Pharmacothérapie l'insuffisance cardiaque Flashcards
Quels sont les 3 mécanismes compensatoires activés par l’IC ?
- Activation système nerveux sympathique (sécrétion adré, noradré)
- Activation SRAA
- Activation système peptides natriurétiques
Quel effet à l’activation du système nerveux sympathique dans l’IC ? Est-ce que cet effet est bénéfique ou non ?
VasoC:
- Aug activité SRAA
- Aug ADH (diminue diurèse)
- Aug FC
- Aug contractilité
Effet non bénéfique
Quel effet à l’activation du SRAA dans l’IC ? Est-ce que cet effet est bénéfique ou non ?
VasoC:
- Aug TA
- Aug tonus sympathique
- Aug aldostérone
- Aug hypertrophie
- Aug fibrose
Effet non bénéfique
Quel effet à l’activation du système des peptides natriurétiques dans l’IC ? Est-ce que cet effet est bénéfique ou non ?
VasoD:
- Dim TA
- Dim tonus sympathique
- Aug natriurèse/diurèse
- Dim ADH
- Dim aldostérone
- Dim fibrose
- Dim hypertrophie
Effet BÉNÉFIQUE
Quelle est la valeur d’un FEVG N ?
55-60 %
Quelle est la nouvelle définition universelle de l’IC avec ses catégories ?
- FEVG ≤ 40% = IC avec FE réduite (ICFEr)
- FEVG 41-49% = IC avec FE légèrement réduite
- FEVG ≥ 50% = IC avec FE préservée (ICFEp)
Si passe de FEVG < 40% à > 41% = IC avec FE récupérée
Quelle est la différence entre IC chronique et aigue ?
Chronique: maladie persistante et progressive
Aigue: changement rapide ou progressif des sx avec un besoin urgent de tx
Quels sont les objectifs de tx de l’IC chronique ?
- Aug survie
- Dim hospit/visites à l’urgence
- Dim sx
Ajustement des objectifs selon espérance de vie
V/F Le tx non pharmaco change selon la FEVG en IC chronique ?
F, le même peu importe le FEVG
Quels sont les tx non pharmaco de l’IC chronique ?
- Pesée matinale (avant de manger et après être allé aux toilettes, tjrs même moment)
- Activité physique modérée (être un peu essoufflé mais être tout de même capable de parler, pas se pousser trop loin)
- Restriction sodique (recommandation faible, mais peut tout de même être demandé, max 2-3g/jr)
- Restriction liquidienne (max 2L liquide/jour)
- limiter conso alcool
- Immunisation (influenza, covid, pneumo)
Chez qui l’alcool devrait être totalement éviter en IC ?
Ceux qui ont cardiomyopathie éthylique
Quelles sont les 2 étiologies possibles de l’IC avec FE réduite ?
- Ischémique (70%)
- Non-ischémique (30%): virale, toxique (ROH, chimio), tachycardie-myopathie
Qu’est-ce que la tachycardie-myopathie ?
Le coeur a battue trop rapidement de manière soutenue longtemps = épuisement du coeur qui perds sa force (FA de NOVO dx tard)
Est-ce que les lignes directrices en IC chronique avec FE abaissée sont robustes ?
Oui ! Basé sur +++ études depuis 1986
V/F Grâce aux tx le taux de mortalité et le risque résiduels ont diminués
F, le risque de mortalité a diminué mais le risque résiduel reste élevé
Quelles classes de rx en IC chronique avec FE abaissée à le + diminuer le risque relatif de mortalité ?
BB
V/F Avec les tx actuels en IC chronique avec FE abaissée on a passé d’un taux de mortalité de 40% à 11 % avec l’arrivée de l’ARNI
V
Quels sont les 4 piliers du tx en IC chronique avec FE abaissée ?
- IECA/ARA/ARNI
- BB
- iSGLT2
- ARM
Quel rx peut-on ajouter si FC reste haute et on est en rythme sinusal ?
Ivabradine (Lancora)
Quel rx on pourrait considéré si hospitalisation récente pour IC ?
Vericiguat
Quels rx pourrait-on considéré si pt noir ou incapable de toléré IECA/ARA/ARNI ?
combinaison hydralazine-nitrates
Quel rx pourrait-on rajouter si les 4 piliers sont présents mais pas assez efficaces ou contrôle sous optimal de FA ?
Digoxine
En combien de temps vise-t-on à avoir les 4 piliers à dose optimale après un dx d’IC chronique avec FE abaissée ?
En 3-6 mois
Est-ce qu’on doit commencer les 4 piliers en même temps en IC chronique avec FE abaissée ?
Non car trop risque E2
V/F Il est possible de complètement éviter les hospit en IC chronique avec FE abaissée
F, L’évolution de l’IC n’est pas linéaire, il va y avoir des décompensation
Quel est le meilleur moment pour réévaluer/optimiser les rx en IC chronique avec FE abaissée ?
L’hospitalisation
Quel rx ne devrait-on pas touché en décompensation de l’IC ?
BB
V/F Si un patient est sous IECA/ARA on va vouloir le changer le plus rapidement possible vers ARNI (Entresto) ?
V, +++ bénéfices avec Entresto vs IECA/ARA
Quelle étude supporte le changement de IECA/ARA vers ARNI ?
étude PIONEER-HF
V/F Lors d’un nouveau dx d’IC, on doit commencer par introduire un IECA/ARA avant un ARNI
F, on peut tout de suite commencer ARNI sans devoir passer par IECA/ARA avant
V/F Le bénéfices des iSGLT2 en IC chronique avec FE abaissée se voit seulement si le pt à un diabète de type 2 concomitant
F, bénéfices même chez non diabétique
V/F On veut absolument introduire les iSGLT2 en dernier dans les 4 piliers
F, pas nécessairement, c’est la molécule la plus récente donc tjrs ajoutée en dernier dans les études mais pas obliger de fonctionner comme ça en pratique. On veut l’introduire le + rapidement possible car bénéfices ++ (en 30 jrs)
Chez quels patients il y a + de risques que de bénéfices d’ajouter des iSGLT2 pour l’IC ?
Les greffés rénaux et ceux avec sondes urinaires (trop risques infections)
À partir de quel ClCr il n’y a plus de bénéfice d’ajouter un iSGLT2 en IC ?
< 20 mL/min
V/F Les diurétiques n’ont aucun effet sur la mortalité
V
Quel est le but des diurétiques en IC ?
Diminuer les sx de surcharge a/n périphérique et pulmonaire
Est-ce que tous les pt avec IC chronique avec FE abaissée devraient avoir des diurétiques ?
Non pas nécessairement, on utilise la + faible dose possible, peut être 0 si pas de surcharge
Quelles sont les caractéristiques du Lasix (furosemide) ?
- diurétique le + puissant
- durée d’action 6h (last six)
- peut donner dose PRN
- peut donner en IV si résistance
- BioD 30-70%, si congestion GI ++ donner en IV
Quel est l’équivalent PO/IV du Lasix ?
40mg PO = 20mg IV (ratio 2:1)
À partir de quelle dose de Lasix peut-on penser à diviser la dose ?
> 40 mg (AM + midi ou souper)
Quelles sont les caractéristiques du HCTZ ?
- moins puissant que Lasix a/n diurèse
- si combi avec Lasix = puissant ++++, un peu comme Lasix IV
- utilisé seul lors de résistance au Lasix
Quelles sont les caractéristiques du métolazone ?
- si combi avec Lasix = puissant ++++, un peu comme Lasix IV
- utilisé seul lors de résistance au Lasix
Dans quelles circonstances on préfère combiner Lasix avec HCTZ ou métolazone plutôt que d’augmenter les doses de Lasix ?
Si IR
Qu’est-ce qui justifie l’ajustement du diurétique ?
- signes de surcharge
- signes de déshydratation
Quels sont les signes de surcharge ?
- aug poids
- Dyspnée
- Râles/crépitants pulmonaires
- Jugulaires distendues
- OMI
Quels sont les signes de déshydratation ?
- rapport urée/creat augmenté
- étourdissements
- dim TA
Comment on détermine les doses optimales des Rx utilisés en IC?
On se fit sur la dose maximales tolérées ou les doses démontrées efficaces dans les études. Car aucun marqueur pour vérifier l’efficacité du tx.
Que veut dire ARNI ?
Inhibiteur neprilysine et des récepteurs angiotensine
Que contient Entresto (ARNI) ?
Sacubitril + valsartan
Décrire le MA de l’Entresto
Valsartan= ARA (antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II)
Sacubitril= inhibiteur de la néprilysine
Selon l’étude paradigm-HF, de combien est diminué le risque relatif et absolu de mortalité avec Entresto ?
relatif: 16%
absolu: 2,8%
Que doit-on faire si on passe d’un IECA à Entresto ?
Période wash-out x 36h
Quelles sont les caractéristiques du Entresto ?
- non étudié < 30 mL/min
- Limité par hypoTA (prudence TAS < 100), créat et K
- Aucune limitation par la FC
- Suivi identique aux IECA/ARA
Sur quel mécanisme compensatoire joue les BB ?
Bloque les récepteurs bêta activés par le système nerveux sympathique (effet inotrope - à long terme = dim mortalité)
Pourquoi les BB ont longtemps été C-I en IC ?
Car contre intuitif de penser qu’un effet inotrope - pouvait être bénéfique mais les études ont démontré un bénéfices sur la mortalité
Quand devrait-on commencer un BB en IC?
Lorsque pt stabilisé
Quels sont les 3 BB reconnus efficaces en IC?
- Carvédilol : 3,125 mg BID ad 25-50 mg BID
- Métoprolol : 6,25-12,5 mg BID ad 100mg BID
- Bisoprolol : 1,25-2,5 mg ad 10 mg DIE
V/F Les BB peuvent être titré rapidement contrairement aux IECA/ARA
F, l’inverse on titre BB q2-4 sems
On tolère une FC jusqu’à combien avec les BB ?
FC > 50
Quels sont les E2 des BB ?
- Fatigue
- Bradycardie
- Dim tolérance à l’effort
Sur quel mécanisme compensatoire joue les ARM (Spironolactone, Éplérénone) ?
Bloque aldostérone dans le SRAA:
- bloque la rétention eau + Na par l’aldostérone= dim œdème
- augmente l’excrétion K et Mg via le blocage de l’aldsotérone= dim arythmies
- diminue le dépôt collagène = dim fibrose cellules myocardites
Quelle est la différence majeure entre spironolactone et éplérénone ?
Éplerenone est plus spécifique donc pas de gynécomastie
Pourquoi nous avons découvert que les iSGLT2 pourraient être bénéfiques en IC ?
Car depuis la controverse avec rosiglitazone et ces effets délétères cardioV on oblige que les rx en DB aillent des études cardioV
Quels sont les bénéfices en IC des iSGLT2 ?
- Diminution la TA (effet 2x moindre vs Entresto)
- Diminution besoin en diurétique
- Protection rénale (ralenti la progression de la maladie rénale)
Nommer les C-I aux iSGLT2
- Ischémie critiques des MI
- DFGe < 25
- Allergie or intolérance aux iSGLT2
Lors de l’ajout d’un iSGLT2, quand devrait-on mesurer la créat?
2-4 sem post-initiation
Lors de l’ajout d’un iSGLT2, ad quel pourcentage de diminution du DFGe est-il normal?
Diminution de 15% de DFGe au début du tx est normal, mais si diminution > 25% on doit d’abord diminuer dose du diurétique ou le cesser
Décrire le MA de l’ivabradine
Inhibe le canal If a/n noeud sinusal
Quel était le critère quant à la FC dans l’étude de Ivabradine ?
FC > 70 bpm
Est ce que l’Ivabradine a des effets bénéfiques sur la mortalité CV et les hospit ?
Non, seulement diminution des hospit, pas de la mortalité CV
Quel est le critère quant à la FC lors de l’utilisation de l’Ivabradine selon Santé Canada ?
Utilisé si FC > 77 bpm
Indication de l’ivabradine
Pts en rythme sinusale et FC > 70 bpm selon SCC ou FC > 77 bpm selon Santé Canada
V/F L’ivabradine est un tx adjuvant en IC
V, le BB doit être titré au max au préalable
Quelles sont les caractéristiques de l’Ivabradine ?
- Risque bradycardie (mais diminution moins importante de la FC lorsque FC de base déjà basse)
- Aucun effet sur creat et TA
- Titration q2sems ad FC cible de 50-60 bpm
- pas remboursé
Quel est le MA du vericiguat ?
Augmente la sensibilité au monoxyde d’azote en favorisant la synthèse de la guanosine monophosphate cyclique
Quel est le bénéfice du vericiguat en IC ?
Dim de 10% des hospit (bénéfice très léger)
Quel est le tx de choix chez ceux intolérants ou qui ont CI aux IECA/ARA ?
combi hydralazine + nitrates
Quels sont les CI aux IECA/ARA ?
Grosssesse, sténose bilatéral des artères rénales
Chez quelle population la combi hydralazine + nitrates semble avoir le + de bénéfice ?
Les africains-américains
Quel est le tx standard chez les africains-américains ?
Les 4 paliers + combi hydralazine-nitrates (car réduit hospit, mortalité et améliore qualité de vie si dysfonction systolique)
Chez qui la digoxine a des effets bénéfiques en IC ?
IC avec FE abaissée avec FA chronique chez qui le BB ne descend pas assez la FC avec dose optimale
V/F La digoxine diminue la mortalité
F, elle diminue les hospit lié à l’IC mais augmente les hospit lié à l’intoxication à la digoxine …
Quels sont les 2 devices en IC ?
- Défibrillateur: envoie des chocs pour éviter la mort subite = empêche les pts de mourir
- Resynchronisateur: fait battre le coeur de manière synchronisé = les pts se sentent mieux
Est-il possible d’avoir les 2 devices chez un même pt ?
Oui
Quand doit-on faire une réévaluation de la FEVG après l’obtention des doses cibles ou max tolérés de tous nos piliers ?
3 mois
Quelle est la physiopatho de l’IC avec FE préservée ?
- Très hétérogène
- Différents phénotypes
- Associés à comorbidités (HTA, MCAS, DB, IRC, anémie, etc.)
Quels sont les meilleurs critères de classifications de l’IC avec FE préservée ?
Ceux européens
- Avoir des sx
- FEVG > 50%
- peptides natriurétiques augmentés
- Présence d’abnormalité structurel du coeur
Quels tx sont recommandés dans les guidelines européens en IC avec FE préservée ?
- Diurétique (spironolactone)
- Empagliflozine/Dapa
Quels tx sont recommandés dans les guideslines européens en IC avec FE modérément réduit ?
- Diurétiques
- Empagliflozine/Dapa
- Possiblement IECA/ARA/ARNI, ARM, BB plus le FECG diminue
Quels pts IC prennent les doses de diurétiques les + élevées ?
Ceux avec FEVG préservée
V/F Toutes les études en IC avec FE préservée ont été négative
F, toutes sauf iSGLT2
Est-ce qu’on devrait cesser les rx chez les IC avec FEVG récupérée ?
Non, on les garde
Comment on détermine les doses de Lasix IV pour un pt en IC aigue hospit ?
- Pt prenait déjà lasix à la maison –> se fier sur la dose qu’il prenait PO, calculer équivalent IV et doubler la dose
- Ne prenait pas de lasix PO –> regarde IR, + tu est IR, + tu sera résistant au lasix. Regarder algorithme dose si < 60ml/min ou > 60ml/min
