Problème 4 - Tuberculose

Question 1

Quelles sont les caractéristiques des mycobactéries ?

Answer 1

• Bâtonnets aérobes
• Sont des bacilles acido-alcoolo-résistant (BAAR) donc non vue sur coloration de Gram : vue seulement par coloration spécifiques ( Ziehl, Inyoun, auramine.
• Division cellulaire lente (15-20h) VS 30 min pour plupart des bactéries conventionnelles : symptômes se développent lentement. Culture longue (3-6 semaines.)

Question 2

Quels sont les types de mycobactéries ?

Answer 2

• Mycobaterium tuberculosis

- Mycobacterium atypiques (toutes les autres) : M. avium cause infection opportuniste chez patient avec SIDA.

Question 3

Quelle est l’épidémiologie de la tuberculose ?

Answer 3

• 4e cause de mortalité infectieuse (juste après SIDA et avant malaria)
• Augmentation dans pays touchés par SIDA
• Pays très touchés : Afrique sub-saharienne, Asie, est de l’Europe
• Au Québec baisse constante du nombre de cas :
• 2/3 des cas chez immigrants
• groupes à risque : immigrants, personnes âgées, VIH, voyageurs.
• Transmission par aérosols (très fines gouttelettes qui restent en suspension pendant quelques minutes puis se déposent) seulement par patient avec maladie active.

Question 4

Quelle est la différence entre l’infection et la maladie ?

Answer 4

Infection (tuberculose latente) :

• Présence de M. tuberculosis dans le corps (le plus souvent dans les poumons)
• Bactérie présente à l’état latent
• Pas contagieux

Maladie (tuberculose active) :

• Multiplication du M. tuberculosis dans un ou plusieurs organes (plus souvent poumons)
• Développement de symptômes : survient généralement plusieurs décennies après infection, parfois on peut détecter une primo-infection tuberculeuse (surtout chez enfants) mais généralement chez adultes elle passe inaperçue.
• Seulement chez 10% des gens infectés.
• Réactivation survient généralement plusieurs décennies après infection.
• Facteurs de risque de réactivation : âge, VIH (10% par année vs 10% à vie) (donc on dépiste la tuberculose latente chez ces patients pour pouvoir la traiter), immunosuppression (dont médicaments), silicose, dénutrition (maladie chronique), radio pulmonaires anormales (cicatrices d’infection aérienne).

Question 5

Quelle est la pathophysiologie de la tuberculose ?

Answer 5

1. Inhalation d’aérosols de M. tuberculosis
2. Déposition dans les alvéoles et multiplication.
3. Réponse immunitaire de l’hôte contient infection sans tuer la bactérie.
   * formation de granulomes (contient macrophages, lymphocytes surtout LT)
   * empêche multiplication additionnelle mais ne détruit pas bactérie
   * explique réactivation si altération du système immunitaire
4. Entraîne nécrose caséeuse (apparence caractéristique de fromage)
5. Peut se disséminer par tractus respiratoire (bronches), par le sang et le système lymphatique.

Question 6

Quelles sont les manifestations cliniques d’une primo-infection ?

Answer 6

• Asx
• Peut être sx chez enfants
• Signes radio (complexe de Ghom) : infiltrat et adénopathies médiastinales.

Question 7

Quels sont les types de réactivation ?

Answer 7

• Pulmonaire (le plus fréquent)

- Extra-pulmonaire (très varié)

Question 8

Qu’est-ce que la tuberculose pulmonaire ?

Answer 8

• Forme principale
• Seule forme contagieuse
• Sx insidieux progressant sur quelques mois : toux chronique, expectorations, hémoptysies, sx constitutionnels (fièvre, perte poids, diaphorèse nocturne, anorexie).
• Signes radio plus importants : infiltrat, consolidation, cavitation (destruction du parenchyme pulmonaire), atteinte préférentielle des sommets (car c’est là où il y a le plus d’oxygène)

Question 9

Qu’est-ce que la tuberculose extra-pulmonaire ?

Answer 9

• Tuberculose ganglionnaire (lymphadénite) : forme extra-pulmonaire la + fréquente, souvent dans le cou, ganglions augmentés de volume avec nécrose, il faut faire ponction ou biopsie excisionnelle pour diagnostic.
• Tuberculose miliaire : dissémination par voie hématogène à plusieurs endroits, radiographie pulmonaire (multiples petits nodules), taux de mortalité élevé.
• Ostéomyélite (si colonne vertébrale = mal de Pott)
• Hépatite, méningite, rénale, ovaires, surrénales.

Question 10

Comment fait-on le diagnostic microbiologique de la tuberculose ?

Answer 10

• Coloration sur expectoration :
• Ziehl, Kinyoun ou auramine
• résultat dispo le jour même
• visualisation des mycobactéries
• peut permettre le traitement immédiat si clinique concorde avec TB
• Culture pour mycobactéries.
• prend jusqu’à 6 semaines
• permet de faire antibiogramme
• PCR sur culture pour savoir rapidement si M. tuberculosis ou atypique

Question 11

Comment dépiste-t-on l’infection latente ?

Answer 11

• PPD (intradermoréaction, test à la tuberculine)
• infection intradermique (très superficielle) de tuberculine (antigène)
• permet de voir si le patient a développé une immunité cellulaire contre MTb
• utile pour identifier une infection latente -> permet TX préventif
• mesure de la zone d’induration 48-72h après injection :
  ° positif si > 5mm si immunosuppression ou contact avec TB active
  ° positif si > 10 mm pour les autres patients
  ° faux négatifs si anergie, infection < 10 semaines, immunosuppression
  ° faux positifs si vaccin BCG (pas administré au Canada car pas efficace mais peut être + chez immigrants)
• Quantiferon
• utilisé pour infection tuberculeuse latente
• prélèvement sanguin
• mesure de la libération d’inerféron induit par antigènes pour M. tuberculosis
• distingue infection latente de la réaction positive par vaccin BCG

Question 12

Comment traite-t-on la tuberculose active ?

Answer 12

Nécessite polychimiothérapie : pour éviter résistance.

Traitement standard (total 6 mois) :

• Phase d’initiation 3 médicaments pendant 2 mois : INH (isoniazid), rifampicine, pyrazinamide.
• Phase de continuation : 2 médicaments pendant 4 mois. INH (isoniazid), rifampicine.

Chez immigrants de pays endémiques :

• Plus de résistance aux médicaments employés
• On rajoute ethambutol

Problèmes avec traitement :

• Compliance (le traitement est long mais il faut le faire au complet)
• Gestion des effets secondaires (le plus fréquent est l’hépatite médicamenteuse)

Question 13

Comment traite-t-on la tuberculose latente ?

Answer 13

Si PPD positif on propose la chimioprophylaxie : surtout si facteurs de risque de réactivation.

Chimioprophylaxie = monothérapie. INH pour 9 mois + vitamine B6.

Question 14

Quelles sont les mesures de prévention contre la tuberculose ?

Answer 14

• Isolation aérienne pour la tuberculose active.
• porte fermée
• hygiène des mains
• masque à haut pouvoir filtrant (N95)
• confinement du patient à sa chambre
• Dépistage précoce et traitement des cas : tuberculose EST UNE MADE ET TRAITEMENT OBLIGATOIRE.
• Chimioprophylaxie de l’infection latente.
• Vaccination n’est plus utilisée au Canada :
• efficacité modeste
• rend ininterprétable le PPD
• encore employé dans pays en voie de développement car forte incidence de tuberculose.