Pharmacothérapie de l'infarctus

Question 1

QSJ? Vaisseau avec écoulement de sang anormal et plaque en formation

Answer 1

Angine instable ou NSTEMI (occlusion partielle)

Question 2

QSJ? Débalancement entre demande et apport en O2

Answer 2

Angine stable

Question 3

QSJ? Vaisseau avec rupture de plaque, thrombose et flot de sang bloqué

Answer 3

STEMI (occlusion totale)

Question 4

QSJ? Contexte dans lequel se passe :
a) une angioplastie élective
b) une angioplastie primaire

Answer 4

a) Pas urgent, on peut attendre
b) STEMI, urgence !

Question 5

QSJ? Obstruction complète avec nécrose tissulaire et perte de fonction myocardique

Answer 5

STEMI

Question 6

En STEMI, tout ce qui se passe en _____ du blocage peut mener à une _____

Answer 6

En STEMI, tout ce qui se passe en distal du blocage peut mener à une nécrose

Question 7

a) Quel est le 2e nom d’une STEMI ou d’une NSTEMI/angine instable?

b) De quoi sont composé ces thrombus?

Answer 7

STEMI : Thrombus rouge riche en fibrine
NSTEMI / angine instable : Thrombus blanc riche en plaquettes

Question 8

Peut-on faire une thrombolyse lors d’une NSTEMI?

Answer 8

Non, uniquement en STEMI car composé de fibrine (vs plaquette)

Question 9

Nommez 3 critères diagnostic pour une STEMI

Answer 9

• Douleur rétro-sternal
• ECG
• Enzymes cardiaques

Question 10

Décrivez la présentation des sx d’une angine stable / angine instable / STEMI / NSTEMI

Answer 10

■ Serrement à la poitrine
■ Irradiation dans le bras (gauche), au cou, au dos, à la gorge ou à la mâchoire
■ Sensation d’oppression ou de brûlure
■ Impression d’indigestion modérée ou sévère

Question 11

Qu’est-ce qui différentie les sx d’une angine instable vs NSTEMI vs STEMI ?

Answer 11

Sx idem en angine stable / UA / NSTEMI /
STEMI mais ⇧ durée/intensité de la douleur

Question 12

La DRS typique est présente chez _____ des patients.

Answer 12

70-80%

Question 13

Nommez 2 caractéristiques des DRS en UA/NSTEMI/STEMI

Answer 13

1- De plus de 20 min
2- Non soulagée par la nitro

Question 14

Concernant la DRS
a) Chez qui la DRS atypique est la plus fréquente?
b) Quel sx peuvent arriver chez les PA?
c) Chez qui les sx silencieux arrivent le plus souvent?

Answer 14

a) Les femmes
b) La dyspnée fréquente
c) Sx silencieux chez 15-20% des patients :
- Diabétiques
- Femmes (sx souvent atypiques)
- Les personnes âgées

Question 15

Quels sont les autres sx associés qui peuvent arriver avec les DRS?

Answer 15

■ No/Vo ➜ atteinte coronaire droite? car barorécepteurs s’y trouvent
■ diaphorèse, fièvre
■ syncope, hypoTA
■ arythmies
■ agitation, anxiété, etc

Question 16

Nommez des caractéristiques de l’ECG en STEMI

Answer 16

– ⇧ segment ST de > 1-2 mm dans au moins 2 dérivations (+/- onde Q ➜ nécrose tissulaire)
– autre anormalité ECG ➜ possibilité angine instable / NSTEMI

Question 17

Nommez des caractéristiques des enzymes cardiaques (marqueurs biochimiques) en STEMI

Answer 17

– troponines ⇧ NSTEMI et ⇧ ⇧ STEMI
– CK-MB ⇧ NSTEMI et ⇧ ⇧ STEMI

Question 18

Quelle image est très importante à comprendre pour ce cours?

Answer 18

Question 19

Que devons nous faire en pharmacie si les DRS d’un patient sont non tolérables?

Answer 19

On appelle le 911! Pt décide pas l’hôpital où il ira, c’est les ambulanciers qui décident.

Question 20

Quels sont les 4 complications électriques qui peuvent arriver suite à une STEMI?

Answer 20

■ arythmies ventriculaires
– ESV (non malignes) ➜ signe de reperfusion (extra-systole ventriculaire)
– TV
– FV
■ blocs de branche gauche ou droit
■ bloc AV
■ FA (+ fréquent lors d’un STEMI de la coronaire droite)

Question 21

Parmi les complications électriques d’une STEMI, lesquelles sont des causes majeurs de décès (mort subite) ?

Answer 21

TV et FV

Question 22

Quels sont les complications mécaniques qui peuvent arriver suite à une STEMI?

Lesquels sont les 4 plus importantes?

Answer 22

■ ** insuffisance ventriculaire ➜ IC
■ ** choc cardiogénique
■ ** péricardite
■ anévrysme ventriculaire
■ ** thrombus VG
■ rupture myocardique
■ embolie pulmonaire / artérielle

*** = les plus importantes

Question 23

Nommez la priorité INITIALE de traitement lors d’une STEMI

Answer 23

Viser une reperfusion RAPIDE
(Time is muscle)

Question 24

Quels sont les 2 stratégies de reperfusion en STEMI? En combien de temps doivent-elles être réalisées?

Answer 24

1- ICP primaire (présentation >3h, si réalisable en < 120min, idéalement 90 min)
2- Thrombolyse (présentation < 3h, doit être réalisé en < 30min mais ok si DRS depuis 12-24h)

Autres moyens : pontage aorto-coronarien (PAC) d’urgence

Question 25

Quel est le but de la reperfusion?

Answer 25

limiter la zone de nécrose en ouvrant l’artère le + rapidement possible

Question 26

Quels sont les critères pour recevoir une thrombolyse?

Answer 26

Présentation < 3 hres depuis le début des Sx et délais à ICP (idéalement)
- laboratoire (ICP) non disponible
- transport prolongé
- “door-to-balloon” > 120 min (c-à-d le temps entre arrivée à l’hôpital et qu’on fasse l’ICP)

Doit être réalisée dans les 30 min suivant l’arrivée à l’hôpital (“door-to-needle”)

Question 27

Quels sont les critères pour recevoir une ICP primaire?

Answer 27

■ laboratoire rapidement disponible (Ex.IUCPQ)
- “door-to-balloon” < 120 min
- avec salle de Chx cardiaque accessible

■ STEMI à haut risque
- choc cardiogénique < 75 ans OU Killip 3

■ CI à la thrombolyse (saignement)

■ Présentation tardive > 3 hres

Question 28

Synonyme d’une ICP primaire?

Answer 28

Angioplastie primaire

Question 29

Dans quel moment de l’année est-ce que les besoins en salle d’angioplastie (et donc délai plus long avant un ICP) sont-ils les plus grands?

Answer 29

En hiver, car pelletage de la neige ++

Question 30

Quels sont les avantages d’une thrombolyse?

Answer 30

• accès universel
• « time-to-treatment » plus court (30 min VS 120 min)
• résultats pas dépendant des compétences médicales
• moins $$$ (~ 3000% vs ICP beaucoup + cher)

Question 31

Quels sont les avantages d’une ICP primaire?

Answer 31

• taux de reperfusion plus élevés (on est capable de voir si artères ouverte avec colorant)
• moins ischémie/IM résiduels
• moins sténose résiduelle
• peu/pas saignements intracrâniens
• permet de définir l’anatomie coronarienne

Question 32

Quel est le pire E2 qui peut arriver avec la thrombolyse?

Answer 32

Les saignements intra-crâniens

Question 33

V/F Si pt à risque de saignement, cela est une C-I absolue à avoir une thrombolyse (en raison des risque de saignements intra-crâniens)

Answer 33

F, il n’y a pas de C-I absolue pour ne pas faire la thrombolyse à part AVC hémorragique dans les derniers jours.

Toujours du cas par cas (risques vs bénéfices)

Question 34

Quel est le MA des thrombolytiques?

Answer 34

Ils permettent de transformer le plasminogène (précurseur inactif) en plasmine. La plasmide formée entraînée la lyse du caillot de fibrine.

Question 35

V/F Les thrombolytiques sont les seuls Rx qui permettent la dissolution du caillot de fibrine

Answer 35

Vrai

Question 36

Nommez les 2 molécules utilisés comme thrombolytiques en STEMI

Answer 36

Streptokinase (Streptase) -> rarement utilisé
Tenecteplace (TNKase) -> le plus utilisé

Question 37

Nommez les raisons qui expliquent pourquoi le TNKase est le thrombolytique le plus utilisé?
(Dernier mise en marché)

Answer 37

Administration : 1 Bolus sur 5 sec (pas long)
Obtention TIMI grade 3 : 63% (très bon! Le meilleur)

Question 38

Thrombolytiques :
a) D’où provient la strepto?
b) Qu’est-ce que le PDF?
c) Quel est la relation encore le résistance au PAI-1 et l’efficacité du thrombolytique?

Answer 38

a)La strepto vient d’une protéine produite par le streptocoque -hémolytique
b) PDF = anticoagulant « naturel » ➜ non requis d’administrer héparine / HFPM
c) + la résistance au PAI-1 ⇧️, + l’efficacité du thrombolytique ⇧

Question 39

Quels sont les preuves d’efficacité pour les thrombolytiques en STEMI?

Answer 39

– résolution du segment ST (ECG de contrôle 90 min post-fin thrombolyse)
– disparition des douleurs
– baisse rapide des CK (< 12-18 hres, ⇩ + lente des troponines)

Question 40

Qu’arrive-t-il si la thrombolyse n’a pas fonctionné?

Answer 40

Si NON-efficacité du thrombolytique, le patient est rapidement transféré pour une ICP de « rescue »

Question 41

E2 des thrombolytiques?

Answer 41

Hémorragies : 23-47% des patients
■ intracrâniennes: 0,4%
■ majeures: 1.1%

Arythmies de reperfusion
■ non malignes! ➜ déterminent même l’efficacité!

Question 42

Quels sont les patients à risque d’hémorragies aux thrombolytiques?

Answer 42

– > 65 ans
– femmes
– faible poids
– HTA non contrôlée

(On va contrôler l’HTA avant de faire la thrombolyse, car il s’agit du seul critère qu’on peut contrôler)

Question 43

Après avoir fait une fibrinolyse, que devons-nous faire par la suite, selon les lignes directrices canadiennes?

Answer 43

1- On doit transférer immédiatement si thrombolyse n’a pas fonctionner

2- « Routine Rapide Transfer »
Transférer le patient de routine dans les 24h post-thrombolyse pour coronarographie (pas toujours fait!)

Question 44

Comment bien prendre en charge le patient en STEMI? À COMRPENDRE!

Answer 44

Question 45

Selon l’américain Heart Association = Classe I

QSJ? Méthose de Reperfusion de 1er choix?

Answer 45

Angioplastie primaire

Question 46

Selon l’américain Heart Association = Classe I

a) Un tx de reperfusion doit être réalisé _____ post apparition des DRS chez tous les patients en STEMI.
b) ICP doit être réalisée en ____ si centre avec laboratoire d’hémodynamie
c) doit être réalisée en _____ si pt doit être transféré dans un centre avec laboratoire d’hémodynamie
d) si l’angioplastie primaire est impossible à réaliser en < 120 min et en l’absence de CI, la thrombolyse doit être administrée en ____

Answer 46

a) Un tx de reperfusion doit être réalisé moins de 12h post apparition des DRS chez tous les patients en STEMI.
b) ICP doit être réalisée en < 90 min si centre avec laboratoire d’hémodynamie
c) doit être réalisée en < 120 min si pt doit être transféré dans un centre avec laboratoire d’hémodynamie
d) si l’angioplastie primaire est impossible à réaliser en < 120 min et en l’absence de CI, la thrombolyse doit être administrée en < 30 min

Question 47

Selon l’American Heart Association, classe IIA

Il est raisonnable d’administrer la thrombolyse coronarienne, en l’absence de CI, chez le patient STEMI avec apparition de DRS entre ____

Answer 47

Il est raisonnable d’administrer la thrombolyse coronarienne, en l’absence de CI, chez le patient STEMI avec apparition de DRS entre 12-24 hres

Question 48

Selon l’américain Heart Association = Classe III

L’administration de la thrombolyse coronarienne n’est pas recommandée chez le patient STEMI.

Que faire si :
a) le patient STEMI avec apparition des DRS > 24 hres

Que cela signifie-t-il si :
b) le patient qui présente un SOUS-décalage du segment ST

Answer 48

a) ➜ référer le patient pour ICP (car sx tardifs)
b) ➜ UA / NSTEMI (Donc thrombolyse sera non efficace (car caillot riche en fibrine) et augmente ++ les risques de saignements majeurs)

IMPORTANT À COMPRENDRE

Question 49

Selon les lignes directrices européennes, la thrombolyse ne devrait plus être une stratégie de reperfusion à envisager après combien d’heures?

Answer 49

12 heures

Ils peuvent se permettre d’être plus strictes, car ils ont moins de distance à parcourir pour passer d’un pays à l’autre !

Question 50

Que fait-on quand il y a un échec à la thrombolyse?

Answer 50

Une angioplastie de sauvetage ou de « rescue »

Question 51

Selon l’American Heart Association

a) Classe I, chez qui est recommandé une ICP de sauvetage?

b) Classe IIa, une ICP de sauvetage peut être envisagée chez les patients qui ont reçu un ______ et qui démontrent _____ à la thrombolyse

Answer 51

a) une ICP de sauvetage est recommandée chez les patients qui ont reçu un agent thrombolytique et qui présentent :
■ un choc cardiogénique
■ IC sévère ou de l’œdème pulmonaire

b) une ICP de sauvetage peut être envisagée chez les patients qui ont reçu un agent thrombolytique et qui démontrent un échec de reperfusion à la thrombolyse

Question 52

Quand décidons-nous de faire un pontage vs une pose de tuteur?

Answer 52

Tous les patients avec DRS ont une coronarographie.

Dépendant de si on est dans le tronc commun, pas de tuteur car risque de se boucher, donc pontage

Si blocage ailleurs de > 50% sur 2-3 vaisseaux, on fait pontage pour éviter de poser trop de tuteurs.

(Pontage vs tuteur dépend de l’intensité des blocages, combien et où ils se trouvent et aussi des comorbidités du patients)

Question 53

Selon les recommandations canadiennes, quelle est la recommandations de HAUT niveau face à une ICP post thrombolyse?

Answer 53

– Un transfert immédiat vers un centre qui fait de l’ICP est recommandé lors d’un échec à la thrombolyse (angioplastie de « sauvetage »)

– un transfert en 24 heures vers un centre qui fait de l’ICP est recommandé pour tous les patients post-thrombolyse pour angiographie de routine.

Question 54

En STEMI, il faut tout d’abord traiter la cause de l’ischémie ➜ __________

Answer 54

REVASCULARISATION

Question 55

QSJ? Rx qui peut être administré en STEMI pour ⇩ consommation O2; comme analgésique; ou comme anxiolytique chez les patients en STEMI qui présentent des douleurs ischémiques persistantes (malgré nitro), un OAP ou de l’agitation excessive

Answer 55

Morphine IV

Question 56

Discutez de l’indication de la Nitro IV en contexte de STEMI

Answer 56

La nitro IV est indiquée dans les premières 48h chez les patients en STEMI qui présentent de l’ischémie persistante, de l’IC ou de l’hyperTA.

La perfusion peut être poursuivie au-delà de 48h si angine récidivante ou congestion pulmonaire persistante.

Question 57

Complétez, la perfusion de nitro IV en contexte de STEM ne doit pas empêcher l’administration de _______

Answer 57

Rx qui ont montré des bénéfices à réduire la mortalité en SCA (IECA & 𝛃-bloqueurs)

Question 58

Quels Rx devraient être évités chez les patients qui présente STEMI / NSTEMI / angine instable. Pourquoi?

Answer 58

Les AINS, particulièrement les COX-2

Car ils augmente le risque de :
- Mortalité
- Ré-infarctus
- HTA
- IC
- Rupture myocardique

Donc cesser dès le dx de STEMI et préférer ASA, Tylenol ou les Narcos vs la douleur

Question 59

Chez qui la Nitro IV doit être évitée? IMPORTANT

Answer 59

Chez le patient STEMI si prise d’un inhibiteur de la phosphodiestérase (Tx de la dysfonction érectile OU de l’hypertension pulmonaire) depuis
■ < 24 hres si sildenafil (Viagramd, Revatiomd) ou vardenafil (Lévitramd)
■ < 48 hres si tadalafil (Cialismd, Adcircamd)

Question 60

Quels sont les 2 Rx qui devraient être administrée chez tous les patients en STEMI traités par thrombolyse?

Answer 60

Une dose d’ASA 160-325 mg
+
Clopidogrel 300 mg si pts < 75 ans et 75 mg si pts > 75 ans

Question 61

Combien de temps devrait être continué ces Rx en contexte de STEMI traité par thrombolyse?
a) ASA
b) Clopidogrel

Answer 61

a) Poursuivie indéfiniment (80 - 325 mg DIE)
b) Poursuivie pendant 14 jours à 1 an (75 mg DIE)

Question 62

Concernant les P2Y12, combien de temps devrait durée leur traitement en contexte de STEMI traité par thrombolyse?

Answer 62

• Idéalement poursuivre clopidogrel 1 an (SCA)
• Le ticagrelor peut se donner > 12 h post thrombolyse en contexte d’ICP de sauvetage chez le patient < 75 ans (étude TREAT 2018).
• Le prasugrel n’est pas indiqué lors d’une thrombolyse

Question 63

Combien de temps devrait être continué l’ASA en contexte de STEMI traité par ICP primaire?
(Recommandation de classe I)

Answer 63

Une dose d’ASA 160-325 mg devrait être administrée AVANT l’ICP et devrait être poursuivie indéfiniment après (80-325 mg DIE)

Bref, idem à si traité par thrombolyse

Question 64

Concernant les P2Y12, quelle dose devrions-nous donner en contexte de STEMI traité par une ICP primaire, et combien de temps devons-nous le poursuivre ensuite?

Answer 64

– une dose de charge d’inhibiteur P2Y12 devrait être administrée rapidement AVANT l’ICP OU au moment de l’ICP
■ clopidogrel 600 mg
■ prasugrel 60 mg (lorsque anatomie coronarienne connue … ?)
■ ticagrelor 180 mg

– la thienopyridine devrait être poursuivie pendant 1 an après l’ICP

Question 65

Qu’est-ce que la prof a-t-elle dit p/r au fait de donner le Prasugrel en contexte de STEMI traité par ICP primaire UNIQUEMENT LORSQUE ANATOMIE CORONARIENNE CONNUE?

Answer 65

N’est plus considéré comme valide en pratique en 2024. Car étude de 2013 démontrait que prasugrel entraînait + de saignement. Mais contre étude vs le Ticagrelor a ensuite prouvé que ce n’est pas vrai.

Donc ne pas tenir compte de cet aspect des recommandations

Question 66

Selon CCS 2018, quelle est la durée optimale d’une DTAP post STEMI ou NSTEMI?

Answer 66

Comprendre ce tableau !

Question 67

Selon CCS 2024, quelle est la durée optimale d’une DTAP en SCA (incluant STEMI)?

Answer 67

Recommandation selon soit 3 ans, soit 1 an (standard) ou soit désescalation.

Comprendre ce tableau !

Question 68

Dans quel contexte devons-nous faire la désescalation des antiplaquettaires selon CCS 2024?

Answer 68

Si haut risque de saignements

(donc on limite le plus possible les antiplaquettaires, car considéré comme aussi grave au long cours que les événements CV. On introduit donc les tuteurs médicaments qui permettent de réduire la durée d’utilisation des antiplaquettaires)

Question 69

Pourquoi voyons-nous presque jamais du prasugrel dans la DTAP post SCA (incluant STEMI)?

Answer 69

Car faible niveau de recommandations puisqu’il n’est pas remboursé après 1 an
(on le voit presque jamais, sauf exceptions)

Question 70

Quel Rx un patient en STEMI traité par thrombolyse devrait-il recevoir pour une période minimale de 48H?
Nommez les Rx de la classe + poso

Answer 70

Un héparinoïde / anticoagulant IV
Le tx pourrait être poursuivie ad revascularisation, sortie d’hôpital ou 8 jours

■ héparine IV (pour obtenir TCA 1.5-2 X le contrôle)
■ énoxaparine
– âge < 75 ans: bolus IV de 30 mg, puis 1 mg/kg SC BID
– âge ≥ 75 ans: pas de bolus initial, pus 0.75 mg/kg SC BID
– Cl créat < 30 ml/min: 1 mg/kg SC DIE
■ fondaparinux (2.5 mg SC DIE (1ière dose IV))

Question 71

Concernant les héparinoïdes en contexte d’ICP primaire, nommez les recommandations de la société canadienne de cardiologie :
a) de haut niveau
b) de faible niveau
c) de classe III

Answer 71

a) L’héparine IV devrait être l’agent de choix à privilégier chez le patient STEMI traité par angioplastie primaire

b) La bivalirudine et l’énoxaparine peuvent être utilisées en alternative de l’héparine IV chez le patient STEMI traité par angioplastie primaire

c) Le fondaparinux ne devrait pas être utilisé comme seul anticoagulant lors d’une ICP primaire en raison de son risque accru de thrombose de cathéter (selon AHA et CCS)
(juste fait en région éloignées, car utilisation simple DIE)

Question 72

Dans un contexte chronique, un BB devrait être initié dans les premières 24H post-STEMI chez tous patients sauf si CI, lesquelles?

Ces BB devraient aussi être continué pendant et après l’hospitalisation

Answer 72

1- signe d’IC / bas débit cardiaque
2- choc cardiogénique
3- CI aux BB

** Les patients STEMI qui présentaient une CI initiale à l’utilisation d’un BB dans les premières 24H devraient être évalués régulièrement pour revoir la possibilité de débuter ce tx

Question 73

À moins d’une CI, un BB doit être débuté et poursuivi à long terme chez tous les patients qui présentent une FE < 40% après un STEMI ou qui présentent des Sx d’IC.

Quelles molécules sont celles qui devraient être choisie?

Answer 73

Carvedilol, métoprolol ou bisoprolol

Question 74

Selon AHA (classe I), à moins d’une CI, un BB devrait être débuté et poursuivie pendant combien de temps après une STEMI / angine instable / NSTEMI chez un patient qui présente une ___________

Answer 74

Débuté et poursuivie pendant au moins 3 ans chez les patients présentant une FE préservée

Question 75

Dans le contexte d’une FE préservée lors de STEMI, quelles sont les BB à prioriser (3) ?

Answer 75

Question 76

En contexte de FE préservée en STEMI, pourquoi ne pouvons-nous pas donner
a) oxprénolol et pindolol
b) bisoprolol et carvédilol

Answer 76

a) Ils ont démontré une ⇧ mortalité post STEMI
b) Ils sont non étudiés post STEMI, mais bénéfices démontrés en IC

Question 77

Chez quels patients les IECA devrait-ils être initié dans les repères 24h?

Et les ARA??

Answer 77

Chez tous les patients en STEMI qui présentent une localisation en « antérieur », de l’IC ou une FE < 40%

Un ARA doit être administré chez tous les patients ayant fait un STEMI qui présentent une indication de recevoir un IECA, mais qui en sont intolérant

Question 78

Quels sont les patients qui pourraient bénéficiers d’un bloqueur des récepteurs de l’aldostérone (aldactone ou éplérénone) en contexte chronique?

Answer 78

Devrait être administré chez les patients ayant fait un STEMI qui reçoivent déjà un BB ET un IECA et qui présentent une FE < 40% ET de l’IC ou du diabète

Question 79

Il est ____ d’administrer un IECA chez TOUS les patients ayant fait un STEMI et ne présentant pas de CI

Answer 79

raisonnable

Question 80

3 indications des ARA

Answer 80

• HTA
• IC
• Récent infarctus du myocarde

Question 81

V/F L’effet des IECA est un effet de classe, donc les agents sont TOUS interchangeables

Answer 81

Vrai (comme pour les ARA)
* Pour débuter, favoriser les agents à courte T½ afin de pouvoir facilement titrer les doses
* Par la suite, favoriser agent à administration DIE

Question 82

Malgré que tous les IECA sont interchangeables, lesquels sont étudiés en contexte chronique post STEMI?

Answer 82

Question 83

Malgré que tous les ARA sont interchangeables, lesquels sont étudiés en contexte chronique post STEMI?

Answer 83

• Valsartan 160mg BID
• Candesartan 32mg DIE

Question 84

Quels sont les 3 BCC les plus étudiés en STEMI? Sont-ils bénéfiques?

Answer 84

• Nifédipine : ⇧ mortalité ➜ éviter BCC DHP post-STEMI
  Étude NAMIS, TRENT et SPRINT
• Vérapamil : Effet global nul sur la mortalité ⇧ mortalité NS (21%) si congestion pulmonaire ⇩ récidive IM si absence IC
  Étude DAVIT

Diltiazem : Effet global nul sur la mortalité ⇧ mortalité (41%) si congestion pulmonaire
Étude MDPIT

Effet global nul sur la mortalité, Bénéfices si STEMI SANS onde Q, ⇩ récidive IM à court terme, Néfaste si IC
Étude DRS

Question 85

V/F Les BCC sont de très bonnes molécules en contexte chronique post STEMI?

Answer 85

F
Si CI à un BB et qu’on veut diminuer la FC, on pourrait donner des BCC. Mais pas terrible, pas un premier choix.

Aucune place des BCC dans recommandation
ACC/AHA 2013 pour le STEMI
– peu/pas d’évidences clinique du bénéfice
– certaines molécules sont même délétères (➜ particulièrement si FE < 40%)

Question 86

V/F La warfarine n’est JAMAIS administrée d’emblée en STEMI, mais il est raisonnable d’en administrer chez un patient avec STEMI qui présente un thrombus mural dans le VG

Answer 86

V

Question 87

Complétez : la warfarine peut être considérée chez les patients avec STEMI qui présentent de _________ ou __________

Answer 87

de l’akinésie antéro-apicale (VG qui ne se contracte pas) ou de la dyskinésie

Question 88

Dans tous les cas, comment est réévaluer la durée d’anticoagulation par la warfarine ?

Answer 88

Par un écho cardiaque de contrôle ~ 3 mois post-événement

Question 89

V/F En contexte chronique post STEMI, les AOD, tout comme la Warfarine, pourraient être une option comme anticoagulation?

Answer 89

F, les AOD n’ont pas cette indication

Question 90

QSJ? Anti-inflammatoire puissant et peu coûteux, donc l’efficacité a été «démontrée» dans l’étude LoDoCo (2013) chez le patient coronarien STABLE

Answer 90

Colchicine

Question 91

QSJ? Je joue un rôle important dans l’athérosclérose

Answer 91

Inflammation

Question 92

Qu’a démontré l’étude COLCOT p/r à la colchicine?
-Études avec pts STEMI traités par ICP <30j
-Colchicine 0.5mg DIE vs placébo
- Durée de suivi médiane : 22.6mois
- Plusieurs critères d’exclusion

Answer 92

Soft endpoints
■ ⇩ 23% « endpoint primaire »: 5.5% VS 7,1% (NNT à 62,5)
■ mort CV / arrêt ressuscité / MI / AVC / hospit pour UA (résultats « drivés » par ⇩ AVC et hospit pour UA, PAS de différence sur la mortalité)

Mais E2 GI de 16% (diarrhée ++) idem dans les 2 groupes.
Environ 10% arrêt de la colchicine
(pas la panacée hihi)

Question 93

Qu’a démontré l’étude LoDoCo2 p/r à la colchicine?
-Études avec pts MCAS stable depuis au moins 6 mois
-Colchicine 0.5mg DIE vs placébo
- Durée de suivi médiane : 28.6mois
- 15.3% étaient des femmes

Answer 93

■ ⇩ 31% « endpoint primaire » (mort CV / MI / AVC / revascularisation) -> 6,8% VS 9,6% (NNT à 36)
■ ⇩ 31% revascularisation
■ légère ⇧ mortalité NON-cardiovasculaire

E2 similaire vs autres études (GI) et augmentation des myalgies (?)

Question 94

V/F Il y a beaucoup de critères d’exclusion dans les études avec la colchicine

Answer 94

V, bcp de pts en sont exclus:

■ IC avec FE < 35% ou NYHA III ou IV
■ AVC récent < 3 mois
■ ATCD cancer < 3 ans
■ fragilité ou espérance de vie < 5 ans
■ atteinte hématologique ou hépatique significative
■ atteinte rénale significative (créat > 2x LSN) VS IR avec DFGe < 50 ml/min
■ atteinte valvulaire significative
■ abus ROH/drogue
■ corticodépendance
■ Hx d’intolérance aux statines

Question 95

V/F Si on compare la colchicine au rivaroxaban en contexte chronique post STEMI, le rivaroxaban est nettement plus avantageux

Answer 95

F,
Selon l’étude COMPASS (Rvaroxaban 2.5mg BID)
* ⇩ 24% « endpoint primaire » similaire
* ⇩ 18% mortalité totale
* une molécule à favoriser VS l’autre ? = pas vraiment

Question 96

Quelle est l’indication le Myinfla (Colchicine 0.5mg à libération contrôlée utilisé dans l’étude COLCOT) ?

Non remboursé RAMQ, ~6.5x le prix de la colchicine 0.6mg

Answer 96

⇩ événement athérothrombotiques… chez les patients adultes qui ont une maladie coronarienne pré-existante

Mais selon recommandations ECS 2021 ➜ (classe IIb)
– une dose de 0,5 mg peut être considérée en prévention secondaire, chez le patient à haut risque cardio-vasculaire OU pour qui les facteurs de risque ne sont pas bien contrôlés

Il s’agit de la seul fois qu’on voit colchicine dans des recommandations…

Question 97

Résumé des tx en phase initiale STEMI

Answer 97

Question 98

Résumé des tx en phase chronique STEMI

Answer 98