Anticoagulants Flashcards
Quels sont les 3 types d’anticoagulants oraux?
- Antagonistes de la vitamine K
- Inhibiteurs du facteur X
- Inhibiteurs du facteur II
Quels sont les types d’anticoagulants parentéraux?
- Héparines
- Danaparoid
- Argatroban
- Hirudine, bivalirudine
Quels sont les types d’antiplaquettaires?
- Aspirine
- Thienopyridines
- Autres
Nommez 4 types d’hypolipéminants
- Statines
- Fibrates
- Niacine
- Résines
- Ezetimibe
Quels sont les 2 anti vitamine K disponibles au Canada?
- Warfarin (Coumadin)
- Acenocoumarol (Sintrom)
Quelles sont les indications des anti vitamine K (Coumadin)?
- Fibrillation auriculaire.
- Tx des thromboembolies veineuses.
- Prévention des thromboembolies veineuses.
- Tx de certaines thrombembolies artérielles.
- Tx et prévention de cardioembolies autres que FA
Quel est le mécanisme d’action des antagonistes de la vitamine K (Coumadin) ?
Inhibe la vitamine K oxyde réductase, ce qui empêche la formation de la vitamine K réduite.
La vitamine K réduite permet normalement la carboxylation des précurseurs de facteurs de coagulations
DONC: Moins de facteurs de coagulation actifs (facteurs 2-7-9-10)
Par quoi est métabolisée le Coumadin?
CYP450 2C9
Donc sensibles aux interactions à ce niveau
Quelles sont les interactions du Coumadin au niveau de la génétique ?
– Mutations du gène codant pour le CYP2C9 avec 2- 4% de métabolisateurs lents (un peu + chez les caucasiens).
– Mutations du gène codant pour la Vit K oxyde réductase (VKOR). En général, environ 1/3 des pts ont une VKOR plus sensible. (Asiatiques un peu + fréq)
Comment les autres médicaments peuvent interagir avec le Coumadin ?
– Peuvent limiter l’absorption (e.g. Cholestyramine)
– Peuvent modifier le métabolisme (e.g. metronidazole ou TMP-Sulfa qui le ↓ et le rifampin ou la carbamazépine qui l’↑)
– Peuvent ↓ l’absorption de vit K. Les ATB modifient la flore intestinale qui produit de la vit K.
– Peuvent affecter l’hémostase à d’autres niveaux (AINS et plaquettes et muqueuse gastrique ou autres ACO qui affectent l’activité des facteurs de coagulation).
Nommez 5 médicaments qui interagissent avec le Coumadin
- Antibiotiques
– Quinolones (+)
– Métronidazole (+) – Macrolides (+)
– Rifampin (-) - Cardiovasculaires
– Amiodarone (+)
– Diltiazem (+)
– Anticoagulants (+)
– Antiplaquettaires (+)
– Questran(-) - Analgésiques et anti infl.
– AINS (+)
– Azathioprine (-) - Agents SNC
– Alcool si cirrhose (+)
– Citalopram (+)
– Phenytoine (-)
– Carbamazépine (-) - Agents GI et aliments
– Huile de poisson (+)
– Pamplemousse(+)
– Al. Riches en K (-)
Nommez 5 aliments riches en vitamine K
Important d’avoir une diète stable. Pas éviter ces aliments, juste pas faire le yo-yo
- Brocoli
- Choux de Bruxelles
- Choucroute
- Laitue
- Cresson
- Epinard
- Fenouil
- Foie
- Abats
- Choux rouge
- Choux fleur
- Asperges
- Concombre avec la peau
- Poireau
- Haricots
- Pois
L’efficacité antithrombotique du Coumadin prends combien de jours à s’installer?
5-6 jours
**ACO à action immédiate svnt nécessaire en début de tx
Comment le Coumadin peut mener à une thrombose?
Effet procoagulant en lien avec la ↓ rapide des prot C et S au début du tx avec les AVK. Nécrose cutanée et gangrène périphérique.
Donc: faire un bridge avec HBPM
L’activité antithrombotique du Coumadin est médiée par la ↓ de 4 facteurs de coagulation. L’effet anticoagulant thérapeutique est surtout lié à la réduction de quel facteur ?
Facteur 2
Comment mesurer l’activité antithrombotique du Coumadin?
INR
Quel INR on vise sous Coumadin?
Entre 2 et 3
Le Coumadin passe-t-il la barrière placentaire?
Oui !
Effets tératogènes principalement osseux (Au 1er trimestre entre 6-12 sem de grossesse).
Le Coumadin se trouve-t-il dans le lait maternel ?
Non
Si on donne de la vitamine K pour renverser le Coumadin, combien de temps ça prend pour que l’INR redevienne normal ?
Environ 24h
Voie PO à favoriser (Car vit K IV peut causer anaphylaxie)
Outre la vitamine K, avec quoi peut-on renverser le Coumadin?
- Plasma frais congelés (contient tous les facteurs de coagulation)
- Concentrés de complexe prothrombinique (Beriplex: produit sanguin qui contient facteurs II VII, IX et X)
BÉRIPLEX = AGENT DE CHOIX (moins de complications)
Vrai ou faux? L’aspirine et le Coumadin ont le même risque de saignement
Vrai
(selon une étude)
Que faire lorsqu’on prescrit le Coumadin?
– Préciser l’INR cible.
– Préciser la durée d’anticoagulation.
– Informer le pt des interaction médicamenteuses et alimentaires.
– Fournir un livret d’information
– Assurer un suivi d’ACO organisé.
– Demander au pt d’avoir liste de Rx sur lui ou bracelet indiqué « anticoagulation »
Sur quoi agissent les anticoagulants oraux directs?
Dabigatran : Anti II
Rivaroxaban : Anti Xa
Apixaban : Anti Xa
Edoxaban : Anti Xa
Les AOD sont généralement contre indiqués ou à surveiller si IR avec une Cl Créat < ____ cc/min
Si clairance < 30 mL/min
Quels AOD peuvent être utilisés chez les patients ayant une clairance de créatine jusqu’à 15?
Apixaban et Rivaroxaban
Dans quels cas le rivaroxaban et l’apixaban sont relativement ou formellement contre indiqués?
Insuffisance hépatique avec coagulopathie ou avec classification Child B ou C.
Quelles sont les indications des AOD?
- Prévient embolies chez FA non valvulaire.
- Tx des thromboembolies veineuses (Rivaroxaban, Apixaban et Edoxaban)
- Prévient thromboembolies veineux arthroplastie élective de la hanche ou du genou (Pas Edoxaban).
- Prévient maladie cardiovasculaire (Rivaroxaban)
Quelles sont les contre-indications des AOD?
- Clairance créat <15 ou 30 cc/min. (Moins pire pour Rivaroxaban et surtout Apixaban) et > 95 cc/min pour Edoxaban
- Présence de prothèses valvulaires cardiaques.
- Insuffisance hépatique avec coagulopathie ou avec classification Child B ou C. (Rivaroxaban, Apixaban et Edoxaban)
- Femmes enceinte ou qui allaitent
- Pontage gastrique
- Attention avec pts > 120 Kg (et p-ê ceux < 50 Kg)
Vrai ou faux? le risque de saignement du Coumadin et de l’eliquis est similaire
Vrai
Quel est l’effet secondaire spécifique au dabigatran?
Dyspepsie chez environ 10% des patients qui prennent du dabigatran.
Par quel cytochrome sont métabolisés les ACO? (Sauf le dabigatran)
P450 3A4
Quel est le seul ACO ayant une certaine absorption gastrique?
Rivaroxaban
Qu’arrive-t-il avec l’effet antiplaquettaire de l’aspirine lorsqu’un AINS (Ibuprofène) est utilisé?
Annulation de l’effet antiplaquettaire.
Quelle statine a la plus longue demi-vie?
Atorvastatine
Un patient avec un risque cardiovasculaire global à 15 % et des LDL à 3,6 mmol/L doit-il traité avec un hypolipémiant?
Oui
Quel fibrate interagit avec les statines?
Gemfibrozil
Que faire si un patient tente de s’intoxiquer avec ses AOD ?
- Charbon de bois activé peut diminuer l’absorption si donné dans les 2 heures suivant la prise du NACO.
- Soutien de la fonction rénale pour faciliter l’élimination du NACO.
Quel antidote pour le dabigatran?
Idarucizumab
Vrai ou faux? Les NACO sont supérieurs aux anciens
Faux
Pas systématiquement supérieurs aux anciens. Les indications reconnues doivent être suivies.
Quel suivi pour un patient avec NACO?
Suivis au moins 2 x/an avec mesure de fonction rénale et hémoglobine.
Vrai ou faux ? On peut renverser l’effet des Anti Xa avec des concentrés de complexe prothrombinique
FAUX
- Normalisation des tests de coagulation des patients sous rivaroxaban.
- Pas d’effet sur les tests de coagulation des patients sous apixaban.
- Pas de données cliniques liées à ces études Impact sur l’hémostase inconnu
Quelles sont les indications de l’héparine non-fractionnée?
- Prophylaxie antithrombotique
- Lorsqu’une ACO rapide est requise (e.g. maladie thromboembolique, FA CHADS élevé, SCA, post chx cardiaque, valve mécanique …) et:
– Risque de saignement élevé
– Insuffisance rénale
– Besoin d’un maximum de flexibilité avec une rx pouvant être titrée, cessée et reprise à guise.
Quelle est la contre-indication de l’héparine non-fractionnée ?
ATCD de thrombocytopénie due à l’héparine
Quel est le mécanisme d’action de l’héparine?
L’héparine augmente l’activité d’un cofacteur, l’antithrombine III
Quel est l’impact de l’héparine sur les os?
Inhibition des ostéoblastes et activation des ostéoclastes ce qui cause une perte de masse osseuse (si utilisé sur de longues périodes).
Sur plusieurs mois
Vrai ou faux? L’héparine non-fractionnée interagit avec l’activité plaquettaire
Vrai
Par quoi est éliminée l’héparine?
Principalement éliminé par l’endothélium et les macrophages du foie (mécanisme saturable).
Nommez 4 effets secondaires de l’héparine non-fractionnée
- Saignements.
- Thrombocytopénie induite par l’héparine
- Ostéoporose (si tx de plusieurs mois).
- Élévation des transaminases.
- Réaction cutanées d’hypersensibilité allant ad nécrose (très rare).
Comment renverser l’héparine ?
La protamine, une protéine dérivée du sperme de saumon, peut en se liant à l’héparine, rapidement renverser l’activité anticoagulante de l’héparine (1 mg renverse 100 UI d’héparine).
Lorsqu’on cesse l’héparine IV, combien de temps ça prend avant que l’effet diminue?
Courte demi-vie = ↓ rapide de son effet à l’arrêt. Moins de la moitié de l’effet persiste à 60 minutes et presque rien après 4 h
Nommez les HBPM
- Enoxaparine (Lovenox)
- Dalteparine (Fragmin)
- Tinzaparine (Innohep)
- Nadroparine (Fraxiparine)
Quelles sont les indications de l’HBPM?
- Prophylaxie antithrombotique
- Au début du tx anticoagulant en association avec le warfarin, l’edoxaban.
- Tx au long cours de certaines conditions.
– Maladie thromboembolique en néoplasie.
– Tx anticoagulant de femme enceinte
Quelles sont les contre-indications de l’HBPM?
- IR Avec ClCr < 30 cc/min (parfois possible d’utiliser la moitié de la dose usuelle).
- ATCD de thrombocytopénie due à l’héparine
Qui entre HBPM et héparine non-fractionnée a un effet anticoagulant plus prédictible ?
HBPM
Par quoi est éliminée l’HBPM?
Élimination rénale
Nommez 3 effets effets indésirables de l’HBPM
- Saignements.
- Thrombocytopénie induite par l’héparine (mais 3 fois moins que pour l’hép non fractionnée).
- Ostéoporose (si tx de longue durée).
- Rares réaction urticariennes ou nécrotique aux sites d’injection.
Comment renverser l’HBPM ?
- La demi-vie plus longue des HBPM peut devenir un désavantage si un renversement rapide est nécessaire.
- Protamine ne renversera que partiellement l’effet anticoagulant mais devrait être tentée en cas de nécessité.
Qu’est-ce qu’un HIT à l’héparine?
- Réaction autoimmune contre un complexe PF4 et l’héparine avec potentiel de manifestations thromboemboliques.
- ↓ plaquettes 5-10 j post début d’héparine (à moins d’une préexposition dans le dernier mois).
- Pas de cause alterne pour la thrombocytopénie.
- Maladie thromboembolique associée.
- Confirmé par une recherche d’anticorps anti héparine
Vrai ou faux? Plus la dose d’héparine est élevée, plus on est à risque de HIT
Faux, aucun lien avec la dose
Que faire devant un HIT à l’héparine?
- Recherche de maladie thrombotique à faire.
- Anticoagulation avec un agent autre que l‘héparine (argatroban, danaparoid, lepirudine …. Fondaparinux).
- Ne pas utiliser le warfarin et renverser un tx déjà débuté avec la vitamine K. Le warfarin sera de nouveau sécuritaire lorsque les plaquettes seront > 150000/ul.
- ACO pour 1 mois sans thrombose et 3 mois avec thrombose identifiée.
- Ne pas redonner d’héparine à ce patient (sauf en cas de situation exceptionnelle)
Quel est le gold standard pour confirmer un HIT à l’héparine ?
Test de relâche à la sérotonine
Qu’est-ce que l’argatroban ?
- Inhibiteur de la thrombine.
- Administration IV.
- Utilisé pour le traitement des patients avec un HIT ou ayant eu un HIT.
- Courte demi-vie de 45 minutes.
- Métabolisé par le foie.
- Titration de la dose avec le PTT.
- Pas d’antidote.
Les plaquettes survivent combien de temps une fois libérées dans la circulation?
10 jours
Vrai ou faux ? L’aspirine diminue les événements cardiovasculaires de 50%
Faux
15-30%
Quel est le mécanisme d’action de l’aspirine ?
- Bloque de façon permanente COX 1 et 2 durant toute la vie de la plaquette.
- Faibles doses (75-150 mg) bloquent efficacement COX 1. Doses 10-100 fois plus importantes sont nécessaires pour bloquer efficacement COX 2.
- Les faibles doses ↓ la production de thromboxanes qui ont un effet aggrégant et vasoconstricteur.
Par quoi est métabolisé l’aspirine ?
Métabolisme hépatique (saturable) puis excrétion urinaire.
Quelles sont les indications de l’aspirine ?
- Prévention secondaire des maladies cardiovasculaires.
- Fibrillation auriculaire.
- Prévention de la pré éclampsie.
- Prévention primaire?
- Chimio prophylaxie du cancer?
Quels sont les effets secondaires de l’aspirine ?
- Ulcères GI Dose 75-100 mg moins toxique que 300 mg qui est elle-même moins toxique que 1200 mg. Les ulcères peptiques peuvent être ↓↓ avec IPP
- Saignements, surtout si ASA associée à d’autres antiplaquettaires ou ACO
- Réactions croisées chez allergiques aux AINS.
- Tinnitus avec les hautes doses d’aspirine.
- Pas d’effet sur TA ou fonction rénale
Vrai ou faux ? L’ibuprofène et les autres AINS non sélectifs augmentent les effets anti plaquettaires de l’aspirine.
Faux
Bloquent les effets antiplaquettaires
Quel est le mécanisme d’action des Thienopyridines (plavix) ?
- Inhibiteurs de l’aggrégation plaquettaire induite par l’ADP
- Inhibition du récepteur plaquettaire P2Y12
- Ordre d’apparition
– Ticlodipine
– Clopidogrel
– Prasugrel
Quels sont les indications du clopidogrel (plavix) ?
- Prévention secondaire lorsque l’ASA est inefficace ou non tolérée.
- Tx du SCA
- En association avec l’ASA pour ↓ risque thrombotique des tuteurs cardiaques.
- En association avec ASA pour le tx antithrombotique de la FA
En FA, est-ce que c’est mieux un antiplaquettaire ou ACO?
ACO est mieux que antiplaquettaire
Mais antiplaquettaire mieux que placebo
Quel est le mécanisme d’action du ticagrelor (antiplaquettaire) ?
- Inhibiteur du récepteur de l’ADP P2Y12 mais à un site différent des thiopyridines.
- Pas un promédicament. Inhibition réversible.
- Action plus rapide que le clopidogrel.
- Indiqué dans SCA
- Effets secondaires: dyspnée et saignements.
À quoi servent le cholestérol et les acides gras?
– Nécessaire à la production d’hormones stéroïdiennes.
– Nécessaire à la production de sels biliaires.
– Nécessaire à composition de toutes les membranes cellulaires de l’organisme.
– Source d’énergie
Qu’est-ce qu’une dyslipidémie ?
- Le transport des lipides se fait par des lipoprotéines. Ces lipoprotéines font principalement circuler le cholestérol et les acides gras vers la périphérie ou de la périphérie vers le foie.
- Il existe un équilibre entre l’intégration du cholestérol (voie endogène et exogène) et son excrétion (production cellulaire, élimination hépatique). Un équilibre similaire existe pour les acides gras.
- Une dyslipidémie, avec parfois des conséquences cliniques, survient lorsque cet équilibre est modifié.
Quelles sont les indications des hypolipidémiants?
– Prévention secondaire cardiovasculaire
– Risque CV ≥ 20%, IRC et > 50 ans, DB et > 40 ans, DB et maladie microvasculaire, AAA
– Risque CV entre 10-20%
- LDL ≥ 3,5
- Chol non HDL ≥ 4,2
- Apo B ≥ 1,05
– Risque CV < 10% et LDL > 5,0
Quels sont les objectifs du traitement hypolipémiant?
- LDL < 2,0 ou
- ↓ de 50% des LDL ou
- Apo B < 0,8 ou
- Chol non HDL < 2,6
Quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs de HMG Coa Réductase (statines) ?
- Inhibiteurs compétitifs de l’HMG CoA réductase.
- ↓ synthèse endogène hépatique intracellulaire du cholestérol.
- ↑ des récepteurs de LDL hépatiques qui ↑ la capture et la dégradation des LDL.
Quelles sont les indications des statines?
Traitement des dyslipidémies avec LDL augmenté.
Quelles sont les contre-indications des statines?
– Elevation persistante non expliquée des transaminases (> 3 x la normale).
– Grossesse et allaitement.
Effets secondaires des statines?
Dose dépendants, les EI surviennent + svnt chez PA, IR, insuff hépatiques et origine asiatique. Dépendent du métabolisme CytP450.
- ↑ ALT et AST svnt réversibles < 3 x LSN (pas nécessairement arrêt du tx).
- ↑ ALT et AST > 3 x LSN chez 0.5-5% (nécessite l’arrêt du tx).
- Myalgies fréquentes (environ 10%)
- Rhabdomyolyse (CK > 10 x LSN) chez 0.1-0.4%
Quel suivi lorsqu’on débute une Statine?
Commencer avec des doses faibles et ↑ PRN.
Suivi des EI et mesurer CK et ALT q 6-12 mois PRN.
Bilan lipidique qq mois (6) après le début de tx ou le changement de dose.
Quel est le mécanisme d’action des fibrates (hypolipémiant)?
- Activateurs du PPARα (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor α)
- Diminue les triglycérides et les VLDL
- Augmente un peu les HDL
Quelles sont les indications des fibrates?
Traitement des DLP avec ↑ des TG
Quel mécanisme d’action de l’ezetimibe ?
- Inhibiteur sélectif de l’absorption intestinale du cholesterol par l’inhibition du transporteur membranaire NPC1L1.
- Diminution de 15-25% des LDL.
Indications de l’ezetimibe. ?
Traitement des dyslipidémies avec LDL augmenté.
Contre-indications ezetimibe ?
– Allaitement et femme enceinte.
– Maladie hépatique active.
