Pharmacothérapie de l'angine Flashcards
Décrire la formation de la plaque ainsi que les conséquences
- Dépots de gras non significatif
- Dysfonction endothéliale + augmentation graduelle protéine C réactive
- Accumulation de la plaque
- Remodelage
- Obstruction athérosclérotique=> angine stable
- Rupture de la plaque=> angine instable
- Appel de plaquettes= blocage partiel=> NSTEMI
- Si l’accumulation de plaquettes n’est pas stopper= blocage complet=> STEMI
Quels sont les sx d’angine ?
■ Serrement à la poitrine
■ Irradiation: BG , cou, dos, gorge ou à la mâchoire
■ Sensation d’oppression ou de brûlure
■ Impression d’indigestion modérée ou sévère
V/F Les sx rencontrés en angine stable sont les mêmes pour l’angine instable/NSTEMI/STEMI
V, mais ⇧ durée/intensité de la douleur
Qu’est-ce qu’une ischémie?
Déficit tissulaire en O2 avec accumulation de métabolites résultant d’une ⇩ débit sanguin
Quelle est la conséquence d’une ischémie sur l’ECG?
⇧ ou inversion de l’onde T à l’ECG
Qu’est-ce qu’une lésion?
Suppression de l’irrigation d’une région myocardique pendant + de temps VS ischémie.
V/F Les altérations tissulaires sont + profondes et + durables lors d’une ischémie vs lésion
F, inverse
Quelle est la conséquence d’une lésion sur l’ECG?
⇧ du segment ST à l’ECG
QSJ? Phases réversibles lors d’un SCA
Ischémie
Lésion
Lors d’une lésion, qu’est-il important de faire?
Ouvrir la valve le plus rapidement possible pour empêcher une nécrose
Qu’est-ce qu’une nécrose?
Suppression « continue » de l’irrigation d’une région myocardique ➜ mort cellulaire
Quelle est la conséquence d’une nécrose sur l’ECG?
Apparition possible d’une onde Q pathologique à l’ECG
QSJ? Phase irréversible d’un SCA
Nécrose
Qu’est-ce qu’un STEMI?
Nécrose myocardique résultant d’une ischémie prolongée. La destruction cellulaire entraîne une libération d’enzymes & des anomalies à l’ECG.
Qu’est-ce qu’une coronarographie?
« photographie » des coronaires suite à l’injx d’un produit de contraste radio-opaque iodé
Que faire lors d’une coronarographie chez un pt allergique à l’iode?
Prednisone + Benadryl en pré-tx
Utilisation d’un type d’iode le moins sensibilisant
Suite à la coronarographie, quels sont les 2 options de tx lors d’un angine instable?
Angioplastie (ICP)
Pontage
Qu’est-ce qu’une angioplastie (ICP)?
Tx d’une artère coronaire obstruée (> 50%) en la dilatant au moyen d’une sonde munie d’un ballon gonflable à son extrémité. L’angioplastie se complète par la mise en place de tuteur coronarien ou « stent ».
QSJ? 3 types d’angioplastie
■ élective: réalisée pour un patient angineux « stable » qui provient du domicile
■ primaire: réalisée dans le cadre d’un STEMI
■ de sauvetage: réalisée suite à l’inefficacité d’une thrombolyse coronarienne (STEMI)
Dans quel contexte un pt aura-t-il des pontages vs ICP
Les tuteurs ont un potentiel atérogénique au fils du temps. Si ils bouchent, il n’y a rien à faire; tout ce qui est en distal va nécroser. Donc, si le pt nécessite plusieurs tuteurs (généralement plus de 3), il est préférable de faire des pontages.
QSJ? 4 types d’angine
1- Angine stable
2- Angine instable
3- Angine de Prinzmetal (ou vasospastique)
4- Angine nocturne (ou décubitus)
Nommer les caractéristiques de l’angine stable
– Associée à un effort ou facteur précipitant (stress, repas copieux, etc.) qui ⇧ demande en O2
– Répond bien au repos/nitro
– Dlrs surviennent à peu près toujours de la même façon
Nommer les caractéristiques de l’angine instable
– Dlrs thoraciques même au repos
– ⇧ sévérité, durée et fréquence des crises (angine crescendo)
– Obstruction « partielle » de l’artère qui peut devenir « totale » ➜ urgence médicale
- Angine instable ➜ NSTEMI ➜ STEMI
V/F L’angine instable se traite dans le bureau du médecin
F, c’est vrai pour l’angine stable
■ épreuve effort (tapis roulant ou autre) :électriquement +/- ; cliniquement +/-
■ coronarographie selon épreuve effort
Comment différencier NSTEMI et STEMI?
NSTEMI et STEMI parfois difficile à différencier, le dx change selon les dommages tissulaires, donc p/r aux changements ECG et le taux d’enzymes cardiaques (troponine, CK)
V/F L’angine instable et le NSTEMI sont traités de la même façon
V
Nommer les caractéristiques de l’angine de Prinzmetal (ou vasospastique)
- Non associée à l’athérosclérose ➜ coronaires normales
- Dlr « spontanée », presqu’exclusivement au repos
- Non reliée à l’effort ou au stress
- Causée par un spasme des artères coronaires
Nommer les caractéristiques de l’angine nocturne (ou décubitus)
- Dlrs qui surviennent lorsque le pt est couché
- Accompagnent l’IC ➜ important de traiter la cause initiale
Compléter le tableau suivant
Nommer 8 FDR de MCAS
- Tabagisme
- HTA
- DLP : ⇧ cholestérol total et ⇧ LDL, ⇩ HDL
- DB : type 1 et 2, intolérance à l’insuline
- Obésité
- Diète riche en Na
- Hommes
- Hx familiale +
Décrire l’algorithme de tx de l’angine stable
Discuter des recommandations concernant les habitudes de vie
- Arrêt tabagique
- Contrôle poids : IMC 18,5 à 24,9
- Augmentation activité physique : 30-60 min 5-7 jours/sem d’activité aérobique
- ROH en modération : 1 conso/jr pour les F, 1-2 conso/jr pour les H
- Vaccination annuelle contre l’influenza
QSJ? Valeur TA cible lors d’angine
TA <130/80
Pour les pts souffrant d’angine stable et ne prenant pas d’anti-hypertenseur, que devrait-on faire et pourquoi?
- Il faut évaluer risque CV à 10 ans et débuter tx anti-HTA STAT si :
■ > 10%
■ patient DB/maladie rénale chronique et TA > 130/80
■ < 10% et TA > 140/90 - Important car le risque CV double pour chaque ⇧ de 20 mmHg de TAS ou 10 mmHg de TAD
Quels sont les bénéfices CV d’une diminution de la TA?
Chaque ⇩ de 10-22 mmHg de TA entraîne une ⇩ de 40% des AVC et une ⇩ de 20% d’événement coronariens
QSJ? Anti-hypertenseurs à privilégier en angine stable
IECA +/- BB
QSJ? Valeur glyquée cible lors d’angine
Hb1Ac < 7,0%
Pourquoi est-il important de contrôler la glycémie chez un pt souffrant d’angine stable?
■ ⇧ 3x risque de SCA & ⇧ 2x la mortalité post-SCA
■ ⇧ complications micro-vasculaires (rétino, neuro et néphropathies)
■ ⇧ complications macro-vasculaires (AVC et MI)
Les complications macro-vasculaires attribuables au diabète peuvent être diminuées par la prise de quels agents?
– iSGLT2 ➜ perte de glucose urinaire
– aGLP-1 ➜ ⇧ sécrétion insuline
QSJ? Cibles du cholestérol en prévention secondaire
- LDL < 1,8 mmol/L
- Apo- B < 0,70 g/L
- non-HDL < 2,4 mmol/L
À quel moment l’ezetrol et/ou iPCSK9 peut-il être ajouté?
LDL > 1,8 mmol/L malgré dose max tolérée de statine
À quel moment l’icosapent éthyl peut-il être envisagé?
Si TG ⩾ 1,5 à 5,6 mmol/L
QSJ? Statine à puissance élevée à favoriser en prévention secondaire
Atorvastatin
Rosuvastatin
V/F Les statines requièrent un ajustement en IR
V, si DFGE < 30 ml/min
- rosuvastatin 10 mg
- atorvastatin 40 mg
- lovastatin 40 mg
QSJ? Tx anti-plaquettaire à favoriser lors du tx initial de l’angine stable (nom + poso)
ASA
- dose de charge de 162-325 mg STAT
- dose reg de 75 à 162 mg DIE
Lors du tx initial de l’angine stable, si l’ASA est C-I, quel est l’agent alternatif?
Clopidogrel
Nommer les tx anti-ischémiques utilisés lors d’angine stable
- BB
- BCC
- Nitrate courte et longue action
QSJ? Agent devant être prescrits comme tx initial pour réduire les sx d’angine
BB
QSJ? FC cible lors d’angine stable
55-60 bpm
Lors du tx initial de l’angine stable, si les BB sont C-I ou mal tolérés, quel est l’agent alternatif?
BCC non DHP
Si un BCC non DHP est débuté comme tx inital chez un pt angineux qui ne peuvent recevoir de BB, qu’est-il important de valider?
Il faut que le pt est une FEVG préservée (> 40%)
V/F La nitro SL fait partie du tx initial de l’angine stable
V, prise prn
Si les sx d’angine persistent malgré la prise d’un BB, décrire l’optimisation du tx
- BB + nitrate LA
- BB + BCC DHP
- BCC DHP + nitrate LA
V/F Un pt ayant des lésions à la coronarographie est considéré en prévention secondaire, et ce, même si n’a jamais fait d’évènements
V, mais si pt n’a jamais fait d’évènements et n’a aucune lésion à la coronarographie= pas ASA, aucun tx en prévention primaire nécessaire
Concernant la prise en charge d’un pt HTA sous BB et présentant des dlrs angine de Novo, que faire si:
1. TA > 130/80
2. TA < 130/80
- Augmentation BB
- Ajout BCC DHP ou nitrate LA
Si la combinaison BB + BCC non DHP est utilisé, qu’est-il important de faire?
Discuter avec cardiologue car risque de faire bradycardie et bloc AV au long court
Chez un pt à faible risque, une thérapie de revascularisation est considérée après combien de temps? Est-ce la réalité en pratique?
Thérapie de revascularisation effectuée après 12-16 sem de tx pharmacologique. En angine STABLE, on veut traiter de façon optimale sans avoir recours à une procédure invasive. Mais cette dernière se fait avec des techniques de plus en plus spécialisées, donc est peu à risque de saignements donc les pts seront plus référés rapidement. La revascularisation se fait par voie radiale, ce qui est moins à risque de saignements et bcp moins de complications post-intervention. Avant, c’était fait par voie fémorale qui est bcp plus à risque de complications. Donc, on suit +/- recommandations en pratique.
QSJ? 3 BB indiqués pour l’angine
- Aténolol
- Bisoprolol
- Métoprolol
V/F Parmi les 3 BB indiqués en angine, le bisoprolol est à favoriser selon les lignes directrices canadiennes
F, aucune préférence entre les 3 molécules
QSJ? BB à éviter si pt non observant
Métoprolol, car se donne BID
QSJ? BB le plus hydrosoluble
Aténolol
QSJ? BB le plus liposoluble
Métoprolol, donc cause E2 SNC (cauchemards, fatigue, etc.)
QSJ? BB le plus sélectif a/n cardiaque
Bisoprolol
- Aténolol sélectif si < 100 mg/jr
- Métoprolol sélectif si < 200 mg/jr
QSJ? BB à favoriser si IR
Métoprolol
QSJ? BB à favoriser si IH
Aténolol
É du bisoprolol
20% R
80% H
Quel est l’E2 dérangeant avec les BB?
Impuissance
Nommer les doses pseudo-équivalentes des 3 BB utilisés en angine
Aténolol 50 mg
Bisoprolol 5 mg
Métoprolol 50 mg
Pourquoi la nifédipine ne fait-elle pas partie des BCC utilisés en angine?
Agent causant une hypoTA +++ et pouvant provoquer une tachycardie réflexe, ce qui augmente de la mortalité
Nommer les nitrates à LA disponible
1- Nitro transdermique
2- Dinitrate d’isosorbide
3- 5-mononitrate d’isosorbide
V/F Les cos et patchs de nitro sont considérés comme étant interchangeables
V
Quelle est la particularité des nitrates LA?
Tolérance aux nitrates LA peut s’installer si utilisation plus de 12h sur 24h (donc patch= soir au matin ou matin au soir mais pas toute la journée)
En ambulatoire, à quelle fréquence va-t-on titrer les tx utilisés en angine?
q7jrs
Nommer les nitrates courte action disponibles
- Nitrolingual (spray)
- Nitrostat (co SL)
Pourquoi le Nitrostat est-il peu utilisé?
Stable seulement 3 mois après l’ouverture
Comment devrait-on utiliser le nitrolingual?
- S’asseoir avant d’utiliser: vasoD importante ➜ chute de TA possible ➜ chute du pt aussi!
- Administrer 1-2 vaporisation q5min x 3 si DRS ➜ SUR ou SOUS langue / joue
- Toujours amorcer la pompe
- Vérifier régulièrement la date expiration
E2 nitrolingual
- Céphalées (soulagées par tylenol)
- HypoTA
- Étourdissements
V/F Chez les pts souffrant d’angine instable, en présence d’une détérioration des DRS ou de non-réponse après 3 doses, communiquer avec le 911 STAT
F, vrai pour les pts avec angine stable chronique. Pour les autres pts (angine instable), en présence d’une DRS non soulagée par 1 vaporisation de nitroglycérine SL, il est recommandé d’appeler le 911 avant de reprendre de la nitroglycérine
V/F Les IECA/ARA ont un effet anti-ischémique/anti-angineux
F
Chez quelle population un IECA devrait-il être prescrit?
Tous les pts MCAS avec:
- HTA
- DB
- FEVG < 40%
- mx rénale chronique
V/F Tous les IECA sont interchangeables
V, effet de classe
QSJ? IECA É par voie hépatique
- Quinapril
- Ramipril
- Trandolapril
QSJ? IECA ayant une É R et H à 50% chaque
Fosinopril
QSJ? IECA donné B-TID
Captopril
QSJ? IECA donné D-BID
Énalapril
V/F Les ARA sont éliminés principalement par voir rénale
F, hépatique (60-95%)
Quels sont les tx à éviter lorsqu’un pt a reçu un dx d’angine?
- Oestrogènes chez la femme ménopausée
– Suppléments de vit C + vit E + bêta- carotène
– Tx homocystéine élevée avec un folate ou de la vitamine B6/B12
– Ail, coenzyme Q10, sélénium ou chronium
Nommer les 3 indications de l’ICP
- Angine stable
- Angine instable / NSTEMI
- STEMI
Lors d’angine instable / NSTEMI, à quel moment doit-être complétée l’ICP?
< 48h
Lors d’un STEMI, à quel moment doit-être complétée l’ICP?
ICP primaire, donc STAT (idéalement < 12h)
QSJ? Complication post-ICP
Resténose
Expliquer le principe des tuteurs médicamentés
Suite à la pose d’un tuteur, il y a un processus d’endothélialisation. Les tuteurs médicamentés contiennent donc un Rx antiprolifératif qui est libéré lentement après son implantation ➜ ⇩ croissance (prolifération) du muscle lisse durant le processus de cicatrisation (⇩ resténose).
Avant, les tuteurs non-médicamentés (fait de métal), ce processus se faisait trop rapidement. Il y avait donc un risque d’accumulation de plaquettes, donc un risque que ça rebouche. Ensuite, il y a eu l’arrivée des tuteurs médicamentés. La 1e génération faisait en sorte que le processus d’endothélialisation se faisait trop lentement, exposant ainsi les mailles du tuteur, ce qui permettaient aux plaquettes de s’accrocher et ainsi de former un thrombus. Maintenant, les 2e génération prolonge le processus l’endothélialisation (processus + lent vs tuteur non Rx mais plus rapide vs tuteurs 1e génération) (~< 1 mois), ce qui permet de réduire la durée des anti-plaquettaires.
QSJ? Tuteurs médicamentés de 1e génération
– Paclitaxel
– Sirolimus
QSJ? Tuteurs médicamentés de 2e génération
– Zotarolimus
– Évérolimus
Donner des exemples de SCA
- Angine instable
- NSTEMI
- STEMI
Comment peut-on différencier un NSTEMI d’un STEMI?
- Selon l’ECG: si élévation segment ST > 2 mm ➜ STEMI; autre anormalité ECG ➜ possibilité angine instable / NSTEMI
- Selon le taux d’enzymes cardiaques: troponines (N ad limite supérieure = UA; ⇧ = NSTEMI / STEMI), CKMB = NSTEMI / STEMI (⇧ ⇧ STEMI)
Lors d’angine instable ou NSTEMI, le fait de faire une stratégie invasive (ICP) est établie selon quoi
En fonction de l’évaluation du risque coronarien
QaSJ? Pts à très haut risque de syndrome coronarien
– NSTEMI
– angine réfractaire et/ou
– instabilité hémodynamique /électrique
Pour les pts à risque faible à modéré de faire un syndrome coronarien, quel est le délai suggéré avant de faire la stratégie invasive?
24-72h
QSJ? 2 scores pouvant établir le risque de faire un syndrome coronarien
Score TIMI
Score de Grace
Selon le Score TIMI et le Score de Grace, définir les pts à risque faible, modéré et élevé de syndrome coronarien
Score TIMI
- Pt à risque faible-modéré : 3 et moins
- Pt à risque élevé : 4 et plus
Score de Grace
- Pt à risque faible-modéré : 140 et moins
- Pt à risque élevé : 140 et plus
Chez quelle population devrait-on effectuée la stratégie invasive < 2h?
- Instabilité hémodynamique
- Arythmie ventriculaire
- IC aigue du à un SCA
- Angine réfractaire
À quel moment une stratégie invasive n’est-elle pas recommandée lors d’un SCA sans élévation du segment ST?
Pts avec plusieurs comorbidités (cancer, IR/IH terminale)
Pts avec troponine neg
Selon les recommandations Américaines, quel est le tx de l’angine instable/NSTEMI?
- Nitro IV dans les premières 48 hrs chez les patients en NSTEMI / UA qui présentent de l’ischémie persistante, de l’IC ou de l’hyperTA. La perfusion peut être poursuivie au-delà de 48 hres si angine récidivante ou congestion pulmonaire persistante.
- BB doit être initié dans les premières 24h à moins de signes IC, d’évidence de bas-débit,⇧ risque de choc cardiogénique ou une autre C-I (alternative= BCC non DHP)
- Morphine IV chez pts avec dlrs persistantes malgré un tx anti-ischémique maximal
QSJ? 2 tx indiqués lors de spasme coronarien
- BCC LA
- Nitrate
QSJ? Classe de Rx à éviter chez pts présentant de l’angine instable/NSTEMI et pourquoi
AINS, surtout ceux spécifiques à la COX-2 car peuvent augmenter risque :
■ mortalité
■ ré-infarctus
■ HTA
■ IC
■ rupture myocardique
La nitro et les inhibiteurs de phosphodiestérase présentent une interaction médicamenteuse puisqu’une utilisation concomittante met le pt à risque de choc hypovolémique. Quels sont les intervalles à respecter?
Nitro IV doit être évitée :
■ < 24 hres si sildenafil ou vardenafil
■ < 48 hres si tadalafil
Nommer les avantages de l’héparine IV
- Anticoagulation immédiate
- Évidences cliniques bien établies
- Efficacité facilement mesurable par le TCA et l’ACT
Nommer les désavantages de l’héparine IV
- Inhibiteur indirect de la thrombine, donc n’inhibe pas la thrombine liée
- Se lie de façon non spécifique ➜ variabilité dans le niveau d’anticoagulation ➜ mesure TCA requise
- Pharmacocinétique non linéaire
- Risques de TIH
Définir les doses de l’héparine IV données en SCA
1) Sans thrombolyse lors UA / NSTEMI :
■ Bolus: 70 U/kg (maximum 5000 U)
■ Perfusion:15 U/kg/h (maximum 1500 U/h) ajustée selon le TCA
■ Viser TCA 1.5 à 2.5 X contrôle
2) En association avec la thrombolyse lors STEMI :
■ Bolus: 60 U/kg (maximum 4000 U)
■ Perfusion:12 U/kg/h (maximum 1000 U/h) ajustée selon le TCA
■ Viser TCA 1.5 à 2.0 X contrôle (max: 50 à 70 sec)
Nommer les avantages de HFPM
- Moins de liaison aux protéines plasmatiques ➜ anticoagulation plus prévisible
- Faciles à administer (administration SC DIE-BID)
- Évidences cliniques bien établies
- Mesure de l’efficacité généralement non nécessaire
Nommer les désavantages de HFPM
- Inhibiteurs indirects de la thrombine
- Moins réversible VS héparine IV (protamine)
- Effet plus difficile à mesurer lorsque nécessaire (anti-Xa)
- Éiminées par voie rénale
- plus longue demie-vie
- Risque de TIH (idem héparine IV)
V/F L’administration en bolus IV de HFPM chez les pts souffrant de SCA sans élévation du segment ST est possible
F, jamais de bolus IV
QSJ? HFPM utilisé en SCA
- Énoxaparine
Définir la dose d’HFPM donnée en angine instable/NSTEMI
Énoxaparine : 1 mg/kg SC BID
(si ClCr < 30 ml/min ➜ 1 mg/kg SC DIE ou favoriser héparine IV)
Définir la dose d’HFPM donnée en STEMI
En association avec un thrombolytique ou angioplastie primaire:
Énoxaparine bolus 30 mg IV STAT, puis 1 mg/kg SC BID
Définir la dose ajustée d’HFPM donnée en STEMI e/f des différents critères d’ajustement
1) ClCr < 30 ml/min : bolus 30 mg IV STAT, puis 1 mg/kg SC DIE mais favoriser héparine IV
2) ⩾ 75 ans et fonction rénale > 30 ml/min : pas de bolus, 0,75 mg/kg SC BID
3) ⩾ 75 ans et fonction rénale < 30 ml/min : pas de bolus, 1mg/kg SC DIE
V/F Le fondaparinux peut être utilisé uniquement en STEMI
F, peut être utilisé en angine instable ou NSTEMI
Définir la dose de fondaparinux donnée en SCA
2,5 mg SC DIE
Nommer les avantages du fondaparinux
- Facile à administer ➜ SC DIE
- Réponse anticoagulante
prévisible - Doses fixes
- Pas/peu risque de TIH
- Moins de saignements VS héparine IV / HFPM
Nommer les désavantages du fondaparinux
- Inhibiteur indirect du facteur Xa
- Efficacité difficilement mesurable
- Longue demie-vie
- Pas d’antidote spécifique
- Moins d’évidences cliniques VS héparine IV / HFPM
- Thrombose de cathéter possible durant ICP (STEMI)
Compléter le tableau suivant
V/F Tous les héparinoïde utilisés en SCA peuvent être renversés par la protamine
F, pas fondaparinux (renversement héparine IV >HFPM)
Quelles sont les demi-vies des héparinoïdes utilisés en SCA?
Héparine IV= 30 min
HFPM= 3-4h
Fondaparinux= 17-21h
QSJ? Héparinoïde à favoriser lors d’un SCA chez pt avec ClCr < 30 ml/min
Héparine IV
QSJ? Héparinoïde pouvant causé une thrombose de cathéter lors ICP primaire
Fondaparinux
QSJ? Inhibiteur direct de la thrombine indiqué dans le tx de l’angine instable, NSTEMI, STEMI
Bivalirudine
À quel moment peut-on donner la bivalirudine?
Durant l’ICP seulement
QSJ? Seul avantage de donné la bivalirudine lors SCA
Ne cause pas de TIH, donc on donne ça si pt a un ATCD de TIH
Pour quelle durée devrait-on poursuivre les héparinoïdes IV?
- En pratique: héparinoïde ad post-ICP
- x 48h à 8 jrs
- fin hospit
Nommer les 4 antiplaquettaires utiliés en angine
ASA
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrélor
Quel est l’impact des antiplaquettaires?
Impact sur l’activation plaquettaire
Que devrait-on donner chez tous les pts en angine instable/NSTEMI le plus rapidement possible? Quelle est l’aternative de tx?
ASA 162-325 mg STAT, puis 80 mg DIE
*Alternative= clopidogrel 600 mg STAT, puis 75 DIE reg
QSJ? 3 bénéfices de donner l’ASA STAT chez pts avec angine instable/NSTEMI
- ⇩ mortalité 23%
- ⇩ récidives IM 50%
- ⇩ ACV thrombotique 50%
Quel est le MA des thiénopyridines?
Inhibition de l’activation et l’agrégation plaquettaire par liaison au récepteur de l’ADP P2Y12
Nommer les particularités de chaque thiénopyridines
Clopidogrel: liaison irréversible, pro-drugue devant subir 2 oxydations hépatiques pour être efficace (après 1ière oxydation ➜ 15% de la molécule-mère)
Prasugrel: liaison irréversible, pro-drogue transformé au foie
Ticagrélor: liaison réversible, pas de biotransformation, administration BID, famille des triazolopyrimidines
Nommer les début d’action des thiénopyridines
Clopidogrel: 2-4h
Prasugrel: 30 min
Ticagrélor: 30 min
Nommer le temps requis pour l’inhibition plaquettaire maximale des thiénopyridines
Clopidogrel: 4-8h
Prasugrel: 2-4h
Ticagrélor: 2-4h
Nommer le temps requis pour le retour normal de la fonction plaquettaire des thiénopyridines ainsi que le temps d’arrêt nécessaire avant une chx majeure
Clopidogrel: 5-7 jrs, arrêt 5-7 jrs
Prasugrel: 5-7 jrs, arrêt 7 jrs
Ticagrélor: 3 jrs, arrêt 5 jrs
Quelle est la problématique quant au clopidogrel?
Grande variabilité de la réponse entre les patients (polymorphisme génétique 2C19, 2C9)=> 14-21% des pts seraient non-répondants
QSJ? Solution pour contrer la problématique de non-réponse
Administrée dose de charge de 600 mg
V/F La « non-réponse » au clopidogrel ⇧ le risque théorique d’événements cardiovasculaires ad 10 fois
F, 8 fois
Nommer les avantages du prasugrel et du ticagrélor vs clopidogrel
- Début action + rapide
- Inhibition plaquettaire + prononcée
- Moins grande variabilité de l’inhibition plaquettaire
- Bénéfice supplémentaire de l’agrégation plaquettaire lors du passage du clopidogrel ➜ prasugrel ou ticagrelor
- Efficacité présente tant chez les répondants que chez les non-répondants au clopidogrel
V/F Le fait d’administrer une dose de charge de clopidogrel accélère le début d’action
V
■ 600 mg ➜ inhibition plaquettaire en 2 hres
■ 300 mg ➜ inhibition plaquettaire en 6 hres
■ 75 mg ➜ inhibition plaquettaire en 5-7 jours
Concernant le tx en vue d’une coronarographie lors NSTEMI, quels sont les agents recommandés?
Nommer les C-I absolues du prasugrel
ATCD AVC/ICT
Nommer les C-I relatives du prasugrel
> 75 ans
< 60 kg
V/F Le prasugrel doit-être ajusté en IR
F
Nommer les C-I absolues du ticagrélor
Prise d’inh puissants 3A4 (p.ex. kétoconazole, clarithromycine, néfazodone, ritonavir, atazanavir)
Prise d’inducteurs puissants 3A4 (p.ex. rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital)
Nommer les C-I relatives du ticagrélor
Pt à risque accru de bradycardie (bloc AV 2ième ou 3ième degré, syncope liée à une bradycardie chez patients non porteur d’un stimulateur cardiaque, etc.)
V/F Le ticagrélor ne nécessite pas d’ajustement en IR
V
QSJ? Thiénopyridines à favoriser lors triple-thérapie
Clopidogrel
Compléter la phrase suivante:
Le ticagrelor peut entraîner une ⇧ ________ et _________ & se donne _____ ➜ important de bien cibler les patients
Le ticagrelor peut entraîner une ⇧ dyspnée / bradycardie & se donne BID ➜ important de bien cibler les patients
V/F Il n’est pas recommandé de changer d’agent en cours de traitement après l’ICP
V
Quand pourrait-on envisager un changement d’agent en cours de tx après l’ICP?
– thrombose de tuteur ➜ favoriser prasugrel?
– allergie ➜ désensibilisation VS changer de molécule
– haut risque de saignement OU « triple- thérapie » ➜ « dé-escalation du Tx »?
– nouvel événement CV
– suspicion de mauvaise compliance ➜ éviter ticagrelor
– présence interaction significative avec CYP 2C19 / 3A4 ➜ attention clopidogrel/ticagrelor
Comment peut se faire le switch d’un inh P2Y12 à un autre?
V/F Le dabigatran est indiqué en SCA
F, étude RELY a démontré une ⇧ non significative des infarctus ➜ PAS une molécule privilégiée par les cardiologues
QSJ? 2 seuls AOD étudiés en SCA
- Apixaban
- Rivaroxaban
V/F L’apixaban peut être ajouté à un pt ayant un SCA
F, étude non positive donc aucun bénéfice à l’ajouter
Selon l’étude COMPASS, quels agents peuvent être utilisés en prévention AVC?
Rivaroxaban 2,5 mg BID + ASA 75-100 mg DIE
V/F Selon l’étude COMPASS, le rivaroxaban 2.5 mg BID peut être donné en post-SCA immédiat
F, à ce moment on donne DTAP
Dans une étude comparant l’étude PEGASUS-TIMI VS COMPASS, quel agent a démontré :
- Plus de bénéfices quant à la réduction de mortalité CV / AVC / IM
- Plus de risque de saignements
- Plus grande diminution du risque d’AVC
- Rivaroxaban 2,5 mg BID + ASA > Ticagrélor 60 mg BID + ASA
- Ticagrélor
- Rivaroxaban
=> Donc, profil de poursuite + intéressant avec rivaroxaban 2.5 mg BID
Nommer les combinaisons possibles lors de la poursuite de la DTAP au-delà d’un an
- ASA + plavix
- ASA + ticagrélor 60 mg BID (pt exception)
- ASA + rivaroxban 2,5 g BID (Rx exception)
Lors de la poursuite de la DTAP au-delà de 12 mois, que faut-il valider?
Risque de saignements
Chez les pts à haut risque de saignements, la DTAP ne sera pas poursuivie au-delà de 12 mois. Nommer des FDR de saignements
L’étude DAPT évalue s’il y a des facteurs pronostics qui nous permettent de prolonger la durée de la DTAP. À partir de quel score est-il suggéré de prolonger la durée de la DTAP?
Score de 2 ou plus
Chez les pts à faible risque de saignements, la DTAP pourra être poursuivie ad combien de temps?
Ad 3 ans
Nommer des stratégies pour limiter le risque de saignements :
1- Avant l’ICP
2- Durant l’ICP
3- Après l’ICP
1- limiter/éviter le « pré-tx » avec un inhibiteur P2Y12 surtout dans un contexte électif
2- Utiliser l’accès radial, éviter utilisation des inhibiteur GP IIb/IIIa
3- Éviter utilisation AINS, limiter durée DTAP chez pt anticoagulé, éviter/limiter utilisation du
« bridging » si arrêt warfarine requise, utiliser un IPP chez pts à risque de saignement GI
Quels sont les pts devant recevoir une triple thérapie (AOD + DTAP)?
Pts devant être anticoagulés
V/F Ad 50% des patients FA sont aussi coronariens
F, 30%
V/F 20-45% des patients FA vont avoir ICP au cours de leur vie
V
Concernant l’incidence de la FA, elle ________ à toutes les ______ ans.
Double
10
V/F Après l’âge de 60 ans, 2/3 des AVC sont causés par la FA
F, 1/3
V/F Suite à une angioplastie, la warfarine seule n’a pas été démontrée aussi efficace que la DTAP pour réduire le risque de thrombose de tuteur
V
V/F En FA, la DTAP a été démontrée aussi efficace que la warfarine / AOD pour réduire le risque d’AV
F, DTAP est moins efficace
Compléter les phrases suivantes:
Par rapport à la warfarine seule, l’ajout d’UN antiplaquettaire ⇧ risque de saignement jusqu’à ____ plus, l’ajout de DEUX antiplaquettaires ⇧ risque de saignement de près de _____ et l’ajout d’un AOD à 1 ou 2 antiplaquettaires ⇧ risque de saignement de ________.
3x
4x
74 à 134%
V/F Selon l’étude ANGUSTUS, le risque de saignement est moindre lors de l’utilisation de l’apixaban vs warfarine
V
V/F Selon l’étude ANGUSTUS, l’ASA augmente le risque de saignement de 3x
F, 2x
Selon l’étude ANGUSTUS, quel agent faisant partie de la triple thérapie devrait-on cesser chez les pts à plus faible risque ischémique?
ASA
Concernant la durée de la triple thérapie, que devrait-on évaluer?
- Évaluer le risque hémorragique (scorePACHA)
- Déterminer si patient électif (ou faible risque de thrombose de tuteur) ou si pt en SCA (ou haut risque de thrombose de tuteur) : durée de la « triple thérapie » + longue si SCA
Nommer les critères du Score PACHA et son interprétation
■ Poids < 60 kg
■ Âge ≥ 75 ans
■ Cl créat < 50 ml/min
■ Hémorragie récente ou anémie (Hb ≤ 100)
■ ATCD AVC
Définir la durée de la triple thérapie selon les recommandations actuelles
QSJ? IPP à favoriser si prise de clopidogrel
Pantoprazole
Si la warfarine est requise pour la triple thérapie, que devrait-on viser comme INR?
Viser le bas de l’intervalle
