Pneumologie Flashcards
Quelle est la seule intervention qui peut réduire ou faire cesser la progression de l’emphysème ?
Cessation tabagique
Nommez 3 interventions qui peuvent aider le patient à cesser le tabagisme.
→ L’avis médical et le suivi double le succès à 1 an (10% qui ne fument tjs pas)
→ L’ajout d’incitative financier et de messages textes répétés
→ Le « désir d’arrêter » est très important
→ 3 thérapies ont démontré une efficacité à long terme et sont approuvées pour l’arrêt du tabagisme
Quelles sont les 3 thérapies pharmacologiques approuvées pour la cessation tabagique?
→ Nicotine: Gomme, Pastilles, Pompes, Timbres, Inhalé nasal (∅ au Canada), Inhalateur (6-12 cartouches/jour, 10 mg)
→ Bupropion HCl (zyban)
→ Varenicline (Champix)
→ E- Cigarettes: ?
Les E-cigarettes sont-elles efficaces pour la cessation tabagique?
Non approuvé par les organismes réglementaires, majorité des études pas d’efficacité sauf 1 étude montre efficacité à 1 an
Quels sont les critères de l’échelle de Fagerstrom?
→ Fume en se levant (« 30 min) 1 point
→ 16-25 cigarettes/j 1 point; » 26 cigarettes/j 1 point
→ Nicotine/cig 0.5 à 0.8 mg 1 point; » 0.9 mg 2 points
→ La 1ière du matin satisfait plus: 1 point
→ Fume plus le matin 1 point
→ Fume lorsque malade 1 point
→ Difficile de ne pas fumer lorsque non permis 1 point
→ Inhale la fumée occasionnellement 1 point, tjrs 2 points
PAS À RETENIR PAR COEUR
Juste savoir que plus on a besoin de nicotine, plus on va prescrire une dose élevée pour le support à la cessation tabagique
Les timbres transdermiques de nicotine sont-ils efficaces?
Efficacité: double le succès qu’avec les conseils seuls
Efficacité à long terme (4-5 ans) supérieure si doses élevées au départ
Vrai ou faux? Les timbres transdermiques de nicotine perturbent le sommeil
Faux
Peut-on prescrire un timbre transdermique de nicotine à une femme enceinte ?
Oui
Quelle dose de nicotine transdermique est recommandée chez un patient ne fumant que quelques cigarettes par jour?
Dose élevée! Peu importe le niveau de tabagisme, la dose élevée est un gage de réussite d’abandon tabagique.
Pourquoi l’acétaminophène, la caféine, l’olanzapine et autres Rx doivent être diminués à l’arrêt tabagique?
Car la cigarette est un inhibiteur du CYT P450 1A2, dont ces médicaments sont les substrats.
Si la dose de nicotine est plus élevée, y a-t-il plus d’effets secondaires?
Non
Vrai ou faux? Il y a plus d’effets secondaires des timbres de nicotine chez les patients avec maladies cardiaques
Faux
Peut-on prendre une gomme de nicotine en même temps qu’un timbre?
Oui
Quels sont les effets secondaires de la nicotine?
→ Dyspepsie, nausées
→ Bouche sèche,
→ Myalgies (grippe)
→ Insomnie, cauchemars,
→ Etourdissements, céphalées
→ Locaux
Quelle est l’efficacité du Bupropion pour la cessation tabagique?
23% à 1 an avec 300 mg die
Peut-on combiner bupropion ou Champix et timbre de nicotine?
Oui
Quelles sont les contre-indications du bupropion?
→ Tout rx contenant du bupropion
→ Inhibiteurs MAO
→ Epilepsie
→ Allergie au bupropion
→ Avec tout rx qui ↓ le seuil de convulsions (antipsycotiques, antidépresseurs, théophylline, corticos systémiques, sevrages benzo).
→ Avertissement du FDA/TPD sur les convulsions 2009.
→ Avertissement sur les changements de comportement et suicide juillet 2009 fut invalidé (Lancet 04/2016).
Quelles sont les interactions médicamenteuses du bupropion?
→ Métabolisme CYP2B6 (orphenadrine, cyclophosphamide)
→ Inhibe CYP2D6 (antidépresseurs, antipsycotiques, Béta bloqueurs, type 1 anti-arythmiques (propafenone, flecainide)
→ Plus d’effets secondaires avec le levodopa
Quels sont les effets secondaires du bupropion?
↑ avec la dose
→ Bouche sèche (11% vs 5% placebo)
→ Insomnie (31% vs 21%)
→ Nausées, constipation, diarrhée…
** Causent l’arrêt du rxt chez 8%
Quel est le mécanisme d’action de la varenicline (champix) ?
Agoniste partiel α4β2 sous type récepteur nicotinique-
acétylcholine.
Quel est l’effet secondaire principal du champix ?
Nausées
Quel est le plus efficace? Bupropion ou Champix ?
Varenicline (Champix)
Quelles sont les interactions médicamenteuses de la Varenicline (champix)?
Aucun
Comment est métabolisé la varenicline (champix) ?
Rein
Pourquoi doit-on diminuer les doses d’insuline lorsqu’on introduit un médicament pour la cessation tabagique?
↑ l’absorption s.c. de l’insuline
Outre l’insuline, quels médicaments ajuster vers le bas lorsqu’on introduit un médicament pour l’arrêt tabagique?
Acétaminophène, cafféine, imipramine, oxazépam, pentazocine, propranolol, théophylline
** Déinduction des enzymes hépatiques à l’arrêt de la cigarette
Quels médicaments doit-on éviter chez les MPOC?
→Béta-bloqueurs (même spécifiques) mais si le patient n’a qu’une faible composante réversible les bénéfices des Béta-bloqueurs B1 spécifiques valent les effets secondaires.
Pour l’asthme, non recommandé si asthme instable ou sévère
→ Anxiolytiques surtout si rétention de CO2 ou MPOC sévère
Comment diagnostiquer une MPOC?
VEMS/CVF après bronchodilatateur <0,7
Comment traiter une MPOC légère?
Peu de symptômes
VEMS > 80%
AMLA ou BALA
Comment traiter une MPOC modérée à sévère avec faible risque d’exacerbation aiguë ?
AMLA/BACA combiné
Si ne répond pas, on ajoute un CSI en +
Comment traiter une MPOC modérée à sévère avec haut risque d’exacerbation aiguë ?
AMLA / BALA / CSI
(réduit la mortalité)
Mieux en pompe unique combinée que séparé
Si pas efficace: Macrolide prophylactique/inhibiteur de la PDE-4/agents mucolytiques
Pour quelle raison les CSI seuls ne sont pas utilisés en MPOC?
↑ des pneumonies (Surtout Advair). La mortalité n’est toutefois pas ↑
Quelle est la première intervention à faire en MPOC?
Éducation à l’autogestion + arrêt tabagisme + exercice et mode de vie actif + vaccinations + bronchodilatateur à action brève inhalé PRN
Quels sont les objectifs thérapeutiques de la MPOC?
→ Soulager la dyspnée
→ Améliorer l’état de santé
→ Prévenir les exacerbations aiguës de la MPOC
→ Réduire la mortalité
Qu’est-ce qu’un BACA?
Bronchodilatateurs B-2 agonistes inhalés à courte action (BACA)
Nommez 2 BACA
– Salbutamol (ventolin, airomir et nébulisation) 2 (à 4) bouf qid PRN
– Terbutaline (bricanyl) 1 (à 2) bouf. qid PRN
Quel est l’avantage d’une aérochambre?
↑ la déposition pulmonaire de 5-10% et ↓ ++ la déposition oropharyngée
** Plus la chambre est grande, plus elle est efficace
Qu’est-ce qu’un BALA?
Bronchodilatateurs B-2 agonistes inhalés à longue action (BALA)
Nommez 2 BALA
→ Formoterol (Oxeze, Foradil) 1 bouf ou caps bid
→ Salmeterol (Serevent Diskus) 1 bouf bid
Quelle est la durée d’action des BALA ?
12h
Donc on px BID
Vrai ou faux? Le formotérol a le même début d’action que le salbutamol
Vrai
Donc pas besoin de prendre Ventolin en même temps que Oxeze
Les bêta 2 agoniste ont une toxicité à quel niveau?
TA, HypoK+ et onde Q-Tc
Quels anticholinergiques peut-on donner en MPOC?
→ Ipratropium (Atrovent MDI et nébules) 2 à 6 b. qid
→ Aclidinium (Tudorza Genuair) 1 inhalation bid
→ Glycopyrronium (Seebri Breezhaler) 1 capsule inhalée die
→ Umeclidinium (Incruse Ellipta) 1 capsule inhalée die
→ Tiotropium (Spiriva) 1 caps inh. die avec Handihaler, 2 bouf.
Quels sont les contre-indications relatives des anticholinergiques inhalés en MPOC ?
Glaucome
Prostatisme
*Choisir Aclidinium à la place
Quel avantage a la ciclésonide (Alvesco) sur les autres CSI?
Peu d’absorption systémique, forte liaison plasmatique et 1er passage hépatique très efficace, donc moins d’effets secondaires à long-terme.
Vrai ou faux? Les anticholinergiques augmentent les risques de maladies cardiovasculaires en MPOC
Faux
Quels sont les corticostéroïdes inhalés approuvés en MPOC?
→ Budésonide (Pulmicort Turbuhaler) bid
→ Fluticasone propionate (Flovent MDI ou Diskus ou – Aermony Respiclick) bid
→ Fluticasone furoate (Arnuity Ellipta) die
Vrai ou faux? Les CSI sont moins efficaces dans la MPOC que l’asthme
Vrai
D’où leur emploi après les bronchodilatateurs
Vrai ou faux? Les CSI augmentent le risque de pneumonie
Vrai, mais pas d’augmentation de décès
Quand introduire un CSI en MPOC?
A donner chez les MPOC modérés et sévères en quatrième choix
Quels sont les effets indésirables locaux des CSI ?
→ Candidose oropharyngée
→ Dysphonie
Quels sont les effets indésirables généraux des CSI ?
— suppression surrénalienne
— ↓ densité osseuse
— ↓ croissance (enfants)
— fragilité de la peau
— cataracte
— gain de poids
Quels sont les effets indésirables des CSI chez les MPOC?
→ MPOC sont âgés et ont + d’ostéoporose que la pop générale = risque de fx de hanche
→ Attention aux: os, peau, glaucome, cataractes et pnies bien qu’elles n’↑ pas les décès.
→ Pnies + fréq avec advair que symbicort
Quelles sont les combinaison corticostéroide et B2-agoniste?
→ Fluticasone/Salmeterol (Advair Diskus ou MDI) 1 ou 2 bouf bid
Dosage MDI 125/250, Diskus100/250/500µg
→ Budésonide/Formotérol (Symbicort Turbuhaler) 1-4 bouf bid
Dosages 100/200
→ Mométasone/Formotérol (Zenhale MDI) 1-2 bouf bid
Dosages 100/200 *
→ Fluticasone Furoate/Vilanterol (Breo Ellipta) 1 bouf die
Dosage 100/200
→ Mométasone/Indacatérol (Atectura Breezhaler) 1 bouf die
Vrai ou faux? Le Symbicort diminue la dyspnée
Vrai
Quand donne-t-on des corticostéroïdes systémiques en MPOC?
Seulement pour exacerbations
Quelles sont les indications de l’oxygène à domicile?
→ Indiqué si PaO2 < 55 mmHg lorsque stable pour 1 mois
→ Ou si PaO2 <60, >55 mmHg et polycythémie, HTA pulmonaire, désat à l’effort ou la nuit ou troubles intellectuels
→ Effets secondaires: insuffisance respiratoire et “feux”
→ Patient doit avoir cessé de fumer x 6 mois
Quel est le seul agent qui prolonge la vie en MPOC?
Oxygène
Quel antibiotique prophylactique peut-on donner en MPOC?
azithromycine 3x/sem
** Attention surdité et allongement QTc
Quelles sont les 4 lignes de traitements Chez les MPOC?
- B2 courte action
- Anticholinergique à longue durée d’action
- B2 longue durée d’action
- CSI
Chez les patients en bonne santé, traite-t-on les bronchites aiguës avec des antibiotiques?
Non, pas d’emblée, à moins que ça devienne purulent après 1 semaine
Quelle ATB prescrire chez un MPOC avec une Bronchite chronique simple?
→ Amoxicilline
→ Doxycycline
→ TMP/sulfamethoxazole
→ Macrolides (azithromycine ou clarithromycine)
→ Cefuroxime axetil/Cefprozil
Qu’est-ce qu’une bronchite chronique simple?
→ VEMS1 > 50% prédit
→ <4 exacerbations/an
→ Aucune comorbidité?
Qu’est-ce qu’une bronchite chronique compliquée?
→ VEMS1 <50% prédit
→ Stéroides systémiques chroniques
→ >4 exacerbations/an
→ MCAS
→ antibiotique dernier 3 mois
→ O2 à domicile
Quel ATB donner à un MPOC avec une bronchite chronique compliquée?
→ Fluoroquinolone (*Lévaquin 750 mg po die)
→ Amox/Clavulanique
En gros, quels 2 médicaments en exacerbation MPOC?
- Stéroïdes systémiques
- ATB
Nommez 4 facteurs qui augmentent le métabolisme de la théophylline chez les MPOC
– La cigarette
– Protéines dans la diète
– Hyperthyroidie
– La marijuana
– Drogues: Barbituriques, Carbamazépine, Phénytoine, Rifampin
Nommez 4 facteurs autres que les médicaments qui diminuent le métabolisme de la théophylline en MPOC
– Age ≥60
– MPOC avec PO2<45mmHg
– Insuffisance cardiaque
– Dysfonction hépatique
– Carbohydrates dans la diète
– Maladie sévère aigue
– Infection virale (influenza)
** Si le métabolisme diminue, on peut avoir une intox à la théophylline
Nommez 4 médicaments qui diminuent le métabolisme de la théophylline
→ Ciprofloxacine**
→ Erythromycine**
→ Clarithromycine (Biaxin)**
→ Allopurinol
→ Cimétidine
→ Contraceptifs oraux
→ Propranolol
→ Ticlopidine
→ Thiabendazole
→ Troléandomycine
→ Vérapamil
** Sont les plus importants
Quels sont les effets indésirables de la théophylline?
→ Tremblements
→ Insomnie
→ Irritabilité
→ Nausées, dyspepsie
→ Flatulence, gazs
→ Apparaissent à des doses non toxiques, peuvent disparaître avec le temps, débuter le thérapie à des doses plus faibles
Comment se manifeste la toxicité à la théophylline?
→ Vomissements
→ Arythmie supraventriculaire
→ Arythmie ventriculaire
→ Hypotension
→ Convulsions
Quels sont les critères de maîtrise de l’asthme?
- Symptômes diurnes < ou = 2j/sem
- Symptômes nocturnes < 1 nuit/sem et léger
- Activité physique N
- Aucun absentéisme
- Besoin d’un rx de secours BACA < ou = 2 doses/sem
- VEMS ou DEP ≥ 90% du meilleur score
- Variation diurne du DEP <10-15%
- Eosinophiles dans expectos <2-3%
Que doit-on réévaluer régulièrement chez les patients asthmatiques pour ajuster leur traitement?
Maîtrise
Risque d’exacerbation
Spirométrie ou le DEP
Technique d’inhalation
Observance au tx
Facteurs déclencheurs
Comorbidités
Éosinophiles des expectos
Quel traitement de 1ière ligne dans l’asthme ?
BACA ou bunesonide-formotérol PRN
Quelle est la 2e ligne du traitement de l’asthme?
Corticos inhalés
Si asthme pas maîtrisé avec BACA et CSI, qu’est-ce qu’on ajoute?
BALA Chez les 12 ans et +
Augmenter CSI chez les < 12 ans
Quelle est la 4ième ligne de traitement de l’asthme?
Leucotriènes ou anticholinergiques à longue durée d’action
Vrai ou faux? Le Ventolin peut aggraver l’asthme si pris régulièrement
Vrai
Si besoin de Ventolin > ___ fois par semaine, l’asthme n’est pas maîtrisé
2x/sem
Comment agissent les corticostéroïdes inhalés en asthme ?
→ Premier choix
→ Traite l’inflammation
→ Agit avec le temps
→ A prendre régulièrement avec un plan d’action
Vrai ou faux? Plus on débute un CSI tôt dans l’asthme, mieux se porte le VEMS
Vrai
Qu’est-ce qui permet aux CSI de ne pas être toxiques de manière systémique?
- Absorption intestinale faible
- Élimination au foie (inactivation de premier passage importante) = élimination rapide par les voies biliaires
- Forte liaison aux protéines < 2% de médicament actif libre
Combien de temps durent les B2 agonistes à longue durée d’action ?
12h
Quelle condition pour prescrire un B2 agoniste à longue durée d’action chez les asthmatiques?
Doit toujours être pris avec un anti- inflammatoire (CSI)
Quel est l’avantage des anti-leucotriène dans l’asthme ?
→ Propriétés anti-inflammatoires
→ Action rapide à un endroit spécifique
→Compliance accrue (comprimés)
→ Peu d’effets secondaires
→ Un peu moins efficaces que les CSI
→ Montélukast (Singulair)
Quels sont les effets indésirables des anti-leucotriènes?
→ Pas différent du placebo
→ Rares éruption cutanée, céphalée, problèmes digestifs
→ Attention à la vasculite de Churg-Strauss: asthme, éosinophilie sanguine, pulmonaire, infiltrats pulmonaires, atteinte vasculitique digestive, neurologique, cardiaque
→ Possibilité de chgmts de l’humeur-suicide ‘boîte noire’ par la FDA américaine mars 2020
Quel est la 5e ligne en asthme?
Xanthines (théophylline)
** Bcp toxicité et interaction médicamenteuse
Propriétés anti-inflammatoires, mais n’affecte pas l’hyperréactivité bronchique
Dans l’asthme, est-ce mieux de prescrire le Symbicort bid et PRN plutôt qu’une thérapie d’association avec un Béta-2 agoniste à courte action PRN?
Oui
Quand utilise-t-on les anticholinergiques (Tiotropium (Spiriva)) en asthme?
Sévère
Quelle médication pour l’embolie pulmonaire?
→ Tx au long terme (minimum 3 mois):
→Si aucun cancer: Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban et Edoxaban sont recommandés, mais attention à l’↑ des ischémies/infarctus et thromboses de stent ou valvulaires.
– En 2e choix antagoniste de vitamin K (AVK e.g. coumadin) à débuter la 1ère journée, cesser l’héparine lorsque INR stable et > 2.0.
→ Si cancer: HBPM recommandé avant AVK.
NACO semblent aussi efficacies** et recommandés pour phlébites profondes
Quoi prescrire si un patient fait une embolie pulmonaire alors qu’il était déjà sous ACO?
– HBPM si sur autres ACO
– ↑ HBPM si sur HBPM
Nommez 6 facteurs de risque de saignement lorsqu’on traite pour une embolie pulmonaire
Age >75 ans
Ancien AVC
Saignement antérieur
Diabète
Cancer
Anémie
Insuffisance rénale Antiplaquettaires
Insuffisance hépatique Contrôle de l’anticoagulation inadéquate
Thrombocytopénie
Chutes fréquentes
Abus d’alcool
Chirurgie récente
Combien de temps d’ACO si 1er épisode d’embolie pulmonaire avec facteur déclenchant ?
3 mois
Combien de temps d’ACO si 1er épisode d’embolie pulmonaire idiopathique?
Prolongée si pas de risque de saignement, sinon 3 mois
Combien de temps d’ACO si épisode d’embolie pulmonaire avec cancer?
Ad résolution du cancer
Combien de temps d’ACO si embolie pulmonaire chez patient avec anomalie des facteurs de coagulation?
Prolongée sauf si idiopathique, pour toujours
Combien de temps d’ACO pour 2 épisodes d’embolie pulmonaire ou +?
Prolongée avec réévaluation périodique
Quel INR on veut quand on est sous anti vit K ?
Entre 2.0 et 3.0
