Alimentation et santé rénale Flashcards
Nommez les 9 points d’une approche globale et d’équipe quant à la prévention de la progression de la maladie rénale
Cessation tabagique
Modification de l’alimentation
Modification des habitudes de vie
Atteinte d’un poids santé
Contrôle du bilan lipidique
Maitrise de la TA
Optimisation du contrôle glycémique
Régression de la protéinurie
Traitement de l’acidose métabolique
QSJ? Professionnels de la santé qui font partie d’une équipe multidisciplinaire (en clinique) en IRC
- Nutritionniste
- Infirmier
- Pharmacien
- Néphrologue
QSJ? 4 bienfaits de travailler en multidisciplinarité en IRC
Interventions cumulatives et complémentaires
Favorise l’adhésion au traitement
Ralentissement de la progression de l’IRC
Traitement des symptômes et complications
Complétez les phrases suivantes concernant les cliniques multidisciplinaires en IRC
a) Rôle de la ____ très bien reconnu dans l’équipe multidisciplinaire
b) Consultation en nutrition à la base de ____
c) _________ en première ligne avant de modifier __________
a) Rôle de la nutrition très bien reconnu dans l’équipe multidisciplinaire
b) Consultation en nutrition à la base de presque toutes les ordonnances collectives
c) Intervention nutritionnelle en première ligne avant de modifier la médication
Il y a de grands avantages à prendre en charge précocement l’IRC. Quels sont les buts du suivi nutritionnel ?
Ralentir la progression de l’IRC
Prévenir et contrôler les complications métaboliques de l’IRC
Minimiser les effets toxiques de l’urémie
Maintenir un état nutritionnel optimal
Nommez des aspects de la nutrition à surveiller et qui sont souvent un casse-tête pour la nutritionniste (10)
Importance d’avoir un plan de tx individualisé
Apports protéiques (qualité et quantité)
Apports énergétiques
Contrôle glycémique chez les diabétiques
Apports en sodium
Apports en potassium
Apports en phosphore et calcium
Apport liquidien
Acidose métabolique
Dyslipidémies
Dénutrition…
QSJ? 3 priorités d’intervention en nutrition et protection rénale
1 Restriction en sodium (pour tous les stades d’IR)
#2 Réduction progressive des apports protéiques
#3 Prévention et traitement des désordres métaboliques
Chez quel % des patients avec IRC l’HTA est-elle présente?
50% - 75%
V/F L’étiologie de l’HTA est souvent reliée à l’expansion liquidienne corporelle totale
Vrai, même en absence d’oedème
V/F La sensibilité au sel diminue avec la diminution de la fonction rénale
Faux => Sensibilité au sel ↑ avec ↓ de la fonction rénale
QSJ? 4 effets d’une alimentation riche en sodium sur le corps
➢ ↑ la protéinurie
➢ ↑ la TA
➢ ↓ l’effet protecteur des IECA / ARA
➢ Contribue à la rétention hydrosodée et augmente le recours aux diurétiques
QSJ? Pierre angulaire de l’intervention nutritionnelle en IRC
La restriction en sodium
QSJ? Besoin nutritionnel quotidien en sodium
2300 mg/jour
(Apport recommandé en sodium en IRC = même que pour l’AMT pour la population générale)
Lors d’une restriction en sodium, qu’arrive-t-il avec nos Rx anti-HTA ?
La restriction en Na aura des effets bénéfiques SUPPLÉMENTAIRES aux Rx anti-HTA=> hypoTA nécessitant ↓ des Rx
V/F Souvent, on a besoin de plusieurs semaines avant de voir les effets sur la TA d’une restriction en sodium
Faux, effets rapides, en moins d’une semaine
Complétez (sodium)
a) Apports moyens des canadiens = _________
b) Les québécois sont les plus grands consommateurs de sodium avec ________
a) Apports moyens des canadiens = 2760 mg de sodium par jour
b) Les québécois sont les plus grands consommateurs de sodium avec 3350 mg par jour, excluant le sel ajouté à table!
QSJ? Apports quotidiens en sodium recommandés en fonction de l’âge
D’où provient les apport en sel dans l’alimentation?
10% de la salière (seulement)
10% présent naturellement
80% ajouté par l’industrie (aliments transformés ou consommés au restaurant)
QSJ? Année depuis laquelle l’étiquetage nutritionnel est obligatoire (sodium = obligatoirement présent)
2007
Selon l’étiquette nutritionnel, quels produits les patients doivent-ils choisir en préférence?
Choisir de préférence les aliments qui contiennent moins de 140 mg de sodium par portion (6%)
(Ça permet de comparer les produits entre eux)
Nommez 2 avantages de donner la responsabilité au patient de choisir eux même les produits contenant < 140 mg de sodium en fonction de l’étiquette nutritionnel
Autonomie du patient
Simple à enseigner (cible simple à viser)
V/F C’est rare qu’on retrouve du sel caché dans l’alimentation standard
Faux, on retrouve du sel caché dans plusieurs aliments, même ceux qui n’ont pas un goût salé!
Ex. céréales à déjeuner, muffins, gâteaux, pain, produits surgelés
Quelle quantité de sodium s’y retrouve ?
a) Produits sans sel ou sans sodium
b) Produits faible en sel ou en sodium
a) 5mg par portion
b) 140mg par portion
QSJ? 3 aspects négatifs avec l’alimentation au restaurant
Étiquetage nutritionnel non disponible pour les aliments consommés au restaurant
Aliments toujours plus salés qu’à la maison
Restriction en sodium pratiquement impossible à respecter lorsque plusieurs repas pris au restaurant…
V/F Les papilles s’habituent à des niveau élevés et réduits en sel. Il faut habituellement 1-2 semaines pour s’habituer aux aliments moins salés et pour que leurs saveurs subtiles soient révélées.
Faux => 6-8 semaines
Comment fait-on pour faire le suivi quant aux apports en sodium des patients?
Sodium urinaire ! => Natriurèse sur collecte urinaire de 24h
(plus fiable que Spot urinaire)
V/F En état d’équilibre, pour une collecte urinaire, exécras = ingestas
Vrai
Quelle est la cible en sodium urinaire lors d’une collecte ?
< 100 mmol/24h (2300 mg/jour)
(mais comme rouler sur l’autoroute, à 111 c’est pas trop pire)
V/F Une consommation élevée en sodium se répercute sur la natriurèse du jour même
Faux, se répercute sur la natriurèse pendant pendant plusieurs jours
QSJ? Selon KDOQI 2020, quelle est la :
a) Restriction protéique, patients atteints d’IRC non dialysés et sans diabète
b) Restriction protéique, patients atteints d’IRC non dialysés et diabétiques
a) Chez les adultes atteints d’IRC stade 3-5 qui sont métaboliquement stables, nous recommandons, sous surveillance clinique étroite, une restriction protéique pour réduire le risque d’insuffisance rénale terminale, de décès (1A) et améliorer la qualité de vie (2C): un régime pauvre en protéines fournissant 0,55 à 0,60 g/kg de poids corporel / jour
b) Chez l’adulte atteint d’IRC 3-5 et diabétique, il est raisonnable de prescrire, sous étroite surveillance clinique, un apport protéique alimentaire de 0,6 - 0,8 g / kg de poids corporel par jour pour maintenir un état nutritionnel stable et optimiser le contrôle glycémique.
V/F C’est facile, avec une alimentation standard, d’atteindre un apport protéique de 0.6 g/kg par jour (comme le KDOQI 2020 le recommande)
Faux => On atteint ça quand on est végétarien, donc on veut ça en stade 5 d’IC. Bref, à 0.8 g/kg on est content
Que recommande le KDIGO 2023 en terme d’apport protéique chez l’adulte atteint d’IRC G3 à G5 ?
0.8 g/kg/jour (recommandation 2C)
Selon le KDIGO 2023, chez qui devons nous ne pas restreindre l’apport en protéines?
Chez les adultes atteints de sarcopénie, de cachexie, ou des conditions qui entraînent la dénutrition.
V/F Sous une supervision adéquate et une éducation des patients, les régimes pauvres en protéines n’ont pas entraîné de risque de malnutrition
Vrai (Selon KDIGO 2023)
Selon le KDIGO 2023, quel est l’apport protéique maximal chez les adultes à risque de progression d’IRC ?
Éviter un apport élevé en protéines (>1,3 g/kg/jour) chez les adultes à risque de progression d’IRC.
- Il existe des preuves suggérant que les régimes plus riches en protéines au-delà de l’apport quotidien recommandé peuvent accélérer le déclin fonctionnel des reins chez les personnes atteintes d’IRC G1-G3 *
Nommez les 17 bénéfices d’une restriction protéique (bonne chance hihi)
- Diminue l’hyperfiltration glomérulaire
- Diminue la protéinurie
- Diminue l’urémie
- Limite l’excès de K
- Limite l’excès de phosphore (1 g protéine = 13 mg phosphore)
- Améliore la TA (↓ de 30% des protéines = ↓ de 28 % de l’apport en sodium)
- Améliore et prévient l’acidose (↑ HCO3- si ↓ de 0,2 g/kg de protéines/jour)
- Améliore le bilan lipidique (↓ apport en acides gras saturés)
- Prévention de la goutte (↓ acide urique)
- Prévention des lithiases (↓ calciurie)
- ↓ inflammation rénale (lettone, TNF-a, IL-6)
- ↓ fibrose tubulaire (TGF-ß, collagène expression)
- ↓ calcifications vasculaires
- ↓ oxydation des acides aminées
- ↓ toxines urémiques intestinales
- ↑ sensibilité à l’insuline
- ↑ délai avant dialyse
Quel est l’objectif ultime d’une restriction en protéine ?
↑ délai avant la dialyse
V/F Les apports protéiques augmentent avec les années
Vrai, on en mange de plus en plus
En pratique, quels sont les apports moyens en protéines ?
> 1,2 - 1,5 g / kg
On vise un apport protéique INDIVIDUALISÉ entre ____ ?
Entre 0.6 et 0.8 g/kg/jour
Complétez : par rapport aux apports protéiques
a) Vise un changement ______
b) Considérer le contrôle _______ chez les _____
c) Faisabilité dans le _______
d) Éviter la _______
a) Viser un changement graduel
b) Considérer le contrôle glycémique chez le diabétique
c) Faisabilité dans le quotidien
d) Éviter la dénutrition
Dès qu’on augmente les portions de nourriture, la quantité de protéine augmente en flèche (on travaille donc sur la portion et la fréquence des repas)
Nommez des aliments qui contiennent beaucoup (24g) de protéines par portion
Viande, volaille, poisson
QSJ? 4 trucs pour restreindre les protéines
➢ Réduire les portions de viande, volaille et poisson (viser graduellement 90-120 g ou 3-4 onces)=> impossible d’avoir 2 repas de VVP (volaille-viande-poisson) par jour
➢ Utiliser plus souvent des substituts de viande (œuf, fromage, tofu, légumineuses, beurre d’arachides ou de noix)
➢ Limiter les noix et le fromage en collation (ok si remplace la viande au repas)
➢ Attention aux portions de produits laitiers
- Max 2 portions / jour
- Changer lait par versions végétales
Comment se fait le suivi des apports protéiques des patients?
Collecte urinaire de 24h !
➢ Urée urinaire (issue de la dégradation des protéines) = plus abondant composé azoté de l’urine (90%) (À mesurer dans la collecte urinaire de 24h !)
➢ Npna: apport protéique en g/kg/jr calculé par formule Maroni (viser 0,6-0,8 g/kg/jour)
Quels sont les variables à la formule Maroni pour le calcul d’apport protéique en g/kg/jr ?
Âge, sexe, poids, taille, urée urinaire sur 24h, protéinurie 24H
(Viser 0.6 - 0.8 g/kg/jr)
a) Quel est le calcul à partir de l’urée urinaire pour déterminer les apports protéiques par jour?
b) Quel est le risque avec les patients de petit poids?
a) Urée urinaire x 0.21 = protéines (g/J) / poids idéal
b) Excès protéique facile
Complétez : Important de conserver un apport énergétique suffisant de _____ Kcal/Kg PI
(Sinon perte de poids involontaire)
30-35
Quelle est la conséquence lors de la réduction de l’apport en protéines?
On diminue apport calorique= parfait pour favoriser perte de poids chez pt avec obésité
- Une portion de viande de 4 on = 200-300 kcal
- 1 g de protéines = 4 kcal
Si une perte de poids n’est pas souhaitable, qu’est-ce qui peut être utilisés comme source d’énergie en considérant les autres ATCD médicaux du patient?
Les grains entiers et les bons gras
Quels taux de bicarbonates sanguins ou CO2 total permettre de dx une acidose métabolique?
Bicarbonates sanguins (HCO3-) ou CO2 total < 22mmol/L (N 22-29)
Chez quelle population la valeur de CO2 total est faussement augmentée ?
Chez les pts MPOC avec rétention de CO2
QSJ? Prévalence d’acidose métabolique chez les IRC
➢ 20 % des cas d’IRC
- 5-15 % en stade 1-3
- 40 % en stade 4
- > 55% en stade 5
Causes possible d’acidose métabolique : diabète mal contrôlé, diarrhées sévères, abus de laxatifs, cholestyramine, excès d’alcool, acidose tubulaire rénale type 1 et 2, acidose lactique, insuffisance hépatique, hypoaldostéronisme
Quel autre état de santé augmente l’incidence d’acidose?
La diminution de la fonction rénale
- ↓ élimination rénale des acides, ↓ NH4+
- ↓ synthèse et réabsorption des bicarbonates
Nommez 10 conséquences de l’acidose
- Catabolisme musculaire et ↓ synthèse de l’albumine
- Résorption osseuse et fracture
- Trouble cognitifs
- HyperK secondaire
- ↓ synthèse de vitamine D active
- Accélération de la perte de la fonction rénale
- ↑ événements CV
- Résistance à l’insuline
- ↑ inflammation et stress oxydatif
- Calciurie et hypocitraturie : risque de lithiases
Quelle est la principale cause de l’hyperK en IR?
Acidose métabolique
Traitement de l’acidose métabolique par les fruits et légumes est prouvé aussi efficace que le bicarbonate de sodium (NaHCO3) pour quoi?
➢ Traiter l’acidose
➢ Ralentir la perte de fonction rénale
Bénéfices supplémentaire p/r au NaHCO3 :
➢ Moins de rétention hydrosodée
➢ Meilleur contrôle de la pression artérielle: ↓ des doses d’IECA
➢ Meilleur profil lipidique (↓LDL, ↓Lp(a) )
➢ ↑ vitamine K1 ( ↓ risque calcifications artérielles)
Si on peut avoir une supplémentation en bicarbonates via l’alimentation, par quels aliments pouvons-nous nous les procurer?
➢ Peu de sources alimentaire de bicarbonates
➢ Eau minérale riches en bicarbonates disponibles
- Les bicarbonates présents dans l’eau minérale peuvent augmenter le pH de l’urine aussi efficacement qu’une thérapie médicale avec du citrate de potassium
- Les eaux minérales riches en bicarbonates (>1500 mg HCO3/L) sont efficaces pour réduire l’excrétion nette d’acide urinaire
Nommez 5 sortes d’eaux minérales riches en HCO3 (même si on y va surtout avec fruits et légumes pour traiter l’acidose)
NaHCO3 (Ratio HCO3/Na 3/1)
Gerolsteiner (Ratio15/1)
Badoit (Ratio 8/1)
Borsec (Ratio 23/1)
Ferrarelle (Ratio 30/1)
Quels sont les valeurs normales du potassium?
3.5 à 5.5 mmol/L
Mais important de comparer le patient avec lui-même et de suivre la tendance
Sommes nous plus souvent en hyperK ou hypok?
a) IR
b) IC
a) hyperK
b) hypoK
À quoi sont surtout dus les dangers hémodynamiques liés à l’hyperK?
Aux variations subites et majeures du taux
Discutez des variations normales de K+ dans une journée
- Variation de 0,24 à 0,73 mmol/l des valeurs de K+ sur une période de 24 h.
- Kaliémie plus élevée temporairement en post prandial.
- Excrétion plus élevée vers midi, plus faible le soir (K éliminé par les selles)
HypoK :
a) Expliquez le mécanisme d’adaptation en IRC
b) Chez qui l’hypoK est-elle également fréquente?
a) Mécanisme d’adaptation :
- Augmentation de la sécrétion tubulaire
- Augmentation de l’excrétion intestinale
b) Également fréquente chez les patients qui prennent des doses élevées de diurétiques
Parmi les principales causes d’hyperK en IRC, lesquelles sont les 3 plus importantes?
Acidose métabolique**
Hyperglycémies
Constipation
Autres causes :
Diminution de l’excrétion urinaire
Rx (ex: IECA, ARA, diurétiques épargneurs K)
Déshydratation
Hypo-aldostéronisme
Hypercatabolisme
Apports alimentaires excessifs en potassium ?? (Souvent apports insuffisants!! Attention surtout aux additifs de potassium)
P/r à la bioD du potassium :
a) Le K de quels aliments est facilement absorbé?
b) Nommez des additifs de K à haute absorption
c) Les rares rapports de cas d’hyperkaliémie reliés à l’alimentation dans la littérature sont en lien avec quoi?
a) Des végétaux transformés (jus, sauces)
b) Chlorure de potassium, lactate de potassium, acétate de potassium, phosphate de potassium
c) Avec les aliments transformés (jus de fruits ou légumes, sauces, substituas de sel)
Est-ce que la teneur en K est obligatoire dans la nouvelle version du tableau de valeur nutritive?
Oui! Mais la teneur en K ne tient pas compte de la biodisponibilité.
- Un aliment riche en potassium n’est pas nécessairement bon pour la santé
- Plusieurs charcuteries et autres aliments transformés réduits en sodium enrichis avec chlorure de potassium
- Nouveaux additifs de potassium approuvés par santé canada
Comment traite-on l’hyperkaliémie?
Si causes d’hyperkaliémie traitées et intervention nutritionnelle non suffisante pour maintenir une kaliémie normale, l’ajout d’un chélateur de potassium (Kayexalate, Résonium, Veltassa ou Lokelma) peut être envisage
Le Kayexalate et le Lokelma contiennent beaucoup de Na, alors que le Resonium et le Veltassa sont à base de Ca
Le choix du chélateur dépend de plusieurs facteurs médicaux, personnels et économiques (couverture RAMQ)
Décrivez le métabolisme phospho-calcique
Phosphore :
a) 85% se trouve dans _____ ?
b) 15% se trouve dans _____ ?
c) moins de 1% dans _____ ?
a) les os et les dents
b) les tissus mous
c) le sang
Phosphore :
a) Taux sanguin normal
b) Besoins quotidiens en phosphore
c) Apports moyens au Canada en 2004
d) Risque augmenté de MCV lorsque les apports sont __________
a) 0.87 - 1.49 mmol/L
b) 700 mg
c) F : 1252 mg/j ——- H 1521mg/j
d) > 1400 mg
Quel est le lien entre les protéines et le phosphore (PO4) ?
Aliments riches en protéines sont habituellement riches en PO4
(1 g de protéines = 13-15 mg de P)
La bioD du phosphore est différente en fonction des aliments impliqués. Quel est le taux d’absorption ?
a) Animal
b) Végétal
c) Additifs
a) ~ 50% des apports en phosphore, taux d’absorption 40-60%
b) Très faible biodisponibilité (phytates), taux d’absorption 10-30%
c) Facilement hydrolysés, taux d’absorption 90-100%
- Consommation d’additifs en constance augmentation
Que peut causer une hypophosphatémie?
- Augmente phosphaturie ++, toxicité rénale + lithiases
- Augmente les calcifications vasculaires
V/F Le phosphore est obligatoirement présent sur le tableau de valeur nutritive
Faux, mais les additifs phosphatés doivent faire partie de la liste d’ingrédients (phosphate, phosphite, phosphorique) au Canada + USA
- Si inscrit, exprimé en % de la valeur quotidienne recommandé
- Basé sur des apports de 1000 mg??
- Ne tient pas compte du taux d’absorption
QSJ? Principales sources d’additifs phosphatés
Charcuteries
Repas congelés
Fromages transformés, en tranches, à tartiner
Viandes et volailles assaisonnées, texturisées, panées
Boissons gazeuses (surtout brunes), certaines eaux aromatisées et thé glacés
Poissons et crevettes surgelées
Mélanges à gâteaux et pâtisseries du commerce
Certaines céréales à déjeuner
Crème à café ou à fouetter
Restauration!
Partout, il y en a dans La vache qui rit, Red Velvet et Subway !
Quels sont 2 choses pour lesquels ils faut faire attention, car à risque de causer de l’hyperphosphatémie ?
1- Aux suppléments de vitD, en particulier les formes actives (augmentent l’absorption du phosphore)
2- Au phosphore caché dans certains Rx
- Ad 111mg / comprimé
- Grande variation entre les génériques pour un même médicament
- Exemples: lisinopril/Prinivil, paroxétine/Paxil, ranitidine/Zantac, amlodipine /Norvasc
Que peut-on prendre si restriction en phosphore non suffisante pour maintenir phosphatémie normale?
1re ligne : chélateur calcique (carbonate calcium=>dose à limiter pour éviter les calcifications
vasculaires)
2e ligne : chélateur non calcique (si C-I ou intolérance au Ca: Renvala, Fosrenol, Velphoro)
À prendre en mangeant, au repas les plus riche en phosphore
Quel est le rôle de la parathormone?
Permet de maintenir Ca et P sériques normaux (mécanisme compensatoire)
Nommer les E2 d’une hyperPTH
- déminéralisation osseuse
- calcifications des tissus mous et vasculaires
- anémie (inhibe la production et l’activité de l’EPO)
a) Quels taux de PTH (parathormone) peut-on toléré en fonction du stade d’IRC?
b) Que fait-on si hyperPTH trop sévère?
a) Tolérer PTH 2-3x LSN en stade 4
Tolérer PTH 3-4x LSN en stade 5
b) Si hyperPTH sévère en stade 4-5: ajout de vitamine D active (alfacalcidol, calcitriol)
Quels sont les taux normaux de calcémie?
2,15 - 2,55 mmol/L
Qu’est-il recommandé de faire en :
a) hypoCa
b) hyperCa
a)
- Corriger pour l’albumine
- Vérifier statut en vitamine D
- Doser calcium ionisé (forme active)
- Vérifier apports alimentaires
- Suppléments au besoin, prise à jeun
- Nouvelle recommandation KDIGO 2017: Tolérer hypocalcémie légère et asymptomatique pour éviter charge calcique chez l’adulte
b)
- Cesser suppléments ou chélateurs calciques
- Diminuer ou cesser suppléments de vitamine D
- Si hypercalcémie persiste, investiguer autres
causes…
Selon le KDOQI 2020, chez les adultes atteints d’IRC 3-4 ne prenant pas d’analogues actifs de la vitamine D, quel est l’apport en Ca élémentaire quotidien recommandé ?
Un apport total de calcium élémentaire de 800 à 1000 mg / j (incluant le calcium alimentaire et les suppléments) et de maintenir un équilibre calcique neutre (2B)
Pourquoi les suppléments de calcium sont de plus en plus controversés?
Car ↑ incidence de calcifications vasculaires en IRC
Décrire le type de calcification chez les IR vs population générale
Calcifications médiales en IRC
Calcifications intimales dans la population générale
V/F La calcémie ne reflète pas le pool calcique total
V
V/F La calcifications ↑ avec la diminution de la fonction rénale
V
Quels sont les valeurs cibles de vitD en IRC ?
75 - 125 nmol/L
Nommez 3 causes d’une déficience en 25-OH (vitD)
- Exposition solaire limitée en Amérique du Nord
- Faibles apports vs restrictions (produits laitiers et poissons)
- Diminution de l’activation rénale de la vitamine D (1-25-OH)
Il existe 2 types de suppléments en vitD requis, quels sont-ils ?
*Vitamine D standard pour traiter les déficiences
- Cholécalciférol ou ergocalciférol
- Doses variant de 400 UI die à 20 000 UI /semaine
*Vitamine D active pour traiter l’hyperPTH
- Alfacalcidol ou calcitriol
Quel est l’un des problèmes majeurs quant à l’alimentation chez les personnes âgées ?
La dénutrition
Malgré qu’il existe peu de marqueurs précis de l’état nutritionnel, nommez-en 3 qui sont utilisés, et pourquoi.
1- Albumine
- Inflammation
- Surcharge liquidienne
- Protéinurie
2- Préalbumine
- Inflammation
- Accumulation rénale
- Prednisone
3- Poids
- Rétention hydrosodée
- Diurétiques
- Masse grasse vs masse maigre
État nutritionnel :
a) Le ______ permet de suivre la tendance des labos (on a des valeurs normales individualisée pour chaque patient)
b) Quels sont les meilleurs marqueurs du risque nutritionnel ?
a) le suivi évolutif
b)
- Baisse de l’appétit rapportée
- No
- Diminution persistante des apports
- Diminution du poids sec
- Signes cliniques
- Force de préhension (1er marqueur de la baisse de l’état nutritionnel)
Nommez des aspects impliqués dans la dénutrition qui augmente le risque d’IRC et qui fait aussi progresser aussi la maladie.
Symptômes urémiques
Déficit calorique
Restrictions alimentaires
Polymédication
Hospitalisations répétées
Stress oxydatif
Acidose métabolique
Résistance à l’insuline
Sédentarité et fonte musculaire
V/F La surcharge en protéine au-delà des besoins améliore la synthèse protéique
Faux
Explication :
* Accumulation de déchets azotés (urémie)
* Exacerbation de l’anorexie
* Acidose métabolique
* Toxines urémiques / inflammation
Que faut-il faire avant d’augmenter les protéines d’un patient ?
S’assurer que les besoins énergétiques sont comblés
(Si calories insuffisantes, bilan azoté négatif malgré un apport protéique adéquat)
Il est important de limiter l’urémie d’un patient, car l’urée est une toxine. Que cela pourrait-il causer si urémie trop élevée ?
V/F Les suppléments nutritifs oraux sont, en majorité, adaptés à une clientèle IRC
Faux, non adaptés compte tenu de leur teneur trop élevée en : protéines, phosphore, K, sodium
La seule formulation adaptée pour IRC (sans dialyse) = Suplena (Abbott)
- Très concentre : 425 kcal/bte
- 10g de protéines
- Faible en Na, K, P
Pourquoi faut-il faire attention aux multivitamines ?
Plusieurs éléments non désirés ou en trop grande quantité vs IRC :
Vitamines liposolubles (A,D,E,K)
Potassium
Phosphore
Calcium
Vitamine C
Les patients IR qui s’alimentent peu ou qui ont plusieurs restrictions alimentaires peuvent être à risque de déficiences en vitamines du groupe B
Quelles sont les multivitamines rénales à favoriser ?
Renavite
Diamine
Jamplavite
**Attention si switch de Jamplavite pour Jamieson B+C
Complétez :
a) Les interventions efficaces permettent de cibler _________, en faisant le minimum de changements dans l’alimentation
b) Plusieurs __________ à surveiller
c) Plan d’intervention toujours individualisé selon ________ et _________
d) Recommandations souvent appelées à ______
e) Nécessite une bonne connaissance des ________ du patient pour cibler les interventions prioritaires
a) Les interventions efficaces permettent de cibler plusieurs nutriments à la fois, en faisant le minimum de changements dans l’alimentation
b) Plusieurs aspects de l’alimentation à surveiller
c) Plan d’intervention toujours individualisé selon la médication et les désordres métaboliques
d) Recommandations souvent appelées à changer dans le temps (progression de l’IRC, Δ médication)
e) Nécessite une bonne connaissance des habitudes alimentaires du patient pour cibler les interventions prioritaires
En IRA, une des conséquences métaboliques est qu’il y a accumulation de 4 choses dans le corps, lesquelles ?
- Déchets liés au catabolisme protéique: Urée, créatinine, acide urique
- Potassium: Hyperkaliémie parfois sévère
- Ions H+: Acidose métabolique
- Eau: Hyponatrémie de dilution et OAP
D’un point de vue nutritionnel, il y a 2 types d’IRA
a) Quels sont-ils?
b) Quels sont les causes des différents types d’IRA?
a) Non catabolique et catabolique
b)
Causes d’IRA non catabolique:
- Déshydratation
- Certains médicaments
- Obstruction rénale
Causes d’IRA catabolique:
- Choc
- Sepsis
- Infection
- Traumatisme
Si disponible, quel poids corporel est-il préférable d’avoir vs le poids idéal ?
Le poids corporel avant l’hospitalisation ou le poids corporel habituel
Les besoins nutritionnels en IRA sont influencés si IRA catabolique ou non. Quels sont les besoins :
a) caloriques
b) en protéines
a) Besoins peu affectés par IRA en soi, mais selon les causes d’IRA et l’état catabolique, 20-35 kcal/kg, éviter la suralimention aux USI
b) Besoins souvent surestimés en IRA : éviter suralimentation. Catabolisme réel dépend de la sévérité de l’IRA (Allant de 0.8 à 1.7 g/kg)
En dialyse, qu’arrive-t-il avec :
a) les besoins caloriques
b) les besoins protéiques
c) le phosphore
d) la restriction hydrosodée
e) la restriction en K
a) 30-35 kcal/kg PI (selon âge et niveau d’activité physique)
b) (KDOQI 2020) Chez les adultes en HD et en DP qui sont métaboliquement stables, on
recommande de prescrire une diète procurant 1,0-1,2 g de protéines/kg/j pour maintenir un état nutritionnel normal
c) Phosphore : restriction et chélateurs à poursuivre
- Élimination modeste via dialyse: 600-1000 mg/dialyse
- Environ 350 mg/jour pour 3 dialyses/sem
- Mieux si HD die
d) Restriction hydrosodée à poursuivre (Limiter le gain de poids interdialytique)
e) Restriction en potassium: selon labos et Rx (Ajustement du bain de dialyse possible)
La prévalence de dénutrition est élevée en dialyse (ad ?%)
Ad 50%
a) Qu’est-il difficile de concilier en dialyse?
b) Les suppléments oraux en dialyse devraient contenir quelles caractéristiques ?
a) Restriction en PO4 (phosphate) et besoins protéiques
b)
- Riches en protéines: 19-21g / bte
- Très concentré: 425-475 kcal / bte
- Faible en sodium
- Faible en potassium
- Faible en phosphore
Quelles populations sont à risque de lithiases rénales ?
- Chirurgie intestinale avec malabsorption (chx bariatrique & intestin court)
- Maladies intestinales avec malabsorption (MII & Mx coeliaque)
- Obésité
- ATCD personnels ou familiaux de lithiases
- Acidose tubulaire rénale
- Malformations rénales
Nommez des FDR en lien avec l’obésité d’avoir des lithiases rénales
- Diabète, syndrome métabolique, HTA, goutte
- Alimentation riche en protéines animales, sodium, fructose, faibles en fruits/légumes
Nommez les 6 conséquences urinaires d’une lithiase rénale
- Hyperuricosurie
- Hypercalciurie
- Hypocitraturie
- Hyperoxalurie
- Natriurèse ↑
- pH urinaire ↓
Nommez des FDR en lien avec la malabsorption ou chirurgie bariatriques d’avoir des lithiases
*Hyperoxalurie entérique causée par malabsorption
*Chélation préférentielle du calcium aux AG libres
*Hypocalciurie par malabsorption
*Concentration, solubilité et absorption ↑ des oxalates au niveau du côlon
*Volume urinaire ↓ : hydratation limitée et pertes digestives
*Hypocitraturie secondaire à l’acidose
-> perte d’alcalins (bile et suc pancréatique)
->↓ pH urinaire
-> consommation faible de végétaux
-> consommation excessive de protéines
QSJ? Gold standard du bilan métabolique des lithiases
Collecte urinaire de 24h (seulement 8% des patients reçoivent un bilan métabolique complet de leur risque de lithiases)
- 2 collectes pour limiter les variations inter journalières
- Idéalement un jour de semaine et un jour de fin de semaine
- Faire les collectes dans une période qui reflète les habitudes du patient (pas au retour des fêtes ou d’un voyage)
- Combiné à une évaluation alimentaire pour mieux interpréter les résultats de la collecte
V/F Les valeurs cibles de la collecte urinaire sont les valeurs normales du labo
Faux, les valeurs normales sont plutôt les apports normaux de la population
Quels sont les valeurs cibles de la collecte urinaire de 24H ?
Complétez : Les FDR des lithiases rénales sont bien plus qu’une question d’________
Oxalates
Quels sont les plus importants FDR de lithiases ?
- ↓ importante du volume urinaire = Sursaturation de l’urine
- Volume d’hydratation ≠ volume urinaire (pertes insensibles: respiration, transpiration, pertes digestives)
- ↓ 13% du risque de lithiases pour chaque ↑ 200ml de liquides consommés
Quels sont les recommandations quant au FDR de la déshydratation pour les lithiases biliaires ?
● Boire régulièrement tout au long de la journée
● Boire en soirée et si possible la nuit
● Viser un volume urinaire de > 2,2 L par jour
○ ↑ exponentielle du risque avec volume urinaire < 1,6L
○ Apport liquidien d’environ 3L par jour
Quels breuvages devons-nous prioriser pour éviter la déshydratation et donc diminuer les chances de lithiases biliaires ?
- Prioriser l’eau!
- Éviter les breuvages acidifiants ou riches en fructose (jus de canneberges, boissons gazeuses ou énergisantes, boissons sucrées riches en fructose)
- Favoriser le breuvages alcalinisant riches en citrates et/ou bicarbonates (jus d’agrumes dilués dans l’eau [citron, lime, pamplemousse, orange] 60ml / Litre, Eau minérale riche en Ca, HCO3 et Mg [ex : Gerolsteiner, Badoit, Borsec, Ferrarelle])
- Éviter les breuvages riches en oxalates et en sodium
(Chocolat chaud, Jus de carotte, jus de tomate, jus de légumes) - Consommation modérée de café et alcool (Effet mitigé de la caféine [↑ diurèse mais ↑ calciurie])
Quand est-ce que c’est mieux de prendre l’eau minérale dans un contexte de lithiase ?
Risque lithogène le plus faible avec eau régulière entre les repas et eau minérale en mangeant
Quelles sont les recommandations quant au sodium et natriurèse dans un contexte de lithiase ?
● Limiter l’apport à 100 mmol/jour (2300 mg) (AMT)
● Limiter la salière et la restauration
● Rechercher aliments moins transformés et à faible teneur en sodium < 140 mg par portion (6%)
Expliquez l’effet du sodium dans sa contribution pour les lithiases
- Le sodium inhibe la réabsorption tubulaire de calcium et ↑ l’hypercalciurie: ↑ 100 mmol (2300mg) Na = ↑ 1 -2 mmol /L calcium urinaire
- Une restriction en sodium peut corriger ~ 30% des cas d’hypercalciurie « idiopathique »
- Aliments riches en sel souvent riches en additifs (charge acide élevée, ↓ pH urinaire, ↑ phosphaturie)
- Le sodium U dans la collecte devrait être ≤ à 100 mmol/24h
Expliquez l’effet des protéines et de l’urée dans leurs contribution pour les lithiases
- Consommation élevée de protéines animales cause:
->↑ excrétion urinaire: Ca, urée, urates, phosphore, oxalates
-> ↑ charge acide, ↓ pH urinaire, ↓ excrétion citrates
-> ↑ risque calculs d’oxalate de calcium et d’urate - Proportion protéines / végétaux souvent inadéquate (impact de la charge acide globale de l’alimentation)
Quelles sont les recommandations quant aux protéines dans un contexte de lithiase ?
- Apports recommandés idem aux ANR 0.8-1.0 g / kg PI (minimum 60 g de protéines par jour)
- Viser urée urinaire de 24h < 5x poids idéal (kg)
- Restreindre les viandes, volailles et poissons à maximum 3-4 onces (90-120g) par jour
- Favoriser les protéines végétales
- Consommation de végétaux > protéines animales
- Les diètes protéinées sont à proscrire dans les cas de lithiases
Expliquez l’effet des fruits, légumes, citrate et K dans leurs contribution pour les lithiases
- Citrates = plus importants inhibiteurs de la précipitation du complexe Calcium-Oxalates
- Diarrhée: perte de HCO3- , réabsorption des citrates, ↓ citraturie, ↓ pH
- Potassium = inhibiteur de la réabsorption des citrates
- Risque de lithiases inversement proportionnel aux apports K
- Diète végétarienne associée à une risque plus faible de lithiases malgré des apports élevés en oxalates
Quelle est la principale source de citrates et potassium?
Fruits et légumes
Quelles sont les recommandations quant aux fruits, légumes, citrates et K dans un contexte de lithiase ?
● Augmenter les fruits et légumes! (5 à 10 portions /jour)
● Consommation de végétaux > protéines animales
● Ajout de jus d’agrumes (citron, lime) dans l’eau (60 ml/L)
● Viser K urinaire > 50 mmol/j (ANR 120 mmol/j), citraturie > 1,7-1,9 mmol/j
● Au besoin, suppléments de citrates de L (tolérance digestive faible)
Expliquez l’effet du Mg dans leurs contribution pour les lithiases
- Inhibiteur de la précipitation du complexe Calcium-Oxalates et Calcium-phosphate, même si pH U ↓
- Chélateur d’oxalates: oxalurie inversement proportionnelle à l’apport alimentaire en magnésium
- Augmente la solubilité des oxalates
- Favorise excrétion U de citrates
- Déficience en magnésium possible si pertes digestives ou consommation insuffisante de végétaux
- Effet bénéfique des aliments riches en magnésium malgré leur teneur en oxalates (grains entiers, graines, noix)
Quelles sont les recommandations quant au Mg dans un contexte de lithiase ?
o Atteindre les besoins quotidiens : 320 mg
o Mg U > 3 mmol/j
o Privilégier les grains entiers, noix/graines, légumineuses
o Eau minérale riche en magnésium (ex : Gerolsteiner, Badoit, Borsec
Nommer les caractéristiques de l’hypercalciurie
Hypercalciurie (Ca U > 5-8 mmol//j)
* Primaire ou idiopathique (excrétion augmentée)
* Souvent 2° à des apports excessifs en protéines et en sodium
* Prise excessive de suppléments (calcium, vitamine D)
V/F Des apports insuffisants ou excessifs en calcium sont tous les deux associés à un risque ↑ risque lithiases
Vrai
Quelles sont les recommandations lors d’hypercalciurie?
- Éviter prise excessive de suppléments (Ca, Vit D)
- Viser apport normal en calcium (1,0 – 1,2 g/j)
- Répartir la prise de calcium dans la journée
- Modérer la consommation de protéines (0.8-1g /kg PI/j)
- Limiter l’apport sodé à 2300 mg /j (100 mmol)
Nommer les caractéristiques de l’hypocalciurie
- Perte de calcium due à la malabsorption
- Perte proportionnelle à la stéatorrhée
- Souvent associée avec hyperoxalurie entérique
Quelles sont les recommandations lors d’hypocalciurie?
- Statut en vitamine D à optimiser
- Besoins en calcium ≥ 1200-1500 mg /j
- Suppléments souvent nécessaires
- Privilégier citrate de calcium car meilleure biodisponibilité et effet inhibiteur des citrates sur la cristallisation
- Répartir à chaque repas et collation pour chélater les oxalates (Suppléments doivent être pris en mangeant)
D’où proviennent des oxalates excrétés?
50% des oxalates consommés
50% du métabolisme endogènes
* Vit C (Conversion enzymatique de l’acide ascorbique en oxalates)
* Protéines (Sous-produit du métabolisme des acides aminés)
La consommation quotidienne d’oxalate est-elle un FDR faible ou élevé de faire des lithiases?
Faible FDR
Quelle est la consommation moyenne d’oxalates ?
100-200 mg / j (5-20% absorbés )
Que fait varier l’absorption des oxalates ?
Absorption varie selon solubilité , pH et autres nutriments présents
(ex: calcium, magnésium, phytates, gras)
- Grande variabilité interindividuelle
Discutez de l’excrétion des oxalates
Excrétion urinaire N < 500 μmol/jour (< 45 mg)
Quelles sont les recommandations quant l’hyperoxalurie entérique dans un contexte de lithiase ?
Traiter d’abord les causes métaboliques d’hyperoxalurie
○ Modérer la consommation de gras (≤ 25% des calories) pour permettre une meilleure efficacité du calcium
○ Chélateur d’acides biliaires utiles dans certains cas
○ Éviter les excès de protéines animales et les suppléments de vitamine C (>500mg)
Expliquez l’hyperoxalurie entérique
- Causée par la malabsorption des gras et acides biliaires qui entraîne une ↑ de la disponibilité et de l’absorption des oxalates dans l’intestin
- Oxalates U fortement corrélés avec gras fécaux
- Chélation préférentielle du Ca aux acides gras libres dans l’intestin
- Malabsorption des acides biliaires: ↑ solubilité des oxalates et ↑ perméabilité du côlon aux oxalates
Y a t-il des bénéfices à restreindre trop sévèrement les oxalates en lithiases ?
Non!
* Diminution de Oxalobacter Formigenes
* Limiter le recours aux antibiotiques
Limiter seulement les aliments TRÈS RICHES en oxalates : Épinards, Rhubarbe, Amandes/cajous, Pelure pomme de terre (frites, chips), Betterave, Poudre de cacao, Grains de sarrasin, Okra
***Assurer une prise de calcium avec les sources d’oxalates
Quels sont les bénéfices de consommer des végétaux contenant des quantités variables d’oxalates ?
Plusieurs végétaux contiennent des quantités variables d’oxalates MAIS sont également des sources importantes de citrates, magnésium, potassium, calcium ayant plutôt des effets bénéfiques sur le risque lithogène
Expliquez l’effet de l’acide urique, du fructoses et des purines dans leurs contribution pour les lithiases
Hyperuricosurie peut être causée par:
* Consommation ↑ de fructose
* Diète riche en purines animales
Syndrome métabolique: ↓ pH urinaire et calculs d’urate
Quelles sont les recommandations quant à l’acide urique, le fructoses et les purines dans un contexte de lithiase ?
● Éviter les boissons sucrées (boissons gazeuses et énergisantes, jus, thé glacées et boissons sportives)
● Limiter les aliments transformés riches en fructose (vérifier les listes d’ingrédients)
● Limiter la consommation de purines animales (abats, gibiers, viande rouge, fruits de mer)
La majorité des interventions nutritionnelles sont similaires peu importe le type de lithiases.
Quels sont ses recommandations?
- Hydratation élevée
- Éviter excès de protéines et sodium
- Maintenir apport adéquat en minéraux
- Consommation élevée de fruits et légumes
Attention de ne pas TROP alcaliniser les urines
* Carbapatite (phosphate-Ca)
* Certains calculs d’urates
Quel est le pH idéal dans un contexte de lithiases ?
6 - 6.5
Nommez les 4 conseils généraux du cours à retenir, qui sont en cohérence dans toutes les lignes directrices nationales et internationales ?
- Alimentation plus végétale
- Alimentation moins transformée
- Regarder les proportions plutôt que les portions
- Approche qualitative plutôt que quantitative
