IRC et greffe Flashcards
Nommer les 3 principales fonctions du rein
1- Fonctions excrétrices : filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire
2- Fonctions métaboliques : régulation du volume et de la composition du milieu intérieur, CYP450
3- Fonctions endocriniennes : synthèse vit D, EPO, rénine et PG
V/F La plupart des pts avec IR sont atteints d’HTA
V
V/F La maladie rénale est un synonyme d’IR
F, mx rénale ne signifie pas IR
Nommer 3 types de marqueurs de la mx rénale
1- Marqueurs biologiques: créat, urée, protéuinurie, micro-albuminurie, analyse d’urine (hématurie)
2- Marqueurs morphologiques
3- Marqueurs histologiques
Pourquoi est-il important de se soucier de l’IR?
- Le nbr d’IR est en croissance
- IR nécessite bcp de soins, donc coûts de santé disproportionnés
- IR sont atteints de multiples comorbidités (5), donc ont une polypharmacie (12)
- IR a un impact sur la médication=> ajustement de dose/durée, réponse moins prévisible
- IR peut parfois expliquer la symptomatologie des pts et certaines anomalies métaboliques
V/F On compte 10 millions de néphrons par rein
F, 1 million
QSJ? Unité filtrante
Néphron
A/n rénal, est-ce la filtration glomérulaire ou la sécrétion tubulaire qui est plus importante?
Filtration glomérulaire
Dans le transport tubulaire, quels sont les 2 mécanismes impliqués?
Sécrétion tubulaire
Réabsorption tubulaire
V/F Il existe également des voies de transformation a/n rénal
V
QSJ? CYP clairement retrouvés a/n rein
2B6
3A5
QSJ? CYP absent a/n rein
1A1, 1A2, 1B1
2A6, 2C19
2D6
2E1
QJS? Ambiguité de certains CYP a/n rein
2C8, 2C9
3A4
V/F La perte de fonction rénale est fréquente et inattendue
F, elle est attendue!
Compléter la phrase suivante:
À partir de l’âge de ___________, on accepte généralement une perte de ___________
35-40 ans
1 ml/min/an
QSJ? DFG normal
100 ml/min
V/F La valeur de la ClCr est plus élevée chez les femmes
F, plus élevée chez les hommes
Définir les stades de l’IR ainsi que leurs valeurs de DFG
Stade 1: DFG ≥ 90 ml/min/1,73 m2=> marqueurs d’atteinte rénale avec DFG N ou augmenté
Stade 2: 60 ml/min < DFG > 89 ml/min=> marqueurs d’atteinte rénale avec DFG légèrement diminué
Stade 3a: 45 ml/min < DFG > 59 ml/min=>IRC modérée
Stade 3b: 30 ml/min < DFG > 44 ml/min=> IRC modérée
Stade 4: 15 ml/min < DFG > 29 ml/min=> IRC sévère
Stade 5: DFG < 15 ml/min=> IRC terminale
Stade 5d: DFG < 5-8 ml/min=> dialyse
Définir l’IRA
- Dysfonction d’un rein qui était “normal” antérieurement:
- Condition potentiellement réversible
- Investigation nécessaire jusqu’à la biopsie au besoin
Définir l’IRC
- Dysfonction présente depuis plus de 3 mois
- Créat aN dans le passé
- Examen d’urine aN dans le dossier antérieur
- Présence d’une maladie donnant des atteintes rénales (p.ex DB)
- Reins petits hyperéchogènes selon l’échographie
V/F La maladie rénale est peu fréquente au Canada
F, elle est fréquente
QSJ? Population bcp + touchée par la mx rénale au Canada
Autochtones
QSJ? Stade d’IR le moins fréquent au Canada
Stade 5
QSJ? 2 causes principales de mx rénale au Canada
1- DB : 38%
2- HTA (renovasculair disease) : 12,2%
Nommer d’autres causes de mx rénale au Canada
QSJ? Marqueurs d’IR utilisée dans les années 1910
Urée
QSJ? Meilleur marqueur d’IR
Créat sérique
Qu’est-ce que la créat sérique?
- Déchet des muscles
- Elle est à la fois filtrée et sécrétée a/n rénal, donc attention aux Rx inhibant la sécrétion tubulaire (p.ex. cimétidine)
La créat sérique est proportionnelle à quoi?
L’âge et le sexe
Chez quelle population la créat sérique peut-elle être faussement N?
Chez les pts avec faible masse musculaire (p.ex. amputé, dystrophique, personne frêle, cirrhotiques)
Pourquoi ne considère-t-on plus l’urée comme étant le meilleur marqueur de l’IR?
Car plusieurs éléments peuvent faire varier l’urée (p.ex. consommation protéines, cortico haut dose, etc.).
Comme se comporte l’urée a/n rénale?
À la fois filtrée et réabsorbée
Quels sont les éléments qui peuvent faussement élever l’urée?
- Catabolisme augmenté
- Hémorragie digestive
- Déshydratation
- Cortico haute dose
Qu’est-ce qui peut précéder la perte de la fonction rénale?
Protéinurie
Quantifier la perte urinaire de protéines dans une journée
~ 150 mg/jr
Quantifier la perte urinaire de protéines dans une journée lorsqu’associée à une pathologie (p.ex. syndrome néphrotique)
ad 25 000 mg/jr
Chez quelle population la perte urinaire de protéines est-elle plus importante? Pourquoi?
Chez les femmes enceintes, car hyperfiltration
Comment se fait la détection de protéinurie?
- Bâtonnet: spécifique pour albuminurie=> seuil de détection > 300 mg/j
- Précipitation: toutes les protéines
- Sur une collecte de 24 heures
- Sur une miction (corrigée pour la concentration) : protéine/créatinine
QSJ? Valeur du DFG à compter de laquelle on considère le pt comme étant IR
< 60 ml/min
Lors de l’estimation de la fonction rénale, quelles sont les clairances mesurées?
Collecte urinaire pour mesurer:
- Clairance de la créatinine (surestime)
- Clairance de l’urée (sous-estime)
=> Clairance moyenne
QSJ? Équation de la clairance
Cl= U x V / P
U= [urinaire]
V= débit
P= [plasmatique]
Chez quelle population l’utilisation des équations estimant la fonction rénale n’est pas recommandée?
Les extrêmes
QSJ? Équation estimant la clairance de la
créatinine
Cockroft-Gault
Nommer les caractéristiques de l’équation de Cockroft-Gault
- Vieille équation développer à McGill dans les années 70
- Plus élevée vs DFG sauf chez > 60 ans
- Tient compte du poids
- Rx étudiés en IR utilisent cette formule
Nommer les caractéristiques de l’équation de MDRD
- Estime le DFG chez les anormaux
- Moins bon chez PA et IRC légère
QSJ? Meilleure équation à utiliser pour estimer le DFG
CKD-EPI
La formule CKD-EPI tient compte de quels paramètres?
- Âge
- Sexe
- Race
Quelles sont les limitations de la formule de Cockroft-Gault?
- Les méthodes de dosages de créatinine ont changé depuis…
- Les gens sont plus vieux qu’à l’époque
- Peu de femme dans la cohorte de validation
Quelles est la principale limitation de la formule de MDRD?
Équation dérivée d’une cohorte d’insuffisant rénaux (beaucoup de polykystiques)
V/F La concordance entre les diverses équations peut être assez faible
V
Parmi les nouvelles équations à venir, quel paramètre tente-t-on de retirer, pourquoi?
On veut retirer la race, car plusieurs pts sont multiraciaux!
Nommer des conséquences du retrait de la race dans les formules
- Différences moyennes : + 4 pour blancs et - 4 pour les noirs
- Risques de surdxchez les noirs (effet bénéfique a/n prise en charge de ses pts, donc positif pour la population car sont mieux traités, moins de complications mais inconvénients quant aux assurances et dose Rx)
- Sachant que les noirs développent plus de IRT : déclin plus rapide, moins traités
- Au stade avancé : références en néphro et à la greffe plus précoces
V/F Il peut être dangereux de tenter de prédire la dose d’un médicament en se basant uniquement sur les caractéristiques de la molécule mère puisque les métabolites peuvent avoir une activité/toxicité ainsi qu’une élimination différentes de celle-ci
V
QSJ? Rx pour lesquels nous devons être particulièrement prudent en IR
Rx à index thérapeutique étroit
Compléter la phrase suivante:
Historiquement, on disait que l’utilisation d’un médicament pouvait être à risque d’accumulation en insuffisance rénale s’il est (ou ses métabolites) excrété à plus de _______ dans l’urine.
30 à 40%
Nommer des conséquences de l’anasarque (hypervolémie sévère)
L’œdème de la paroi intestinale peut :
- Limiter l’absorption
- Modifier le microbiote et à l’inverse augmenter la perméabilité passive
Quelles sont les conséquences de l’IR sur l’absorption?
- Augmentation de l’urée augmente le pH gastrique (urée, Rx)
V/F Diverses études ont démontré que la fraction absorbée de nombreux médicaments était diminuée chez les patients souffrant d’IRC
F, la fraction absorbée était augmentée
De quoi dépend le taux de toxines urémiques?
Degré d’IRC et de l’épuration de celle-ci si le pt est sous dialyse
Quel est l’impact des toxines urémiques?
Elles peuvent diminuer ou augmenter l’expression et/ou l’activité de divers transporteurs et cytochromes. En général, on observe une augmentation de la F.
V/F Les toxines urémiques ont le même effet indépendemmant du type cellulaire
F, elles n’auront pas le même effet selon le type cellulaire (p.ex. P-gp réduit aux entérocytes et augmenté aux hépatocytes)
Expliquer le mécanisme d’anémie souvent observé chez les IR
Chez les IRC, l’hepcidine, le chef d’orchestre du métabolisme du fer, s’accumule causant ainsi une baisse de l’absorption du fer par diminution des transporteurs intestinaux=> baisse du fer disponible & saturation transferrine diminuée
Chez les IRC, quelles conditions qui auront un impact sur la distribution des Rx peut-on retrouver ? Quelle est la conséquence principale?
- Hypoalbuminémie secondaire à une fuite rénale
- État inflammatoire important
- Dénutrition urémique
=> Conséquence: accumulation des acides organiques ; ces acides entrent en compétition avec certains
Rx pour la liaison aux protéines
Que peuvent entrainer l’acidose et l’hypoalbuminémie?
Baisse de la liaison aux protéines de certains médicaments (principalement de type acide), causant ainsi une augmentation de la fraction libre
V/F Les laboratoires mesurent généralement la concentration libre d’un médicament
F, la [totale]
V/F En présence d’hypoalbuminémie, un dosage thérapeutique n’exclut pas la possibilité d’un surdosage
V
QSJ? Rx ayant une diminution du Vd de 30-50% en IRC
Digoxine
Nommer les conséquences de la baisse de fonction rénale sur la clairance et des moyens de contrer cela
Baisse de la filtration, de la sécrétion tubulaire et de la clairance rénale=> accumulation de la molécules mère et/ou de ses métabolites nécessitant une diminution de la dose ou augmentation de l’intervalle
V/F On présume généralement que toutes les voies d’élimination métabolique diminuent proportionnellement à la baisse du DFG mais ce n’est pas toujours le cas
V
La fonction sécrétion/transport actif ne se limite pas au rein. Nommer d’autres structures/organes impliqués
- Épithélium intestinal
- Hépatocytes
- Tubule rénal
- BHE
V/F La clairance non rénale n’est toutefois pas altérée en IRC
F, elle est altérée
En pratique, les modifications de clairance non rénale ne peuvent pas être prédite car est très variable pour des Rx de même classe (p.ex. propanolol: 3-5 x AUC vs métoprolol: inchangée)
Pourquoi observe-t-on une altération de la clairance non rénale en IRC?
- Diminution de la liaison protéique
- Diminution de l’expression de certains CYP
- Inhibition par toxines urémiques
- Agonisme ou antagonisme allostériques
- Surexpression de certains transporteurs
V/F Lors de l’ajustement de la médication chez un pt en dialyse, il est adéquat de se référer aux recommandations pour une ClCr < 15 ml/min
F, il faut se référer aux données spécifiques à la dialyse
QSJ? Conséquence d’une protéinurie importante
Hypoalbuminémie
En pratique, que faire lorsque la
fonction rénale est anormale
- Vérifier l’ajustement posologique
=> Les recommandations peuvent différer selon l’équation utilisée pour estimer la fonction rénale
=> Plusieurs sources possibles parfois contradictoires
Quelle formule doit-on utilisée si les recommandations sont basées sur:
1- ClCr
2- DFG
3- Si pas clair
1- Utiliser Cockroft-Gault
2- CKD-EPI
3- CKD-EPI
V/F La dose de charge est généralement inchangée en IRC
V
Nommer 3 populations chez qui nous devrions leur demander qu’ils s’informent de leur fonction rénale
Si à risque : HTA, DB, greffe d’organe
Chez quelles populations les équations utilisées pour l’estimation de la fonction rénale ne pourraient-elles pas être fiables?
- Extrêmes d’IMC
- Amputés
- Cirrhose
- Personnes très âgées
Chez les PA, quelles formules surestiment la fonction rénale? Quelle formule devrait-on privilégier?
- MDRD
- CKD-EPI
=> équations basées sur la cystatine à priviliger
=> Correction de CKD-EPI pour le BSA pourrait aider
Quelle formule devrait-on utiliser chez les IRC obèses?
Désindexation de MDRD (formule corrigée selon la surface corporelle)
V/F Lors IRA les équations quant à l’estimation de la fonction rénale sont fiables
F
QSJ? DFG estimé lorsque le pt est anurique
DFG < 10 ml/min
Comment estime-t-on la fonction rénale chez un pt en IRA avec diurèse préservée?
Estimation selon vitesse de montée=> créat qui monte de plus de 100 par jour est généralement DFG <10 ml/min
QSJ? Équation dédiée à la population oncologique
CAM_GFR V2
Nommer des caractéristiques de la population d’oncologie avec IRC
- Utilisation de Rx à index étroit
- Implications majeures à sous doser ou à surdoser
- Fréquence accrue de patients frêles, dénutris
Nommer différentes formes de remplacement rénal
- Dialyse péritonéale
- Hémodialyse
- Hémodiafiltration
- Remplacement rénal continu
Nommer les caractéristiques du Rx ayant une faible dialyse
- Haut poids moléculaire
- Forte liaison aux protéines
- Grand vd (liposolubilité)
Nommer les caractéristiques du Rx ayant une forte dialyse
- Petit poids moléculaire
- Faible liaison aux protéines
- Vd plus petit (hydrosolubilité)
QSJ? 2 types de suppléance rénale
1- Dialyse : HD, dialyse péritonéale
́2- Greffe rénale
V/F Il y a un bénéfice de survie à la greffe vs dialyse
V
Nommer des avantages de la greffe rénale
- Améliore la qualité de vie : diminution des visites à l’hôpital, maintien des différents rôles sociaux, retour à l’emploi
- Diminue les coûts pour la société
De quoi dépend le temps d’attente pour une greffe de rein?
- Groupe sanguin
- Âge
- Etc.
QSJ? Pays où le taux de donneurs est le plus élevé
Espagne (2x + vs Canada)
Quels sont les types de greffes à ne pas faire?
Pas de rein synthétique
Pas de rein d’animaux
Pas de rein mécanique interne
=> il faut donner un rein humain
Nommer 2 sources pour les dons d’organes
1- Donneurs vivants
2- Donneurs cadavériques
Quels sont les différents types de donneurs vivants?
- lien génétique avec le receveur
- lien émotif avec le receveur
- donneur altruiste
Quels sont les différents types de donneurs cadavériques?
- décès neurologiques
- décès cardio-circulatoire
V/F Pour l’attribution des organes, une nouvelle liste est générée à chaque nouveau don
V
Pour l’attribution des organes, que faut-il valider?
1 Compatibilité A-B-O
#2 Cross-match pour détecter des Ac anti- HLA
#3 Selon des critères pré-définis au sein des organisations, en fonction de la condition clinique des receveurs et des donneurs
Quel est le pourcentage de risque de complications après une greffe?
< 1%
QSJ? Complication la plus redoutée suite à une greffe
Rejet
Qualifier les différents types de rejet
- Aigu ou chronique
- Cellulaire (lymphocytes), humoral (Ac)
QSJ? Rx utilisés pour prévenir les rejets
Immunosuppresseurs
Les rejets sont bcp en lien avec quoi?
- Système HLA
- Complexe majeur d’histocompatibilité
Nommer les 2 différents outcome suite à une greffe rénale
- 50% décès du patient avec greffon
- 50% perte du greffon
Nommer les causes de décès du pt avec greffon
- 40%: cardio-vasculaire
- 25%: infection
- 10%: cancer
- 25%: autres
Nommer les causes de la perte du greffon rénal
- 60-80%: dysfonction chronique
- 20-40%: toxicité Rx, mx récidivante, BKV (polyomavirus), rejet aigu
QSJ? 2 phases d’un régime immunosuppresseur
- Phase d’induction ; post greffe immédiat
- Phase d’entretien ; semaines et années suivantes=> doses moindres des Rx utilisés en induction (sans les anticorps), balance entre prévention du rejet et les complications infectieuses et néoplasiques
Nommer les agents utilisés lors de la phase d’induction
- Corticostéroïdes à hautes doses
- Anti-métabolite
- Anticalcineurine à dose croissante
- Anticorps: anti RIL2 (basiliximab), anti thymocyte (ATG)
QSJ? Anticorps monoclonal chimérique murin/humain utilisé dans la phase d’induction suite à une greffe
basiliximab
Définir le MA du Basiliximab
Le basiliximab se lie spécifiquement avec une grande affinité à l’antigène CD25 présent à la surface des lymphocytes T activés exprimant le récepteur de haute affinité pour l’interleukine-2 (IL-2R) et de ce fait empêche la liaison de l’interleukine-2, signal critique de prolifération des lymphocytes T au cours de la réponse immunitaire impliquée dans le rejet d’allogreffe
QSJ? Durée de la prise du Basiliximab
4-6 semaines
V/F Le Basiliximab occasionne bcp d’E2
F, peu/pas
Chez quelle population va-t-on privilégier la prise de ATG vs Basiliximab?
Chez les pts plus à risque de rejet (p.ex. plusieurs différences en donneur-receveur, 2e greffe, etc.)
QSJ? Ac polyclonal animal
ATG
Nommer les effets de l’ATG
Déplétion cellules T
Apoptose cellules B
Modulation surface cell
Inteference cellules dendritiques
Induction T reg et NK
Nommer les E2 occasionnés par la prise d’ATG
- Syndrome cytokinique: fièvre ad anaphylaxie
- Maladie sérique
- Infections virales : CMV et autres
- À long terme: néoplasie (PTLD), mismatch EBV
QSJ? Tx pour la prévention du rejet cellulaire
Régime standard de triple immunosuppression:
- Corticostéroïde iv, puis oral
- Antimétabolites
- Anticalcineurine
QSJ? Tx pour la prévention du rejet humoral
Idem au tx contre rejet cellulaire, mais avec le temps et selon le risque de complications :
- Réduction de la dose
- Réduction du nombre d’immunosuppresseurs
- Modification de l’agent car les pts développent des Ac au fils des années
Décrire le MA des cortico utilisés en prévention du rejet du greffon
Mécanisme mal connu via les GRE (glucocorticoid responsive elements): toutes les lignées immunes sont touchées
Quelle est la principale interaction avec les cortico utilisés en prévention du rejet du greffon?
Inducteurs 3A4 puissants
QSJ? Anticalcineurines
- Tacrolimus
- Cyclosporine
Décrire le MA des anticalcineurines
- Liaison : Cyclophiline (CsA) ou FK-BP (tacro)
- Bloque calcineurine qui diminue la transcription de NF-AT (facteur nucléaire des lymphocytes T activés)
- Ultimement, diminue la production de IL-2, TNF-a (il-3, Il4,…)
- Active également la production de TGF-beta
V/F Les anticalcineurines sont myélosuppresseur
F
Quel est le principal problème avec les anticalcineurines?
L’activation de la production de TGF-beta induit une fibrose a/n rénale, cardiaque et vasculaire occasionnant ainsi une certaine néphrotoxicité. Les pts finiront donc par être en dialyse.
Nommer des E2 occasionnés par la cyclosporine
́- HTA
- Néphrotoxicité ́ lipides
- Gencives
- Hypertrichose
- HypoMg
- HyperK
Nommer des E2 occasionnés par le Tacrolimus
- HTA
- Néphrotoxicité ( ̄ ?)
- Diabète de novo
- Alopécie
- HypoMg
- HyperK
- Neurotoxicité
- Toxicité digestive
V/F Les anticalcineurines ont plusieurs interx
V, donc en présence d’un anticalcineurine il faut toujours vérifier les interx
Quelle est la particularité avec les anticalcineurines?
Fenêtre thérapeutique étroite=> monitoring absolument nécessaire
Les cibles thérapeutiques des anticalcineurines varient selon quoi?
- période post greffe
- autres médications
- caractéristiques des donneurs et receveurs
- conditions cliniques associées
V/F 20% des IR stade 4 et 5 ont plus de 15 médicaments
V
Nommer des Rx qui augmentent les taux d’anticalcineurines
Nommer des Rx qui diminuent les taux d’anticalcineurines
Nommer des Rx qui augmentent la néphrotoxicité des anticalcineurines
Nommer des Rx dont les taux augmentent avec les anticalcineurines
QSJ? Anti-métabolites
- Azathioprine
- Acide mycophénolique
Décrire le MA de l’azathioprine
Formation de 6-thioguanine bloque la réplication en s’incorporant à l’ADN
M de l’azathioprine
Métabolisé en forme inactive par: xanthine oxidase et la thiopurine méthyltransferase (TPMT)
Décrire le MA de l’acide mycophénolique
Inhibiteur réversible de IMPDH qui bloque la production de guanosine (la prolifération cellules B et T dépendante de cette voie)
M de l’acide mycophénolique
Métabolisé au foie en MPAG
Cycle entérohépatique
QSJ? Anti-métabolique nécessitant un monitoring
Acide mycophénolique
Nommer 2 avantages des anti-métabolites
Métaboliquement neutres et pas de toxicité
rénale
Nommer des E2 occasionnées par l’azathioprine
toxicité hématologique
hépatite
pancréatite
Nommer des E2 occasionnées par l’acide mycophénolique
toxicité hématologique
diarrhées/gastrique
infections virales
Interx avec l’azathioprine
allopurinol
febuxostat
Interx avec l’acide mycophénolique
Cyclo-A
Compléter les phrases suivantes:
On passe du rejet ____ médié au rejet ______ (____ médié). Malheureusement, nos interventions pour le rejet _____ sont souvent __________.
T
humoral
B
B
peu efficace
Comme certains pts greffés rénal sont à risque de décéder lors d’infx, quels tx leur donne-t-on?
- Infection de plaie post-op=> antiobiotiques
- Virus herpes (HSV)=> valacyclovir
- Zona=> vaccin préemptif
- CMV (mismatch)=> valganciclovir
- Pneumocystis jirovicii (PCP)=> TMP/SMX
Comme certains pts greffés rénal sont à risque de décéder lors d’infx, quel sera la conduite quant au monitoring des infx?
V/F Plus de 50% feront un CMV dans les 3 mois post greffe
V
Comme l’immunosupression, le CMV, le ganciclovir et le bactrim donnent tous une neutropénie, quel agent peut-on administrer?
Filgrastim
Quel est le risque de néoplasiques post-transplantation rénale?
Risque de 3 à 25x
À quoi est relié le risque de néoplasiques post-transplantation rénale?
Lié à la durée et au degré d’immunosuppression / induction
Quels sont les virus parfois impliqués dans les néoplasiques post-transplantation rénale?
- Lymphome post transplantation (PTLD)
- Virus Ebstein-Barr (EBV)
- Néoplasie du col (VPH)
Quelles interventions peuvent être faites pour réduire le risque de néoplasiques post-transplantation rénale?
- Prévention (solaire +++++)
- Réduction d’immunosuppresseurs
- Modification ou arrêt per chimio
- Changement pour immunosuppresseurs antiprolifératifs : Sirolimus
- Arrêt immunosuppresseurs et perte du greffon
- Immunothérapie (inverse de immunosuppression)
Les greffés d’organes sont à haut risque de?
- MCAS/MVAS
- DB
- Infections
- Néoplasies
- Rejet
