Pharmacologie des antiarythmiques Flashcards
V/F L’ECG et le potentiel action reflètent la même chose
V
Décrire le chemin emprunté par le potentiel d’action
1- Noeud sinusal
2- Muscle auriculaire
3- Noeud auriculo-ventriculaire
4- Muscle ventriculaire
QSJ? Structure impliqué dans le potentiel d’action doté d’automaticité
Noeud sinusal, donc peut se dépolariser sans afférences externes
QSJ? Structure impliqué dans le potentiel d’action ayant la phase de dépolarisation la plus rapide
Muscle auriculaire
QSJ? Structure impliqué dans le potentiel d’action ayant la phase de dépolarisation la plus lente
Noeud AV
Pourquoi observe-t-on un certain délai entre le segment PQ?
Noeud auriculo-ventriculaire permet un certain délai pour le remplissage des ventricules à partir des oreillettes.
Nommer des ¢ cardiaques à réponse rapide
- myocarde auriculaire et ventriculaire
- faisceau de His
- branches gauche & droite du faisceau de His
- réseau de fibres de Purkinje
Décrire le potentiel d’action des ¢ à réponses rapide
Phase 0: Dépolarisation rapide caractérisée par une entrée rapide d’ions Na+
Phase 1: Repolarisation rapide caractérisée
par la fermetures des canaux Na+ et l’ouverture transitoire des canaux K+
Phase 2: Plateau, régi par l’entrée d’ions Ca+ et la sortie graduelle d’ions K+
Phase 3: Repolarisation, régie par un flot sortant d’ions K+
Phase 4: Potentiel de repos
Quelle est la particularité du potentiel de repos des ¢ à réponse rapide
Ne pourront pas se dépolariser seules, n’atteindront jamais le seuil d’excitation par elles-mêmes
QSJ? Canal responsable de l’entrée de Na en phase 0 du PA pour ¢ à réponse rapide
INa
QSJ? Canal responsable de l’entrée de Ca en phase 0 du PA pour ¢ à réponse rapide
ICa-T
QSJ? Canal responsable de la sortie de K en phase 1 du PA pour ¢ à réponse rapide
Ito
QSJ? Canal responsable de l’entrée de Ca en phase 2 du PA pour ¢ à réponse rapide
ICa-L
QSJ? Canal responsable de la sortie de K en phase 2 du PA pour ¢ à réponse rapide
Ikr
QSJ? Canal responsable de la sortie de K en phase 3 du PA pour ¢ à réponse rapide
Iks
QSJ? Canal responsable de l’entrée de K en phase 4 du PA pour ¢ à réponse rapide
Ik1
Nommer des ¢ cardiaques à réponse lente
- nœud sinusal
- nœud A-V
Quelles sont les particularités du potentiel d’action des ¢ à réponse lente?
- Phase 0, 2, 3 et 4 seulement
- Phase 0: canal If (funny)= fait entrer par le même canal du Na et K=> entrée plus important de Na vs sortie de K=> dépolarisation lente ad - 50 mV puis ouverte canaux Ca qui termine la dépolarisation
- Phase 2: entrée Ca + lente
- Phase 4: ¢ vont finir par déclencher un PA (automaticité) via pompe Na/K/ATPase
V/F Le canal If est présent sur le noeud sinusal + AV
F, noeud sinusal seulement
Concernant le potentiel d’action des ¢ à réponse lente, quel est l’effet de l’adrénaline sur le canal If?
Adrénaline= catécholamine= sympathique
=> Stimule le canal If pour qu’il se dépolarise plus rapidement= effet tachycardisant
Concernant le potentiel d’action des ¢ à réponse lente, quel est l’effet de l’AchE sur le canal If?
AchE= parasympathique
=> Inhibe le canal If= diminue TA + FC
QSJ? Inhibiteur spécifique de If
Lancora (Ivabradine)=> cause de la bradycardie
Nommer les 3 objectifs des antiarythmiques
Prévenir, réduire ou terminer les arythmies cardiaques
Que signifie cardioversion/conversion de l’arythmie?
Résolution de l’arythmie
Nommer des tx non pharmacologiques contre les arythmies
Pacemaker, défibrillateur,
ablation de tissus de conduction
V/F Dans certains cas d’arythmies, aucun médicament antiarythmique n’est requis
V, parfois on fait plus de mal que de bien
QSJ? 2 classifications possibles des antiarythmiques
- Classification Vaughan Williams (1970)
- Société européenne de cardiologie (1990)
V/F Les catécholamines sont pro-arythmiques
V
Quelle est la particularité de la classe IA de Vaughan Williams?
Dilemme entre sélectivité et puissance
QSJ? Classe de Vaughan Williams la plus puissante
IV
QSJ? Classe de Vaughan Williams la moins puissante
IB
QSJ? Classe de Vaughan Williams la plus sélective
IB
Nommer des Rx de la classe IA selon Vaughan Williams et leur MA de classe
Quinidine
Procaïnamide
Disopyramide
=> Bloqueurs canaux Na (recouvrement intermédiaire)
=> Bloqueurs canaux K
Nommer des Rx de la classe IB selon Vaughan Williams et leur MA de classe
Lidocaïne
Mexilétine
=> Bloquants des canaux Na ‘purs’ (+) à recouvrement rapide
Nommer des Rx de la classe IC selon Vaughan Williams et leur MA de classe
Flécaïnide
Propafénone
=> Bloquants des canaux Na (+++) à recouvrement lent
=> Bloquants des canaux K (+)
=> Bloquants des canaux Ca (++)
=> Bloquant des récepteurs bêta-adrénergiques (propaf)
Nommer des Rx de la classe II selon Vaughan Williams et leur MA de classe
BB
=> Bloquants des récepteurs bêta-adrénergiques
Nommer des Rx de la classe III selon Vaughan Williams et leur MA de classe
Sotalol
Amiodarone
Dronédarone
Dofétilide
Ibutilide
Vernakalant
Brétylium
=> Bloquants des canaux K
Nommer des Rx de la classe IV selon Vaughan Williams et leur MA de classe
Vérapamil
Diltiazem
=> Bloquants des canaux Ca
Lors de l’utilisation d’un BB comme antiarythmique, est-il obligatoire qu’il soit cardio-sélectif?
Non
Quel est le principal problème avec les BB
Diminue FC ++
QSJ? Antiarythmiques diminuant mortalité CV en arythmie
BB= la seule classe avec effet bénéfique à long terme
Pourquoi les BCC DHP ne sont pas utilisés comme antiarythmiques?
Car ils jouent a/n périphérique
Nommer les limites de la classification Vaughan Williams
- Études complétées sur un tissu cardiaque sain, en laboratoire (in vitro), sur un tissu animal et en l’absence d’anomalies…
- Plusieurs agents possèdent plus d’une propriété électrophysiologique
- Leurs effets électrophysiologiques peuvent varier en fonction de leur concentration
- Plusieurs agents ont un ou plusieurs métabolites actifs qui peuvent avoir des effets électrophysiologiques similaires ou différents
QSJ? Effet du blocage des canaux Na sur l’ECG
Retarde le potentiel action donc élargissement QRS
QSJ? Effet du blocage des canaux K sur l’ECG
Rôle du K surtout dans la phase de repolarisation donc prolonge le QT
QSJ? Effet des BB sur l’ECG
- Prolonge PP (intervalle entre 2 battements= FC= diminuée avec BB)
- Prolongation PR (contraction oreillette et ventricule= temps passer ds noeud AV)
À quoi correspond le segment PR sur l’ECG?
Conduction auriculo-ventriculaire
À quoi correspond le segment QRS sur l’ECG?
Contraction ventriculaire
À quoi correspond le segment QT sur l’ECG?
Correspond à la dépolarisation et la repolarisation du ventricule, mais on dit que ça reflète surtout la repolarisation car dépolarisation est négligeable
QSJ? 2 mécanismes arythmogènes
1- Troubles de l’automaticité (p.ex. dépolarisations spontanées)
2- Troubles de la conduction (p.ex. ré-entrées)
Nommer les 4 mécanismes par lesquels les antiarythmiques peuvent diminuer l’automaticité ou la vitesse de conduction
1- Diminuer la pente de la phase 4=> ça prend plus de temps à atteindre le seuil d’excitabilité
2- Augmenter le seuil d’excitabilité=> ça prend plus de temps à atteindre le seuil d’excitabilité
3- Accentuer le potentiel diastolique (potentiel de repos plus négatif)=> ça part plus bas donc prend plus de temps à atteindre le seuil
4- Augmenter la durée du potentiel d’action=> augmente le temps passé dans la phase plateau
QSJ? Antiarythmiques diminuant la pente de la phase 4
- Bloquants des canaux sodiques
- Bêta-bloquants (a/n nœuds sinusal & A-V)
- Acétylcholine (a/n nœuds sinusal & A-V)
QSJ? Antiarythmiques augmentant le seuil d’excitabilité
- Bloquants des canaux sodiques
- Bloquants des canaux calciques (a/n nœuds sinusal & A-V)
*Bloquants des canaux Na+ tendent ainsi à augmenter le seuil de dépolarisation des pacemakers et augmenter l’énergie requise pour la défibrillation
QSJ? Antiarythmiques accentuant le potentiel diastolique
- Adénosine (a/n nœuds sinusal & A-V)
- Digoxine en stimulant le nerf vague (a/n nœuds sinusal & A-V) (effet parasympathomimétique)
QSJ? Antiarythmiques augmentant la durée du potentiel d’action
- Bloquants des canaux potassiques
- Bloquants des canaux sodiques (par effet bloquant K+ accessoire)
*Plus la FC est lente, plus l’effet des bloquants K+ est grand sur la durée du potentiel d’action= reverse-rate dependence vs canaux sodique qui sont rate dependence
Une arythmie peut survenir tôt après la dépolarisation, soit durant la période réfractaire relative. C’est ce qu’on appelle :
Une arythmie post-dépolarisation précoce
Donner un exemple d’une arythmie post-dépolarisation précoce
Torsades de pointes
Qu’arrive-t-il si on allonge trop le potentiel action?
Ca continu d’entré, ce qui peut déclencher une extra-systole et causer une torsade de pointe
Qu’est-ce qui favorise les arythmies de type torsades de pointes?
Rythme cardiaque lent
QSJ? Rx donné pour prévenir une dépolarisation précoce
Mg, donné lors post-dépolarisation précoce car a un effet antagoniste a/n Ca donc évite extra-systole
Comment corriger une arythmie post-dépolarisation précoce?
- En diminuant la durée du potentiel d’action: “pacing” cardiaque, infusion d’isoprotérénol
- En inhibant l’excitabilité myocardique: Mg
- En cessant les Rx qui bloquent les canaux K+
Une arythmie peut survenir plus tardivement après la dépolarisation. C’est ce qu’on appelle :
Arythmie post-dépolarisation tardive
Donner un exemple d’arythmie post-dépolarisation tardive
Tachycardie auriculaire lors d’intoxication digitalique ou avec théophylline
V/F L’arythmie post-dépolarisation tardive survient avant la repolarisation complète de la cellule, soit sur l’onde T de l’ECG
F, ceci est vrai pour une arythmie post-dépolarisation précoce. L’arythmie post-dépolarisation tardive survient après la repolarisation complète de la cellule donc après l’onde T.
Quand survient l’arythmie post-dépolarisation tardive?
Lors de surchage intra¢ de Ca (ischémie, stress adrénergique, intoxication digitalique, ICC). Un rythme cardiaque rapide favorise ce type d’arythmie.
Comment corriger une arythmie post-dépolarisation tardive?
- Bloqueurs canaux Na=> élève seuil de dépolarisation
- BCC=> bloquent développement de dépolarisations tardives
QSJ? Classe d’antiarythmique agissant selon le principe rate-dependence
Classe I
Expliquer le principe de rate-dependence des antiarythmiques de classe I
Ils bloquent les canaux Na+ qui sont ouverts et/ou inactivés et ils s’en dissocient (recouvrement) durant la période diastolique (fermés/repos). Ils sont donc sont plus efficaces à fréquence cardiaque rapide car les canaux Na+ sont moins souvent au repos (fermés), diminuant ainsi la période de dissociation de l’agent à son site d’action.
Qu’est-ce qui ralenti le recouvrement des antiarythmiques de classe I?
Ischémie, donc ces agents sont plus efficaces (voire même plus toxiques) en présence d’ischémie.
Comme les pts en post-infarctus sont sujets à faire des arythmies, pourquoi ne leur donne-t-on pas d’antiarythmique?
En 1980, on a émis l’hypothèse années que le fait de donner un antiarythmique préviendrait les arythmies post-infarctus. On a donc donné des antiarythmique de classe IV (les meilleurs), mais les études ont démontré que les pts recevant le placebo survivaient plus… Il faut donc comprendre que les anti arythmiques se lient très fortement sur les canaux Na et se détachent mal. Ainsi, lorsqu’il arrive un épisode d’ishcémie et qu’on a besoin de ses canaux, ce n’est pas possible de les stimuler via un défibrillateur (pas de canaux Na dispos). Cela cause donc des arythmies ventriculaires.
QSJ? Classe d’antiarythmique agissant selon le principe reverse rate-dependence
Classe III
Expliquer le principe de reverse rate-dependence des antiarythmiques de classe III
Ils exercent un plus grand effet à une fréquence lente, c’est à dire qu’ils prolongent la repolarisation (et donc allongent l’intervalle QT) davantage au fur et à mesure que la fréquence diminue.
Nommer 2 exceptions au principe reverse rate-dependency associé aux antiarythmiques de classe III
- Amiodarone
- Azimilide
Chez quels pts le principe de reverse rate dependency est-il désavantageux?
Pts avec FA ou flutter pour qui on voudrait augmenter l’effet antiarythmique du médicament lorsque la fréquence est rapide.
Nommer les facteurs qui influencent l’interaction Rx-canaux ioniques
- antiarythmique lui-même
- stimulation sympathique
- FC
- [ ] ionique d’ions (ex: K+ extracellulaire, plus niveau de K sérique est bas, plus les bloqueurs de canaux K sont puissants)
- voltage transmembranaire
- pH: les classe I sont des bases faibles (pKa >7.0) et
bloquent les canaux Na+ dans leur forme ionisée, donc l’acidose accentue le blocage des canaux Na+ alors que l’alcalose diminue ce blocage
Nommer des facteurs qui affectent les canaux ioniques
- Mutations génétiques
- Différences de concentrations ioniques (surtout K)
- Ischémie aiguë ou infarctus
- Stimulation sympathique ou parasympathique
- Pathologies associées (p.ex. IC, hypertrophie cardiaque) qui peuvent transformer ou réorganiser les cellules myocardiques et ainsi favoriser le développement d’arythmies
QSJ? Antiarythmique ayant un fort 1e passage hépatique
- Lidocaïne, c’est pour il est seulement donné en IV
- Propafénone
- Ibutilide
- BCC
QSJ? Antiarythmique augmentant la mortalité post-infarctus ou lors d’ischémie
Flécaïnide
QSJ? Antiarythmique servant au dx de syndrome de Brugada
Procaïnamide
QSJ? Analogue PO de la lidocaïne
Mexilétine
QSJ? Antiarythmique pouvant être obtenu uniquement via le PAS
Dofétilide
QSJ? Antiarythmique pouvant causer un syndrome lupique
Procaïnamide
Quinidine
QSJ? Antiarythmique ayant comme E2 un goût métallique amer
Propafénone
QSJ? Analogue de l’amiodarone mais sans iode
Dronédarone
QSJ? Antiarythmique donné par voie IV seulement
Lidocaïne
Ibutilide
QSJ? Antiarythmique ayant une action antithyroïdienne
Amiodarone
QSJ? Antiarythmique pas utilisé PO à long terme en raison de nombreux E2
Procaïnamide
QSJ? Antiarythmique devant être administré en perfusion sous supervision médicale
Vernakalant
QSJ? Antiarythmique de référence lorsqu’on parle de « pill in the pocket »
Propafénone
QSJ? Antiarythmique utilisé pour traiter les arythmies ventriculaires lorsque les autres choix (principalement l’amiodarone ou la cardioversion DC) se sont avérés inefficaces
Brétylium
QSJ? Antiarythmique causant une photosensibilité + « smurf syndrome »
Amiodarone
Pourquoi la quinidine n’est-elle pas utilisée comme antimalarique tel que c’est le cas pour son analogue?
Meilleur antimalarien que la quinine mais trop cardiotoxique
Nommer les MA de la quinidine
- Bloque canaux Na+ ouverts (recouvrement intermédiaire ~ 3 sec)= diminue vitesse de conduction & automaticité
- Bloque plusieurs canaux K+: IKr, IKs, Ito= augmente période réfractaire surtout si FC lente
- Bloque canaux Ca++ (à plus forte dose)
- Antagonise les récepteurs alpha-adrénergiques (I.V.)
- Inhibe l’activité vagale= augmente FC & conduction A-V
Quels sont les effets électrophysiologiques de la quinidine?
M et E de la quinidine
M hépathique : oxydation en 3-OH-quinidine (~ 50% activité)
E hépathique et rénale inchangée
QSJ? 2 E2 importants de la quinidine
1) Diarrhée (20-50%)
2) Torsades de pointes même à dose thérapeutique (2-8%)
QSJ? Antiarythmique inhibant 2D6 +++ et P-gp
Quinidine
Nommer les indications de la procaïnamide
- Cardioversion chimique lors de FA ou de flutter auriculaire
- Arythmies ventriculaires
- Test de provocation (diagnostic) du syndrome de Brugada
Décrire les MA de la procaïnamide
- Bloque canaux Na+ ouverts (recouvrement intermédiaire ~1.8 sec)= diminue vitesse de conduction & automaticité
- Bloque canaux K+ ds plupart des tissus= aug période réfractaire surtout si FC lente
- Peut entraîner un blocage ganglionnaire sympathique par voie IV= dim TA
- NAPA (métabolite actif)= bloquant K+ sélectif et significatif
Quels sont les effets électrophysiologiques de la procaïnamide?
QSJ? M et É de la procaïnamide
M hépatique à 50% via acétylation=> N-acétylprocaïnamide (NAPA)
É hépathique (conjugaison) et rénale inchangée
*NAPA est surtout É a/n rénal
Nommer les E2 de la procaïnamide
- Hypotension surtout si administré IV rapidement
- Torsades de pointes
V/F Le NAPA possède des propriétés antiarythmiques de classe I
F, classe III uniquement (bloque canaux K)
QSJ? Population plus à risque de développer le lupus érythémateux en prenant la procaïnamide
Acétylateurs lents
Nommer l’indication de la disopyramide
Arythmies ventriculaires et supra-ventriculaires (FA ou flutter auriculaire)
Décrire les MA de la disopyramide
- S-disopyramide bloque canaux Na+ ouverts (recouvrement intermédiaire) & canaux K+
- R-disopyramide bloque canaux Na+ seulement
Quels sont les effets électrophysiologiques de la disopyramide?
M et É disopyramide
M via 3A4
É hépatique, rénale inchangée à 40-80%, fèces
Nommer les E2 de la disopyramide
- Effets antichol +++ (glaucome, constipation, xérostomie, rétention urinaire, confusion)
- Torsades de pointes
- IC (inotrope -)
Nommer l’indication de la lidocaïne
Arythmies ventriculaires
Décrire les MA de la lidocaïne
- Bloque canaux Na+ ouverts ou inactivés (recouvrement très rapide ~ 0.1 sec)=> surtout en situation d’ischémie et à FC rapide
- Diminue l’automaticité en réduisant la pente de la phase 4 du potentiel d’action des cellules dotées d’automaticité
- Hyperpolarise les fibres de Purkinje si diminution kaliémie ou étirement des fibres
- Augmente le courant Ikr (signification clinique imprécise)*
- Bloque canaux Na+ tardifs (courant INa-L)*
*diminue durée du potentiel d’action (diminue QT)
Quels sont les effets électrophysiologiques de la lidocaïne?
M et É de la lidocaïne
M via 1A2 +++ => glycine xylidine (GX) et mono-éthyl GX (MEGX)
É hépatique dépendant du débit hépatique et rénal inchangé (10%)
Nommer les principaux E2 de la lidocaïne
A/n système nerveux: tremblements, dysarthrie, somnolence, nystagmus (convulsions si intoxication ou forte dose donnée I.V. rapidement)
Quelles sont les interactions avec la lidocaïne?
- Rx qui diminue débit hépatique (cimétidine, BB)= diminue É
- Rx qui diminue débit cardiaque (BB)= diminue débit hépatique= diminue É
- Inducteurs enzymatiques (phénytoïne, phénobarbital, rifampicine, etc)
QSJ? Métabolite actif responsable de la toxicité neurologique de la lidocaïne
MEGX (lidocaïne elle-même est aussi responsable)
Quelle est l’indication du mexilétine?
Seul ou en association (sotalol ou amiodarone) pour prévenir des arythmies ventriculaires sévères
M et É de la mexilétine
M via 2D6 (surtout) & 1A2
É hépatique & rénale inchangée
Nommer les E2 de la mexilétine
- GI : No/Vo, dyspepsie (prendre avec nourriture pour diminuer ces effets)
- SNC: tremblements, étourdissements, paresthésie, ataxie, confusion
- Hématologiques (leucopénie, neutropénie, thrombocytopénie)
- Pro-arythmie
Interactions mexilétine
- Inducteurs enzymatiques
- Inhibiteurs du CYP2D6
Nommer les indications de la flécaïnide et du propafénone
- Cardioversion chimique lors de FA ou flutter auriculaire
- Maintien en rythme sinusal
Décrire les MA de la flécaïnide
- Bloque canaux Na+ ouverts (recouvrement lent ~11 sec) peu importe FC= diminue vitesse de conduction & automaticité
- Bloque canaux Na+ tardifs (INa-L) a/n fibres de Purkinje
- Bloque canaux K+ (courant IKr), mais moins que les agents de classe III
- Bloque canaux Ca++
Quels sont les effets électrophysiologiques de la flécaïnide?
V/F La flécaïnide possède des métabolites actifs
F, les deux métabolites sont inactifs
M et É de la flécaïnide
- M → R-flécaïnide via le CYP2D6 & S-flécaïnide via une autre voie
- É rénale inchangée à 80-90% & via les fèces (ad 6%)
Nommer les E2 de la flécaïnide
- Arythmies potentiellement fatales
- Exacerbation IC chez patient dysfonction ventriculaire
- Blocs cardiaques (blocs A-V, blocs de branche)
- Vision brouillée
V/F Comme la flécaïnide passe par le 2D6, les inhibiteurs du 2D6 représentent une interaction médicamenteuse
F, la flécaïnide ne s’accumule pas sauf s’il y a insuffisance rénale associée
Que faut-il comprendre de cette illustration?
- Plusieurs circuits en réentrée a/n du myocarde auriculaire
- Ondes P non identifiables >350/min
- Ondes QRS irréguliers car la réponse ventriculaire varie selon le degré de conduction AV
- Danger= caillot
Décrire les MA du propafénone
- Bloque canaux Na+ ouverts ou inactivés (recouvrement lent ~ 11 sec) peu importe la FC= diminue vitesse de conduction & automaticité
- Bloque canaux K+ (courant IKr), mais moins que les agents de la classe III
- Énantiomère S-propafénone possède des propriétés BB (classe II)
Quels sont les effets électrophysiologiques du propafénone?
M et É de la propafénone
- premier passage hépatique important
- M hépatique +++ (non linéaire) → 5-OH-propafénone via 2D6 & N-désalkyl-propafénone via 3A4 & 1A2
- É hépatique (élimination des métabolites a/n fèces & reins)
QSJ? Métabolite actif de la propafénone ayant un métabolisme oxydatif saturable
5-OH-propafénone
V/F Les métabolites actifs de la propafénone ont une activité idem a/n canaux INa et a/n des récepteurs bêta que la molécule mère
F,
-5-OH-propafénone: activité idem a/n canaux INa mais peu/pas a/n récepteurs bêta
- N-désalkyl-propafénone : activité moindre a/n canaux INa & récepteurs bêta
Nommer les E2 de la propafénone
O Arythmies potentiellement fatales
O E2 des BB bradycardie, bronchospasmes, etc. surtout chez les métabolisateurs lents car [propafénone] + importante
O Goût métallique amer (15-20% des patients)
V/F La propafénone est en réalité un mélange racémique de l’énantiomère S et R
V
Quel est l’énantiomère du propafénone a une plus forte activité bêta-bloquante?
S
Nommer les indications des BB en arythmie
- Contrôle de la réponse ventriculaire lors de flutter ou fibrillation auriculaire
- Diminution de la mortalité en post-infarctus du myocarde (diminution mort subite)
- Tachycardie sinusale
- Tachycardie supra-ventriculaire par réentrée nodale
Décrire le MA des BB
- Bloque les récepteurs bêta-adrénergiques= diminue amplitude du courant Ca++ (via l’APMc) a/n des tissus à réponse lente (nœuds sinusal & AV), donc diminue excitabilité & la vitesse de conduction de ces tissus= diminue FC & vitesse de conduction AV
- Augmente le seuil de fibrillation ventriculaire dans les tissus ischémiques
Quels sont les effets électrophysiologiques des BB?
Nommer les E2 des BB
O Cardiaques : bradycardie, blocs AV, décompensation cardiaque
O Autres : bronchospasme, aggravation des symptômes 2e maladies vasculaires périphériques (p.ex. mx raynaud), inhibition des sx d’hypoglycémie (ex: tachycardie), fatigue, impuissance, dépression
Quelle est la particularité avec les BB?
Il ne faut pas les cesser brusquement car risque HTA rebond, angine & arythmie rebond
Quelles sont les interactions avec les BB?
O Effets additifs a/n nœuds sinusal & AV si prise concomittante BCC
O Digoxine et certains antiarythmiques (ex: amiodarone, propafénone)
Nommer les indications du sotalol
- Cardioversion chimique lors de FA ou flutter auriculaire (peu efficace)
- Maintien en rythme sinusal
Décrire le MA du Sotalol
- Inhibe canaux K+ (IKr)= prolonge la durée du potentiel d’action
- Bloque les récepteurs bêta= diminue automaticité & ralentit la vitesse de conduction AV
- Mélange racémique : d-sotalol (bloquant IKr) & l-sotalol (BB & bloquant IKr)
Quels sont les effets électrophysiologiques du Sotalol?
M et É du sotalol
- M hépatique négligeable
- É rénale inchangée 66-75%
V/F L’élimination du d-sotalol se fait plus rapidement que l-sotalol
F, inverse
Nommer les E2 du sotalol
- Torsades de pointes (surtout lors FC lente)
- E2 BB
Quelles sont les interactions avec le sotalol?
O Rx qui aug QT
O Diurétiques= dim kaliémie= aug risque de torsades de pointes (indapamide à craindre car bloque IKs)
Nommer les indications de l’amiodarone
- Cardioversion chimique lors de FA ou flutter auriculaire
- Maintien en rythme sinusal
- Arythmies ventriculaires (traitement & prévention)
Décrire le MA de l’amiodarone
- Bloque canaux K+ (Ikr , Iks , Ito )= prolonge la durée du potentiel d’action
- Bloque canaux Na+ inactivés (recouvrement rapide : 1.6 sec)= dim vitesse de conduction
- Diminue courant calcique (ICa)
- Action anti-adrénergique (différent d’un blocage compétitif des récepteurs bêta)
- Action antithyroïdienne
- Inhibe interaction de couplage cellule-cellule, particulièrement dans tissus malades
Quels sont les effets électrophysiologiques de l’amiodarone?
V/F Le Vd de l’amiodarone est très petit
F, très grand ad 40-66 L/kg
V/F L’amiodarone est très liposoluble
V
Quelle est la demi-vie de l’amiodarone
30-60 jrs ad 100 jrs
M et É de l’amiodarone
- M hépatique +++ via 3A4 & 2C8 → déséthylamiodarone (actif)
- É hépatique & biliaire très lente
Nommer les E2 de l’amiodarone
O Bradycardie, blocs A-V
O Hypo & hyperT4
O No surtout lors dose charge
O Fibrose pulmonaire (peut progresser rapidement & être mortel, mais très rare avec une dose d’entretien de ≤200 mg/jour)
O Dysfonction hépatique
O Microdépôts cornéens (habituellement asx)
O Neuropathies périphériques +/- faiblesse musculaire
O Photosensibilité + ‘Smurf’ syndrome
O Torsades de pointes
O Hypotension (2e vasoD)*
O diminution contractilité*
*donné IV
V/F Les torsades de pointes causées par l’amiodarone sont fréquentes
F, rares car bloque également canaux Ca donc empêche post-dépolarisation précoce
Quelles sont les interactions avec l’amiodarone?
Amiodarone= inhibiteur 3A4, 1A2, 2C9, 2D6, P-gp
- Substrat 3A4, 1A2, 2C9 (coumadin), 2D6 (métoprolol, propranolol, flécaïnide, quinidine)
- Inducteurs enzymatiques
- Substrat P-gp (digoxine)
Expliquer pourquoi l’amiodarone pourrait causer une hypoT4
Réduit la conversion T4 en T3 active et accumulation de la reverse T3 inactive, d’où l’hypothyroïdie
Quelles sont les indications de la dronédarone?
- Cardioversion chimique lors de FA ou flutter auriculaire
- Maintien en rythme sinusal SURTOUT
- Réduction des hospitalisations liées à la FA
Décrire le MA de la dronédarone
Sensiblement similaires à l’amiodarone, en plus d’un effet bloquant alpha significatif (hypotension)
Chez quelle population la dronédarone est-elle C-I?
Chez pts hémodynamiquement instables et/ou IC de toute classe NYHA
Quels sont les effets électrophysiologiques de la dronédarone?
Quel est l’avantage de la dronédarone vs amiodarone?
Demi-vie plus courte (~ 24h)
QSJ? E2 de plus en plus rapporté avec la prise de dronédarone
Toxicité hépatobiliaire
Quel CYP est inhibé par la dronédarone?
2D6
M dronédarone
3A4
Décrire MA de la dofétilide
- Bloque uniquement les canaux IKr
- Active aussi le courant sodique tardif (INa-L)
Quels sont les effets électrophysiologiques de la dofétilide?
M et É de la dofétilide
- M hépatique à ~ 50% via 3A4 → métabolites peu ou pas actifs
- É rénale à 80% (par filtration & sécrétion tubulaire) : 80% inchangé & 20% sous forme de métabolites
*Clairance rénale moindre chez les femmes → augmentation 14-22% [plasmatique]
Nommer les E2 de la dofétilide
O Torsades de pointes
O Céphalées
O Étourdissements
Quelles sont les interactions médicamenteuses avec la dofétilide?
O Rx qui dim sécrétion tubulaire (ex: metformine)
O Rx qui aug QT
Quelle est l’indication du Vernakalant?
Conversion rapide de la FA d’origine récente (≤7 jours) et chez pts en FA post-chirurgie cardiaque depuis ≤ 3 jours
Décrire le MA du Vernekalant
- Bloque canaux IKur, Ito, IKr, et IKACh
- Bloque peu/pas ICa-L, IK1 et Iks
- Bloque le courant sodique cardiaque responsable de dépolarisation rapide (INa), ainsi que sa composante tardive INa-L
Affinité ++ pour IKur et Ito= effets préférentiels a/n oreillettes, d’où l’intérêt en FA
Pourquoi le Vernakalant doit être donné en perfusion IV vs bolus
Car trop bradycardie et hypoTA
Nommer les E2 du Vernakalant
O Bradycardie et hypoTA surtout au cours des 2 premières heures suivant perfu
O Prolongation transitoire du QT suivant la perfusion due au bloc d’IKr
O Arythmies ventriculaires incluant torsades de pointes (très rare)
O Dysgueusie, paresthésie, éternuements, flutter auriculaire
M et É du Vernakalant
- M via 2D6 en O-déméthylé inactif chez métabolisateurs rapides
- M glucuronidé et excrété aux reins chez métabolisateurs lents
V/F Le Vernakalant est un substrat de la P-gp et un inhibiteur modéré du 2D6
V
V/F Le Brétylium nécessite un ajustement en IR
V
Quels sont les dangers d’augmentation de l’intervalle QT
- QTc >500 msec ou aug QTc 60 msec et plus
- Association de Rx qui bloquent canaux K+
- Interactions médicamenteuses
Entre le l-vérapamil et le d-vérapamil, lequel est un bloqueur Ca plus puissant?
L-vérapamil
Quels sont les effets électrophysiologiques du vérapamil et du diltiazem ?
M et É du vérapamil
- M hépatique important via 3A4 → norvérapamil (20% activité)
- É hépatique → fèces (10-20%), rénale à 70%, sous forme de métabolites
Nommer les E2 du vérapamil
O Cardiovasculaire (surtout si donné IV avec BB) : bradycardie, hypoTA, blocs A-V, décompensation cardiaque
O Étourdissements
O Maux de tête
O Constipation (5-7%)
M et É du diltiazem
- M hépatique important via 3A4 → désacétyldiltiazem (25-50% activité)
- É hépatique à 60-65% → fèces, rénale à 35%, sous forme de métabolites
Quel est l’avantage de l’Ivabradine vs BB
Avantage vs BB est d’obtenir une bradycardie sans diminuer la force de contraction (chronotropie négative sans inotropie négative)
Quelle est l’indication de l’adénosine
Tachycardie supra-ventriculaire paroxystique
Nommer les indications de l’atropine
- Bradycardie sinusale
- Blocs A-V non sévères (ex: Bloc A-V 1er degré)
Décrire MA de l’Atropine
Diminue l’effet cholinergique
Quels sont les effets électrophysiologiques de l’Atropine?
Quelles sont les indications du Mg?
- Torsades de pointes (traitement & prévention même si Mg N)
- Arythmies ventriculaires réfractaires
- Arythmies induites par la digoxine
Décrire le MA du Mg
- Blocage des canaux calciques= active pompe Na+/K+ ATPase
- Dim Ca++ intracellulaire
- VasoD (i ischémie ?)
Quels sont les effets électrophysiologiques du Mg?
Quelles sont les interactions avec le Mg
O Aminosides (genta, tobra) car aug risque blocage neuromusculaire
O Curarisants car aug risque blocage neuromusculaire
QSJ? Antiarythmiques indiqués pour le maintien du rythme sinusal
- Classe IC
- Classe III sauf Ibutilide
Définir É des antiarythmiques de classe IA & IB
É hépatique et rénale inchangée
Définir É des antiarythmiques de classe IC
- Flécaïnide= É rénale inchangée à 80-90% & via les fèces (ad 6%)
- Propafénone= É hépatique
Définir É des antiarythmiques de classe III
- Sotalol: É rénale inchangée
- Amiodarone & Ibutilide: É hépathique et biliaire
- Dofétilide: É rénale à 80%
Définir É des BCC
- Vérapamil: É hépatique → fèces (10-20%), rénale à 70%, sous forme de métabolites
- Diltiazem: É hépatique à 60-65% → fèces, rénale à 35%, sous forme de métabolites
