Problème 1 - Pneumonie acquise en communauté Flashcards
Quelles sont les différences entre les pneumonies aigues et chroniques ?
- Aigu si symptômes se développent en 24-48h (virales ou bactériennes)
- Chronique si symptômes progressent sur 3 semaines ou plus (fongiques ou mycobactériennes)
Quelles sont les différentes entre les présentations typiques et atypiques des pneumonies ?
Typique :
- Début abrupt, toux productive, consolidation dense sur rayon X pulmonaire
- Streptoccocus pneumoniae, Haemophilius influenza, moraxella catarrhalis
- Staphyloccocus aureus est un pathogène acquis en communauté non-usuel mais peut causer des pneumonies nécessitant une ventilation.
Atypique :
- Début plus lent, toux non productive, pattern interstitiel inégal sur RX.
- Legionella, mycoplasma pneumoniae, clahmydophila pneumoniae, coxiella burnetti
- Virales (influenza)
Dans quels environnements peut-on contracter une pneumonie ?
- Communauté : patient n’a pas récemment (< 14 jours) été hospitalisé ou dans un établissement de soins de longue durée.
- Nosocomiale.
Pourquoi dit-on que la pneumonie est une entité hétérogène ?
- Dépend de l’endroit d’acquisition (communauté, hôpital, centre d’hébergement)
- Dépend du statut immunitaire
- Dépend de présence de comorbidités (MPOC, maladie prédisposant à l’aspiration)
Quelle est l’incidence et la mortalité de la pneumonie ?
Incidence : extrêmes de l’âge, hommes > femmes.
Mortalité : 2-30% chez les patients hospitalisés, < 1% chez les patients pouvant être traités en externe.
Quels sont les facteurs de risque / prédisposant à une pneumonie ?
Altération des mécanismes de défense des voies respiratoires.
- Infections virales (influenza ++) endommagent épithélium bronchique et les cils + production d’exsudat séreux stagnant dans alvéoles = milieu de culture.
- Tabagisme : endommage épithélium bronchique et altère fonction ciliaire.
- Âge avancé : moins bonne immunité et toux moins efficace.
- Immunosuppression (VIH/SIDA, médication, splénectomie)
- Défaut mucociliaire congénital : syndrome de Kartagener
- Alcool, sédatifs, anesthésiant : diminution réflexe de toux et fermeture de la glotte.
- Mucus hypervisqueux (fibrose kystique)
- Air froid : assèche muqueuses, augmente transmission personne à personne (car on reste à l’intérieur, donc proximité augmentée)
Augmentation du risque d’aspiration :
- Altération de la déglutition / dysphagie : altération état de conscience, maladie neuro, obstruction mécanique
Maladies chroniques : myélome multiple, diabète, IRC, hémoglobinopathies.
Quelle est la pathophysiologie de la pneumonie ?
- Entrée de pathogènes bactériens dans parenchyme pulmonaire :
- Nécessite colonisation VRS puis micro-aspiration vers VRI
- Inhalation de petites gouttelettes
- Aspiration de la flore buccale - Invasion bactérienne des alvéoles induit une réaction inflammatoire.
- Oedème intra-alvéolaire qui s’étend aux autres alvéoles par pores de Kohn
- Infiltration de PMN et de GR, puis de macrophages
- Macrophages et PMN qui remplissent une région = zone de consolidation. - Infection s’étend de manière centrifuge
- Hépatisation (aspect ressemblant au foie) rouge (régions distales plus récentes : PMN et GR)
- Hépatisation grise (régions centrales plus anciennes : macrophages et PMN) - Destruction tissulaire variable :
- Streptocoques pneumoniae ne causent pas de destruction tissulaire permanente.
- Staphylocoques aureus, bacilles gram - et anaérobes entraînent dommages permanents.
Quelles sont les manifestations cliniques d’une pneumonie typique ?
- Début abrupt (aigu)
- Toux productive
- Forte fièvre (> 38,5°C) et frissons (parfois solennel)
- Douleur thoracique pleurétique : douleur vive pire à l’inspiration et à la position couchée, indique inflammation de la plèvre pariétale.
- Dyspnée
- Tachypnée (RR > 24/min)
- Tachycardie
- Évidence de consolidation : matité à la percussion, souffle tubaire, égophonie (voix chevrotante entendue à l’auscultation)
- Parfois signes d’épanchement pleural : matité à la percussion, diminution du murmure vésiculaire, frottement pleurétique.
- Symptomatologie plus sévère, radiographie pulmonaire montre consolidation dense.
Que retrouve-t-on à l’examen physique chez un patient souffrant d’une pneumonie ?
- Fréquence respiratoire > 30/min, PA < 90 mmHg, pouls > 125/min, T° < 35 ou > 40 = mauvais pronostic.
- Dépression de l’état mental et raideur de la nuque = méningite bactérienne.
- Auscultation (sous-estime l’étendue d’une pneumonie) :
a) souffle tubaire et egophonie suggère consolidation
b) matité à percussion suggère soit une consolidation ou un épanchement pleural
c) épanchement pleural est accompagné de diminution des bruits respiratoires et parfois d’un frottement
Quelles sont les manifestations cliniques d’une pneumonie atypique ?
- Début plus progressif (subaigu)
- Temps d’incubation plus long
- Toux est non productive ou expectorations clairsemées
- Céphalées, rhinorrhée claire
- Symptomatologie moins sévère
- Signes et symptômes spécifiques selon organisme précis
- Radiographie pulmonaire montre pattern interstitiel ou irrégulier (patchy)
Dans les principaux microorganismes associés à la pneumonie typique, qu’est-ce que le streptococcus pneumniae (pneumocoque) ?
- Morphologie au Gram
- Épidémiologie
Morphologie au Gram :
- Coques Gram+ de forme allongée (lancéolés)
- Capsule de polysaccharides (très épaisse dans formes virulentes comme type 3)
- Arrangées en paires (diplocoques) ou chaînes courtes.
Épidémiologie :
- Commun dans flore buccale, oropharynx, nasopharynx normale (VRS)
- Infection lorsque les organismes oraux endogènes s’étendent aux poumons (pneumonie), sinus (sinusite), oreilles (otites) et méningites (méningites)
- Certaines souches peuvent être transmises par gouttelettes (personne-personne), mais rare.
- Cause la plus fréquente (2/3) des pneumonies acquises en communauté.
- Surtout enfants et personnes âgées.
- Mortalité 5%
- Facteurs de risque :
- déficience en production d’opsonine (hypogammaglobulinémie, déficience du complément, infection VIJ)
- asplénisme (rate joue un rôle important pour organismes encapsulés)
- altération des mécanismes de défense respiratoire : permet aux bactéries endogènes orales d’être aspirées dans les VRI. Post-influenza, altération du réflexe de toux, maladies chroniques…
- risque accru chez patients avec maladies chroniques : cirrhose du foie, alcoolisme, syndrome néphrotique, IC congestive, MPOC
Dans les principaux microorganismes associés à la pneumonie typique, qu’est-ce que le streptococcus pneumniae (pneumocoque) ?
- Virologie
- Entités cliniques associées
- Caractéristiques de la pneumonie
Virologie :
- Capsule épaisse de polysaccharides qui bloque phagocytose (type 3 très virulent) :
- colonisation grâce à adhésines de surface
- sécrétion de protéase à IgA qui bloque enveloppement de la bactérie par la mucine nécessaire à son expulsion par les cellules ciliées
- sécrétion de pneumolysine : lie le cholestérol des cellules de l’hôte et crée des pores (détruit cellules ciliées et cellules phagocytaires)
- Ne produit pas de protéases.
- Manifestations sont dues à réponse inflammatoire de l’hôte :
- activation du complément par acide teichoïque et fragments de peptidoglycan
- amidase augmente relâchement de paroi cellulaire
- pneumolysine active voie classique du complément
- cytokines (IL-1, TNA-alpha) crée fièvre, dommages tissulaires
- production de peroxyde d’hydrogène par la bactérie = ROS = dommages tissulaires
Entités cliniques associées :
- Pneumonie
- Sinusite
- Otite moyenne
- Méningite
- Bactériémie chez 25-30% des patients avec pneumonies à pneumocoques
Caractéristiques de la pneumonie :
- Début abrupt accompagné souvent d’un seul frisson solennel
- Expectorations couleur rouille, teintées de sang (rupture capillaires pulmonaires)
- Douleur pleurétique proéminente
- Radiographie montre pattern lobaire classique
Dans les principaux microorganismes associés à la pneumonie typique, qu’est-ce que le streptococcus pneumniae (pneumocoque) ?
- Diagnostic
- Traitement
- Prévention
Diagnostic :
- Coloration de Gram (+) sur le sputum
- Test antigénique urinaire (seulement chez adultes)
- polysaccharide C pneumococcique est excrété dans urine
- Culture du sputum moins fiable : aérobe, catalase négatif, soluble dans la bile (se lysent rapidement), a-hémolytique, susceptibles à l’optochin.
- Radiologie du poumon montre pattern lobaire classique : infiltration impliquant un seul segment d’un seul lobe
Traitement :
- Pénicilline / ampicilline est antibio de choix (résistance est en augmentation par contre)
- Fluoroquinolones respiratoires (gatifloxacine, moxigloxacine, levofloxaine) si résistance, mais à éviter si méningite
- Vancomycine si méningite suspectée
- Avant de connaître susceptibilité on utilise généralement vancomycine + ceftriazone suivie de monothérapie avec une céphalosporine, fluoroquinolone ou vancomycine
Prévention :
- Vaccination contre pneumocoques pour tous les patients avec maladies chroniques et > 65 ans
Dans les principaux microorganismes associés à la pneumonie typique, qu’est-ce que l’haemophilus influenza ?
- Morphologie au Gram
- Épidémiologie
- Virologie
Morphologie au Gram :
- Petits bâtonnets Gram - ou coccobacilles
- Pléomorphiques
- Anaérobes facultatifs
- La plupart des souches ont une capsule de polysaccharides
- Difficile à voir sur le Gram
Épidémiologie :
- H. influenzae du groupe B et non typables (non encapsulés) sont associés à pneumonie
- H. influenzae est beaucoup moins fréquent depuis avènement du vaccin
- Atteint surtout enfants non immunisés et MPOC
Virologie :
- 6 sérotypes antigéniques différents (A à F)
Dans les principaux microorganismes associés à la pneumonie typique, qu’est-ce que l’haemophilus influenza ?
- Entités cliniques associées
- Caractéristiques de la pneumonie
- Traitement
- Prévention
Entités cliniques associées :
- Méningite (pédiatrique)
- Conjonctivite
- Sinusite
- Cellulite (pédiatrique)
- Otite
- Épiglottite (pédiatrique)
- Pneumonie
- Bronchite
- Arthrite
Caractéristiques de la pneumonie :
- Présentation semblable à streptococcus pneumoniae (typique)
- Début plus insidieux
- Radiographie pulmonaire : infiltrat lobaire ou en patch
Traitement :
- Céphalosporines (ceftriaxone, cefotaxime) IV (large spectre) si infection sévère (patients hospitalisés)
- Amoxicillin-clavulanate oral si moins sévère (mais plusieurs autres antibio possibles)
Prévention :
- Vaccination contre haemophilius influenzae type B 3 doses avant âge de 6 mois + doses booster (vaccin avec PRP capsulaire purifié est vaccin conjugué)
Dans les principaux microorganismes associés à la pneumonie typique, qu’est-ce que Moraxella catarrhalis ?
- Morphologie au Gram
- Épidémiologie
- Entités cliniques associées
- Caractéristiques de la pneumonie
- Traitement
Morphologie au Gram:
- Diplocoques Gram-
Épidémiologie :
- Patients âgés avec MPOC
Entités cliniques associées :
- Bronchite et bronchopneumonie (patients âgés et MPOC)
- Sinusite
- Otite
Caractéristiques de la pneumonie : typique.
Traitement :
- Résistante à pénicilline car produit B-lactamase
- Sensible à pas mal tous les autres antibiotiques
Dans les principaux microorganismes associés à la pneumonie typique, qu’est-ce que le Staphylococcus aureus ?
- Morphologie au Gram
- Épidémiologie
Morphologie au Gram :
- Gros cocci Gram+
- Tendance à former amas et tétrades
- Jaunâtre (doré)
Épidémiologie :
- Fait partie de la flore normale de la peau et des surfaces muqueuses
- Organisme peut survivre sur surfaces sèches pour de longues périodes (car couche épaisse de peptidoglycane)
- Transmission par contact direct ou fomites
- Facteur de risque pneumonie à Staph aureus : infection virale précédente (influenza) ou maladie pneumo ou ROH (aspiration), patients avec VIH, usage de drogues IV.
Dans les principaux microorganismes associés à la pneumonie typique, qu’est-ce que le Staphylococcus aureus ?
- Virologie
- Entités cliniques associées
Virologie :
- Protéine A inhibe l’élimination via anticorps, car se lie au récepteur Fc : peut être utilisée comme test spécifique d’identification.
- Anaérobe facultatif, coagulase positive (la différencie des autres) et catalase positive.
- Production de plusieurs protéases = destruction tissulaire ++
Entités cliniques associées :
- Via toxines : empoisonnements alimentaires, syndrome de la peau brûlée (staphyloccie exfoliante), syndrome du choc toxique.
- Via prolifération de l’organisme avec destruction tissulaire : cutanées (furroncles, folliculite, impetigo, infections de plaies), endocardite, pneumonie, empyème, ostéomyélite, arthrite septique.
Dans les principaux microorganismes associés à la pneumonie typique, qu’est-ce que le Staphylococcus aureus ?
- Caractéristiques de la pneumonie
- Identification
- Traitement
Caractéristique de la pneumonie :
- Sévère, associée à forte fièvre et réponse lente à l’antibiothérapie conventionnelle.
- Radiographie : infiltrat en patch avec consolidation et abcès / grâce à ses protéases, Staph aureus ne respecte pas les divisions par les fissures (peut impliquer plusieurs segments)
- Causée par aspiration des sécrétion orales (surtout très jeunes, aînés, fibrose kystique, influenza, MPOC, bronchiectasie) ou par dissémination hématogène (si bactériémie ou endocardite)
- Cause plus souvent complications pulmonaires due à destruction tissulaire aggressive : abcès pulmonaires, pneumothorax, empyème (chez 10% des pneumonies avec Staph aureus)
- SARM : responsable des pneumonies nécrosantes avec hémoptysie massive, choc septique et mortalité élevée.
Identification :
- Réactions positives pour coagulase, protéine A, nucléase stable à chaleur et fermentation au mannitol
- Utilisation de FISH (sondes étiquetées avec marqueurs fluorescent et usage de microscopie fluorescente)
Traitement :
- Pénicilline si SSAM (gène MecA)
- Vancomycine si SRAM (si résistant à vancomycine = présence du gène VanA)
Dans les principaux microorganismes associés à la pneumonie atypique, qu’est-ce que le Mycoplasma pneumoniae ?
- Morphologie au Gram
- Épidémiologie
- Entités cliniques associées
- Diagnostic
- Traitement
Morphologie au Gram :
- Très petit Gram-
- Ne se colore pas au Gram, car n’a pas de paroi cellulaire.
Épidémiologie :
- Surtout jeunes patients (< 40 ans)
- Saisonnier (fin de l’été, début automne)
Entités cliniques associées :
- Pneumonie atypique :
- toux sèche prédominante et persistante (3-4 semaines)
- fièvre de bas grade, céphalées, malaise
- pharyngite (sx proéminant)
- myringite bulleuse dans 5% des cas (très suggestif) : forme d’otite moyenne aiguë, vésicules remplies de liquides sur la membrane tympanique (douloureux)
- rayons X : infiltrat irréguliers des lobes inférieurs unilatéral ou bilatéral
- Trachéobronchite (résulte en toux pire en soirée + la nuit qui persiste pour plusieurs semaines), pharyngite
- Érythème polymorphe
- Encéphalite
Diagnostic :
- Aucun test spécifique disponible, c’est un diagnostic clinique
Traitement :
- Macrolide (azithrommycine) ou tétracycline
Dans les principaux microorganismes associés à la pneumonie atypique, qu’est-ce que le Chlamydophila pneumoniae ou psittaci ?
- Morphologie au Gram
- Épidémiologie
- Entités cliniques associées
- Diagnostic
- Traitement
Morphologie au Gram :
- Ne se colore pas, car organisme intracellulaire obligatoire.
Épidémiologie :
- C. pneumoniae : 15% des PAC
- C. psittaci : histoire d’exposition aux oiseaux, canards, dindes
Entités cliniques associées :
- Pneumonie atypique (présentation similaire à mycoplasma pneumonia)
Diagnostic :
- PCR maintenant disponible
Traitement :
- Tétracycline (1er choix), macrolides ou fluoroquinolones
Dans les principaux microorganismes associés à la pneumonie atypique, qu’est-ce que Legionella pneumophila ?
- Morphologie au Gram
- Épidémiologie
Morphologie au Gram :
- Petite bacille Gram- fastidieuse
- Ne se colore pas bien au Gram, montre seulement cellules inflammatoires
Épidémiologie :
- Dans eau stagnante et sols
- Infection résulte de l’inhalation de gouttelettes contaminées :
- tours de refroidissement, climatiseurs, condensateurs
- pommes de douches et systèmes d’eau
- Groupes à risque : personnes âgées, fumeurs, patients immunodéprimés
Dans les principaux microorganismes associés à la pneumonie atypique, qu’est-ce que Legionella pneumophila ?
- Entités cliniques associées
- Diagnostic
- Traitement
Entités cliniques associées :
- Pneumonie atypique (légionellose/maladie du légionnaire) : mortalité élevée (16-50%)
- forte fièvre, toux, myalgies, dyspnée (comme typique)
- non productive
- confusion et céphalées
- sx GI
- hyponatrémie (1/3 des patients)
- pneumonie lobaire à la radiographie des poumons
- Fièvre de Pontiac : fièvre, frissons, myalgies, malaises, céphalées, sans évidence de pneumonie.
Diagnostic :
- Culture sur médium spécial (demande doit être spécifiée au laboratoire : BCYE)
- Teinture par anticorps fluorescents
- PCR (méthode encore expérimentale)
- Test antigénique urinaire (pour L. pneumophila sérogroupe 1 soit 80% des cas de PAC)
Traitement :
- Macrolides (axythromycine) ou fluroquinolone (ciprofloxacine) oral ou IV si sévère
- Traiter les sources environnementales (hyperchlorination, chauffage, ionisation)
Dans les principaux microorganismes associés à la pneumonie atypique, qu’est-ce que Coxialla burnetii ?
- Morphologie au Gram
- Épidémiologie
- Entités cliniques associées
Morphologie au Gram :
- Cocobacille intracellulaire obligatoire.
Épidémiologie :
- Exposition à des chats, moutons, chèvres (fermes, régions rurales)
Entités cliniques associées :
- Fièvre Q :
- SAG (fièvre, fortes céphalées, myalgies, toux)
- pneumonie atypique (toux non productive)
- hépatite (hépatomégalie, fièvre, douleur abdo, nausées, vomissements)
- sx plus rares : méningite, myocardite…
Que voit-on à la radiographie pulmonaire d’une pneumonie ?
- Faire chez tous les patients si suspicion de pneumonie.
- Peut être le seul examen nécessaire si patient jeune (< 50 ans), sans maladie sous-jacente avec signes vitaux normaux.
- 5 patterns classiques ont été décrits :
1. Pneumonie lobaire : - densité radio homogène impliquant segment anatomique distinct
- infection respecte limite anatomique
- S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella, M. catarrhalis
2. Bronchopneumonie : - infiltrat irrégulier qui implique plusieurs zones du poumon
- origine dans les petites voies aériennes et s’étend le long des bronches
- infiltrats ne sont pas confinés par les fissures pulmonaires
- S. aureus, Mycoplasma, Chlamydophila, bacilles Gram-, virus
3. Pneumonie interstitielle : - infiltrat granulaire diffus
- surtout virus (influenza, cytomégalovirus) et pneumonies atypiques
- pneumocystis et tuberculose millaire
4. Abcès pulmonaire : - formation de cavités remplies d’exsudat inflammatoire
- infections avec anaérobes causant nécrose tissulaire extensive
- surtout anaérobes, S. aureus
5. Lésions nodulaires - fongique, histoplasmose, coccidiomycose, cryptococcosis
Quand est-ce qu’on doit faire plus qu’une radiographie des poumons ?
- Pneumonie nécessitant hospitalisation
- Pneumonie très sévère
- Immunodépression
- Maladie pulmonaire structurale
- Épanchement pleural
- Voyage récent
- Alcoolisme
- Échec d’un traitement ambulatoire
Quels sont les laboratoires à demander dans le cas d’une pneumonie ?
- FSC et différentielle
- leucocytose avec déviation gauche de la différentielle (15 000 - 30 000 GB)
- anémie est signe de mauvais pronostic
- Saturation O2 :
- si diminuée, faire gaz artériel
- acidose ou PO2 < 60 mmHg sont signes de mauvais pronsotic
- Électrolytes :
- sodium < 130 = mauvais pronostic
- Glucose :
- > 250 mg/dL = mauvais pronostic
- Enzymes hépatiqus
- Créatinine
Examen direct des sécrétions respiratoires par coloration de Gram : comment évalue-t-on la qualité de l’échantillon ?
- Infirmière s’assure que patient tousse profondément et qu’on obtient échantillon provenant de l’arbre trachéo-bronchique plutôt que seulement de la salive.
- Analyse microscopique :
- > 10 cellules épithéliales squameuses indique contamination avec flore buccale (le spéciment est rejeté, sauf pour Legionella car il est toujours anormal d’en avoir, peu importe où)
- > 25 PMN ou cellules épithéliales bronchiques indique échantillon adéquat
Examen direct des sécrétions respiratoires par coloration de Gram : qu’est-ce que nous indique la coloration de Gram sur l’échantillon de sputum ?
- Prédominance de PMN suggère pneumonie bactérienne
- Permet d’identifier pathogène causal le plus probable.
Qu’est-ce que la culture des sécrétions respiratoires ?
- Moins utile que Gram, car flore normale contamine échantillon
- Doit toujours être faite en combinaison avec coloration de Gram
- Aide pour déterminer la sensibilité des pathogènes identifiés par le Gram
Que sont les hémocultures ?
- Prélèvement sanguin veineux mis en culture (un flacon aérobie et un flacon anaérobie) afin de rechercher des germes dans le sang permettant :
- évaluer présence de bactériémie ou septicémie
- réaliser antibiogramme sur germe retrouvé
- 2 hémocultures avant de commencer antibiotique
- Pour tout patient hospitalisé ou avec comorbidités entraînant haut risque de septicémie (neutropénie, asplénie, déficience du complément, maladie hépatique chronique)
Qu’est-ce que la sérologie ?
- Utilisée en rétrospective à des fins épidémiologiques (pas en clinique)
Qu’est-ce que la détection d’antigène ?
- Antigène urinaire pour Legionella pneumophila : détecte le groupe 1, soit le sérogroupe le plus pathogénique.
- Antigène urinaire pour S. pneumoniae : peut être utile pour les adultes, mais pas pour les enfants.
Quelles sont les autres techniques que nous pouvons utiliser pour diagnostiquer une pneumonie atypique ?
- PCR sur sputum
- Agglutinines froides (mycoplasme)
- Sérologie au besoin
- Procédés invasifs au besoin :
- ponction pleurale avec analyse du liquide si épanchement > 5 cm
- fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire : si pneumonie fulminant, immunosuppression, non réponse au traitement.
Quels sont les principes généraux de traitement ?
- Déterminer sévérité
- O2 et tx de support au besoin
- Déterminer site de traitement (étage, maison…)
- ATB empiriques (sans attendre)
- Démarche étiologique
- Ajustement des antibiotiques
Comment déterminons-nous la nécessité d’hospitalisation ?
Utiliser le score CURB-65. Confusion Urée élevée (> 7 mmol/L Rythme respiratoire >/= 30/min Blood pressure < 90/60 65 ans ou plus
Si 0-1 : traitement ambulatoire
Si 2-3 : traitement intra-hospitalier
Si 4-5 : traitement aux soins intensifs
Comment décide-t-on de la nécessiter d’envoyer un patient aux soins intensifs ?
Si trois des suivants :
- Hypotension
- Hypothermie
- Tachypnée > 30/min
- Leucopénie
- Thrombocytopénie
- Confusion
- Urémie
Quels sont les traitements empiriques en ambulatoire ?
- Si patient en santé et pas de facteur de risque pour pneumocoque résistant (région où taux de résistance est très fort ou patients ayant été exposés à antibio dans les 3 derniers mois)
- Macrolide (azithromycine, clarithromycine) ou tétracyclines (doxycyline)
- Si présence de comorbidité ou risque de pneumocoque résistant :
- Fluroquinolone « respiratoire » (moxifloxacine ou levofloxacine)
- OU B-lactamine (cerftriaxone) + macrolide
En ambulatoire, on doit couvrir S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.
Si MPOC, on doit rajouter H. Influenza, M. Catarrhalis.
Si ROH / risque d’aspiration : bâtonnets gram négatif (Klebsiella, E. Coli), Pseudomonas aeruginusa, S. aureus
Si VIH : Pneumocystis jiroveci
Quels sont les traitements empiriques pour les patients hospitalisés ?
- Fluroquinolones respiratoires
- OU B-lactamine (cerftriaxone) + macrolide
Quel est le traitement spécifique de S. pneumoniae ?
Pénicilline, amoxacilline, céphalosporine.
Quel est le traitement spécifique de H. influenza ?
Céphalosporine de 2e génération
Quel est le traitement spécifique de S. aureus ?
Céphalosporine (cloxcilline ou céfazoline) si sensible
Vancomycine si SARM
Quel est le traitement spécifique de Moraxella Catarrhalis ?
Céphalosporine de 2e ou 3e génération
B-lactamide + inhibiteur de B-lactamase
Macrolide
Quel est le traitement spécifique de Légionellose ?
Fluoroquinolone
Macrolide
Quel est le traitement spécifique de Chlamydophila pneumoniae ?
Macrolide
Fluroquinolone
Quel est le traitement spécifique de Coxialla burnetii ?
Macrolide (érythromycine)
Quels sont les mécanismes de résistance à la pénicilline ?
- Production de B-lactamase
- H. influenzae (20-30%)
- M. catarrhalis (95%)
- S. aureus
- on peut compenser en ajoutant inhibiteur de B-lactamase comme acide clavulanique (combinaison ex : clavulin)
- Modification de PBP
- S. pneumoniae (10%)
- Clavulin n’est pas efficace
Qu’est-ce que la pénicilline G ?
Classe : B-lactamides.
Mode d’action :
- Inhibiteurs de la synthèse des protéoglycanes et paroi bactérienne.
- se lie au PBP/PLP sur paroi cellulaire des bactéries (penicillin-binding protein)
- PBP sont des enzymes nécessaires à la synthèse de la paroi bactérienne donc leur inhibition entraîne perte d’intégrité
Spectre (étroit) :
- Streptocoques (pneumoniae, viridans, B-hémolytiques)
- Entérocoques
- Neisseria meningitidis
- Bâtonnets Gram+
- Spirochètes (Treponema pallidum : syphilis)
- Anaérobies : bâtonnets et cocci Gram+ de la bouche
Effets secondaires : allergies, diarrhée, leucopénie, colite à C. difficile.
Qu’est-ce que l’azithromycine ?
Classe : macrolides.
Mode d’action :
- Bactériostatique
- Inhibition de la synthèse des protéines en se liant au ribosome 50S
Spectre (assez large mais beaucoup de résistance) :
- Streptocoques
- S. aureus
- H. influenzae
- Bactéries atypiques : légionellose, mycoplasma, chlamydia
- Mycobactéries
- Campylobacter jejuni
- H. pylori
Effets secondaires :
- GI (augmente motilité)
- Interactions médicamenteuses (car métabolisés par cytochrome P450)
Quelle est la prévention à faire contre la pneumonie ?
Vaccination contre l’influenza, vaccination antipneumococcique.
Vaccination antipneumococcique : vaccin anti-pneumococcique conjugué (Prevnar-13, pneu-c-13).
- Couplage du polysaccharide capsulaire à une protéine
- induit réponse immunitaire dépendante des LT
- anticorps produits sont plus fonctionnels et leur affinité s’améliore avec le temps
- Recommandé pour :
- enfants 2 mois à 5 ans -> 3 doses à 2, 4, 12 mois pour éviter infections invasives (méningite, bactériémie, pneumonie)
- enfants 5-17 ans à risque accru d’infection invasive (asplénie, immunosuppression, implant cochléaire, maladie chronique)
- adultes à risque accru d’infection invasive (asplénie, immunosuppression)
- Très efficace (89-97%) : diminue la colonisation nasopharyngée donc diminue en plus le risque d’infections ORL à S. pneumoniae. Durée de protection de plusieurs années.
Vaccination antipneumococcique : vaccin anti-pneumococcique polysaccharidique (Pneumovax)
- Contient polysaccharides capsulaires de 23 sérotypes différentes
- stimulent LB
- production d’anticorps sans cellules mémoires
- réponse indépendante des LT
- faible immunogénicité dans les 2 premières années de vie car LB répondent peu à activation par polysaccharides
- Recommandé pour :
- adultes > 65 ans
- > /= 2 ans avec maladie chronique, immunosuppression, asplénisme, implant cochléaire
- Pas de revaccination : sauf si asplénie, immunosuppression, IR (on revaccine 1 fois, 5 ans après)
- Efficacité :
- 80% chez adultes en bonne santé
- très peu immunogène chez < 2 ans
- anticorps déclinent après 5-10 ans
- ne diminue pas colonisation naropharyngée
Contre-indications :
- Anaphylaxie suivant administration d’une dose antérieure du même vaccin ou d’un autre produit ayant un composant identique
Effets secondaires :
- Inflammation locale mineure
- Sx systémiques : fièvre, myalgie, céphalées, irritabilité, changement appétit.
Interaction :
- S’il est indiqué d’administrer le vaccin conjugué ET le polysaccharidique contre le pneumocoque, on doit administrer le conjugué en premier puis le polysaccharidique > 8 semaines plus tard.
