Pathologies des voies biliaires Flashcards
Quelles sont les différentes maladies biliaires inflammatoires?
- Lithiases biliaires + conséquences selon la localisation (colique biliaire, colique hépatique, cholécystite, cholédocholithiase, angiocholite, pancréatite, iléus biliaire)
- Cholangite sclérosante
- Cholangite auto-immune
Par rapport aux lithiases biliaires :
a. Que sont-elles?
b. Quels sont les 3 types?
c. Lesquels sont les plus fréquents dans les pays occidentaux?
a. Concrétion pierreuse qui se forme par précipitation de certains composants
(calcium et cholestérol) de la bile
b.
1. Calcul de cholestérol
2. Calcul pigmentaire noir
3. Calcul pigmentaire brun
c. Cholestérol
Par rapport aux calculs de cholestérol :
a. De quoi sont composés les petits et moyens?
b. De quoi sont composés les plus gros?
a. Microcristaux de cholestérol
b. Centre de microcristaux de cholestérol et couche externe de sels de calcium
Deux facteurs principaux entrent dans la pathogenèse des calculs de cholestérol. Quels sont-ils?
- Lithogénicité de la bile
- Hypomotricité vésiculaire
a. Qu’est-ce que la lithogénicité de la bile?
b. De quoi dépend la lithogénécité?
a. Facilité de la bile à former des pierres
b. Composition en :
1. Cholestérol
2. Acide biliaire
3. Lécithine (phospholipide)
→ Détermine la solubilité du cholestérol
→ Représenté par le triangle de Small
a. Lorsque le cholestérol est présent en quantité excessive, il est ____________ et il y a formation de ____________ qui forment des ____________ successives puis des ____________
b. Quels sont les facteurs favorisant la sursaturation de la bile en cholestérol?
a. non solubilisé ; microcristaux ; agglomérations ; calculs
b.
1. Hypersécrétion de cholestérol (âge, obésité, F, perte de poids, grossesse, œstrogènes, Rx)
2. Hyposécrétion d’acides biliaires (âge, perte de poids, grossesse, œstrogènes, Rx, maladie ou résection iléale ou hépatique, Rx)
3. Hyposécrétion de lécithine
4. Mix des 3
Le phénomène de l’hypomotricité vésiculaire favorise la formation de lithiase par 2 mécanismes. Quels sont-ils?
- Stase biliaire → ↑ réabsorption hydrique → [facteurs lithogéniques] plus élevées
- Pas d’évacuation des microcalculs → Accumulation et grossissement → calculs
Quels sont les facteurs de risque d’hypomotricité bilialire?
- Grossesse
- Jeûne
- Nutrition parentérale
- Somatostatine
Quel facteur accroit les risques de calculs biliaires par les 2 mécanismes?
Grossesse : ↑ cholestérol, ↓ acides biliaires et ↓ motricité biliaire
Par rapport aux calculs pigmentaires noirs :
a. De quoi sont-ils composés?
b. Par quoi sont-ils causés?
c. Chez quelle population sont-ils plus fréquents?
a. Bilirubine polymérisée + sels de calcium
b. Hyperconcentration de bilirubine conjuguée dans la bile
c.
- Asiatique
- Patients avec hémolyse
- Patients avec cirrhose
Par rapport aux calculs pigmentaires bruns :
a. De quoi sont-ils composés?
b. Par quoi sont-ils causés?
c. Où se forment-ils?
d. Vrai ou faux? Ils sont visibles à l’écho
e. Avec quelles conditions sont-ils associés?
a. Pigments, sels de calcium et glycoprotéines
b. Rôle initiateur de bactéries et de mucus
c. Dans les voies biliaire (vs VB pour les autres)
d. Faux : Jamais radio-opaque
e.
- Infection
- Obstruction
- Inflammation
Quels sont les facteurs de risques généraux de formation des calculs?
- Règle des 4F (Female, Forty, Fatty, Fertile)
- Génétique (risque ↑ si 1er degré de parenté atteint)
- Perte de poids rapide ou chirurgie bariatrique
- HyperTG
Les diagnostics et présentation clinique des calculs biliaires dépendent de la localisation du calcul. Quel est le Dx si le calcul se situe dans la vésicule biliaire?
Lithiase vésiculaire : Asx
Les diagnostics et présentation clinique des calculs biliaires dépendent de la localisation du calcul. Quel est le Dx si le calcul se situe dans le canal cystique?
Colique biliaire ou hépatique → Cholécystite si inflammation
Les diagnostics et présentation clinique des calculs biliaires dépendent de la localisation du calcul. Quel est le Dx si le calcul se situe dans le canal cholédoque?
Accident de migration : Cholédocholithiase → Angiocholite/cholangite si surinfection bactérienne
Les diagnostics et présentation clinique des calculs biliaires dépendent de la localisation du calcul. Quel est le Dx si le calcul se situe dans l’ampoule de Vater?
Pancréatite aigue
Les diagnostics et présentation clinique des calculs biliaires dépendent de la localisation du calcul. Quel est le Dx si le calcul se situe dans l’iléon?
Iléus biliaire
Vrai ou faux? Si un patient consulte pour des douleurs abdominales et chez qui on découvre des calculs vésiculaires, on peut attribuer les douleurs à ces calculs
Faux : Asx, le clinicien doit attribuer adéquatement les symptômes à une origine autre que biliaire.
Vrai ou faux? La cholécystectomie est indiquée pour les patients chez qui on trouve des calculs vésiculaires
Faux : Pas d’avantages à offrir un traitement (cholécystectomie) pour l’ensemble des patients présentant cette condition, mais certaines indications
La cholécystectomie peut être indiquée chez des patients avec calculs vésiculaires selon certaines indications. Quelles sont-elles?
- Suspicion ou risque de malignité
- Polype vésiculaire > 10 mm et calcul
- Vésicule porcelaine (paroi épaissie par du calcium)
- Calculs > 30 mm ou associés à des calculs cholédociens
- Maladie hémolytique chronique
- Suite à une transplantation hépatique
Par rapport à la colique biliaire et hépatique :
a. Où se trouve le calcul?
b. L’obstruction est transitoire. En combien de temps se désenclave le calcul?
c. Quelle évolution si l’obstruction persiste?
a. Col de la vésicule ou canal cystique
b. < 4-6h
c. Inflammation → Cholécystite
Par rapport à la colique biliaire et hépatique :
a. Quelles sont les manifestations cliniques
b. Quel est l’examen de choix pour l’investigation?
c. Quel est le traitement de choix?
a.
- Douleur à épigastre/hypochondre D
- Irradiation dans le dos
- Post-prandial ou nocturne
b. Échographie
c. Cholécystectomie
Quels sont les avantages de la cholécystectomie?
Permet d’éviter :
- Récidives
- Visites à l’urgence
- Cholécystites aiguës
- Pancréatites aiguës
- Ictères obstructifs
- Risque annuel de 1 % de complications
Par rapport à la cholécystectomie :
a. Quelles sont les 2 approches?
b. Laquelle est favorisée?
c. Dans quel contexte devrait-on utiliser l’autre?
a. Voie laparoscopique ou ouverte
b. Laparoscopique
c. Complication ou suspicion de tumeur
Vrai ou faux? Les complications de la cholécystectomie sont fréquentes
Faux : Rares
a. Quelles sont les complications possibles de la cholécystectomie?
b. Laquelle est la plus fréquente?
c. À quoi est-elle due?
d. Comment est-elle traitée?
a.
1. Diarrhée
2. Traumatisme de la voie biliaire
3. Fuites biliaires
4. Péritonites et abcès
5. Hémorragie post-opératoire
6. Décès péri-opératoire
b. Diarrhée
c. Augmentation des sels biliaires libérés dans le grêle
d. Cholestyramine (résine chélatrice des sels biliaires)
Quels sont les traitements non chirurgicaux possibles de la colique biliaire ou hépatique?
- Dissolution du calcul par voie orale avec acide ursodésoxycholique (URSO)
- Extraction percutanée ou radiologique du calcul
Par rapport à la dissolution du calcul par voie orale avec acide ursodésoxycholique :
a. Dans quelles conditions l’efficacité est-elle augmentée?
b. Pourquoi les récidives sont-elles fréquentes avec ce traitement?
a. Calculs petits, peu nombreux, non calcifiés, canal cystique perméable
b. Car les facteurs ayant mené à la formation du calcul sont toujours présents
Par rapport à la cholécystite :
a. Où se trouve le calcul?
b. Par quoi est-ce causé?
c. Quelles en sont les conséquence?
d. Quelles peuvent être les complications?
a. Col de la VB ou canal cystique
b. Obstruction prolongé par le calcul
c. Inflammation :
- Distension vésiculaire
- Épaississement de la paroi qui devient érythémateuse
- Production d’un liquide exsudatif en péri-vésiculaire
d. Surinfection bactérienne (75% des cas)
Quelle est la présentation clinique de la cholécystite?
- Comme colique biliaire, mais prolongée (> 4-6h)
- Douleur et défense à l’hypochondre D
- Signe de Murphy +
- Fièvre et leucocytose
a. Comment recherche-t-on un signe de Murphy?
b. Qu’est-ce qu’un signe de Murphy +?
a. Pression à l’hypochondre D → Demande au pt de prendre une grande inspiration
b. Lorsque le pt bloque soudainement sa respiration pendant l’inspiration en raison de la douleur = VB enflammée
Quel est l’examen de choix dans l’investigation de la cholécystite?
Échographie
Vrai ou faux? L’antibiothérapie est débutée seulement lorsqu’il y a surinfection bactérienne dans le cas d’une cholécystite
Faux : Débutée dans tous les cas à cause de la surinfection fréquente
Quelles sont les modalités de traitement de la cholécystite?
- Cholécystectomie (rapidement, ou parfois 6-8 semaines plus tard)
- Antibiothérapie
Dans le cas d’un accident de migration d’un calcul biliaire :
a. Où se trouve le calcul?
b. Quelle est la présentation clinique?
c. Quels sont les 2 tableaux possibles?
a. Cholédoque
b. Comme la colique hépatique + perturbation du bilan hépatique (cytolytique -AST et ALT- et cholestatique -bilirubine et PA-)
c. Cholédocholithiase et angiocholite
Vrai ou faux? Il est possible, mais rare, qu’une cholédocholithiase soit formée directement dans le cholédoque
Vrai
Quelle est la présentation clinique de la cholédocolithiase?
- Douleur de type biliaire ± ictère
- Asx (découverte fortuite)
- Évolution vers l’angiocholite, pancréatite ou cirrhose biliaire secondaire
Quelles sont les modalités diagnostiques de la cholédocolithiase?
- Échographie
- Cholangio-IRM/cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) : similaire à ERCP mais sans contraste
- Cholangiographie pré-op
Quelles sont les modalités de traitement de la cholédocolithiase?
Sphinctérotomie endoscopique et extraction de calcul par ERCP
Vrai ou faux? L’ERCP est une technique d’imagerie et d’intervention
Vrai : Imagerie par injection de contraste et intervention pour extraction de calcul et sphinctérotomie par exemple
a. Qu’est-ce qu’une angiocholite/cholangite?
b. Par quoi est-ce causée?
c. Quel type de bactéries sont impliqués?
a. Obstruction partielle ou complète des voies biliaires + surinfection bactérienne
b. Calcul ou néoplasie
c. Bâtonnets gram- ou anaérobes
Quelle est la présentation clinique de l’angiocholite?
- Triade de Charcot : Douleur hypochondre D - Fièvre - Ictère
- Comme cholédocholithiase, mais avec fièvre
Sur quoi est basé le Dx de l’angiocholite?
Anomalies du bilan hépatique sur tableau clinique de cholédocholithiase
Quelles sont les modalités de traitement de l’angiocholite?
- Antibiotique
- Si inefficace : Drainage du cholédoque par ERCP
- Cholécystectomie lorsque patient stabilisé
a. Comment une fistule bilio-biliaire ou bilio-entérique peut se former?
b. Quelle est la présentation clinique?
a. Lors d’un épisode de cholécystite, la vésicule biliaire peut s’accoler à un organe adjacent (cholédoque ou duodénum) et entrainer la formation d’une fistule entre ceux-ci
b. Souvent ASx
Comment peut se former un iléus biliaire?
Passage d’un calcul de plus grand diamètre que les voies biliaires par un fistule bilio-entérique (cholécystoduodénostomie) : Obstruction de la lumière intestinale (surtout iléon, car lumière plus petite)
Comment est posé le Dx d’iléus biliaire?
Imagerie : TDM ou RX
a. Qu’est-ce que la cholangite sclérosante?
b. À quel type de maladie est-ce associé?
c. Quelle est l’étiologie?
a. Maladie auto-immune chronique et évolutive qui engendre de l’inflammation causant des sténoses des voies biliaires extra et intra-hépatique
b. MII
c. Inconnue
Comment est posé le Dx de cholangite sclérosante?
- Bilan sanguin : Cholestase
- IRM : Montre sténoses
Vrai ou faux? L’ERCP est indiqué pour l’investigation de la cholangite sclérosante
Faux : Risque de cholangite
Quelles sont les complications possibles de la cholangite sclérosante et laquelle est la principale?
- Cirrhose biliaire (principale) : Secondaire à l’obstruction biliaire = Formation de calculs en amont des sténoses
- Cholangite : Risque ↑ si ERCP
- Cholangiocarcinome : Dx plus difficile, car difficile de différencier sténose bénigne et maligne
- Cancer du colon
Quel est le traitement indiqué pour la cholangite sclérosante?
Aucun connu : Transplantation si complications (cirrhose ou cholangiocarcinome)
Qu’est-ce que la cholangite auto-immune?
Sténoses inflammatoires des voies biliaires, causées par la même maladie que la pancréatite auto-immune = Maladie à IgG4
Quel est le traitement de la cholangite auto-immune?
Corticothérapie
Le cholangiocarcinome est un cancer des voies biliaires et peut se développer à plusieurs niveaux. Quels sont-ils?
- Intrahépatique
- Hile (tumeur de Klatskin)
- Extrahépatique
- Ampoule de Vater
Quelle est la manifestation clinique du cholangiocarcinome?
Ictère : dû à un obstacle de l’excrétion de la bile (et de la bilirubine), peu importe le niveau d’obstruction des voies biliaires (explique pourquoi c’est le signe le plus fréquent)
Comment est posé le Dx de cholangiocarcinome?
- Bilan sanguin : Hyperbilirubinémie conjuguée + ↑ PA
- Écho ou IRM : Dilatation des voies biliaires due à l’obstruction
- Échoendoscopie : Visualisation directe + biopsie
Vrai ou faux? L’ERCP est indiquée dans le cas d’un cholangiocarcinome
Faux : Risque de cholangite
Par rapport au traitement du cholangiocarcinome, quels sont les traitements :
a. curatifs?
b. palliatifs?
a. Chx (Whipple)
b. Levée de l’obstruction par :
- Prothèse via ERCP
- Drainage par voie percutanée
- Chimio
- Drainage Chx (rare)
Vrai ou faux? Le cholangiocarcinome a généralement un bon pronostic
Faux :
- Survie à 5 ans : 5 % si inopérable ou 30-40 % si chirurgie à visée curative
- 70 % des patients sont incurables au moment du Dx
Quelle est la présentation clinique du cancer de la VB?
- ASx au début
- Lorsque tumeur volumineuse : Douleur hypochondre D, ictère et perte de poids
- Masse possiblement palpable à l’EP
a. Comment est posé le Dx de cancer de la VB?
b. Quel est le traitement?
a. Imagerie
b. Si pas de mets ou envahissement vasculaire : Résection VB + hépatique + dissection ganglionnaire
Vrai ou faux? Le cancer de la VB a généralement un bon pronostic
Faux : Mauvais pronostic (5 % à 5 ans si non opéré)
Par rapport aux polypes/tumeurs bénignes de la VB :
a. Quels sont les 2 types?
b. Quelle est la présentation clinique?
c. Quel est le traitement?
a. Inflammatoire ou adénomateux
b. ASx
c. Si > 1 cm : Cholécystectomie (car potentiel de transformation)
a. Quel est le sphincter d’Oddi?
b. Quel type de pathologie est la dysfonction du sphincter d’Oddi?
c. Quelle est la dysfonction?
a. Sphincter de l’ampoule de Vater : Contrôle la vidange de la bile dans le duodénum
b. Pathologie fonctionnelle
c. Défaut de relaxation (mime un calcul)
La présentation clinique de la dysfonction du sphincter d’Oddi est de 3 types. Quels sont-ils?
- Douleur + Anomalies biochimiques + Dilatation du cholédoque
- Douleur + Anomalies biochimique OU dilatation du cholédoque
- Douleur SANS anomalies biochimiques NI dilatation du cholédoque
Types 2 et 3 controversés
a. Comment est posé le Dx de la dysfonction du sphincter d’Oddi?
b. Quel est le traitement?
a. Manométrie du sphincter via ERCP
b. Sphinctérotomie par ERCP si dysfonction de type 1
a. Qu’est-ce que la vésicule de porcelaine?
b. Comment est-ce diagnostiqué?
c. Quel est le traitement?
a. Calcification des parois de la VB
b. RX ou TDM
c. Cholécystectomie (car risque de néo)
a. Qu’est-ce que la cholécystite aigue alithiasique?
b. Chez quel type de patient est-ce observé?
a. Cholécystite sans lithiase
b. Pt très faibles
a. Qu’est-ce que la cholécystite emphysémateuse?
b. Quelles sont les complications fréquentes?
c. Quel est le traitement?
a. Cholécystite dont l’infection est due à des bactéries productrices de gaz
b. Gangrène et perforation
c. Cholécystectomie d’urgence
a. Qu’est-ce que le syndrome de Mirizzi?
b. Quelle est la présentation clinique?
a. Obstruction du canal hépatique commun par compression extrinsèque par un calcul biliaire enclavé dans le canal cystique ou poche de Hartmann
b. Bilan hépatique perturbé, malgré le fait que l’atteinte soit au canal cystique (et non au cholédoque)
