrankung bezeichnet.
Prodromi (fakultativ, etwa bei einem Drittel der Betroffenen)
Vorboten Stunden bis 2 Tage vor der Migräneattacke
Stimmungsveränderung
Heißhunger oder Appetitlosigkeit
Schwierigkeiten beim Schreiben und Lesen
Vermehrtes Gähnen
Erschöpfung
Hypo- oder Hyperaktivität
Polyurie
Polydipsie
Bei Migräne nennen Sie bitte Lokalisation, Dauer, Verlauf sowie Charakter.
Lokalisation: Ca. 60% einseitig (kann auch während eines Anfalls die Seite wechseln), insb. frontal, frontotemporal, retroorbital
Dauer: 4–72 Stunden
Verlauf: Langsam zunehmender Schmerz
Charakter: Pulsierend, bohrend, hämmernd
Nennen Sie bitte begleitsymptome einer Migräne
Phonophobie
Photophobie
Appetitlosigkeit
Übelkeit
Erbrechen
Leichtes Augentränen
Geruchsüberempfindlichkeit
Verstärkung durch körperliche Tätigkeiten
Migräne mit Aura
Migräne mit neurologische Defizit
Migräne mit Aura (früher Migraine accompagnée)
Definition: Anfallsweise auftretende, reversible fokale neurologische Symptome <60 min Dauer .
Migränetypische Kopfschmerzen sind dabei nicht obligat (Migraine sans migraine)
Kortikale Symptomatik, insb. mit Beteiligung der Sehrinde (früher Migraine ophthalmique)
Flimmerskotom von parazentral nach peripher wandernd
Negatives Skotom: Gesichtsfeldausfall
Positives Skotom: Gezackte Linien bzw. Fortifikationsspektren , die das Flimmerskotom umgeben oder ausfüllen
Photopsien (Lichtblitze)
Grelle Farbwahrnehmungen
Sensibilitätsstörungen, Parästhesien
Aphasie
Verlaufs- und Sonderformen
1.** Aura ohne Kopfschmerz **
Zwei Häufigkeitsgipfel: Junge Patienten und >60 Jahre
Aurasymptome ohne typischen Kopfschmerz
Differenzialdiagnostische Abklärung (z.B. TIA) besonders wichtig, insb. bei Erstmaligem Auftreten der Aura bei Lebensalter >40 Jahre
2. Migräne mit Hirnstammaura (früher: Migräne vom Basilaristyp)
Okzipital betonter Kopfschmerz
Aurasymptome : Beidseitige Gesichtsfeldausfälle oder Doppeltsehen, Dysarthrie, Ataxie, Hörminderung, Tinnitus oder Schwindel, Bewusstseinsstörung
CAVE: Keine motorischen Defizite!
- **Ophthalmoplegische Migräne **
Epidemiologie: Meist Kinder betroffen
Paresen eines oder mehrerer Nerven für die Okulomotorik (Hirnnerven III, IV, VI) → Doppelbilder - **Vestibuläre Migräne **
Epidemiologie: Häufigste Ursache spontan rezidivierender Schwindelattacken im mittleren Lebensalter
Symptome/Klinik: Schwindel im Sinne einer Bewegungsillusion der Umwelt als Migräneaura mit Zeichen einer peripher- oder zentral-vestibulären Störung
Vestibuläre Aurasymptome können den migränetypischen Kopfschmerzen vorausgehen oder als isolierte Migräneaura auftreten
Neurologische Untersuchung
Kopf & Hirnnerven: https://youtu.be/eJHFATo-MQI
Motorik: https://youtu.be/rXxS-EOMOJU
Reflexe: https://youtu.be/0mJPyPQNs9M
Sensibilität und Nervendehnungszeichen: https://youtu.be/O97rCwANxw4
Koordination, Gang und Stand: https://youtu.be/L983bluMxho
Orientierende neurologische Untersuchung: https://youtu.be/Cbs6qSYMgEw
Wo sind die Trigeminale Nervenaustrittspunkte?
Zum Ausschluss einer Trigeminusneuralgie
Sie liegen an den Austrittsstellen der Trigeminusäste im Bereich des Gesichtsschädels:
rechtes und linkes Foramen mentale: Nervus mentalis
rechtes und linkes Foramen infraorbitale: Nervus infraorbitalis
rechtes und linkes
Foramen supraorbitale: Nervus supraorbitalis
Für die klinische Diagnose sollte die klassischen Migräne ohne Aura bestimmten Kriterien erfüllen, Nennen Sie die.
Klinische Diagnose der klassischen Migräne ohne Aura: Anamnestisch mind. fünf Attacken, die folgende Kriterien erfüllen und nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen sind
Dauer (ca. 4–72 Stunden)
Mind. zwei der folgenden Kriterien bzgl. der Kopfschmerzen werden erfüllt
Lokalisation (meistens einseitig)
Pulsierender Charakter
Mittlere bis starke Intensität
Verstärkung durch körperliche Tätigkeiten
Auftreten von mind. einem der folgenden Begleitsymptome
Übelkeit und/oder Erbrechen
Photophobie und Phonophobie
Nennes Sie die DD
Differenzialdiagnosen
Spannungskopfschmerz
Cluster-Kopfschmerz
Paroxysmale Hemikranie
Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch
Riesenzellarthritis
Erklären Sie, was Spannungskopfschmerzen sind
Typischerweise bifrontal, okzipital oder holozephal
Dumpf drückend, Engegefühl („Schraubstockgefühl“)
Meist leichte bis mäßige Intensität
Keine Verstärkung durch körperliche Tätigkeit
Keine vegetativen Begleitsymptome, allenfalls Phono- oder Photophobie bzw. Übelkeit (letztere nur bei der chronischen Form)
Cluster-Kopfschmerzen
Leitsymptomatik: Stärkste einseitige Kopfschmerzattacken mit ipsilateraler autonomer Symptomatik
Kopfschmerzen
Lokalisation: Streng einseitig Augenregion (orbital, supraorbital und/oder temporal)
Schmerzcharakter
Hohe oder sehr hohe Schmerzintensität
Bohrend, stechend, brennend
Zeitlicher Charakter
Häufig nachts auftretend
Dauer der einzelnen Attacke: 15–180 Minuten
Gehäuftes Auftreten in „Clusterperioden“ mit bis zu 8 Attacken pro Tag
Sagen Sie die unterschied zwischen Spannungs-, Cluster- und klassiche Kopfschmerzen
Paroxysmale Hemikranie
Paroxysmale Hemikranie
Epidemiologie
Sehr selten
♀ > ♂ (im Gegensatz zum Clusterkopfschmerz)
Klinik: Periorbitale bohrende Schmerzen hoher Intensität
Kürzere Attacken (5–30 Minuten) und höhere Attackenfrequenz (bis zu 30/Tag) als beim Clusterkopfschmerz
Ähnliche vegetative Begleitsymptomatik
Laut Leitlinie, wie behandeln Sie eine Leichte bis mittelstarke Migräneattacke?
Leichte bis mittelstarke Migräneattacke: NSAR sind Mittel der 1. Wahl, Auflistung mit abnehmender Evidenz
Acetylsalicylsäure (ASS) p.o. oder i.v. als Notfallmedikament. Therapievorschlag: Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin®) 1.000 mg p.o. als Einmalgabe / Therapievorschlag: Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin®) 1.000 mg i.v. als Einmalgabe; Pulver und Lösungsmittel müssen stets frisch gemischt werden
Ibuprofen p.o. Therapievorschlag: Ibuprofen 200–600 mg p.o. als Einmalgabe
Diclofenac-Kalium p.o. Therapievorschlag: Diclofenac-Kalium (z.B. Voltaren® Dispers) 50–100 mg p.o. als Einmalgabe
ASS + Paracetamol + Koffein (Kombinationspräparat) p.o.Therapievorschlag: Acetylsalicylsäure/Paracetamol/Koffein (z.B. Thomapyrin®) 250 mg/200 mg/50 mg p.o. als Einmalgabe
Bei Kontraindikation gegen NSAR: Paracetamol p.o. (1.000 Einmalgabe) oder Metamizol p.o. (500-1.000als Einmalgabe )oder Phenazon p.o. Therapievorschlag: Phenazon (z.B. Migräne-Kranit®) 1.000 mg als Einmalgabe p.o., Tagesmaximaldosis 4.000 mg
Laut Leitlinie, wie behandeln Sie eine Mittelschwere bis schwere Migräneattacke ?
Mittelschwere bis schwere Migräneattacke : Triptane
Sumatriptan s.c. ist die wirksamste Triptan-Therapie und hat den schnellsten Wirkungseintritt. Therapievorschlag: (z.B. Imigran®) 50–100 mg p.o. (maximale Tagesdosis 200 mg); alternativ 10–20 mg nasal (Tagesmaximaldosis 40 mg); alternativ 25 mg rektal (Tagesmaximaldosis 50 mg); alternativ 6 mg s.c. mit einem Autoinjektor (Tagesmaximaldosis 12 mg), bei subkutaner Gabe kann der Wirkungseintritt von ca. 60 auf 10 min gesenkt werden; Applikation von Sumatriptan kann (unter Einhaltung eines Mindestabstandes von 2 h) einmalig in 24 h wiederholt werden, wenn bei der ersten Gabe eine Symptomlinderung beobachtet wurde
Andere Triptane:
Zolmitriptan,Naratriptan (auch rezeptfrei verfügbar), Rizatriptan: Wirksamstes orales Triptan (zusammen mit Eletriptan), Eletriptan: Wirksamstes orales Triptan (zusammen mit Rizatriptan)
Almotriptan (auch rezeptfrei verfügbar).
Kombination von Triptan + NSAR (insb. Sumatriptan + Naproxen): Indiziert bei Patienten mit langen oder wiederkehrenden Migräneattacken
Nennen Sie die Nebenwirkungen von Triptanen?
- Passagerer Blutdruckanstieg (häufig), koronare Ischämien (selten)
- Parästhesien und Kältegefühl der Extremitäten
- Schwindel, Müdigkeit, Flush
- Kopfschmerzen bei zu häufiger Anwendung (max. 10×/Monat)
Ursächlich für die Nebenwirkungen ist vorwiegend die vasokonstriktorische Komponente des Medikaments.
Welche kontraindikation haben die Triptane?
Kontraindikationen:
1.Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe
2.Koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt in der Anamnese, Prinzmetal-Angina,
3. pAVK
4. Ischämische Schlaganfälle, TIA in der Anamnese
5. Arterielle Hypertonie
6. Gleichzeitige Therapie mit MAO-Hemmern (Antidepressiva; Rasagilin, Selegilin, Safinamid, Tranylcypromin, Phenelzin)
7. Ergotamin
8. Schwere Leberinsuffizienz
9. Eingeschränkte Nierenfunktion
10. Kinder <12 Jahre
11. Schwangerschaft und Stillzeit (muttermilchgängig → mindestens 12 h Stillpause nach Einnahme)
Ok, die Standart akute Therapie war unzureichend, was ist ihre nächten Wahl ?
Optionen der ferneren Wahl:
Ergotamintartrat (zugelassen ab ≥16 Jahre): Nur in Ausnahmefällen bei sehr langen Anfällen oder mehrfachen Rezidiven, da geringere Wirksamkeit und mehr Nebenwirkungen als andere Migränemedikamente. Therapievorschlag: Ergotamintartrat 2 mg (z.B. Ergo-Kranit®) als Einmalgabe, Tagesmaximaldosis 4 mg, wöchentliche Höchstdosis 6 mg, absolut kontraindiziert in der Schwangerschaft!
Opioide: In Ausnahmefällen hat sich Tramadol in Kombination mit Paracetamol als wirksam erwiesen, hierfür liegt jedoch** keine Leitlinienempfehlung vor!**
Bitte, was ist die Migräne-Notfallmedikation ?
Nach erfolgloser Einnahme oraler Medikation
ASS als schnell wirksames Lysinat i.v. oder Sumatriptan s.c.
Alternative: Metamizol i.v.
Ergänzend: Metoclopramid i.v.
Exisitiert eine Medikamentöse Anfallsprophylaxe für die Migräneattacke?
Bei der medikamentösen Migräneprophylaxe sollte mit dem Medikament der ersten Wahl begonnen und bei Nichtwirksamkeit auf das nächste Medikament umgestiegen werden; die Dosierung sollte langsam, einschleichend erfolgen. !
Betablocker off-Label-Use: (Wirksamkeit erwiesen für Metoprolol, 50–200 mg / Tag, Propranolol, 40–240 mg / Tag), Bisoprolol, 5–10 mg / Tag), langsam einschleichende Dosierung; Einnahme abends, um die Blutdruck senkende Wirkung zu “verschlafen”.
Flunarizin 5–10 mg, abends eingenommen, mit antidopaminerger, antihistaminerger, und antiserotonerger Wirkung (Calciumantagonist) diverse Antiepileptika wie Valproinsäure (500–600 mg / Tag) oder Topiramat (50– 100 mg / Tag, Dosierung langsam steigern mit 25 mg/ Woche)
Pizotifen oder Methysergid (5HT-Antagonisten)
Wann veranschreiben wir CGRP-Inhibitoren bei eine Migräne und was sind die ?
Bei Versagen anderer Prophylaxemedikamente (Indiziert bei ≥4 Migränetagen pro Monat ) können CGRP-Inhibitoren, wie Erenumab, Fremanezumab oder Galcanezumab eingesetzt werden.
Calcitonin Gene-Related Peptide, kurz CGRP, ist ein Neuropeptid
aus 37 Aminosäuren. Es löst an Blutgefäßen eine starke
Vasodilatation aus. Die CGRP-vermittelte Vasodilatation ist vermutlich ein wichtiger pathogenetischer Mechanismus bei der Entstehung der Migräne. Deswegen bei Versage Standart-Therapie veranlassen wir die CGRP-Hemmern.
Hat einer Migräne Komplikationen, wenn ja, nennen Sie die.
- Chronische Migräne:Kopfschmerzen an ≥15 Tagen/Monat über ≥3 Monate, ohne dass ein Medikamentenübergebrauch besteht
Dabei an ≥8 Tagen/Monat typische Migränesymptomatik - Status migraenosus: Migräneattacke, die länger als 3 Tage anhält
3.Migränöser Infarkt: Persistierende Migräne mit Aurasymptomen in Kombination mit einem Infarktgeschehen (z.B. klinisch fokal-neurologische Ausfälle)
Diagnosekriterien und Symptome/Klinik
Persistenz der Aura über mind. 60 Minuten
Nachweis eines Infarktgeschehens (in einem relevanten Hirnareal) in der Bildgebung (mittels MRT oder CCT)
Der ischämische Infarkt ist nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen
- Zerebraler Krampfanfall: Getriggert durch eine Migräneattacke
Was ist ein Status migraenosus und wie behandeln Sie dies?
Status migraenosus: Migräneattacke, die länger als 3 Tage anhält
Therapie: Glucocorticoide p.o., einmalig Prednison. Therapievorschlag: Prednison (z.B. Decortin®) 50–100 mg p.o. als Einmalgabe
oder Dexamethason. Therapievorschlag: Dexamethason (Fortecortin®) 4–8 mg p.o. als Einmalgabe
Bei welchen Situationen gibt es eine Spezielle Prophylaxeschemata ?
- Menstrueller Migräne: Naproxen500 mg / Tag (4 Tage vor und 3 Tage nach der Periode), und/oder Östradiol 100 Mikrogramm/Tag (oder Östrogenpflaster), wirksam auch langwirksame Triptane wie Naratriptan, (2,5 mg / Tag), Frovatriptan, (2,5 mg / Tag).
- Schwangerschaftsmigräne: Magnesium(300 mg / Tag, p.o.),
Paracetamol (1 g, p.o. oder als Suppositorium) oder Betablocker (nicht in der Stillzeit).
Der Patient fühlt sich viel besser nach der akuten Therapie, und fragt Sie, was kann er tun und die Migräne vermeinen.
Als Nichtmedikamentös empfehlen therapie wir:
Lebensstiländerung (Vermeidung von Stress)
Ausdauersport (3×/Woche Schwimmen, Fahrradfahren, Joggen)
Muskelrelaxation nach Jacobson
Biofeedback-Training
Akupunktur
Neuraltherapie, bspw. okzipitale Nervenblockade (in Ausnahmefällen)
Fall: 69 jährige Frau mit linksseitige pulsierende Kopfschmerzen seit 3 Tagen, Ausstrahlung ins linke Auge, Photophobie , Übelkeit und Erbrechen. Keine Aura Symptomatik.
Was machen Sie ?
Merke
Alle Patienten mit wiederkehrender Migräne sollen einmal in ihrem Leben MRT kriegen.
Welche Zusatzdiagnostik führen Sie bei einer Migräne und nach welche bestimmte Indikationen dürfen Sie dieses machen?
Zusatzdiagnostik : MRT
Indikation.
1.Erstmaliges Auftreten einer Migräne bei Patienten >40 Jahre
2. Sehr häufige Aurasymptomatik
3. Veränderung des Kopfschmerzcharakters
4. Bisher effektive Therapie nicht mehr wirksam
5. Außergewöhnliche Klinik (z.B. zum Ausschluss einer Subarachnoidalblutung)
6. Persistierende neurologische oder psychopathologische Auffälligkeiten
7.
Mögliche Befunde: Sog. „White Matter Lesions“
Sie haben eine MRT durchgeführt und der Befund war „White Matter Lesions“, was bedeutet das ?
„White Matter Lesions“: Diese hyperintensen Läsionen im Marklager oder Kleinhirn finden sich häufig bei Patienten mit Migräne mit Aura und entstehen wahrscheinlich bereits in der Jugend. Es konnte bisher keine prognostisch ungünstige Bedeutung (z.B. vermehrte Schlaganfälle) dieser Läsionen nachgewiesen werden.
