Problème 5 - Arthrite septique Flashcards
Quels sont les facteurs de risque de l’arthrite septique ?
- Immunodéficience acquise
- âge
- diabète
- arthrite rhumatoïde
- néoplasies
- VIH
- Susceptibilité accrue de l’articulation
- arthrites chroniques
- chirurgie, prothèses
- Risque de bactériémie (ensemencement secondaire de l’articulation)
- UDI
- cathéters IV
- infections cutanées (très prévalent dans diabète)
- endocardite bactérienne (bactériémie soutenue = souvent infection à distance)
- Inoculation directe
- arthroscopie
- infiltrations de corticostéroïdes (doit être fait de manière aseptique)
- trauma profond
Quelle est la pathophysio de l’arthrite septique ?
- Pénétration de la bactérie dans l’espace synovial.
* par voie hématogène
* par inoculation directe
* par contiguïté (ex: dans diabète avec cellulites) - Liaison aux sialoprotéines et prolifération (endroit clos = arrivée tardive macrophages)
- Influx de PMN avec libération de cytokines et de protéases
- Destruction permanente du cartilage (à long terme prédispose à arthrose précoce)
Quels sont les principaux agents impliqués dans l’arthrite septique ?
Arthrite non gonococcique :
- S. aureus #1 de loin
- S. B-hémolytiques
- Entérobactéries
Arhtirte gonococcique :
- Gonocoques (toujours à penser si facteur de risque ITSS)
Quels sont les agents spécifiques impliqués selon le facteur de risque ?
- Arthrite rhumatoïde: S. aureus
- UDI :S. aureus, Pseudomonas aeruginosa (dilution avec eau)
- Arthroscopie S.: aureus. Staphylococcus coagulase négatif (peau), BGN si lot de salines contaminés
- Morsure de chat ou chien : Pasteurella multocida
- Morsure humaine : Eikenella corrodens (BGN)
- Diabète et néoplasies : S. aureus, Stapylococcus coagulase négatif (peau)
Quelles sont les caractéristiques cliniques de l’arthrite non gonococcique ?
Présentation aigue généralement monoarticulaire :
- Douleur exquise
- Fièvre
- Épanchement articulaire important (glaçon, flot)
- Limitation mobilisation passive et active (douleur +++ presque impossible) : VS cellulite (DDX principal) où mobilisation douloureuse mais possible.
Certaines situations peuvent rendre signes et symptômes moins évidents :
- Arthrite rhumatoïde
- Articulation épaule ou hanche
Articulations touchées :
- Genou (55%)
- Cheville (10%)
- Poignet (9%), épaule (7%), hanche (5%)
- Coude (5%) : la cellulite du coude est beaucoup plus fréquente que l’arthrite septique.
- Sacro-iliaque et sterno-claviculaire = rare sauf chez UDI, dialyse.
- Atteinte polyarticulaire = 15% des arthrites à S. aureus = rechercher foyer primaire (dont endocardite)
Quelles sont les manifestations cliniques de l’arthrite gonococcique ?
- Dans la gonorrhée disséminée : souvent absence de sx génitaux, y penser si facteur de risques d’ITS
- Polyarthralgies asymétriques migratoires puis localisation à une seule articulation
- Lésions cutanées (pustuleuses, nécrotiques, papuleuses ou vésiculeuses)
Comment fait-on le diagnostic ?
- Hémocultures : avant antibio, positives jusqu’a 70%, plus souvent négatives quand atteinte par contiguïté du diabète
- Ponction articulaire : avant antibio, observation (souvent trouble ou purulent), analyse micro du liquide (décompte cellulaire : leucocytes ++ souvent > 75% PMN, protéines augmentées, glucose diminué), Gram (peut permettre de donner idée rapidement du pathogène, peu sensible donc résultat négatif n’exclut pas le diagnostic), culture bactérienne du liquide (positive dans 90% pour non gono)
- Dépistage de Neisseria gonorrhoeae par PCR ou culture : positif dans 80% au niveau génital/urinaire ou pharynx.
- Imagerie : RX peu utile (sauf pour éliminer DDX fracture si trauma ou ostéomyélite si diabète, CT et IRM sont de bons examens mais généralement pas nécessaire)
Quel est le DDX ?
- Cellulite (généralement l’articulation est mobilisable)
- Bursite ou ténosynovite suppurée
- Arthrite mcirocistalline (goutte / pseudogoutte, DDX à la ponction)
- Arthrite réative (post-infectieuse souvent après infection GI ou ITSS)
- Fièvre rhumatismale (complication strep du groupe A)
- Arthrite psoriasique (rechercher antécédents psoriasis)
- Arthrite virale (polyarticulaire souvent)
- Arthrite mycobactérienne (rechercher antécédents TB)
Comment traite-t-on ?
Chirurgie :
- Absolument nécessaire
- Drainage, lavage, débridement
Antibio empirique : on veut couvrir S. aureus et Strep. B-hémolytique.
Selon le Gram :
- Cocci Gram + en amas = S. aureus
- cloxacilline ou céfazoline si très faible risque de SARM
- vancomycine si SARM ou allergie aux bêta-lactamides
- Cocci Gram + en chaîne = streptocoques
- ceftriaxone ou vancomycine (car on veut aussi couvrir S. aureus)
- BGN : pip/tazo ou céphalosporine 3e génération (ceftriaxone)
Si rien au Gram : vancomycine (on veut couvrir SARM) + ceftriaxone (BGN)
Quel est le pronostic ?
Plus traitée tardivement, plus la fonction de l’articulation risque d’être atteinte à long terme.
Facteurs de mauvais pronostic :
- > 60 ans
- PAR : hanche & épaule
- Sx > 1 semaine avant le traitement
- Cultures encore positives après 7 jours de traitement